理中丸及汤

【方药】人参干姜甘草（炙）白术各三两（各 9 克）
【煎服】上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。…… 服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。（现代用法：蜜丸，一日二三次，每次 9 克，开水送下。或按原方比例酌定用量作汤剂，水煎两次温服）
【原文】霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385） 大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（395）
校记：宋本《伤寒论》此二条为386 条、396 条，本书沿用旧编条文号，属原书固有。
【解说】本方为温运脾阳的主方，所治腹满疼痛，有时轻时重，喜温喜按，时痛时止。方以辛热之干姜温脾胃而祛里寒，人参补元气而正升降，白术健脾燥湿，甘草益气和中。四药相伍，使中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故方名 “理中汤”。本方常用于下列病证：（1）中焦虚寒，自利不渴，腹痛呕吐，不欲饮食，或霍乱等；（2）阳虚失血；（3）小儿慢惊，病后喜唾涎沫，以及胸痹等中焦虚寒所致者。
本方有丸、汤之分，若用蜜丸，适于慢性脾胃虚寒证；若用汤剂，适于寒邪直中太阴，病情较急，以求速效。
【运用】
一、太阴虚寒
许叔微医案：曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中吐呕，或见吐利而为霍乱，请予诊。其脉细而沉。质之曰：太阴证也。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以理中丸，用仲景云 “如鸡子黄大”。昼夜投五六枚。继以五积散，数日愈。（《伤寒九十论・证二十三》）
按语：本案脉证，一派太阴虚寒之象。至于 “手足热”，是手足不冷之意，即 “手足自温” 也。说明本证还未发展至少阴阳衰阴盛之四肢厥冷，仅为太阴虚寒之证，故用理中汤理中焦之阳而愈。
校记：原书印刷错写 “太阳虚寒”，改为 “太阴虚寒”。
二、泄泻
袁文斐医案：王某某，男性，39 岁，初诊于 1949 年 2 月 11 日。病者腹泻已逾一年，经常肠鸣，大便稀溏，日下八九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医诊治而不效。予诊时，患者面色苍白无华，精神疲乏，腹部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻物，脉细迟。此是脾虚泄泻，法宜补中益土，方用理中汤： 人参 9 克，炒白术 9 克，黑干姜 7.5 克，炙甘草 6 克。
连服 6 剂，病情大有好转，继服 6 剂，药尽即瘥。（江西医药 1964；〈3〉：149）
按语：脾主运化，胃主腐熟。脾胃阳虚，则釜薪无焰，水反为湿，谷反为滞，下注肠道而令泄泻。理中汤正为中焦虚寒，脾虚湿停而设，故投之即效。
三、胃痛便秘
俞长荣医案：黄某，女，三十五岁。患水肿病新瘥，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，口中干燥，大便三日未通。脉象沉涩，舌白而干。我拟理中汤一剂，方用： 党参 12 克，白术 9 克，干姜 6 克，炙草 9 克。
门人问：口燥便秘而用理中汤，岂不怕使燥结更甚吗？我说：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津不布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚寒，而非阳明里实热证。从患者以往病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无鞭结，不拒按，是虚痛。故用理中汤温中健脾，使脾阳振奋，津液得行，所有症状即可解除。
次日复诊，大便已通，口舌转润，胃脘痛随之而减，遂与六君子汤以善其后。（《伤寒论汇要分析》1964：128129）
