四要外治法则医方

四要外治法则医方

险中四要证受患情形论

余论外科阴证中有四要，遇明早治则愈，遇庸或迟治则误，故言曰要。涉此之外，其余别证，即便逢庸失治，也不致生死立判，故而难以一言尽细。医者若果明情精法，早于调治，患者性命，十中可愈七八。虽言如此，患者须宜保守禁忌，方能两全。医能治病，不能守病。每逢投方见效，忽而暴变，多是患者失于内外禁忌之过。屡投方药不效，妄言患者之过，是庸医无能，拉香盖臭之责也。其四要之证：一曰邪毒阴疽，一曰疔毒，一曰时令瘟毒，一曰附骨阴疽。附录于下。

邪毒阴疽，乃绵溃之证，初如粟米，或紫僵毒疱，皮破内坚，微有毒汁，谓之绵溃。多因邪盛之由。邪之一说，另有备著《辨邪歌论》。初发木痒有兼疼者，木痒为邪盛，疼为毒盛。此是毒邪双伤肉脉之分，故而疼痒并作。遂次重坠胀甚，足太阳经，因气少湿盛则重坠，血多为毒所滞，因而留瘀胀甚也。此乃阳经中邪阴之证，阴经中，或也有生者，惟足太阳肩背项腰，气少多湿，每生此证。又为迟中之险证也。中年人虽生此证，亦不甚重。阳气盛旺，湿不能滞之故。

疔毒，亦系绵溃之证。多是麻痒不疼者，邪伤肉①[注：肉：原为“内”，据文义改。]脉，毒居脏腑，故而患处痒不知疼。绵溃似疔毒，即便有疼者，也不为重患。若多兼气虚、毒盛之证，疼隐半身，或不知疼之所在者，治宜汗散之法，兼加解毒与滋阴则安。遂次原患僵陷，傍肿坚硬。原患陷，肌肉死也。傍肿坚，气难敌邪，要走黄也。此乃阴经中邪阳之证也。阳经手足面部也多有生者，惟足太阳腰腿罕有。手足指间，有似疔毒，每多疼甚，大约不干兼邪之义。诸书云疗也不致走黄，或因生于诸经尽稍之处，为异耶。此疗毒一说，另有立就备要成法歌论读记。其患又为急中之险证也，童子生此患者罕有。不犯七情六欲等因，虽受外邪，不能成此证也。

以上二证，乃一因分二情之患，治法初起，皆当发汗。《内经》云，汗之则诸疮已，即绵溃附冷恶寒之时也。惟邪毒阴疽，应加温经助气之药，因阳虚多寒之故。外法宜用汤洗桑火烘法，如多瘀滞，兼之砭刺之法，放其毒瘀。惟疗毒，宜加解毒散邪之药，因邪盛毒即滞之故。硬将消，邪散也。脓将见。毒解也。惟邪毒阴疽，宜用托里之法。因患盘漫延，不起发之故。惟疗毒，宜用清虚热、宁心神之剂，因毒消而心血先虚之故。至脓通腐化。名曰溃疡。之后，方按溃后等法，应以提补、补中益气汤加减，因前被邪毒所克，清气下陷，不能接济之故。助中、八珍汤加减，因毒邪外攻已久，内脏荣卫亏伤之故。和脾。香砂六君子汤，胃爱丸。脾气健，肌肉则生，免生异变。以前余所言邪毒阴疽即项部对口疽、玉枕疽、三发背、莲子蜂窝等发，名虽各异，情共相同。无非受因成病，以虚实寒热毒邪各偏，而分疼痒轻重也。

又有阴阳诸经交会之处，项前肩颐胸腋。若发邪令之患，正令等疮，不在此论。现证之初，较比疗毒、邪阴二证，形势犹为更甚。究实证情，确属易治。迟治也恐生变。按其原由，亦因瘟气兼毒受染之故，与大头瘟之理，无甚相远。其形似疗毒，色多紫黯，而不甚深，止于傍染宽延，似绵溃不即糜烂，似肿毒又不成盘。渐次腐溃，色异脓稀，或致臭秽。按其形迹之理，总系阴阳互相之处患生，亦致两疑也。初治之法，虽是亦当表汗，应以清瘟解毒滋阴之药兼用，须当远于温补，可获效愈。按此证情之名，故曰时令瘟毒，与《金鉴》之时毒之名相近。余每临此证，忖其致理，当以阴阳经交之际为论，究情施治，勿以定处言名为理也。

