脾肺亏损咳嗽痰喘等症

脾肺亏损咳嗽痰喘等症

大参①[注：参政的别称，明代布政使的下属官员。]李北泉，时唾痰涎，内热作渴，肢体倦怠，劳而足热。用清气化痰益甚，余曰：此肾水泛而为痰，法当补肾。不信，另进滚痰丸一服，吐泻不止，饮食不入，头晕眼闭，始信。余用六君子汤数剂，胃气渐复，却用六味丸，月余诸症悉愈。

崧疏曰：此案以时唾痰涎、内热作渴而言，似宜清气化痰之剂，然以肢体倦怠言之，则已属脾胃气虚矣，劳而足热言之，则已属肾水不足矣，合之时唾痰涎、内热作渴之症，岂非肾水泛而为痰乎。乃进滚痰丸而气虚之症悉具，斯时胃气更急，故先六君以救胃气，后用六味饮以治本来也。然肾水之所以泛而为痰者，良由脾胃土虚不能制水故耳。是以既欲补肾，原当先补脾胃，相制正所以相济也。

鸿胪①[注：鸿胪寺，明代掌管朝会、筵席、祭祀赞相礼仪的机构。]苏龙溪，咳嗽气喘，鼻塞流涕。余用参苏饮一剂，以散寒邪，更用补中益气以实腠理而愈。后因劳怒仍作，自用前饮益甚，加黄连、枳实，腹胀不食，小便短少。服二陈、四苓，前症愈剧，小便不通。余曰：腹胀不食，脾胃虚也；小便短少，肺肾虚也，悉因攻伐所致。投以六君加黄芪、炮姜、五味，二剂诸症顿退。再用补中益气加炮姜、五味，数剂全愈。

崧疏曰：此案以鼻塞流涕之故，知其有寒邪，故用参苏以散之。然必预有脾肺气虚之征，故继之以补中益气而愈。后因劳则脾胃复伤，因怒则土受木克矣，何不用补中而反用参苏？且更加黄连、枳实，宁不重伤脾肺乎？至于现症虽有肾虚一说，然究不越脾胃土虚，不能生肺金，金虚不能生肾水，溯流从源，只补其土金而水自得生。故惟用六君补中为主，而加五味子以生水而已。若庸工遇此，鲜不以金匮肾气丸为对症之方，然不知腹胀不食之症，宜乎先用六君运之，并不宜先用补中提之，而况肾气丸泥滞室塞之品乎？此医道之精微，其间不容以寸。

地官②[注：户部官员。]李北川，每劳咳嗽，余用补中益气汤即愈。一日复作，自用参苏饮，益甚。更服人参败毒散，项强口噤，腰背反张。余曰：此误汗亡津液而变痉矣。仍以前汤加附子一钱，四剂而痊。感冒咳嗽，若误行发汗过多，喘促呼吸不利，吐痰不止，必患肺痈矣。

崧疏曰：此案只每劳二字，足以见其气之虚矣。用补中益气，治气虚之方也，业已用之而得效。奈何复作而反用发散之药，以致津液暴亡，筋脉躁劲而成痉，自取之也。独是补中加附子，乃治误汗亡阳，汗流不止之方。而此症是误汗亡津液，津液，阴类也，法当滋养阴血，以滋润其筋脉，何反用附子以燥益燥乎？岂以气虚为本，而虚甚当补其阳乎？抑以色脉之间，多现阳气之虚，而不现阴血之虚而然乎？郭天阶云：此即仲景真武汤法也，原治误汗亡阳症。此案虽云误汗亡津液，其实将亡阳矣，故用之。

侍御谭希曾，咳嗽吐痰，手足时冷。余以为脾肺虚寒，用补中益气加炮姜而愈。

崧疏曰：此案必有虚寒之色脉可验，不然手足时冷，不无不有热厥火郁者乎？巑璜云：手足时冷，有寒热之分，虚实之异，不可概作虚寒主治。如此案之用补中加炮姜者，大约右脉必虚数、微数，故以补中补其虚，加炮姜退其数耳。