按语：（原按）本例口燥便秘而用理中汤，是根据 “塞因塞用” 反治法原理。诊断关键在于分析病因、病情，辨别属寒属热、属虚属实。属虚寒者，才可用本方；属实热者，即当考虑用承气汤。所谓 “差之毫厘，失之千里”，辨证论治岂容疏忽！
四、冷痢
杨志一医案：李某某，男，34 岁。腹痛里急，下痢赤白，每日三四次。小便清利，形寒肢冷。脉象细弱，舌苔薄白。此太阴寒痢，仿东垣法，以理中汤加枳实温中导滞。处方： 西党参 9 克，白术 9 克，炮姜 9 克，炙草 4.5 克，枳实 6 克。
3 剂后腹痛下利已止，大便正常，饮食较好，但手足未温，脉仍沉细，再以附桂理中汤 3 剂调治而愈。（江西医药 1965；〈9〉：1012）
按语：腹痛里急，下痢赤白，当分寒热。若发热、口渴、溲赤、舌红、苔黄者，厥阴热利也，白头翁汤主之。今小便清利、形寒肢冷、舌苔薄白、脉象细弱，乃太阴寒利也，用理中汤加枳实温中导滞治之，法见李东垣《脾胃论》。
五、吐血
张景岳医案：倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗之劳，伤及脾气，时有呕吐之证，过劳即发，常以理阴煎、温胃饮之属随饮即愈。一日于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上冲吐血，下为泄血，俱大如手片，或紫或红，其多可畏。急以延策，而余适他往，复延一时名者云：此因劳而火起心脾，兼之暑气正旺，而二火相济所以致此。乃与犀角、地黄、童便、知母之属，药及两剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。彼医云，此甚脉证俱逆，医无理，不可为也。其子惶惧复至恳余，因往视之，则形势俱剧，第以素契不可辞，乃用人参、熟地、干姜、甘草四味大剂与之，初服毫不为功，次服觉呕恶稍止，而脉中微有生意。乃复加附子、炮姜各三钱，人参、熟地各一两，白术四钱，炙甘草一钱，茯苓三钱，黄昏与服，竟得大睡，直至四鼓，复进之而呕止血亦止，遂大加温补调理，旬日而复，健如初。（《景岳全书》）
按语：吐血属阴虚阳盛者固多，阳虚挟寒者亦复不少。本例患者素体为脾阳不振，复因劳伤心脾，脾胃阳虚，气有不摄，“阳虚者阴必走”，以致吐血，故非犀、地、知母、童便所能合，故药及两剂，其吐愈甚，病情垂危。后改用理中汤温中健脾摄血而血止，可见临床辨证必须精当，否则祸如反掌。先贤丁甘仁，在其医案吐血门中亦有用本方加味治疗吐血验案。（摘自《经方应用》1981：327）
六、便血
施启谟医案：林某某，男，54 岁。腹部隐痛，泄泻带血十余日，虽经服药和注射止血针，均未收效，而来院就诊。患者素来胃肠虚弱，经常下利，愈而复发。近十余天来，腹鸣隐痛，按之痛减，泄泻日二三次，粪稀带血，呈暗红色；食欲不振，四肢乏力，观其面色淡黄，精疲懒言，舌淡苔薄白，按其脉细涩。四诊合参，系脾胃虚寒，中气衰弱，血溢于肠所致。宜健脾温中固涩法。
处方：党参 15 克，白术 9 克，炮姜 6 克，炙草 3 克，赤石脂 12 克，建曲 9 克，生淮山药 12 克。
复诊：服药 2 剂，腹不痛，血止。大便先结后溏，拟照前方加肉豆蔻 6 克，续服 2 剂。三诊：脉细缓，诸症悉退，病已告愈。以香砂理中丸 120 克，每次服 9 克，日服 3 次，以资巩固。（《伤寒论方医案选编》1981：167168）
按语：《素问・阴阳别论》：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升”，论述了虚寒性便血。本案胃肠素弱，经常下利，脾胃虚寒可知，故见面黄纳呆，神疲乏力等症。中阳虚弱，使温养无权，阴络失濡而不固，血溢于肠，则见便血。正如《灵枢・百病始生》说：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。” 故用理中汤加味以温中固涩，和络止血。
七、喜唾涎沫
张秀霞医案：林某某，女，23 岁。急性胃肠炎后喜唾涎沫。一年前因饮食不洁而患急性胃肠炎，经治疗而愈。此后凡吃生冷油腻食物则胃隐痛不适，时伴作呕、反胃、嗳气，喜唾涎沫。本次因节日加菜，呕吐腹泻发作，经中西医结合治疗吐泻止，惟感疲乏头晕，纳差，口中涎沫特多。此属病后脾胃虚寒，本来投以理中汤即可，但患者煎药不便，故改用附桂理中丸 10 个，早晚各服 1 丸。第二天即觉唾涎明显减少，胃口好转，但口干喜饮，嘱其继续用药，或可改用淡盐水送服。五天后药丸服完，症状亦已消除。（新医学 1976；〈10〉：49）