以上三证之理，乃一因分二经，二经兼互，又成一证。此三证受灾之原虽一，不过由阴阳经中，分现见证，而致各所偏异也。初治虽系俱当发散，《内经》之旨，即此之谓。兼加温、解、清之不同，总因经络有别，而分虚、实、寒、热也。察此以前之情，始知《金鉴》论治外科，以经络为首要之理，为古今之总路矣。

附骨阴疽，无论阴阳诸经，总因原生深缓，而有阴疽之名。多生肌肉厚处。肌肉厚处气行迟缓，湿液凝，则能为患。皮色不变，初疼隐隐，原生贴筋附骨，肉脉未便受病，故而皮色如常，疼在深处，故而隐胀。无红无热，红热为阳，否则属阴。漫肿无头，俱为深结阴盛之故。多因湿痰为患。肌肉厚处，气行迟缓，湿滞凝积，便即为痰，故不红热。或因跌扑闪挫，血液积滞筋骨阴分，气难运行，故而疼兼隐胀，久则难移行走。或因房事后，被风寒所袭，真阴耗散，气血亏乏，风寒易入，为患更为阴盛，故无红热高肿之情。或因病后血伤寒凉。荣卫过虚，寒阴滞涩，又有不疼隐胀坚硬者。以上多原情由，总不过痰瘀风寒为患，初生也多有现表者。增寒阴冷，为表实邪盛，医名曰现表，概因阴分亏虚之故，里虚则表必实。此阴疽之证理，仍有《改著阴证歌论》以备记诵。初治速宜温经散汗之剂，温经则痰行瘀解，汗散则风消寒逐。如五积散，阳和解凝汤，宜当察其痰瘀风寒之所偏，加减为妙。外以桑炭火烘法为要。桑火最阳，能提阴毒外出，亦能消散。如不能消，也可移深居浅，次用补气之剂，加山甲、皂刺托之。山甲之性，能助补药托疮，外发成脓，皂刺逐痰通络，解凝行湿。伺疮势微高，傍肿渐消，阳气盛，则毒气自减。疼束疼归一处之说。外热，患移浅，而热始见。外透隐红，按则疼痛难忍，鼓胀似有软陷之处，内脓已成。急宜速施开针之法。内毒寖染，若不速开，何其自溃，多成漏证。斯疾至大脓溃泄之后，宜投补中健脾，谨慎调养，或可十痊八九，不致有枉死之过。以上所言附骨阴疽，即俗名贴骨溜之证也。如失调治，溃久成漏之败证，俗名疮痨。治者应宜滋阴健脾为要，不犯诸逆，或亦可愈。

以前四要，原情治法，乃人道致简之理也。前代多医，不言受患原情之切理，多以装饰为能，设著图说章式，专以成书悦目为名。图说章式，乃门面也；精学达用，乃资本也。比如开设一铺，虚装门面，不入资本，生意①[注：原作“易”。据文义改。]岂能成就。岂知后学才欠艺浅，阅见纷纷，多论而生厌烦，或照图察方，每致不效，自然疏远此道矣。余今故将暴患分为四论，但言形情之理，不言部位之名。所有疮患，若居险穴，证势原不关重，终亦无害；即便原生不在险穴，证现逆恶，恐难逃生。古人分名论穴，而为壮观，岂知遗难后学之道矣！故而本堂以证情确论，为学者之引领。以气色神脉、五善七恶，别患理之轻重。诚恐疡科之道，因难失远，特立简法易人之说，以公于世。学者果能精明四要之理，成名之望，自然无远矣。贤者如遇绵溃附骨等证，不必翻察他书之图式，止将此原情致理，平素功学实确，按证投方，随其寒热虚实加减治之，无不应愈。证犯七恶诸逆，医者倍加仔细。其余内因为患诸疮等理，久而自能近妙，即《金鉴·总论歌》云善治伤寒杂证易，能疗痈疽肿毒精之义也。

