肾虚火不归经发热等症

肾虚火不归经发热等症

大尹沈用之，不时发热，日饮冰水数碗，寒药二剂，热渴益甚，形体日瘦，尺脉洪大而数，时或无力。王太仆曰：热之不热，责其无火；寒之不寒，责其无水。又云：倏热往来，是无火也；时作时止，是无水也。法当补肾，用加减八味丸，不月而愈。

崧疏曰：倏热往来是无时而作也，时作时止是有时而作也。此案不时发热，即倏热往来也，正是无火之症，当用八味丸益火之源以消阴翳者也。而日饮冰水二碗，寒药二剂，热渴益甚，此即“寒之不寒，责其无水”之症，当用六味丸壮水之主以制阳光者也。一人之身，既属无火，又属无水，何以论之。试观先生用药，不曰补火，不曰补水，而曰补肾。不曰用八味丸，不曰用六味丸，而曰用加减八味丸。是非无水、无火之症，而实肾虚火不归经之症也。夫肾虚而火不归经者，以言乎无火，则火但不归经耳，未尝是绝然无火之寒症。以言乎无水，则火不归经矣，未尝是绝然无水之热症，故用加减八味丸以引火归源而已。盖龙雷之火飞越上升，时隐时现，故为之不时发热也，销烁肺胃，故为之日饮冰水也。即以脉论，尺脉洪大而数，火未尝无也，时或无力，火未尝有也，或有或无，正火之不归经处。而后知先生察脉审症处方之妙，不越乎古人之模范，亦不囿乎古人之模范也。

顾大有父，年七十有九，仲冬将出，少妾入房，致头痛发热，眩晕喘急，痰涎壅盛，小便频数，口干引饮，遍舌生刺，缩敛如荔枝然，下唇黑裂，面目俱赤，烦躁不寐，或时喉间如烟火上冲，急饮凉茶少解，已滨于死，脉洪大而无伦且有力，打其身烙手。此肾经虚火游行于外，投以十全大补加山茱、泽泻、丹皮、山药、麦冬、五味、附子一钟，熟睡良久，脉症各减三四。再与八味丸，诸症悉退，后畏冷物而痊。

崧疏曰：此案宛似伤寒传里实邪症，以其时考之又伤寒也，以其脉考之又伤寒也，而孰知其为肾经虚火游行于外之症乎？故凡病势忽然暴烈，脉气异乎寻常，即当求本而治。若果系伤寒传里，当必从太阳、阳明、少阳诸表症尽，而后传变入来。今不言诸表症，而但云将出少妾入房所致，岂非病在肾经虚火游行乎？然以肾经虚火游行而论，当即以七味丸引火归源之法治之，何以先用十全大补加味耶？独不虑火未归源，而参、芪、术补住上焦游行之火，致痰涎壅在肺，以成窒逆之患，而愈增喘急乎。不知年七十有九，气已虚矣，入房即病，阳亦脱矣，则阴阳气血无不虚脱矣，故用此汤以齐补之。俟其脉症各减三四，使阴阳气血已定，然后用八味丸以治其本源。其不用七味及加减八味者，亦以七十有九之老人，入房即病之暴脱，真火已衰，不特火不归经而已。

顾仁成，年六十有一，痢后入房，精滑自遗，二日方止。又房劳、感寒、怒气，遂发寒热，右胁痛连心胸，腹痞，自汗、盗汗如雨，四肢厥冷，睡中惊悸，或觉上升如浮，或觉下陷如堕，遂致废寝。或用补药二剂益甚，脉浮大洪数，按之微细，此属无火虚热。急与十全大补加山药、山茱、丹皮、附子一剂，诸症顿愈而痊。此等元气百无一二。二顾是父子也。

崧疏曰：此案属虚，人皆知之，而何以用补药益甚？盖无火虚热，必需桂、附，徒用补药，适以助其虚热，故益甚也。此病源与前案相同，用药亦不异，但无泽泻、麦冬、五味三品。盖此无燥症现，故不需麦、味，而有精滑来，故并去泽泻也。或曰此症以感寒，寒热似有外感，怒气右胁痛连心胸似有气阻，腹痞似有气滞。虽知其从入房而来，医者必曰宜先疏之、散之、消之，而后补之，是正法也。亦于何处见其无火虚热耶？因四肢厥冷而然耶？曰不然，从脉之浮大洪数，按之微细而云然也。夫水火之源，皆在于下，今按之微细，则水火衰矣。而洪数独在浮候，岂非虚热乎？病至于此，非一剂所能愈。今日一剂，诸症愈而痊。故以此等元气百无一二，与前之顾大有案亦云然。

