命门火衰不能生土等症

命门火衰不能生土等症

廷评①[注：大理寺评事]张汝翰，胸膈作痞，饮食难化。服枳术丸，久而形体消瘦，发热口干，脉浮大而微。用补中益气汤加姜、桂，诸症悉退。惟见脾胃虚寒，遂用八味丸补命门火，不月而饮食进，三月而形体充。此症若不用前丸，多变腹胀喘促，腿足浮肿，小便淋沥等症，急用济生加减肾气丸，亦有得生者。

崧疏曰：枳术丸，饮食伤肠胃之药也，盖肠胃无恙，偶被饮食所伤者设耳。若脾胃元气先虚，不能运化饮食，自当峻补元气，使饮食自然运化，何可更以枳实之推墙倒壁者复伤之耶！虽有二倍之术，诚不足以偿之也。久而形体消瘦，发热口干，我固知脾胃之气虚矣，而况脉之浮大而微者乎？夫血虚者多近于热，气虚者多近于寒，此补中加姜、桂以直入脾胃而温补之也。温补脾胃而诸症悉退，宜乎不复见有脾胃虚寒矣，何以又曰惟见脾胃虚寒耶？补中、姜、桂正温补脾胃虚寒之药，服之而脾胃之虚寒尚见，此非温补脾胃所得愈者矣。于是用隔二之法，温补脾胃之母，使母子相生，土从火化，则元元本本、生化之机不息，故遂用八味丸以补命门火也。至于不用前丸之变症，是又火不能生土，土不能制水之症，此济生加减肾气丸之所以有牛膝、车前以利水也。

一儒者，虽盛暑喜燃火，四肢常欲沸汤渍之，面赤吐痰，一似实火，吐甚宿食亦出，惟食椒姜之物方快。余谓食入反出，乃脾胃虚寒，用八味丸及十全大补加炮姜渐愈，不月平康。

崧疏曰：盛暑燃火，肢渍沸汤，望而知其为脾胃虚寒，而况食椒、姜之物方快乎。独面赤吐痰、吐甚宿食亦出之症，此处亦有阳明火亢者，亦有肝脾火郁者，似难概以虚寒论。且前症亦有火极似水之假象，郁热喜辛之暂开者乎？虽然，心有可据也。盖阳明火亢者，所吐之物必臭秽，或声厉，或发渴，脉必洪长而数。肝脾火郁者，所吐之物必酸苦，或胸闷，或反快，脉必细数而涩。今此案大都所吐之物，不臭秽、不酸苦，其声低而不渴，其气怯而不快，其脉必浮大而微，或迟细而虚，是可辨也。非独以食入反出，即断为脾胃虚寒耳。然即以脾胃虚寒论，似亦当先补用补中益气加姜、桂，而后或继以八味丸，何以此案即用八味丸耶？盖虚寒之症而至于面赤吐痰者，似有火衰戴阳之意，似有阴盛格阳之意，似有龙雷上窜之意。此皆不当升提，而当用导引者也，故虽曰脾胃虚寒，而即用八味。然脾胃之虚寒，终未能同愈，故又用十全大补加炮姜，双补脾肾，此法之无弊而无漏者乎。

一妇人，饮食无过碗许，非大便不实，必吞酸嗳腐。或用二陈、黄连，更加内热作呕。余谓：东垣先生云邪热不杀谷，此脾胃虚弱，末传寒中。以六君加炮姜、木香数剂，胃气渐复，饮食渐进。又以补中益气加炮姜、木香、茯苓、半夏数剂痊愈。后怒，饮食顿少，元气顿怯，更加发热，诚似实火，脉洪大而虚，两尺如无。用益气汤、八味丸两月余，诸症悉愈。

崧疏曰：此案初症原属肝木乘脾土之郁火症，斯时宜用茱连逍遥散为是。奈何用二陈、黄连之寒凉削伐，致使脾胃更虚，而有内热作呕之变。然内热作呕，亦未始非郁火之验，但从寒凉削伐中来，故直断以末传寒中，而非邪热不杀谷之症矣。先六君而后补中者，盖脾胃既已虚寒，而作呕则元气有断脱之意，未敢骤升，故先温中以生其根，而姜、半为止寒呕要药。俟气定呕止，然后又以补中加味以温升其元气，而元气方充足无下陷之虞，此进药次序之妙也。至于后怒，而饮食顿少，元气顿怯，更加发热者，在症固宜于补中，然以两尺如无之脉，此无根之脉也，最忌升提，正恐其有断脱之患，何以仍用补中耶？我固知用补中汤以下八味丸耳。补中所以治症，八味所以治脉，合而进之，则元气顿怯者不因八味之沉降而更怯，两尺如无者不因补中之升提而更无，此进药兼全之妙也。不然，何可先升后降耶？巉璜云：脉洪大而两尺如无者尚可兼用升提，若微细而两尺如无者升提并不可兼用，况敢独用乎？

