伤寒

伤寒

伤寒统论

徐洄溪①[注：徐大椿，字灵胎，晚号洄溪老人，清代医家。著有《医学源流论》《慎疾刍言》《兰台轨范》等。]曰：《难经》论伤寒有五种，一曰中风，二曰伤寒，三曰湿温，四曰热病，五曰温病。又按王叔和编次仲景《伤寒论·略例》云：中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。又第四篇，先序痉②[注：筋脉拘挛强直的一类病症。]湿喝三证，痉则伤寒之变证，喝即热病，湿即《难经》所谓湿温也。又《伤寒论·太阳上篇》亦首举中风、伤寒、温病证脉各异之法。《素·热病论》云：今夫热病者，皆伤寒之类也。又云：凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑③[注：语出《素问·热论》。]。则此五者之病，古人皆谓之伤寒，与《难经》渊源一辙，后世俗学不明其故，遂至聚讼纷纭，终无一是，是可慨也。

管凝斋④[注：管鼎，字象黄，号凝斋，又号佛容，清代医家。]曰：寒者，天地之一气。《伤寒》者，举一以名书，一百一十三方，果皆治寒之剂哉？犹鲁史错举四时而名《春秋》也。窃谓伤寒一症，不特霜降以后、春分以前有之，即三时皆有之，不过因时易名春温、夏暑，其症治已全具于三百九十七法中，在学者能通其变耳。是《伤寒》实备六气之治，厥后或专论温热，或专主三焦，或主心营肺卫，要不过《伤寒》中之一气一经，未足以窥全豹也①[注：寒者……未足以窥全豹也：语见《吴医汇讲》卷七《四时皆有伤寒说》。此后原衍标题“伤寒”二字，据文义删。]。

张石顽②[注：张石顽：张瑞，字路玉，号石顽老人，清代医家。著有《张氏医通》《伤寒缵论》《伤寒绪论》《本经逢原》《诊宗三昧》等。]曰：伤寒、杂病，世分两途，伤寒以攻邪为务，杂病以调养为先。则知工伤寒者，胸中执一汗下和解之法，别无顾虑正气之念矣。杂病家宁不有攻邪之证耶？只缘胶执己见，不能圆通，以致伤寒一切虚症坏症不敢用补，杂病一切表症实症不敢用攻。举俗所见皆然，病家亦宁死无怨。良由圣教久湮③[注：湮（yān烟）：埋没。]，邪说横行之故，是不得不以伤寒入门见症定名真诀，一句喝破，令杂病家粗知分经辨腑，不致妄为举措，宁无小补于世哉！姑以阴阳传中、冬温、温热、时行大纲，辨述如下④[注：伤寒杂病……辨述如下：语见《张氏医通》卷二《诸伤门·伤寒》。]。

阴阳传中

如交霜降节后，有病发热头痛，自汗，脉浮缓者，风伤卫症也。以风为阳邪，故只伤于卫分。卫伤，所以腠理疏，汗自出，身不疼，气不喘，脉亦不紧。如见恶热发寒，头疼，骨节痛，无汗而喘，脉浮紧者，寒伤营症也。以寒为阴邪，故直伤于营分。营伤，所以腠理固闭，无汗而喘，身疼骨节痛，而脉不柔和。如见发热恶寒，头痛身疼，汗不得出而烦躁，脉浮紧者，风寒并伤营卫也。以风为阳邪，无窍不入，风性善动，法当有汗。寒为阴邪，万类固闭，寒气敛束，郁遏腠理，所以不得外泄，热势反蒸于里而发烦躁也。上皆太阳经初病见症。

桂枝、麻黄、青龙鼎峙三法。若交阳明之经，则恶寒皆除，但壮热自汗而脉浮数，以阳明内达于胃，多气多血，邪入其经，蒸动水谷之气，故皆有汗。但以能食为阳邪属风，不能食为阴邪属寒辨之。若交少阳之经，则往来寒热，口苦胁痛，以其经居表里之半，邪欲入则寒，正与争则热，所以只宜和解，而有汗、下、利小便三禁。