一儒者，口干发热，小便频浊，大便秘结，盗汗梦遗，遂致废寝。用当归六黄汤二剂盗汗顿止，用六味地黄丸二便调和，用十全大补汤及前丸兼服月余，诸症悉愈。

崧疏曰：此案纯是阴虚火燥症，当归六黄汤虽为盗汗而设，其于小便频浊，大便秘结，未始不可，此不过云盗汗顿止而已，余症未止也。既以苦寒清火之后，而有所未愈，而后补阴之品不可不进矣。六味丸虽为二便而设，其于口干发热，梦遗废寝，未始不可，此不过云二便调和而已，余症未和也。既以纯阴壮水之后，而有所未愈，而后气血两补之方，不可不进矣。然气血两补当用八珍，何以前用芩、连、黄柏，而后复用肉桂耶？盖芩、连、黄柏既可止盗汗，则可并止口干发热。今口干发热仍在者，是非火不归经之故乎？此所以用十全，不用八珍也。至于兼服六味丸者，此症原属水虚，而非火虚，故能当此凉剂。虽未见全愈，然亦未尝无应，故复兼此壮水之方，所以顾其本也。

州同①[注：即州同知，为知州的副职。]韩用之，年四十有六，时仲夏，色欲过度，烦热作渴，饮水不绝，小便淋沥，大便秘结，唾痰如涌，面目俱赤，满舌生刺，两唇燥裂，遍身发热，或时如芒刺而无定处，两足心如烙，以冰折之，作痛，脉洪而无伦。此肾阴虚阳无所附，而发于外，非火也。盖大热而甚，寒之不寒，是无水也，当峻补其阴。遂以加减八味丸料一斤，内肉桂一两，以水顿煎六碗，冰冷与服，半饷②[注：原作“响”，据《内科摘要》改。]已用大半。睡觉③[注：睡醒。]而食温粥一碗，复睡至晚，乃以前药温饮一碗，乃睡至晓，食热粥二碗，诸症悉退。翌日畏寒，足冷至膝，诸症仍至，或以为伤寒。余曰：非也，大寒而甚，热之不热，是无火也，阳气亦虚矣。急以八味丸一剂，诸症悉缓，四剂诸症复退。大便至十三日不通，以猪胆导之，诸症复作，急用十全大补汤，数剂方应。

崧疏曰：此症大局亦当用十全大补，如前顾大有之加法与之，何以只用加减八味丸料耶？岂以大便秘结之故，不敢用补气之品乎？然前曰肾经虚火游行于外，此曰肾阴虚，阳无所附而发于外。其症似不甚相远，而治法则前既用参、芪、术补气之药，复用附子补火之药，而既此不用参、芪、术，复减去附子，大有径庭，何也？曰前是火虚，此是水虚也。盖前云口干引饮，又曰急饮凉茶少解，是口虽干而所饮不多，且不曰饮水，而曰凉茶，岂非虚火之验乎？此云作渴饮水不绝，是渴也，甚于干也。饮水也甚于凉茶也，不绝也甚于少解也，以此而论，岂非水虚之验乎？况大便秘结者，又属水虚也无疑。水虚而阳无所附，只宜引火归源而已，不必补火也，故用肉桂而不用附子。只宜补肾壮水而已，不必补气也，故用加减八味而不用十全大补。故知辨症之法，只在毫厘之间也。然而壮水引火之后，翌日复现无火症，一人一病，何顷刻变易若是乎？要知无水与无火其症截然两途，而虚火游行与阳无所附其理原同一致。如无水者内外皆热症也，法当壮水。无火者内外皆寒症也，法当益火。若虚火游行与阳无所附者，是皆肾经水火两虚，外热而内寒症也，法当引火归源，非偏于无水，偏于无火也。然外热内寒症即内外皆寒症，故引火之后，外热虽除，内寒未复，所以诸症仍至，不得不用益火之剂。由是而知，引火之法即益火之法，皆从八味丸加减而已，但有轻重之分，在用附、不用附之间，初无异方也。至于大便十三日不通，可以通矣。今通之而但用外法，又在大补水火之后，似无他虑，其如一通之后诸症复作，甚矣！大便之不可轻导也。大便通后而诸症复作者，是后天之气亦虚矣，故不得不复用两补之剂。由是而知，水与火恒相倚也，先后天恒相关也，而审症用药恒相顾也。此案凡三变，一则曰诸症仍至，再则曰诸症复作，是病虽变而症不变也。用药之法，初则壮水因大便秘结也，再则益火因足冷至膝也，然则气血两补因大便强通也，然而水火同补之意，始终不变也。