职方①[注：明代兵部职方清吏司。]王用之，喘嗽作渴，面赤鼻干。余以为脾肺有热，用二陈加芩、连、山栀、桔梗、麦冬而愈。

崧疏曰：此案必有实热之形脉可验，不然面赤口渴，不无不有阴虚火旺者乎？巑璜云：不但面赤口渴非必尽属实火，即喘嗽一症，亦自有寒热虚实之分，气血阴阳之异，如此案之用二陈加清火之品者，大约属痰火症耳，其右脉必洪数有力者也。

佥宪阮君聘，咳嗽面白，鼻流清涕。此脾肺虚而兼外邪，用补中益气加茯苓、半夏、五味治之而愈，又用六君、芎、归之类而安。

崧疏曰：嶂璜云：此案明系外邪而投补中益气者，乃邪之所凑，其气必虚。所谓养正则邪自退也，脉必见虚微故用之，犹恐邪气乘虚又袭，故加五味子以敛其腠理，盖盗出闭门之意耳。予谓此案：面白者气虚也，鼻流清涕者外邪也，补中益气加味允得其宜。然五味子虽为盗出闭门之法，而初服宜未可用。俟一二剂后，使外邪散去，然后用之，则无敛闭之虞。

司厅陈国华，素阴虚，患咳嗽。以自知医，用发表化痰之剂不应，用清热化痰等药其症愈甚。余曰：此脾肺虚也。不信，用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚症悉见。朝用六君、桔梗、升麻、麦冬、五味，补脾土以生肺金，夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸症渐愈。经云：不能治其虚，安问其余。此脾土虚不能生肺金而金病，复用前药而反泻其火，吾不得而知也。

崧疏曰：此案素阴虚患咳嗽者，非肾阴虚而相火上炎肺金，即脾阴虚而燥土不生肺金也，斯时宜滋养脾肾之阴，而肺得全其所天矣。奈何茕茕受侮无恃之肺金，不急扶之、培之，而反散之、消之、寒凉之，不特肺更受伤，而肺之母亦受伤，肺母之家，无不受伤矣。斯所以胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚症悉见也。六君加味者补肺之母也，八味丸者补肺母之家也，即所谓隔二隔三之法也。甚矣！阴虚之人不可发表、化痰、清热也，而世之人阴虚者皆是，世之医家发表、化痰、清热者亦皆是，世之病人甘受其发表、化痰、清热者无不皆是。悲夫！

中书①[注：明代内阁所置辅佐主官之官员。]鲍希伏，素阴虚，患咳嗽。服清气化痰丸及二陈、芩、连之类，痰益甚。用四物、黄柏、知母、元参之类，腹胀咽哑，右关脉浮弦，左尺脉洪大。余曰：脾土既不能生肺金，阴火又从而克之，当滋化源。朝用补中益气汤加山茱、麦冬、五味子，夕用六味地黄丸加五味子，三月余，喜其慎疾得愈。

崧疏曰：此案右关脉浮弦，土虚而木乘矣；左尺脉洪大，阴虚而火旺矣。朝用补中所以补土而去木也，加山茱、麦冬、五味者，不特保肺，亦以之敛降其阴火耳。夕用六味所以补阴而制火也，加五味子者，不特敛火，亦以滋养其水源耳。

武选汪用之，饮食起居失宜，咳嗽吐痰。用化痰发散之药，时仲夏，脉洪数而无力，胸满面赤，吐痰腥臭，汗出不止。余曰：水泛为痰之症而用前剂，是谓重亡津液，得非肺痈乎？不信，仍服前药，翌日果吐脓，脉数左三右寸为甚，始信。用桔梗汤一剂，脓数顿止，再剂全止，面色顿白，仍于忧惶。余曰：此症面白脉涩，不治自愈。又用前药一剂，佐以六味丸治之而痊。