至其传变，虽有次第，本无定矩。有循经而传者，有越经而传者，有传遍六经者，有传至二三经而止者。有犯本者，有入腑者。有邪在太阳不传阳明之经即入阳明之腑者，有阳明经腑相传者，有从少阳经传入阳明腑者。所以仲景有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之异。或云少阳无逆传阳明之理，殊不知胃为十二经之总司，经经交贯，且少阳之经在外，而阳明之腑在内，何逆之有？至若传入阴经，亦有转入胃腑而成下证者，太阴脏腑相连，移寒移热最易。少阴亦有下利清水，色纯青，心下痛，口干燥者，厥阴亦有下利谵语者，此皆阴经入腑之症。少阴更有移热膀胱之腑，一身手足尽热，小便血者，厥阴亦有转出少阳，呕而发热者，二经接壤故也。又有转出太阳表症者，如下利后，清便自调，身疼痛，此阴尽复阳也。

夫所谓犯本者，太阳经邪入膀胱之本，如烦渴引饮，水入即吐，小便不利者，风伤卫之犯本也；如热结膀胱，其人如狂，或下血者，此寒伤营之犯本也。所以仲景有五苓、桃核承气之分。

邪热入胃，则当详三阳明之原，而与三承气缓急分治。盖阳明居中，万物所归，无所复传，至此悉宜攻下。但须俟①[注：等待。]结定，则热邪尽归于胃，然后下之。若结未定而下早，则有结胸、痞满、挟热利等证，以邪热归并中土未尽，乘机内入而为变矣。故伤寒家有汗不厌早、下不嫌迟、发表不开、不可攻里之戒。

邪在少阳，人犯胆腑，则胸满惊烦，小便不利，一身尽重不可转侧。或入血室，则昼日明了，夜则谵语如见鬼状，皆宜按症求治。但此经之要，全重在于胃气，所以小柴胡中必用人参。仲景云胃和则愈，胃不和则烦而悸①[注：《伤寒论·辨少阳病脉证并治》作“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸”]之语，乃一经之要旨也。

至传三阴，太阴则腹满时痛；少阴则腹痛自利下重，小便不利，甚则口燥心下痛；厥阴则寒热交错，寒多热少则病进，热多寒少则病退。大抵少阴传经，热邪必从太阴而入，厥阴必从少阴而入，非若阴症，有一人太阳不作郁热，便入少阴之理。当知伤寒传经之症，皆是热邪，经中邪盛而溢入奇经，故其传皆从阳维而传布三阳，阴维而传布三阴，与十二经脏腑相贯之次第无预②[注：相干]也。其邪必从太阳经始，以冬时寒水司令，故无先犯他经之理。但有他经本虚，或为合病，或为越经，或陷此经不复他传，非若感冒非时寒疫之三阳混杂也。大抵寒疫多发于春时，春则少阳司令，风木之邪，必先少阳，而太阳阳明在外，病则三经俱受，以是治感症之方，若香苏、芎苏、参苏、正气、十神之类，皆三经杂用不分耳。试观夏暑必伤心包，秋燥必伤肺络，总不离于司运主令也。

其有误治而成坏症者，症类多端，未能悉举。即如结胸痞满，良由误下表邪内陷，故脉必有一部见浮。盖寒伤营，营属血，而硬痛者为结胸；风伤卫，卫属气，而不痛者为痞满。然痞满之基，多由其人痰湿内蕴，非若结胸之必因下早而阳邪内陷。此大小陷胸、五种泻心，分司结胸、痞满诸治也。至于懊侬①[注：烦闷。侬，古同“恼”]诸症，无结可攻，无痞可散，惟栀子豉汤可以开发虚人内陷之表邪，一涌而迅扫无余。即劳复、食复，但于方中加枳实一味。其温热时行，亦可取法乎此也。

至于阴症，既无热邪气蒸，万无传经之理。即有阴邪，阴主静，断不能传。原其受病，必先少阴，或形寒饮冷伤脾，则入太阴有之。其厥阴之症，无不由少阴而病，所以少阴温经之药，峻用姜、附、四逆。厥阴风木之脏，内伏真火，虽有阴寒，不过萸、桂之属，若当归四逆加吴茱萸换肉桂足矣，不必姜、附也。然仲景厥阴例中，非无四逆等治也。当知厥阴之寒，皆由少阴虚寒而来，故用姜、附合少阴而温之，所谓肾肝同治也。即太阴未尝不用四逆也，亦是命门火衰，不能生土致病，故必兼温少阴，所谓治病必求其本也。

夫治伤寒之法，全在得其纲领。邪在三阳，则当辨其经腑；病入三阴，则当分其传中。盖经属表，宜从外解；腑属里，必须攻下而除。传属热，虽有阳极似阴、厥逆自利等症，但须审先前。曾发热头痛，至四五日或数日，而见厥利者，皆阳邪亢极，厥深热深之证，当急清理其内，误与温药必死。但清之有方，须知阳极似阴之症，其人根气必虚，即与救热存阴，须防热去寒起。间有发汗太过而成亡阳之候，亦有攻下太过而阴阳俱脱者，不妨稍用温补，然脱止阳回，即当易辙，不可过剂以耗其津，况此证与真阴受病不同。