举人陈履贤，色欲过度，丁酉孟冬发热无时，饮水不绝，遗精不止，小便淋沥。或用四物、芩、连之类，前症益甚，更加痰涎上涌，口舌生疮。服二陈、黄柏、知母之类，胸膈不利，饮食少思。更加枳壳、香附，肚腹作胀，大便不实，脉浮大按之微细。余朝用四君为主，佐以熟地、当归，夕用加减八味丸，更以附子唾津调搽涌泉穴，渐愈。后用十全大补汤，其大便不通，小腹作胀，此直肠干涩，令猪胆通之，形体殊倦，痰热顿增，急用独参汤而安，再用前药而愈。但劳发热无时，其脉浮洪，余谓其当慎起居，否则难治。彼以余言为迂，至乙巳夏复作，乃服四物、黄柏、知母而殁。

崧疏曰：此案与前顾大有、顾存仁二案大局相仿，当亦用十全大补，合八味、生脉治之。何以有朝夕之分，岂以势稍缓于前耶？然法虽异而药则同，所不用者，惟芎、芍、黄芪及附子耳。予细察其症之异同处，在二顾无胸膈不利、饮食少思及肚腹作胀、大便不实诸症。有此诸症，当补脾气，而补阴滋润之品在所宜禁。故虽因色欲过度而来，不得不兼用补阴，而以四君为主，归、地为佐者，岂非重在补脾气乎？然毕竟发热无时种种诸症，皆肾虚火不归经所致，故仍夕用加减八味丸也。但欲如二顾合用之法，则于脾气有窒塞滑润之患，不若即此合用之方而分进之，则既不碍于脾气，复不缺于补阴。然终不用黄芪、芎、芍及附子者，芎、芍之去取，于此原无轻重，而黄芪非胀满所宜，附子非水虚可用。盖色欲过度者多属水虚，而入房即病者多属火虚，故云二顾皆入房即病，是以即用附子。此案及前韩用之皆色欲过度，是以不用附子，从此可见矣。更以附子唾津调搽涌泉穴者，亦引火归经意也。可谓善于权衡者矣。

吴江晚生沈察顿首云云：仆年二十有六，所禀虚弱，兼之劳心，癸巳春，发热吐痰，甲午冬为甚，其热时起于小腹，吐痰而无定时。治者谓脾经湿痰郁火，用芩、连、枳实、二陈，或专主心火，用三黄丸之类。至乙未冬，其热多起足心，亦无定时，吐痰不绝，或遍身如芒刺然。治者又以为阴火生痰，用四物、二陈、黄柏、知母之类，俱无验。丙申夏，痰热愈甚，盗汗作渴。果属痰火耶？阴虚耶？乞高明裁示云云。余曰：此症乃肾经亏损，火不归经，当壮水之主以镇阳光。乃就诊于余，果尺脉洪大，余却虚浮，遂用补中益气及六味地黄丸而愈。后不守禁，其脉复作，余谓火令可忧，当慎调摄，会试且缓。但彼忽略，至戊戌夏，果殁于京。

崧疏曰：此案实系肾经亏损火不归经之症，法当用引火归源，如加减八味丸为是。而先生既已明言之矣，何复又言当壮水之主以镇阳光耶？盖此二句是指肾水独虚，相火偏旺，其火无升腾飞越之势，第煎熬销烁于阴分者为然耳。若肾水既虚，而相火且升腾飞越于上，如此案之其热时起于小腹无定时，其热多起于足心亦无定时等症。是其症也，非肉桂之引火归源不伏，而何以独用六味地黄只壮其水耶？且其火因下虚而既上炎矣，何可更用补中益气以升提耶？岂以曾服芩、连、枳实及三黄丸、四物、二陈、黄柏、知母之类，脾气已伤，故必先用之耶？岂凭之于脉，不顾其症，而遂用之耶？夫尺脉洪大，不言按之微细，且不言六脉洪大，而只言尺脉洪大，此固肾水虚而相火旺于本经之脉。是宜壮水之主以制阳光，只须六味丸治之也。余却虚浮，则脾肺亦虚浮矣。虚浮气虚脉也，合之尺脉洪大，则气虚而且下陷于肾中之脉，宜升提下陷以补元气，须兼补中益气治之也。脾气既已下陷，肾水虽虚，是宜先升后降。若先用六味，后用补中，则脾气更陷，升之更难。故当先补中益气，而后六味地黄丸治之也。或凭症，或凭脉，法固不可乱，而心固自当灵也。