痰饮

痰饮

夫痰饮之证，其在《内经》皆谓之饮，并未名为痰也。后世相传云，稠浊胶黏为痰，水液澄清为饮，痰属火邪，饮属寒湿也。自余留心诊察，凡痰饮之生，皆有寒热虚实，不可执言痰属热而饮属寒也。然痰之生或外感风寒，或内伤饮食，或因火郁，或因湿滞，或脾虚不能制水，或肾虚不能化湿，皆能生痰。是痰必因病而生，未有无因而痰自生者，正以痰非病之本，乃病之标耳。至若治痰之法，必各求其所因而治生痰之本。因风寒者宜发散，因食滞者宜消导，湿郁者燥之利之，火郁者清之降之，脾虚者宜补土以制水，肾虚者宜补肾以化湿，澄其源而流自清矣。若不知杜生痰之源，徒知星、夏、贝母、海石等药为治痰之要品，则风寒、火郁何能解？食滞、湿郁何能消？脾肾虚者何能自健也？又诸家有云：火痰黑色老痰胶，湿痰白色寒痰清。此亦信口捏著，遗误后人。余常临证见吐痰黑青者却属虚寒，水液澄清之痰又属湿热。如上两句全属胡说，书案证之于下，庶后之临证者弗为所误。

外感风寒之痰，胸膈结滞，咳嗽恶风，发热鼻塞声重。夫风寒闭塞于外，津液必滞于内而为痰涎，治宜发散。在伤风门查察治案。

饮食停滞而生痰者，或胸胃胀满，或嗳腐吞酸，此因食滞而脾胃不化，及虽化亦失其正，化失其正则为积为痰。治案载食滞门。

湿郁为痰者，或过饮冷水酒浆，致湿停胃口凝滞不行而为咯为唾，其证必恶心懊恼，心中时悸，胸满背胀，痰如鲇涎，或如泔如水。治宜逐湿平胃散、二术煎、除湿、渗湿汤之类择而用之。

火盛于中而为痰者，或过食辛辣而生火，或因恼怒而郁火，以致津液不利，结滞为痰。古云：痰因火动。惟此一证，或为咽喉肿痛，或为气喘咳嗽，证必烦躁，脉必滑实。治宜降火，抽薪饮、清膈煎、天冬、麦冬、百合、瓜蒌之类皆可择而用之。倘气喘、脉实、便结者，必加酒炒大黄及生蜜以下之。

土不制水而成痰者，乃因脾胃不足，运化无力，致饮食留滞，滞则为痰，或为咳嗽，或为咯唾。其证必饮食减少，食后反饱，或为恶心，或为吞酸，四肢无力，精神疲倦。治宜健脾，脾健则化得其正，而饮食之精微皆化气血，痰则无由而生也。宜理中、六君、养中、温胃之类择而用之。

肾虚水泛而为痰者，因下焦元阳不足，熏渗无力，致水上泛而为痰也。此病色必惨淡，脉必细濡，或下体常冷，或痰多清涎，或痰如雪白。宜补阴中之阳，助命门之火熏，渗水湿从膀胱而出，以八味熟地黄汤为最。然水之泛无不由土之亏，设使土健自能防水，焉有泛滥为痰之苦？是补肾宜兼补脾，如八味地黄汤内减去丹皮、枣皮，加白术、焦姜、砂仁更妙，或用理阴煎兼附子理中汤尤妙。

李占鳌，咳嗽吐痰，服二陈、六君无效，更金水六君煎，痰更甚。七月尽方请余治，已病月余矣。其证背胀喜捶，懊恼不宁，精神疲倦，痰色雪白，脉细。问彼起自何时，云：六月中旬在南乡挑烘，渐起咳嗽，医云是劳倦内伤，宜用补药，服之病增方回。余曰：尔在南乡时值炎热，必然多吃凉水，致湿停胃中而生痰咳，其湿聚于胃则懊恼。湿侵于背则背胀，脉细者，寒湿伤阳也。先贤云：脉沉细者，中湿也。湿凝必致气滞，气滞则咳嗽由生。痰色白者，寒也。寒湿踞中，阳气日衰，致精神疲倦。二陈、六君果是除痰，不知痰由湿生，不去湿故无效也。金水六君反用归、地以助湿，致痰愈多也。斯时治法宜苍术、厚朴以攻湿为主，奈湿邪侵久，脾土受伤，宜兼用补，投平胃散兼理中汤加附片、川椒。五剂咳嗽背胀俱减，脉略大，二十余剂诸病皆愈，精神壮健。