中属寒，虽有阴极似阳，发热燥闷等症，但须审初病。不发热，无头痛，便吐清水，蜷卧足冷，自利腹痛，脉来小弱，至四五日或六七日，反见大热躁乱，欲坐卧泥水中，渴欲饮水而不能下喉，脉虚大不能鼓激者，此阴盛格阳之假热，阳欲脱亡之兆，峻用参、附无疑。

有卒暴中寒，厥冷不省者，此正①[注：《张氏医通》卷二《诸伤门·伤寒》作“真”，义胜。]阳大虚，寒邪斩关直入之候。丹溪②[注：朱震亨，字彦修，世居丹溪，人称丹溪先生，元代医家，金元四大家之一。著有《格致余论》《局方发挥》《本草衍义补遗》《外科精要发挥》等。]所谓一身受邪，难分经络③[注：语见《丹溪治法心要》卷一《伤寒》。]是也，非频进白通、通脉不能挽回。

更有少阴中风，虽不发热，亦无自汗、厥冷、呕吐下利等症，但觉胸中痞满不安，不时心悬若饥，自言腹满，他人按之不满，手足自温，六脉小弱而微浮者，此为阴经阳邪，人罕能识，惟宜黄芪建中稍加人参、熟附温散其邪。若挟饮食，则气口涩滞，亦有模糊不清者，当与枳实理中。手足微冷，加附子。若误与发散必死，破气宽中亦死，消克攻下亦死。若峻用四逆，伤犯真阴，多有咳逆血溢之虞。此症初时不以为意，每每委之庸师，所以犯之百无一生也。

冬温

冬时天气大暖，而见发热咳嗽者，此为冬温。以伏藏之令而反阳气大泄，少阴不藏，非时不正之气得以入伤少阴之经。阳气发外，所以发热；热邪伤气，所以咳嗽。其经上循喉咙，所以喉肿，下循腹里，所以感之深者，则自利也。冬温本秋燥之余气，故咽干痰结，甚则见血，与伤风之一咳其痰即应不同。咳则颅胀者，火气上逆也；咳甚则脏腑引痛者，火气内郁也。其脉或虚缓，或虚大无力，亦有小弱者，热邪伤气故也。若肾气本虚，则尺脉微弦，暮则微寒发热。素常气虚，则气口虚大，身热，手足微冷；或有先伤冬温，更加暴寒，寒郁热邪，则壮热头痛，自汗喘咳，脉来浮，举则微弦，中候则软滑，重按则少力。虽有风寒，切不可妄用风药升举其邪，轻则热愈甚而咳愈剧，重则变风温灼热而死。亦不可用辛散，多致咽喉不利，唾脓血，痰中见血，甚则血溢血泄，发斑狂①[注：《张氏医通》卷二《诸伤门·伤寒》中作“狐”。]惑，往往不救。又不可用耗气药，多致咳剧，痛引周身，面热足冷而致危候。惟宜加减葱白香豉汤调之。兼有风寒外袭，则加羌活、紫苏；寒邪盛极而发烦躁者，但于前药中稍加麻黄五七分、石膏钱许，或萎蕤汤②[注：今作“葳蕤汤”。]本方主之。缘此症见于冬时，举世医流莫不以伤寒目之，而与发散致夭枉者不可枚举。曷知西北二方，患真中风伤寒者最多，患冬温者绝少，间有伤于火炕者，亦有伤于火而复伤于寒者，可与越婢③[注：原作“脾”，据医理改。]汤、桂枝二越婢一汤。以其地厚资实，可胜攻伐，非若东南之禀气孱弱也。至如大岭以南，阳气当泄之地，但有瘴疠之毒，绝无伤寒之患。即使客游他处，感冒风寒，仅可藿香正气之类。若麻黄、青龙绝不可犯，误用而发动身中素蕴之瘴湿，则壮热不止，每致殒命，不可不慎。