崧疏曰：此案吐痰腥臭，是胃经瘀积之痰火使然，瘀积既久，其浊气熏蒸肺经，势必成痈。是皆肾水亏损，致阳明津液不能流润所致，法当补肾为主。然瘀积未去，补之反害，故先用桔梗汤以开提之，使瘀积去而后以六味补之，斯为正治。虽然，此症有本实先拨之虞，盖中气败坏不运者有之，肾气亏损欲脱者有之，不先补而徒事开提，往往不救也。

锦衣李大用，素不慎起居，吐痰自汗，咳嗽发热。服二陈、芩、连、枳壳、山栀之类，前症不减，饮食少思。用四物、二陈、芩、连、黄柏、知母、元参之类，前症愈甚，更加胸腹不利，饮食益少，内热晡热。加桑皮、紫苏、杏仁、紫菀、桔梗之类，胸膈膨胀，小便短少。用猪苓、泽泻、白术、茯苓、枳壳、青皮、半夏、黄连、苏子，胸膈痞满，胁肋膨胀，小便不通。加茵陈、葶苈，喘促不卧，饮食不进。余诊之，六脉洪数，肺肾二部尤甚。余曰：脾土既不能生肺金，而心火又乘之，此肺痈之作也。当滋化源，缓则不救。不信，后唾脓痰，复求余治。余曰：胸膈痞满，脾土败也；喘促不卧，肺金败也；小便不通，肾水败也；胁肋膨胀，肝木败也；饮食不化，心火败也；此化源既绝，五脏已败，药岂能生耶？已而果然。

崧疏曰：此案云素不慎起居，知其贼不少，而所以奉生之道不能承顺者多矣。及病至而用对病之药以治之，不惟以此药而退此病，反因此药进此病，是其元气无权，化源无主矣。凡病若此，皆不可治，不特咳嗽而已。至于六脉洪数，则五脏皆有火，而肺肾之两部尤甚，当云阴火上乘肺金，非心火也。凡病惟阴火上乘者为难治，盖以清之不可，降之不能。而肾又为先天根本之地，补之又不易充足，故每多不救。若心火乘之，则清之可也，降之可也，补之亦易为力也。然阴火与心火乘克肺金，治之不得其法，多成肺痈。及肺痈成，而元气未惫者可治，今曰化源已绝，五脏已败，则何可治耶。故其死，不死于肺痈，而死于素不慎起居而用药杂乱之故也。

丝客姚荃者，素郁怒，年近六十，脾胃不健。服香燥行气，饮食少思，两胁胀闷。服行气破血，饮食不入，右胁胀痛，喜用手按，彼疑为膈气痰饮内伤。余曰：乃肝木克脾土，而脾土不能生肺金也，若内有瘀血，虽单衣亦不敢着肉。用滋化源之药，四剂诸症顿退。彼以为愈，余曰：火令在迩，当补脾土以保肺金。彼不信，后复作，另用痰火之剂益甚，求治。左关右寸滑数，此肺内溃矣。仍不信，乃服前药，更吐秽脓而殁。

崧疏曰：此案素郁怒，则肝木不能条达，其势必下克脾土，此脾胃不健之所由来也。然肝木既郁，则木中之火亦郁，而肝脾皆阴脏主血，血被郁火销铄，而肝脾同归于燥，斯时宜疏肝补脾，养血清铄为主。奈何反用香燥行气之药，又用行气破血之品，以致脾胃不健者，变为饮食少思，再变为饮食不入，两胁胀满者变为右胁胀痛，可谓日深一日矣。而更有疑于膈气痰饮，亦惑之甚矣，且痛处喜用手按，其虚实立辨，不必以单衣不敢着肉而后致明也。及滋化源愈后复作，仍蹈前辙，用痰火之药，以致肺溃而殁，谁之过欤？至于脉之左关右寸滑数，则肝火乘肺金之象，甚矣！肺为娇脏，五火皆能伤之，可不慎欤。