任五美，忽病吐痰，服二陈、六君痰愈多，察其所吐之痰，如清水一般，似属寒湿，问其证，彼云：烦躁不宁。诊其脉，滑大有力。余思脉证俱属有火，何痰又如清水耶？乃以手探，试其痰形虽似清，却牵丝不断，如鲇鱼涎一般，亦属实火，此痰因火动也。因本人嗜酒，是酒质已去，酒性留于中焦，胃中之津液被酒之热性逼而为痰也，此痰随火升也，治宜降火，与抽薪饮加葛根、花粉、石膏，一剂效，至五剂愈。此人之病，体烦、脉洪、鲇涎，俱见火象，察之不难，外有痰如清水不胶黏者，亦属火证，又何以得知必有身轻、体烦之证？洪大滑实之脉，便是火证，不得以痰如清水一证错认为寒也。

易拔萃，乃贫寒之人，肩挑货物营生，忽病咳嗽吐痰，胸中结滞，请医诊治，云结心伤风，进参苏饮、败毒散病加，方迎余诊。余至伊家是三更时候，观其面色晦暗沉滞，胸中结塞不能卧，倒枕即痰响，脉五至而濡。余曰：证属不治。彼本家有一七旬老医曾主方者，在座云：脉息平和，何为不治？余曰：脉五至，呼吸短。脉虽和而息实不和也。矧此人家贫，肩贸钱米，艰贵可知，病不至重决不服药。或因劳倦，或因忍饥，致伤脾气。脾伤则运化无力，致胸中痞胀，治宜补脾胃助运化，则胸自豁痰自消，咳嗽自愈。先生不审病源，妄投参苏、败毒一派克伐，复戕脾胃，以致精气大败，痰愈盛，胸愈结也。斯时气短似喘，吸不能深入，呼不能长托，是肾绝于下也。面色暗滞沉晦，毫无光彩，是肺绝于上也。胸中痞结，不能投补，是脾绝于中也。三脏俱绝，何以望其生？脉虽五至，亦无可望，是证重脉轻，知其必死无疑，此取证不取脉之神机也。彼满面惭羞，无言可答，病人即死于次日上午。

朱朝瑾之女，年十六岁，病吐痰，由渐至甚，口中津津而来，有时如清水，有时如泔汁。精神如常，脉亦平和，无证可察，惟胸膈不快，饮食较常减半，口淡无味，有时口甜，有时口咸，此脾胃不足之候也。夫脾气通于口，脾健者，口必爽快，无酸咸甘苦之味。何也？盖土健能载能藏也，惟脾土虚弱者多有觉酸咸甘淡之味，余实历验不爽，此证饮食减常者，即胃虚也，食既少而痰多者，化失其正脾气虚也。治宜补脾温中，脾健自然化食之精微为气血，则痰涎可杜，胃健自能纳受水谷，则饭食可增。与白术、淮山、扁豆、云苓、炙草、焦姜、附片，五剂痰涎减半，十余剂痰全除，惟饭食仍不能多。朝瑾曰：病已愈，药可止也？余曰：不可。痰止者，药之力也。食不能多者，脾胃尚未健也。若停药，痰必复来。不特此也，恐脾胃久虚，土不生金必致气亏，脾肺俱虚必致咳嗽气促而成虚损劳瘵之坏证也。仍以原药服至五十余剂而食增中畅矣。

或问：脾胃健者决不觉口有别味，若有甘苦酸咸皆是脾虚，何古书又云，口苦属火，宜服龙胆泻肝汤？余晓之曰：口觉杂味实在历验脾虚，然口苦间有火证者，乃火性炎上作苦也，其证必烦渴，脉必洪大，方可治以寒凉。若无烦渴之证，洪大滑实之脉，则口苦亦属脾虚也。

