吐血

吐血

失血一症，名目不一。兹就上行而吐者言之，三因之来路宜详也。若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热，燥火至阴邪为患，不过二十中之一二耳，其治法总以手三阴（心、肺、心包）为要领，究其病在心营肺卫如何。

若夫内因起见，不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏营形，若志而耗损心脾，及纵欲以贼肾脏之真阴真阳也。又当以足三阴（肝、脾、肾）为要领，再审其乘侮制化如何。

若夫不内不外因者，为饮食之偏好、努力及坠堕之伤，治分脏腑经络之异。要知外因而起者，必有感候；先里因而起者，必有内症可据，此三因根蒂，用药切勿混乱。大凡理肺卫者，用甘凉肃降，如沙参、麦冬、桑叶、花粉、玉竹、川斛等类；治心营者，以轻清滋养，如生地、元参、丹参、连翘、竹叶、骨皮等类。此法为宗，随其时令而加减。若风淫津涸，加以甘寒，如芦根、蔗汁、薄荷、羚羊之品。若温淫火壮，参入苦寒，如山栀、黄芩、杏仁、石膏之品。若暑①[注：原脱，据《临证指南医案》卷二补。]逼气分，佐滑石②[注：原作“骨”，据《临证指南医案》卷二改。]、鲜荷叶之开解；在营，与银花、犀角之清芳。秋令选纯甘以清燥，冬令益清补以助藏。凡此为外因之大略。

所云阴邪为患，难以并言也，旧有麻黄人参芍药汤，又有桂枝加减法。至于内阴伤损，其法更紧。若嗔怒而动及肝血，随气逆者，用缪氏气为血帅法，如郁金、桑叶、丹皮、降香、川贝之类也。

若郁勃日久而伤及肝阴，木火内燃阳络者，用柔肝育阴法，如阿胶、鸡黄、生地、麦冬、白芍、甘草之类。

若劳烦不息而偏损心脾，气不摄血者，用温培固法，如保元汤、归脾汤之类。

若纵欲而竭其肾真，或阳亢阴胜，或阴伤阳越者，有从阴从阳法，如青铅六味、肉桂七味，并加童便。

若精竭海空，气泛血涌者，用急固真元、大补精血法，如人参、枸杞、五味、熟地、河车、紫石英之类。

凡此为内因之略，至于不内不外之因，亦非不种如叶案中云：烟辛泄肺，酒热伤胃，皆能助火动血，有治上中之法，如苇茎汤、甘露饮、茅根、藕汁等剂，在人认定而用之可也。

坠堕之伤，由血瘀而泛，大抵先宜导③[注：原作“道”，据《临证指南医案》卷二改。]下，后宜通补。若努力为患，属劳伤之根，阳动则络松血溢，法与虚损有间，滋阴补气，最忌凝涩，如当归建中汤、旋覆花汤、虎潜丸、金刚四斤丸，取其有循经入络之能也。

凡此为不内外因之大略，但血之主司者，如心、肝、脾三脏；血之所生化者，莫如阳明胃腑，可见胃为血症之要道。若胃有不和，当先治胃也。《仁斋直指》云：一切血症，经久不愈，每以胃药收功，想大黄黄连泻心汤、犀角地黄汤、理中汤、异功散，虽补泻寒温不同，确不离此者。

叶案发明，胃方独多。有薄味调养胃阴者，如《金匮》麦冬汤及沙参①[注：原作“参沙”，据《临证指南医案》卷二乙正。]、扁豆、茯神、石斛之类。有甘温，建中汤及四君子加减之类。有滋阴而不碍胃，甘②[注：原作“十”，据《临证指南医案》卷二改。]守津还者，如复脉汤加减。其余如补土生金法、镇肝益胃法、宁神理胃法③[注：此后原衍“肾胃法”三字，据《临证指南医案》卷二删。]、肾胃相关法，无分症之前后，一遇胃不加餐、不饥难运诸候，每从此义见长，源源生化不息，何患乎病之不易医也。

《脉诀》云：失血诸症脉必现芤，缓小可喜数大甚忧；蓄血在中牢大却宜，沉涩而微速愈者希。

分治方法

寒邪；风温；冬温；湿热；寒热郁伤肺；上焦气分蓄热；木火升逆，扰动阳络；暑热郁肺阻窍；暑热；阴虚；阴虚阳升；阴虚肝风动；阴阳并虚；阴中阳虚；脾④[注：原作“肾”，据文义改。]胃兼虚；肾胃兼虚；劳伤，中气虚；胃阳虚，卫疏；劳心过度，阳升；心营热；胃 虚气逆；血络痹阻；劳力伤络。