佐云：向因失足，划然有声，坐立久则左①[注：《内科摘要》作“手”]足麻木，虽夏月足寒如冰。嘉靖己亥夏月，因醉睡，觉而饮水，复睡，遂觉右腹痞结，以手摩之，腹间沥漉有声，热摩则气泄而止，每每加剧，饮食稍多则作痛泻。求治于医，令服枳术丸，固守勿效。甲辰岁，求治于立斋先生，诊之，喟然叹曰：此非脾胃病，乃命门火衰不能生土，虚寒使之然也，若专主脾胃，误矣，可服八味丸则愈。予亦敬服，果验。盖八味有附子，医家罔敢轻用。夫附子斩关夺旗，回生起死，非良将莫能用，立斋先生今之武侯也。家贫不能报德，姑序此以记治验。嘉靖甲辰十二月望②[注：农历每月十五日]后二日，杉墩介庵朱佐顿首拜书。

崧疏曰：左足麻木，夏月如冰，虽似命门火衰，然得之失足而起，而麻木又只在一足，未始非因失足而致气滞血凝，故为之寒如冰也。若必系命门火衰，则当两足皆然，何独止于左足乎？至于饮水而右腹为之痞结，以及饮食稍多则作痛泻等症，皆系脾胃气虚之故。即寒也，亦属脾胃虚寒也，何以见其必属命门火衰耶？要知麻木只在左足，而寒如冰则两足所同，故曰左足麻木，又曰足寒如冰，不然当日其寒如冰矣。若夫饮水而右腹痞结，予曾闻肝火从左，命门火从右。故左半身有火症者责之肝火居多，右半身有火症者责之命门火居多，则右半身有虚寒症者以例而推，未始非命门火衰之故。今饮水而右腹痞结，是水伤其火，火衰而水不能运也。况饮水复睡，睡则气归于肾，并水亦引归于肾，肾中之命门火能不为水寒所伤，延及六年之久，而至于衰乎？合而观之，用八味也无疑。若果系脾胃病则当洞泻绝食，反不能历六年之久矣。

光禄邝子泾，面白神劳，食少难化。所服皆二陈、山栀、枳实之类，形体日瘦，饮食日减。余谓：脾土虚寒之症，法当补土之母。彼不信，乃径补土，以致不起。

崧疏曰：土虚者补土，火虚者补火，此一定之法。若土虚而必欲补火以生之，则补土之法可以不说矣。要知土虚而脉见右关独虚弱者只补其土，而若兼见右尺无根者自当补土之母，径补其土无益也。然土母有二，心与命门也。盖胃土虚寒，当补心火以生之，归脾汤是也。脾土虚寒，当补命门以生之，八味丸是也。大抵不能食者为胃虚寒，不能化者为脾虚寒，故此案云食少难化，则脾胃皆虚寒矣，可用归脾汤与八味丸间服。然命门火衰不能生脾土，致食少难化，或大便溏泄者，每用八味、七味不效。盖熟地、山茱滞滑之品，与食少便泄症多不合宜。所谓生柴湿炭不能发火，反使窒塞釜底，而釜中终不温热，水谷终不成熟，则火且不得燃，安望其有生土之功乎？故有十补丸、四神丸、二神丸、单兔丝丸，及近传上进萃仙丸等方皆无熟地，若用煎剂如补骨脂、枸杞子、同州蒺藜、兔丝子、怀山药、五味子、杜仲、续断等，是皆温补肾气之药，空松透发，如干柴燥炭，火必旺而土自生矣，且无碍于食少便泄也。

罗工部，仲夏腹恶寒而外恶热，鼻吸气而腹觉冷，体畏风而恶寒，脉大而虚微，每次进热粥瓯许，必兼食生姜瓯许，若粥离火食，腹内即冷。余曰：热之不热，是无火也，当用八味丸壮火之源以消阴翳。彼反服四物、元参之类而殁。