学士吴北川，过饮痰壅，舌本强硬。服降火化痰药，痰气益甚，肢体不遂。余作脾虚湿热治之而愈。

崧疏曰：善饮者，大概多湿热，而况过饮乎。以过饮而痰壅，大概多湿热之痰，降火化痰药虽未中肯綮，然亦不甚相远，何至痰气益甚，肢体不遂耶？于是而见舌本强硬，虽曰痰壅之故，要非脾虚者不致此。盖以脾之大络，统于舌本故也。脾虚湿热，治以何方？予见前第一篇内伤外感中，一男子善饮，舌本强硬，语言不清一案，亦作脾虚湿热治，以补中益气加神曲、麦芽、干葛、泽泻，比例而推，亦可用也。更有清燥汤一方，原治脾虚湿热症，可采用之。

上舍史瞻之，每至春咳嗽，用参苏饮加芩、连、桑、杏乃愈。乙巳春患之，用前药益甚，更加喉痛，就治，左尺洪数而无力。余曰：此是肾经阴火刑①[注：原作“形”，据《内科摘要》改。]克肺金，当滋化源。遂以六味丸料加麦冬、五味、炒栀，及补中益气汤而愈。

崧疏曰：此案每至春咳嗽，则知其为肝火上逆肺金也。肝经之所以生火者，皆由肾水不足，不能生木，致木劲而生火也。久之则肾水益虚，则肾经亦有火矣，肾经之火当壮水以制之。若仍用前发散寒凉之品，则肺气愈虚而阴火被遏，宜乎咳嗽益甚，而更加喉痛也。是痞也，不特水虚，亦且金破，故既用六味以壮水，更用补中以补金。然必先用六味，后继补中者，盖此案以水虚为本，金破为标也。况肺中既有阴火，不先壮水以制之，则参、术、升、柴适所以助之耳。此先后之序也。

儒者张克明，咳嗽，用二陈、芩、连、枳壳，胸满气喘，侵晨吐痰。加苏子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。余曰：侵晨吐痰，脾虚不能消化饮食；胸满气喘，脾虚不能生肺金；涎沫自出，脾虚不能收摄；口干作渴，脾虚不能生津液。遂用六君加炮姜、肉果，温补脾胃，更用八味丸以补土母而愈。

崧疏曰：此案因服芩、连而症剧，其属脾胃虚寒也固矣，此六君加炮姜、肉果之所以宜用也。独口干作渴四字，虽曰脾虚不能生津液，然半夏、炮姜何敢用乎？岂以脾气为寒凉所伤，不能薰蒸津液以潮润肺金，故温之使其气化乎？抑胃家之津液为寒凉所滞，聚而为痰涎，不能游溢敷布以灌溉肺金，故燥之适所以润之乎？然予每用之反增干咳，痰不能出，兼之口干咽燥者多矣。宜详审而用之，未可以为必然也。墩璜云：此案用六君加炮姜、肉果者，必有大便不实一症夹之也，不然，或咳而遗失者也。

一男子，夏月吐痰或嗽，用胃火药不应。余以为火乘肺金，用麦门冬汤而愈。后因劳复嗽，用补中益气加桔梗、山栀、片芩、麦冬、五味而愈。但口干体倦，小便赤涩，日用生脉散而痊。若咳而属胃火有痰，宜竹叶石膏汤。胃气虚，宜补中益气加贝母、桔梗。若阴火上冲，宜生脉散送地黄丸，以保肺气生肾水。此乃真脏之患，非滋化源决不能愈。

崧疏曰：此案服胃火药不应，不应者病未去耳，无所加也。无所加，则火未尝非火，独不在胃耳。时当夏月，正肺金畏火之时，症见吐痰咳嗽，岂非火乘肺金乎。然金被火乘，肺气必虚，故用麦冬汤以补肺气兼散火郁。后因劳复发，其气之虚也，不独在肺，而且在脾，故用补中益气以补脾肺之气。仍加山栀、片芩以去素有之火，又加麦冬、五味合生脉散，正夏月保肺之要剂也。先生用药可谓丝毫无漏者矣。