温病

有冬时触犯邪气，伏于经中，至春分前后，乘阳气发动而为温病。《素问》所谓冬伤于寒，春必病温①[注：冬伤于寒春必病温：《素问·生气通天论》作“冬伤于寒，春必温病”。]是也。其证不恶寒，但恶热而大渴，其脉多数盛而浑浑不清，越人②[注：越人：秦越人，战国时著名医学家。著有《难经》等。]所谓温病之脉，行在诸经，不知何经之动③[注：温病之脉……何经之动：语见《难经·五十八难》。]。绝不似伤寒浮紧之状，且右尺与气口，必倍于人迎，信非人迎紧盛之比。此证大忌发汗，若误与表散，必燥热无汗，闷乱不宁而死。以其邪伏经中，日久皆从火化而发，其热自内达外，必用辛凉以化在表之热，苦寒以泄在里之热，内气一通，自能作汗。有服承气，大汗淋漓而愈者；有大渴饮水，通身汗出而热顿除者；有浑身壮热，服黄芩汤、葱白香豉汤，得汗而解者；有发热自利，服葛根黄芩黄连汤而愈者；有舌干便闭，服凉膈散而安者。故古谚有温热病误下不为大害，误汗为害非常。真格言也！

但春时多有非时寒疫杂其间，不可不谛审明白而为治疗。盖暴感风寒之证，初时畏寒不渴，至二三日热邪伤耗津液方渴，与温病热病之一病便昏昏不爽、大热烦渴不同。其脉多浮盛而见于左手，与温病之右脉数盛亦异。若兼右脉滑盛或涩滞模糊者，必停饮食之故。故治寒疫，当先发散为主，即有宿滞，兼与橘、半、枳、朴，不得滥用里药。倘邪未入里而误与攻下，不无引贼破家之虞，故其治与伏气迥乎不类也。

热病

伏气之发于夏至后者，热病也。其邪从④[注：从：《张氏医通》卷二《诸伤门·伤寒》作“乘”。]夏火郁发，从少阴蒸遍三阳，与伤寒之逐经传变不同。亦有兼中喝而发者，其治与中喝无异。喝虽热毒暴中，皆缘热耗肾水，汗伤胃汁，火迫心包，故用白虎之知母以净少阴之源，石膏以化胃腑之热，甘草、粳米护心包而保肺胃之气。与热病之邪伏少阴、热伤胃汁、火迫心包不殊，故可异病同治，而热邪皆得涣散也。若热毒亢极不解，腹满气盛者，凉膈、双解、承气、解毒兼苦燥而攻之，或三黄、石膏、栀子豉汤汗之。用法不峻，投剂不猛，必不应手。非如伤寒，待阳明胃实而后可攻下也。

时行

时行疫疠，非常有之病，或数年一发，或数十年一发。多发于饥馑兵荒之后。发则一方之内，沿门阖境①[注：边界以内的地方。此指染病区域。]，老幼皆然，此大疫也。亦有一隅偶见数家，或一家止一二人或三五人病症皆同者，此常疫也。即如痘、疹、麻、斑之类，或越一二年或三五年一见，非若大疫之盛行，所以人不加察耳。即如软脚瘟症，医者皆以脚气目之；捻颈瘟症，医者皆以喉痹目之；绞肠瘟症，医者皆以臭毒目之；杨梅瘟症，医者皆以丹肿目之；黑骨瘟症，医者皆以中毒目之；瓜瓤瘟症，医者皆以畜血伤寒目之。惟疙瘩瘟症之阖门暴发暴死，大头瘟之骤胀热蒸，秽气遍充，不敢妄加名目也。夫常疫之气，皆是湿土之邪郁发，治宜表里分解，随邪气所在而攻之。孙真人云：疫气伤寒，三日以前不解，葱白香豉汤加童便热服汗之②[注：语出《备急千金要方》卷九《伤寒方上》。]。不汗，少顷更服，以汗出热解为度。三服不解而脉浮，尚属表症，则用白虎；见里症，则宜承气、解毒；表里不分，则宜...双解、凉膈。汗下后复见表症，再与白虎；复见里症，更与承气；表里势热，则宜三黄石膏、三黄栀子豉汤汗之。有汗下三四次而热除者，有热解后忽复壮热，不妨再汗再下。若见脉症皆虚，法无更攻之理，惟与清热解毒汤、人中黄丸、人中黄散之属调之。非如伤寒有下早变症之虑，亦非温热不可频下之比，大率以热除邪尽为度，不当率制其虚也。惟下元虚人，非生料六味补其真阴，则不能化其余热，又不可拘于上说也。至于大疫，则一时详一时之症，一方用一方之法，难可预为拟议也。以上所述，不过为杂病家开一辨症法门，其间肯綮①[注：筋骨结合的地方，比喻要害或最重要的关键]，未遑②[注：来不及]繁述。