崧疏曰：此案症属虚寒明甚，何以反服四物、元参寒凉之剂耶？岂以仲夏而然乎？岂以外恶热而然乎？岂以脉之大而然乎？独不顾寒症种种，不一而足。至于进粥不可离火，必兼食姜瓯许，非虚寒所章著者欤？然此虚寒也，即明理之人论治，必用参、术、姜、桂等温补脾胃之气而已。今进粥必兼食姜，每次必至瓯许，以此大辛热之物，食之多且久，虚或未回，其寒必退，而热必至，何以略不少减耶？要知姜能入脾胃，脾胃既不受热，即温补之亦必无益，不得不转而问诸火源。夫火之源不在脾胃，而在于肾水之中，所谓先天命门真火是也。凡寒症而用诸热药而不热者，是无此真火故耳。欲补真火，须向肾水中补之，此八味丸所以用六味丸补水之剂加桂、附补火之品，则后天之土直从先天之火而生矣。

工部陈禅亭，发热有痰，服二陈、黄连、枳壳之类，病益甚。甲辰冬请治，其脉左尺微细，右关浮大，重按微弱。余曰：此命门火衰，不能生土而脾病，当补火以生土，或可愈也。不悟，仍服前药，脾土愈弱，至乙巳闰正月，病已革。复邀治，右寸脉平脱，此土不能生金，生气绝于内矣，辞不治。经云：虚则补其母，实则泻其子。凡病在子，当补其母，况病在母而属不足，反泻其子，不死何俟。

崧疏曰：今人论脉，以右尺属火，左尺属水。故右尺微细为火虚，左尺微细为水虚，则此案之左尺微细当属水虚矣。先生断以命门火衰者，何也？要知两尺同具水火，当以洪大微细分之。凡尺脉洪大者，不论左右，皆断以水虚；尺脉微细者，不论左右，皆断以火虚，此秘传也。而先生于此案，已先传于不言之表，读先生医案，岂可草率耶？予尝论：古有隔二、隔三之法，隔二之法可用，隔三不可用。盖隔二是补其所生，若隔三补其克矣。此案前以火虚不能生土，当补火以生土可也，是为隔二之可用。后以因火虚不能生土，土复虚不能生金，则补火之法何可用乎？是隔三之不可用也。然病而至于隔三矣，亦去生甚远。故见右寸脉平脱，即辞不治，概可知也。嶟璜云：无已，则惟建中汤可用，然此汤亦只是补土生金，为隔二之法，非补火生土，土复生金，隔三之法也。

辛丑年，余在嘉兴屠渐山①[注：屠应竣，字文升，号渐山，平湖人，明嘉靖五年（1526）进士，历任员外郎、郎中、翰林院修撰、右春坊右谕德兼侍读等职。]第，有林二守，不时昏愦，请余治之，谵语不绝，脉洪大，按之如无。此阳虚之症也，当用参附汤治之。有原医者扬喜而迎曰：先得我心之同然。遂服之，即静睡，觉而进食，午后再剂，神思如故，其脉顿敛。余返后，又诈云：用附子多矣，吾以黄连解之。阴仍用参附汤。窃观仲景先生治伤寒云：桂枝下咽，阳盛乃毙，硝黄入胃，阴盛乃亡②[注：语出《注解伤寒论》卷二。]。不辨而自明矣。吾恐前言致误患者，故表而出之。

崧疏曰：不时昏愦似阳明胃火冒，谵语不绝似阳明火亢。于此而欲断其为阳虚，诚难定见，不知果属阳明火者必从发热头痛伤寒症传经变来。今不言发热头痛则知其为虚矣，况脉大而按之如无者乎。然以此症论，虚则虚矣，虚中未免有火，非火何以昏愦乎？非火何为谵语乎？不知虚而有火者，脉必带数，今不言数则知其无火矣。再以此症论，无火则无火矣，似虚在于阴，不在于阳，阳虚何以昏愦乎？阳虚何以谵语乎？不知虚在阴分者，脉必强劲，今不言强劲，则知其非阴虚矣。由是而知，不时昏愦者气欲脱也，谵语不绝者神已乱也，神与气属阳，故曰阳虚。人参以复后天之阳，附子以追先天之阳，所以用参附汤而不用八味丸也。八味丸独补肾中先天之阳虚，在阴分者宜之，况先天之阳为真火，而非元阳也。元阳者，鼓舞动荡于两肾间者也。八味丸体阴而性滞，何能追复此元阳于欲脱已乱之际耶。故凡中风卒倒五虚症现，皆元阳欲脱已乱之时。惟参附、芪附及加参三生饮治之，庶可挽回，皆此意也。