一妇人，患咳嗽，胁痛，发热，日晡益甚。用加味逍遥散、熟地治之而愈。年余因怒气劳役，前症仍作，又太阳痛，或寒热往来，或咳嗽遗尿，皆属肝火血虚，阴挺痿痹。用前散及地黄丸，月余而瘥。

崧疏曰：此案属肝肾阴虚而兼火郁症也，加味逍遥治肝经郁火方也，加熟地兼补肾水，补肾水所以滋肝木，散郁火所以达肝木，一滋一达，所谓风以散之，雨以润之，同时而进，木有不得其天者乎。仿此，可以知用方加减法，并可以知方之合用法。独咳嗽遗尿一症，《内经》所谓：肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺者是也，而治法用茯苓甘草汤。此以邪气干之而论，未见别法，不知尚有肝火血虚阴挺痿痹之论，而用逍遥、六味之法。故知读古人之书，不可不自定其眼目也。

表弟妇，咳嗽发热，呕吐痰涎，日夜约五六碗，喘咳不宁，胸满①[注：《内科摘要》作“瘗”]燥渴，饮食不进，崩血如涌。此命门火衰，脾土虚寒，用八味丸及附子理中汤加减治之而愈。详见妇人血崩。

崧疏曰：此案无一症不是热极，而先生独断为火衰土寒者，其必有色脉可凭耳，非臆度也。然以其中二症论之，其呕吐痰涎，若属热症，其声必亮，其味必苦，其形浊，而其出也必艰涩而不多。今日日夜约六七碗，非艰涩可知，所谓吐痰如涌者皆火土虚寒不能运化，致水泛于上，原该温补以摄之者也。又崩血若属热症，其小腹必痛，其色必紫黑，其形必有块，而其来也必淋漓而不断。今日如涌，非淋漓可知，所谓暴脱无阳者皆火土虚寒不能统摄，致土崩于下，原该温补以固之者也。故见有如是症不必以色脉为据，即当留意在虚寒一路，更何论咳嗽发热，胸满燥渴等证之似热而疑之也。

一妇人，不得于姑②[注：古时妻子对丈夫母亲的称呼。《说文》“姑，夫母也”]，患咳，胸膈不利，饮食无味。此脾肺俱伤，痰郁于中，先用归脾汤加山栀、抚芎、贝母、桔梗，诸症渐愈，后以六君加芎、归、桔梗，间服全愈。

崧疏曰：此案云患咳者，干咳而无痰也。丹溪曰：咳而无痰者，此系火郁之症，乃痰郁火邪在中，用桔梗以开之，下用补阴降火，不已则成痨。此症不得志者有之，今此案云不得于姑，岂非不得志者乎？以丹溪法论治，当先用开提之品，继用补阴降火之品，参、芪、术等似未可用。而先生先用归脾加味者，诚有以见其脾肺俱伤也。夫归脾治郁结伤心脾之方，未尝言及于肺。然郁结既能伤心脾，何不能伤脾肺？归脾既能治心脾，何不能治脾肺耶？其所以加山栀，即寓降火之意，加抚芎即寓散郁之意，加贝母即寓清痰之意，加桔梗即寓开提之意，是标本兼治法也。后以六君加芎、归，亦气血两补而兼消痰之剂，更加桔梗，仍不忘开提意耳。独始终不用补阴之品，是先生独见。予治袁文选君令媳，患干咳而兼泄泻，先用异攻散而泄泻愈，继用逍遥散而干咳痊。一医用滋阴之品内熟地五钱，一剂而两症俱剧，泻剧则咳亦剧。予仍用前法不应，乃以异攻散内白术三钱，陈皮易以橘红，加苏梗钱许，桔梗二钱许，二剂而愈，四剂而痊。是知此症多不利于补阴降火也。盖不得志而至于郁结者，其气多陷，补阴降火则其气更陷矣，宜其更剧也。然此是治脾肺气虚所致者然耳，若因阴虚火燥及血虚火郁所致者，则补阴降火之法仍不可废。《原病式》曰：人瘦者腠理疏通而多汗泄，血液衰少而为燥热，故多为劳嗽之疾也。此阴血虚而火燥所致者。《医贯》曰：有一等干咳嗽者，丹溪云：干咳嗽极难治，此系火郁之症，乃痰郁其火邪在中，用逍遥散以开之，下用补阴之剂。此阴血虚而火郁治法也。

