脾肺肾亏损大便秘结等症

脾肺肾亏损大便秘结等症

一儒者，大便素结，服搜风顺气丸后胸膈不利，饮食善消，面带阳色，左关尺脉洪而虚。余曰：此足三阴虚也。彼恃知医，不信，仍服润肠丸，大便不实，肢体倦怠。余用补中益气、六味地黄，月余而验，年许而安。若脾肺气虚者，用补中益气汤。若脾经郁结者，用加味归脾汤。若气血虚者，用八珍汤加肉苁蓉。若脾经津液涸者，用六味丸。若发热作渴饮冷者，用竹叶黄芪汤。若燥在直肠，用猪胆汁导之。若肝胆邪侮脾者，用小柴胡加山栀、郁李、枳壳。若膏粱厚味积热者，用加味清胃散。亦有热燥、风燥、阳结、阴结者，当审其因而治之。若复伤胃气，多成败症。

崧疏曰：大便结者，法当润之攻之，然须看病从何来，如从外邪传里作结，或从热症干燥作结，其中有物，固宜用润攻之法。且有气虚血虚，虽有物而不任润攻者，亦当于养气养血之中加润攻之品以出之。而此案云大便素结，不言病症所从来，则知非外邪传里所结，亦非热症干燥所结。而其所以素结者，岂非大便属肾，肾水虚而大便为之素结耶。搜风顺气之品既燥且耗，致脾土虚矣，既燥且耗，不特水土虚，而肝为血脏，血虚而木亦虚矣。况症见胸膈不利，肝虚之明验；饮食不消，脾虚之明验；面带阳色，肾虚之明验；而脉现左关尺洪而虚者，宁非足三阴虚症乎？三阴虚虚，而复用润肠丸更伤脾气，所以大便不实，肢体倦怠也。夫脾气既伤，当先补气，故先用补中兼用六味。然至月余而愈，年许而安，甚矣。大便之不可润也，而况攻乎？至所论阳结阴结，按仲景云：脉有阳结阴结者，何以别之？曰：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结，期十七日当剧；其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结，期十四日当剧。东垣云：阳结者散之，阴结者热之。所云实秘、热秘即阳结也，所云虚秘、冷秘即阴结也。

一老儒，素有风热，饮食如常，大便十七日不通，肚腹不胀，两尺脉洪大而虚。此阴火内烁津液，用六味丸二十余剂，至三十二日始欲去，用猪胆润而通利如常。

崧疏曰：凡大便不通者，须问小腹内急迫欲去否，欲去不能去，始可去之。又须看两尺脉实否，脉实而大便不去，始可去之。不然虽半月一月，不可去也。经云：北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。故凡见年高色苍黑之人，每多便难症，此是肾阴虚竭之故。惟大补肾阴，少佐辛润之品，不厌频服，任其自通，方无他变。予常见年老人、虚脱人，大便久秘，颇亦无害，峻药通之，未有不随通而即毙也。如此案儒而云老，其肾自虚，风热素有，其水自涸，由是而大便不通，固已当知其不宜速去矣。而况饮食如常，无他症也，肚腹不胀，无急迫也，合之于脉，而两尺洪大而虚，此又肾水虚涸之明验。虽曰阴火，只补其水而火自退也。惟伤寒外邪传里作结而大便秘者，宜速去之，然亦当看其人气血之虚实为变通也。

一老妇，年七十有三，痰喘内热，大便不通，两月不寐，脉洪大重按微细。此属肝肺肾亏损，朝用六味丸，夕用逍遥散，各二十余剂，计所进饮食百余碗，腹始痞闷，乃以猪胆汁导而通之，用十全大补调理而安。若间前药，饮食不进，诸症复作。

崧疏曰：案既云肝肺肾亏损，何以用药只顾肝肾而不顾肺耶？且六味、逍遥朝夕并进之法，又似独重于肝者，何也？要之，七十有三之老妇，其肝阴常不足，而肝气多郁遏；肝气多郁遏，则肺气亦郁遏矣；肝阴常不足，则肾阴亦不足矣。六味丸补其肝阴，即所以补其肾阴也；逍遥散散其肝气，即所以散其肺气也。故用药虽似独重于肝，未尝不顾及肺肾。若以为肺虚，必用补气之品，然所云计所进饮食百余碗者，其气之不虚也可知。气虽不虚，而肝肺肾之阴实虚，故腹痞闷时只用外导，不用内攻。一通之后即用十全大补者，气因通而泄也。于此见气之不虚者，尚不宜攻其大便，而况气之虚者乎？于此见气之不虚者，大便既通，即当兼补其气，而况气之虚者乎。