按语：脾主运化，脾胃虚寒则津液不能输布，积水为饮，寒饮不化，以致胸上有寒，故唾液清稀而薄，此为脾胃虚寒之证，故用桂附理中丸温补脾胃，寒去饮化则喜唾涎沫自止。
八、月经过多
张秀霞医案：何某某，女，46 岁。月经过多一个月。在当地医院药物治疗不效，遂作刮宫术，仍不能控制阴道出血，故送来我院诊治。妇科再做诊刮治疗，同样未能取效。患者日益见头昏心悸，手脚震颤，体力不支而转中医门诊。诊时见患者面色苍白，畏寒肢冷，头冒虚汗，手脚抖擞，唇舌淡白，脉沉缓无力。此属冲任虚寒，脾不统血，即拟固本止崩汤加减 3 剂（即理中汤干姜易炮姜，加黄芪、当归、祈艾、益母草，增强益气调经止血之力。）患者服药 3 剂后，经血明显减少，其余诸证亦随之减轻，再服 4 剂，经血基本全止，改用归脾汤加减调理善后。（新医学 1976；〈10〉：49）
按语：脉证所现，乃中焦虚寒，脾不统血之象，故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者，在于缓燥烈而增止血之用。
九、黄疸（血吸虫性肝硬化）
沈敏男医案：张某某，男，59 岁，于 1976 年 11 月 25 日诊治。患者从小生长在血吸虫病流行区，年幼发现脾肿大，曾有消化道出血、腹水及血吸虫病治疗史。面目黄染发现半月，精神不佳，胃纳少，大便溏，小便略黄，舌质淡紫苔薄腻，脉小涩。检查：慢性病容，苍老，巩膜轻度黄染，心肺无异常发现，肝未及，脾肿三级，腹部无移动性浊音，腹壁静脉可见，肝功能：黄疸指数 30 单位，硫酸锌浊度 17 单位、血清白蛋白 2.05 克、球蛋白 3.65 克，谷丙酶正常，诊断为晚期血吸虫病肝硬化巨脾、肝功能不良之黄疸。此属中焦虚寒兼有瘀滞之虚黄。自拟丹茵理中汤加减治之： 党参、炒白术各 10 克，干姜 5 克，丹参 30 克，绵茵陈 15 克。
服 5 剂后，黄疸稍退，诸恙略减，续服前方半月，黄疸退尽，症状消失，肝功能：黄疸指数 8 单位、硫酸锌浊度 15 单位、血清白蛋白 3.25 克、球蛋白 3.20 克、谷丙酶正常。（云南中医学院学报 1981；〈4〉：24）
按语：《医学纲目》云，“内伤黄疸，因劳役伤形，饮食失节，中州变寒，病生黄。” 本案虫卵积聚，肝络瘀滞，木郁乘土，脾胃虚寒，湿从内生，阻于肝胆而发黄。其病机关键是中焦虚寒，血瘀络阻。故以理中汤加丹参、茵陈治之。
十、心悸（冠心病）
吴利君医案：周某，女，52 岁，1982 年 10 月 8 日初诊。诉间发心悸，气促，伴呕吐 5 年，曾在某医院经心电图等检查，西医诊断为 “冠心病”，服西药效果不佳。近 5 月来因受凉后复发心悸、气促，神疲乏力，纳差，呕吐较剧，大便稀，1 日 2 次，小便正常。查舌淡、苔薄白，脉沉细，证属脾胃虚寒，心阳不足。治以健脾益气，温中助阳止呕。方投理中汤加桂枝： 人参 15 克，白术 10 克，干姜 6 克，桂枝 6 克，炙甘草 3 克。
服 5 剂后呕吐减轻，心悸气促好转。守方再服 10 剂，心悸、气促、呕吐消失，食欲增加。嘱继服原方 5 剂调理善后，半年后随访病未复发。（湖南中医杂志 1988；〈5〉：39）
按语：本案脉证，究其因则为脾阳不足而致心阳不振，故以理中汤加桂枝以温中健脾后振奋心阳，此上焦之病治从中也。
十一、荨麻疹
陈楚豪医案：陈某某，女，36 岁，1987 年 6 月 2 日诊。昨天下午始出现腹胀满，轻微阵痛。全身起疙瘩块，此伏彼起，搔痒无度，夜难成眠。口苦燥，饥时腹反胀甚。证见：面淡白，痛苦病容，胸、腹、双臂、肘伸侧、腿、臀等处布满形状大小不一、高出皮肤的风疹块。精神萎靡，食欲不振，喜热饮。素健，无食物及药物过敏史。近日未进食虾、蟹、鱼等物。大便较硬，日一次，昨日至今未行，小便尚可。体温 37℃，血压 112／71 毫米汞柱。腹部触诊，心肺听诊均无异常。舌淡红、苔薄腻微黄，脉沉弦细。诊为痦㾦。证属上焦有热，中焦虚寒之寒热错杂证。治宜清上温中，寒热并用以燮理阴阳。拟理中汤加黄芩。
处方：党参 15 克，白术、黄芩各 10 克，干姜 5 克，甘草 9 克。2 剂。日 1 剂，水煎二次温服。
药尽 2 剂，腹痛止，疹块全消，大便通畅，知饥欲食。遂停药。（新中医 1990；〈6〉：20）
按语：痦㾦发于肌肤之间，脾主肌肉，肺主皮毛，脾肺同病，可发痦㾦。本案脉证为肺热脾寒所致，故用理中汤温中焦虚寒，加黄芩以清上焦肺热。