寒邪

形寒暮热，咳嗽震动，头、脘中、胁骨皆痛。先经嗽红，体气先虚，此时序冷热不匀，夹带寒邪致病，得寸口独大。宜清解上焦，大忌温散之剂。

桑叶 苏梗 杏仁 象贝 玉竹 大沙①[注：原作“炒”，据《临证指南医案》卷二改。]参

风温

风温上受吐血。

桑叶 薄荷 杏仁 连翘 石膏 甘草

冬温

右脉大，咽喉痒呛，头中微胀，此冬温内侵，阳气不伏，络热血得外溢，当调其复邪。

桑叶 山栀皮 连翘 沙参 象贝 牛蒡子

温热

温邪上郁清空，目赤头胀，咳呛见红，此属客病，不必为内损法。

连翘 黑山栀 草决明 桑叶 薄荷梗 荷叶边 苦丁茶 花粉

用急火煎。

寒热郁伤肺

脉涩，咳嗽，痰血，不时寒热，此邪阻肺卫所致，宜苇茎汤加杏仁、通草。

苇茎 苡仁 桃仁 瓜瓣

上焦气分蓄热

肛肠溃脓难愈，阴气已经走泄，时值阳气弛张发泄。今加咳嗽，吐血，痰多，胃纳减食，脉数促，喘逆，脘闷，姑清肃上焦气分①[注：分：原脱，据《临证指南医案》卷二补。]

苏子 杏仁 香豉 黑山栀 郁金 蒌皮 降香 桔梗 川贝 兜铃

木火升逆，扰动阳络

咳逆自左而上，血亦随之，先以少阳胆络法治。

生地 丹皮 泽兰 茯苓 降香炭 荷叶汁

耳昏蒙甚于午前，此属少阳郁勃之升，呕恶痰血，多是络热，治以开泄，莫投滋腻。

桑叶 丹皮 黑山栀 连翘 菊叶 蒌皮 川贝 橘红 郁金

暑热郁肺阻窍

积瘀在络，动络血，逆热犯肺，血涌清空之所，诸窍痹塞，肺气郁蒸，脂液自下，仍以气分轻扬内通法。

连翘 牛蒡子 通草 桑叶 荷叶边 青菊叶

临服入生石膏末，煎一沸。

暑热夏热失血

扁豆 茯苓 参三七 茜草

阴虚血止，脉左大

天冬 生地 人参 茯神 炙草 生白芍 女贞 旱莲草

劳力血复来，卫气咳逆，当用摄纳为要。

熟地 参三七 淡菜 牛膝炭 川斛 茯神

沉着浓厚，肝肾之血。

熟地炭 炒枸杞 炒归身 牛膝炭 茯神 青铅 砂仁末

阴虚阳升

日来寒暄不匀，烦劳阳升，咳呛震动，络血上沸，诊脉左数，五心热，知饥纳谷，宜育阴和阳法。

生地 阿胶 天冬 麦冬 茯神 川斛 炒牛膝 青铅 童便

心肾精血不安，风火阳气炽，失血眩晕，心悸溺精，若过用心劳，恐难复元。

熟地 萸肉 山药 茯苓 芡实 远志 建莲 五味 海参胶

形色充伟，脉长关转，冬季衄血痰血，交夏不病，盖夏日藏阴，冬日藏阳，阳不潜伏，升则血溢，降则遗精，乃禀阳体而性情喜动之累耳。

生地 熟地 天冬 麦冬 龟甲心 秋石 龙骨 远志

脉数咳血，曾咯腥①[注：原作“湿”，据《临证指南医案》卷二改。]痰，若作肺痈。体质木火，因劳阳升逼肺，肺热②[注：原作“熟”，据《临证指南医案》卷二改。]不能生水，阴愈亏而阳愈炽，故由阳而出也，当金水同治为主。

熟地 生地 天冬 麦冬 茯神 龟板 海参胶 淡菜胶 川斛胶 女贞子 北沙参 旱莲草

向有失血，是真阴不旺，夏至阴生，伏天阳越于表，阴伏于里，冲突逆气，血如涌泉，任脉失职，肾精肝血不守，腰痛足胫畏冷，精夺下损现症。

人参 熟地 河车膏 茯苓 炒黑栀 北五味 沙苑 紫石英

阴虚肝风动

先有胁痹，已属络伤，今夏四月，阳气升发，络中血沸，上溢阴分，热蒸下午乃甚，喉痹而呛，心中糟杂，是肝风内震。

生地 阿胶 丹参 盐炒牛膝 女贞 川斛 郁金 童便

阴阳并虚

早咳逆，自下焦上冲，欲呕之象，左胁呼吸牵引震动，四肢寒冷，入暮心腹热灼，舌上干辣，阳虚外寒，阴虚内热，阳属肺气，主乎外卫，阴属脏真，主乎内营，由络血大去，新血未充，谷卫精萃，上得四布，宜固中焦营卫，用养营汤。