险中四要证简便治法论

以前疗毒治法，另有成论。按：邪毒阴疽，初起用五积散，可治坚胀不甚大疼之证。多系阴毒过甚，气虚湿盛。若无汗恶寒，加荆芥、人参，发汗固正气。若闷不舒畅，加木香、厚朴，顺气行郁滞。或初起用荆防败毒散，可治毒邪疼胀，表实里虚之证。毒邪若盛，真气必虚。若疼痛难忍，加乳香、没药、官桂，通结活瘀滞。若附冷拘紧，加麻黄、苍术，发表散邪气。若傍肿坚胀，紫光暗亮，以上二方俱宜加大黄酒炒黑、皂刺、红花，消坚破瘀滞。若项沉头重，以上二方俱宜加车前子、滑石、泽泻，以泄湿热。其余随因加减，务应重发通汗。如按前法未效，乃毒阴邪恶太甚之故，必宜再令汗通。若表里通和，其患必应。傍硬渐消，原盘微高，兼之外上之药汤洗烘法。患孔毒瘀等汁时流，再以托里透脓汤服之。伺脓生腐活，再投解毒助气之剂，如托里消毒汤，随因加减。至腐肉脱尽，再换扶理脾胃，如香砂六君子汤加味调理。若阴虚，以六味地黄丸加用，渐可收功。以前之证，首尾忌用凉药。虽有大便不通者，总因毒邪伤于肉脉，真气外敌，故而阴阳虚秘，非内脏真有实火结滞者也。若用凉降之剂，恐致真阳受其克伐，毒邪遂即攻里。患者受害，医者犹未省其理耶。如不可解，或止用大黄、芒硝，加入以前发散托里剂中而下之，明者宜当权辨施用可也。

按：时令瘟毒，初发多兼发热恶寒，咽紧头眩。甚则心神恍惚，气粗痰盛。或多邪盛者，谵语妄语，目瞪眼浑，邪乘内脏，故现此象。不但疮证如然，痰证伤寒皆可挟此。肿处紫暗，宽延胀疼，法用加减荆防败毒散，随因加治。恶寒无汗加苍术、麻黄、独活。咽喉疼肿加元参、射干、大青叶。肿疼头眩加银花、薄荷、白芷、乳香。气粗痰盛加陈皮、厚朴、胆南星。心悸烦闷或谵语加菖蒲、远志、茯神、连翘。二便秘燥加大黄、木通、归尾。

外法涂以二味拔毒散①[注：该方出自《医宗金鉴》，由雄黄和白矾组成，功用解毒燥湿，杀虫止痒。]，或加蟾酥丸面。疼肿紫热加大黄面炒黑、儿茶。坚硬色暗加皂角面、风化硝。木胀不热，加肉桂、独活、干姜。若胀寒疼热，内必残腐，即以棱针或玻璃尖锋开刺，出红黄泄脓之后，用以解毒汤洗之法，外以玉红膏涂盖，渐可收功。

按：附骨阴疽，初起无论痰肿湿滞阴凝等理，俱宜发汗为要，亦宜以五积散、荆防败毒散，察其诸原之理加用。如痰凝，加皂刺、枳实、陈皮。瘀滞，加红花、赤芍、归尾。寒盛，加炮姜、附子。邪盛，加苍术、麻黄。跌扑为患，加续断、乳香。俱照前法发汗，见汗一二剂则止，不可屡发。恐其表虚，即换阳和解凝汤，消之为要，兼以桑火涌洗加减等法，或可消散。若患居下部，形神健盛，或用流气饮连服亦可，如不能消，或可移深居浅。其患势欲将成，换服托里排脓汤。寒邪，加肉桂、炮姜。痰盛，加白芥子、茯苓。疼甚，加乳香、没药。脓生迟缓，加鹿角霜煅、乳牛牙煅黄，研，何脓成速当开之为要。若失其时候，其自溃，恐致内陷空宽，多成败证。大概习学外科开疮之难，止在附骨一证。因其患居筋骨致阴之分，内虽成脓，外膜仍生。未曾久经斯患之医，实难辨晓明确，非同阳痈高肿脓浅之比。余将阴疽已成之象，复加表白，可知脓成应开之理：第一，以手按患处，内似绵软，深按疼甚难忍；第二，原患之上通热，似乎温和之暖，或皮现隐红浅光之状；第三，以双手自患旁捧挤，原患之处，似有高纵之象，脓必成矣。其用针开之法，深必宜进寸许。其用针之人，心在一定，莫要手惧，将刀急入速出，患者必不致于甚疼。其法行之二三次后，心手自然了然矣。若能精明阴疽开法之理，其余高肿阳痈，更且不待言矣。以前附骨疽证，或开后或自溃，内必空宽远陷，宜以冲和膏对乳香、肉桂、当归，摊贴绑绷①[注：原为“搏”，据文义改。]，留原患口流脓。勿令患内摇活，恐致新肉受伤生迟，变生漏证。其四，要以致内因各情，诸疮溃后腐脱，其时毒解邪散，内服之药，大概止以治虚之法，滋补气血，调养脾胃为首，非比内科用法繁乱之说。外上之药亦然。此后俱有备著成方，施用便可收功。