一妇人，咳嗽，早间吐痰甚多，夜间喘急不寐。余谓早间多痰，乃脾虚饮食所化；夜间喘急，乃肺虚阴火上冲。遂用补中益气加麦冬、五味而愈。

崧疏曰：早间正脾胃空虚之时，故凡病发于此时，皆作气虚主治，不特咳嗽吐痰为然也。夜间正阴经行度之时，故凡病发于此时，皆作阴分主治，不特喘急不寐为然也。况痰原饮食所化，非脾虚不化也。而早间又饮食正化之后，乘虚而动，能不吐乎？喘原阴火所冲，非阴虚不冲也。而夜间又阴火正冲之候，乘虚而上，能不喘乎？但补中益气，在咳嗽者恒畏用之，而在喘急者又恒忌用之。不知脾肺虚者，非补中益气不愈，加以麦、味，则升者不致骤升，而无犯于咳嗽喘急之畏忌，且能敛降阴火，正合其宜也。或曰阴火上冲，何不兼服六味？曰此案咳嗽吐痰喘急，大概脾肺气虚为重，故不宜六味之沉降也乎。

上舍陈道复长子，亏损肾经，久患咳嗽，午后益甚。余曰：当补脾土，滋化源，使金水自能相生。时孟春，不信，乃服黄柏、知母之类。至夏，吐痰引饮，小便频数，面目如绯。余以白术、当归、茯苓、陈皮、麦冬、五味、丹皮、泽泻四剂，乃以参、芪、熟地、山茱为丸，俾服之，诸症顿退。复请视，余以为信，遂用前药如常与之，彼仍泥不服，卒致不起。

崧疏曰：此案既云亏损肾经，午后益甚，则知其为阴虚咳嗽也无疑，法当用六味丸治之。先生乃曰：当补脾土。诚以脾为至阴，又为金水二脏之本，故虽曰亏损肾经以致久患咳嗽者，必先补之。乃至服黄柏、知母而变症叠出，其脾土更虚矣。土虚则肺金同受其虚，故先用补养脾肺为主，而以茯苓、泽泻稍渗其小便，并降其阴火，而补肾之药未之用也。及丸药以熟地、山茱补肝肾，仍同参、芪用之，究不忘脾肺二经，可谓得其源者矣。奈何世人一见咳嗽而午后益甚者，必先补肾滋阴，以致内热益增，饮食益少。初不知补脾一法，在补肾补肺之先乎？

一妇人，饮食后，因怒患疟，呕吐。用藿香正气散，二剂而愈。后复怒，吐痰甚多，狂言热炽，胸胁胀痛，手按少止，脉洪大无伦，按之微细。此属肝脾二经血虚，以加味逍遥散加熟地、川芎，二剂脉症顿退，再用十全大补而安。此症若用疏通之剂，是犯虚虚之戒矣。

松疏曰：此案有探其本而不顾其标，得其虚而不顾其实之妙。盖前症之所当急治者，自然以因怒患疟为主，其病在肝。而不知饮食后得之，则其病在胃。去其饮食，散其风寒，而诸病自已，是本在饮食，而标在疟疾也。后症之所当急治者，自然以狂言热炽为主，其病在胃，而不知复怒后得之，则其病在肝。散其怒气，补其血虚，而诸病自已，是本在肝虚，而标在狂热也。且同一怒也，前属实症，而后属虚症，虚而至于用十全大补，其虚为何如。噫！曾未几何而虚实顿变，能不使用药者之眩乎？然胀痛而手按少止，症已虚矣。洪大而按之微细，脉已虚矣。虚则皆虚，更何论乎狂言热炽，更何问乎前症之实欤。