人参 茯苓 白术 炙草 白芍 熟地 肉桂 五味 陈皮

加姜枣煎，早服。

人参 麦冬 茯苓 五味 炙草

午后服。

阴中阳虚

下虚，当春升之令，形软无力，嗽血后来，以甘温厚味养其阴中之阳。

枸杞 沙苑 归身 牛膝 巴戟 精牛肉

一阳初萌，血症即发，下焦真气久已失固，亡血后饮食渐减，咳嗽则脘中引痛，冲气上逆，乃下损及中，最难痊愈，宜进摄纳法。

人参 熟地 五味 茯神 川斛 紫衣胡桃 河车胶

脾肾①[注：肾：原作“胃”，据《临证指南医案》卷二改。]兼虚

向衰，夏令发泄，遇劳身中气泄，络血外溢，脏液少涵，遂痰咳不已，早进都气丸即六②[注：六：原作“五”，据文义改。]味加五味子，晚服归脾汤。

人参 黄芪 远志 白术 归身 茯苓 菖蒲 枣仁 木香 龙眼肉 炙草

肾胃兼虚

上年冬失血﹐渐形减气弱，精血内损，不肯再复，延成劳怯，填养精血，务在有情，庶几不夺胃气。

人参 河车胶 熟地 五味 茯神 山药 芡实 黑壳莲肉

劳伤中气虚

冲年形瘦腹胀，食减便溏，自上秋失血，日加劳弱，脉左坚右涩，虽阴虚起见而中焦为急，此非小恙。

人参 茯苓 白术 炙草 白芍 广皮 厚朴

胃阳虚卫疏

频频伤风，卫阳已疏，而劳怒亦令阳伤失血，当理阳明，胃壮则肝不能犯。

人参 黄芪 炙草 煨姜 南枣

脉细促右空，大指甲灰枯，久嗽，入长夏见红，食减身痛，形容日瘁，是内损难复，宜养营法。

人参 炒白芍 归身 炙草 桂枝 广皮 煨姜 南枣

脉芤，汗出，失血，背痛，此属络虚。

枸杞 柏子仁 人参 炒归身 炒白芍 炙草 枣仁

茯苓

失血半年，心悸忡，胁下痛，络脉空隙，营液损伤。

枸杞 柏子仁 枣仁 茯神 炙草 桂圆

先患失血，复遭惊骇，平素有遗泄，无形神气交伤，宜补精安神，静养心脾。

人参 当归 茯神 枣仁 远志 炙草 桂圆 龙齿 金箔

劳伤过度阳升

诊脉左平，尺中微动，右关前动数，夜不寐，尺带数，咳嗽有血，行动微喘促，缘烦心劳神，五志皆动，阳不潜伏，冲脉升动，络中之血未得宁静，随咳呛溢于上窍，用制水生金以制相火。

生扁豆 麦冬 川斛 阿胶 生地 白沙参

诊脉同前，心中怯冷，交四更咽喉中干，咳呛连声，血必盈口，论心营肺卫，皆在上焦，更宜敛心液，滋肺津。

炒枣仁 生地 天冬 炒麦冬 茯神 炒牛膝 茜草 参三七

临卧，服天王补心丹。

心营热

舌辣，失血，易饥。

生地 元参 连翘 竹叶心 丹参 郁金

胃虚气逆

胃虚，客气上逆为呃噫，痰带血星，咽中微痛，姑宜镇摄。

人参 熟地 五味 茯神 青铅 麦冬 川斛 远志炭

血络痹阻

水寒，外加惊恐内迫，阴疟三年，咳血未愈，血来紫块，其疟伤惊伤，必是肝络凝瘀，怒劳必发，勿与酒色伤损。

桃仁 鳖甲 桂枝 归须 大黄 茺蔚子

劳伤身动失血，胁有瘕聚，因咳甚血来，先宜降气。

苏子 苡仁 茯苓 黑栀 丹皮 降香 荆芥穗 牛膝炭 藕汁

怒力咳血，胸背悉痛，当用缪仲淳法。

苏子 降香汁 炒丹皮 苡仁 冬瓜心 炒桃仁 牛膝 川贝

肝逆失血

苏子 郁金 降香汁 炒丹皮 钩藤 赤芍 丹参 茯苓 糯米汤煎。

劳力伤

脉数上出，右胁上瘀痛，则痰血上溢，必因嗔怒、努力、劳烦，致络中气阻所致。

降香末 丹皮 茯苓 丹参 炒桃仁 野郁金 黑栀 橘红

妇人情志久郁，气逆痰喘咳血，都是五志阳升，况脘中有聚气，二年寡居，隐曲不伸，治在肝脾。

降香末 枇杷叶 瓜蒌 黑栀皮 苏子 郁金 片姜黄 茯苓 苡仁