又有如附骨疽一证，原生胸腋肋胁，内与脏腑相近等处。起初必由内现哕逆，或喘促，或脾胃不和，内常酸痛，不能工干，身弱神衰。渐次外发隐肿，皮色如常，胸背胝曲②[注：胝，同“抵”，抵拒而屈曲。]，不敢伸舒。多有患处不知疼痛，便则溃破，肿势虽不甚于宽高，稀脓反出甚多，其患实乃内痈外溃之证也。古人未言内痈外溃之论，余今补著此说，确乃实在情形。或问曰：内痈原生脏腑，如何能以外溃？答曰：大凡肝脾肺胃肠，各所生痈。将发之前，内证喘嗽，酸痛先现。随次患处必然贴连腔内，经年累月，外渐隐肿。久而溃泄多脓，精神故先衰败，胸腰不能伸舒。即便有可望愈，决难一时收功。何证痊愈之久，其所患证之本脏，方能脱离内腔。证虽能有可愈者，亦在患病之人能于静养，慎于禁戒，方能脱累。按其患之由，乃系原来之败证。治法虽与附骨阴疽失治，生管成漏之理，无甚相远；受证之理，应以内外之情，分格为论。附骨疽初治，法宜散汗解凝托里，此证初治宜应和荣解毒滋阴，溃后方可与管漏、疮劳之患，并理同治。

凡治以前所论管漏内痈外溃等证，虽有气虚之情，亦不可骤用十全大补与补中益气等剂。倘若以气虚投方，必致虚不受补，而反烧热烦渴。余每治斯患，先以麦味、归芍、知柏地黄等汤滋阴之法，或以柴胡四物汤，或以归脾汤、蜡矾丸、护膜散、川椒水等法治。令气力强壮，再投补气健脾之药收功，或可十中痊其五六者。大凡疮科溃后成漏等患，止系附骨阴疽，并骨槽风、流注、瘰疬、内痈外溃等证。其余诸患，决非成劳久累之证也。

以前附骨疽，乃属不内外因为患之情，每生必在肩腰臀股等处。内痈外溃之疮，乃属脏腑积蕴隐毒外发为患之情，每生必在胸腋胁肋等处。虽然皆系皮色不变之证，理各有别。医治之理，但当究其气色神脉善恶之情，如能可治，或①[注：原为“互”，据文义改。]有十痊五六者。其外，仍有类似附骨疽，与内痈外溃之形者一证，先有腰腿酸麻，木胀疼痛，久而始觉漫肿，渐次胀疼，肿溃之形，似比附骨阴疽犹且缓慢。究情原来属逆，患由总因谋虑不遂，忿怒隐郁，气结脉缩，肝脾两伤，故而内情先现，后始外发。大概斯疾与失荣、飞鼠②[注：即鼠疮，指淋巴结核。]、乳岩等证之情理无相远，每多生于妇女。按其患名，曰隐郁外发，生斯证者，百中恐难逃其二三。医者临证，若不审确各情致理，概以一论施疗，恐有劳而无功之咎，勿可不惧也！

按：附骨阴疽与内痈外溃之患，形多宽大，将成，必现疼胀等情。其二证者虽险，十中可愈其半。按隐郁外发与流注、瘰疬，原生并非一枚，必系前后连发几处。将成，多有不见疼痛便溃者。此二证形势虽皆相仿，而隐郁外发之患，系乃原来逆证；而流注之患，本由病后气虚失于运化，痰滞经络，结成斯患。法宜脓熟开溃，治以行痰补气之剂，每多无失。以上四证，初肿虽皆皮色如常，发无定处之患，轻重顺逆各所有别。医者不可不辨，而负庸者之名也。

险中四要尾序详切论

按：陈实功著《外科》，名称《正宗》，创立多患之名，演增千数方法，纷论情出万状。大约尔医当日，未便阅经如此之多患，盖由精明医理之中，又加强才装饰，而为展已之能。不思后学之人，谁有圣哲聪灵，岂能广记多端，反致贻误入门之道矣！余今设著四要之说，而将外因受患暴证之总理，撮分四门直路，以引后贤易入之便。其一，将前身之患疔毒，总合一理，分情加减用法施治。其二，将后身对口、玉枕发背、莲子蜂窝、肾俞等发，但是绵溃之患，名为邪毒阴疽，总合一理，分情风寒毒瘀痰湿之偏，加减用法施治。其三，将胸上肩颐，诸经交互之处，受以邪瘟成患，分其瘟邪，何所偏盛，分情加减用法施治。其四，将后身漫肿之证，痰注发、黄爪疽并臀疽、环跳以致股部、伏兔、股阴、股阳、咬骨等疽，但是初发皮色不变等证，名为附骨阴疽，总合一理，分情跌挫、劳乏、痰湿诸郁之偏，加减用法施治。