一男子，年五十余，因怒少食，大便不利。服润肠丸，大便秘结，胸胁作痛，欲兼服脾约丸①[注：若人……脾约丸：语见《注解伤寒论》辨阳明病脉证并治篇。]。余曰：此足三阴精血亏损之症也。东垣先生云：若人胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，小便数而大便难者，用脾约丸①[注：若人……脾约丸：语见《注解伤寒论》辨阳明病脉证并治篇。]。若人阴血枯槁，内火燔灼，肺金受邪，土受木伤，脾肺失传，大便秘而小便数者，用润肠丸。今滋其化源，则大便自调矣。如法果验。

崧疏曰：因怒食少，大便当泄泻，今反云不利。服润肠丸，大便当通利，今反云大便秘结。乃观其脉曰肝脾肾浮而涩，先生不曰三阴亏损，而曰三阴精血亏损。盖三阴之血亏损也，故因怒食少，大便不泄泻而反不利。三阴之精亏损也，故服润肠丸大便不能通利而反秘结。夫精血，非水也，非气也，水与气属无形之元，精与血属有形之物，虽同而实异也。故凡脉见浮洪，重按无力，或洪劲重按不足者，是皆水与气之亏损，则先生直曰三阴亏损而已。浮而涩固是血枯精竭之象也，然治法亦不过曰滋其化源，则又虽异而实同也。盖精固气之所化，血固水之同源，无形而生有形，理自如此也。

一儒者，怀抱郁结，复因场屋不遂，发热作渴，胸膈不利，饮食少思。服清热、化痰、行气等剂，前症益甚，肢体倦怠，心脾二脉涩滞。此郁结伤脾之变症也，遂用加味归脾汤治之，饮食渐进，诸症渐退。但大便尚涩，两颧赤色，此肝肾虚火，内伤阴血，用八珍汤加苁蓉、麦冬、五味，至三十余剂，大便自润。一男子，所患同前，不信余言。服大黄等药，泄泻便血，遍身黑黯，复求治①[注：求治：原作“治求”，据《内科摘要》乙正。]。余视之曰：此阴阳二络俱伤也。经曰：阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢②[注：阳络……内溢：语本《灵枢·百病始生》。]。辞不治，后果然。

崧疏曰：此案以如是之症，如是之脉而论，其为心脾郁结，气血两伤之症，而用加味归脾汤治之，无容疑议矣。独诸症渐退后大便尚涩，两颧赤色，固属肝肾虚火，似宜用六味丸为当。而又曰内伤阴血，用八珍汤者，岂以脉涩者，终属血少，而非水虚乎？六味丸但能补水，而不能补血乎？固当知涩脉之不可用泥滞之药，血虚之宜兼用补气之方也。至于后案阴阳二络俱伤者，但见便血，不见吐血，何以云然？不知遍身黑黯，即是血之外溢，非必吐也。

职方陈莪斋，年逾六旬，先因大便不通，服内疏等剂，后饮食少思，胸腹作胀，两胁作痛，形体倦怠，两尺浮大，左关短涩，右关弦涩。时五月，请治，余意乃命火衰，不能生脾土，而肺金又克肝木，忧其金旺之际不起。后果然。

崧疏曰：年老大便不通，非水虚即血少。内疏之剂，自能伤脾，以致变证如是，皆伤脾之验也。至于脉之两尺浮大，不特水虚，抑且火虚矣。左关短涩，肝血又虚矣，右关弦涩，脾阴又虚矣。四脏皆亏，更何生乎？独是人生以脾土为重，此症不死于木旺之际，而死于金旺之际者，何也？盖木已受伤，不能克土，土反无仇，而木固不能自保矣。况四脏皆病，惟金无恙，以无恙之金，当权旺之令，其摧残之木，何能堪此乎？木为东方生气，慎矣！生气之不可不养也，世谓肝无补法，谬之甚矣。