以前疔毒初起治法之理，总不过发汗温经助阳驱邪之道。时令瘟邪二毒，初起治法之理，总不过清瘟解毒兼散之道。附骨阴疽，初起治法之理，总不过解凝温经散汗活瘀行痰之道。其四要为患，虽各有兼内情者，总由外因瘟邪勾引，致使内毒抟染。医当急则治标，故当以外因为重。外患既除，内情不治自安也。其理如比外寇剿灭，虽有内奸不翦除，自必隐改。其四要溃后治法，亦不过以十全大补汤加减，滋培气血；以香砂六君子汤加减，扶理脾胃；以内托安神散加减，理其神气两虚；以归脾汤加减，宁神益智；以六味地黄汤或丸加味，滋阴平热，引火归原。其理如比贼灭国亏，设法变通，敛货财以厚社稷。内情阴阳调和、荣卫充足，其外新肉借以上敷等药，自然收敛而愈。其理如比烟尘扫尽，良民失所赈饥寒，以安方士。以上三理之说，明者必能洞鉴。余治外科暴患之法，只因愚性欠明，专以守拙为本。肿疡溃后，止用三二十方，随因加减，永未出乎法外，亦俱未尝有误。余将四要肿溃治法，聊言大概，敬诉同道君子。舍繁孰易，必有成效。涉此四说之外，其余起发迟慢等疮，俱非生死立判之证，必皆关乎内因七情六欲之由。余实不敢强知妄言，学者如遇内因诸疮，宜当照《金鉴》察其患名，辨理用法施治；或以本堂下册医案，寻情辨治亦可。贤者如能洞策尽理，再为立论，公于世用，并有幸焉！

以前四要之论，原为发明证情致切之理者也。其原论之内各方，俱按古方，或增加法，未敢自立一方也。学者当将前论而作施法明理，两相兼用，若止专作施法之用，初学之者，未免难进。当以本堂上册医案兼并习悟，自可人道也。

针刀图式

（缺图）

开疮刀：开疮刀之最宜薄利锋锐，取其速入急出，患者不致疼甚，不可用厚钝者。

三棱针：三棱针用其刺放瘀滞毒血，取其刺孔宽豁，瘀汁通流，不致闭塞之便也。

平刃刀：平刃刀用其割除死腐余皮，用之随手得便也。

月刃刀：月刃刀用其割除深陷之内瘀腐，用之随手得便也。

镊：镊者，用以夹①[注：原为“枷”，据文义改]捏余皮顽腐，以得刀割之便也。

剪：剪者，取其剪除瘀腐离活未脱。若用刀割，必致揪扯内肉，患者必难禁其疼极之苦也。

凡用开疮刺瘀割腐之针刀，止以五六件，足其所用，何必多预。现在每有一等贪俗、冒充医道之辈，临证必将所持针刀，歪斜长短，多致三四十件，摆列示众，以壮其艺。究其隐意之理，实乃骗世虻①[注：疑为“蒙”，同音致误。]人者之本也。

外治诸疮用法则列

一、用砭刺之法，必系患处瘀滞不解，紫暗胀甚。由初起每日用其法，至见通脉则止。

二、用桑火烘法，亦宜初起烘之畅快，至脓生之后则止。

三、用汤洗之药，必在砭后烘前方妙，至腐尽肿消之后方止。

四、用紫霞膏，自初起至瘀腐将脱之时则止。如过时强用，患者难受其疼，反致有害。若初起患面有僵腐蔽塞，以棱针刺至知疼，作捻上于孔内。

五、用灵药，必须腐活不脱之时，对乳香、煅石膏、冰片用之，至腐尽则止。如过用甚疼，则害新肉也。

六、用玉红膏，自初起至收敛之时，不可一日有缺。溃孔细小者，不在此论。

七、用回阳玉龙膏，涂敷阴盛不热、坚胀之证。加入皂角面、广木香面并用，或用皂角妙贴散，对肉桂面或干姜面也可。

八、用冲和膏，涂敷阴阳不辨之肿。对蟾酥丸面，或皂荚面皆可。

九、用生肌等药，必待腐尽之后。如患者气虚，肌肉生迟，加人参面。如患处色黯，多系风寒所伤，宜加肉桂面。如新肉平满，又即胬出口外，刺之不疼，乃系风肉，宜当每行刮刺，放出瘀血，对干姜、肉桂上之，渐可敛愈。又有手足之患，溃后即时新肉高突，动则疼甚，乃属阴虚。忌用针刀，宜以熟地、乌梅烧炭，或对轻粉、血竭上之，久则自能收缩而愈。

以上应用等法，但系项后、腰脊绵溃诸证，止执以前等法加减施治，不必多择余方，以乱入门之道也。