许平怀，病发热头痛，微恶寒，微汗出，吐痰，脉平和。据脉则无病，宜取证施治，其恶寒、汗出、头痛，乃外感风邪也，至吐痰一证，必是胃中停湿。即投二陈汤以除痰，合桂枝汤以散外邪，服一剂，是夜汗愈大，次日外证毫不见减，反觉精神疲倦。察所吐之痰黑如墨水，细思此病明系阳虚于中，火不生土致令脾亏，脾土亏不能防水致水泛为痰。黑者，水之真色也。水之真色出现，乃阳气大亏之候也。夫水属太阳，坎卦主之。坎卦者，阳居乎中也，即天生一水之源也，是水虽属阴，化生全藉乎中阳，故曰：寒水属太阳也。今阳气大亏，不能化水之阴，致痰色黑也。痰本水类，水由气化，色黑者，非气化之水也。恶寒者，阳虚畏外寒也。自汗者，阳虚不能卫外也。头痛者，因痰盛于中，中气涩滞不能致阳上达，即痰厥头痛也，此病全属内伤，昨作外感施治，大误也。速宜补火生土、健脾逐湿，湿降则痰可除，脾健自能升清阳，清阳升头痛必愈，阳盛自能御阴，畏寒必解，阳旺自能卫外而汗必止，脾健阳回，化得其正，则黑水必转为清矣。即投附子理中汤兼黄耆建中加茯苓，服二剂是夜汗止，次日精神颇快，即减去白芍。又服二剂，畏寒全除，头痛全愈，惟痰尚墨色，精神尚未大健。服二十余剂，痰始尽除，神始健壮。此证若据古书热痰黑色之语，妄进寒凉泻火，克伐脾气，可得生乎？

王玉书之妻，精神疲倦，举动艰难，肢冷，头晕，食减，胸中懊恼如醋浸心，口吐清涎如泉涌之壮，莫知其由来，渐至不能食，脉微五至。余诊时已绝食三日矣。查前所服之药，乃耆、术、姜、附、六君补阳助脾之类，毫未见效。夫食减懊恼、口吐清冷之痰，证属脾亏无疑，脉细、肢冷、眩晕，阳虚亦无疑，是病本由阳衰火虚，不能生土而致脾虚，脾虚不能防水而泛上为痰饮，致清涎如涌泉。前服温脾补阳之药实属恰当，毫无效者何也？岂其胃气大坏，不能传布药力，而病属不治乎？然舍温中似无方可治，细思火衰土亏，湿踞中焦，不去湿则补药不能取效。先贤有云：补正必须逐邪，邪去则补方得力，是治此必宜祛湿也，中焦脾亏乃由下焦火衰，徒补中焦则薰蒸无力，又宜补下焦为主。先哲云：善补阳者，必于阴中求阳。是治此又当补肾也。与八味地黄汤，减枣皮，因其酸敛，减丹皮，因其性凉，加白术、砂仁，重用熟地，使引附桂直趋命门，补肾中之火以生土，助胃中之气以化湿，茯苓、泽泻以渗湿，白术、砂仁温中以行湿，使湿去阳回而中土必健矣，如此施治或可望其庶几。果服二剂，次早稍效，五剂清涎大减，心酸全愈，服至五六十剂乃康健如常。凡脾虚之证，有宜补肾而始效者，有上中二焦之阳虚，非补阴中之阳而无济者。

聂命邑之母，年逾六旬，云：从前每逢冬月，则咳嗽微有痰，饮食精神俱如常，待春末夏初即愈。岁壬申冬，咳嗽吐痰较前更多，口无味，食量减，肌瘦神疲，药服补脾除痰，无效。癸酉二月初旬，方迎余诊。问其证，云：胸中恒响，惊悸时作。饭后如醋浸心，口干喜茶，亦不能多饮，面色惨淡，脉濡五至，肌肉瘦削，此病乃脾虚于中，肾虚于下，水邪上泛而成痰饮之候也。夫肾中之阳虚于下，则气化之力减，致湿聚中焦而为痰也。胸中恒响，饮聚胃中也。惊悸时作者，水停心下也。水聚中焦，下阳又虚，不能薰蒸津液上泽乎口，故口干也。饮水不能多，多则中反不能快者，是口虽喜水而腹畏之也。畏之者何也？因水聚于中，故腹畏水湿也。治宜补中下二焦之阳，逐停蓄之湿方云对证。前医温中而无效者，只知痰饮病现乎中，不知水泛病由乎下，徒知补脾不知导水，是犹贼踞都城终不逐出，城中之人能有安宁之日乎？与熟地饮，附、桂以温肾，白术、姜、砂以补脾，车前、泽泻以行湿，使湿去阳回则脾胃自健，脾健则运化有力，饮食皆变为气血，则痰涎无由而作，咳嗽必止，阳蒸于下则氤氲澈顶，口舌必润，脾健则食增，肾旺则神强食增，神强而肌肉必渐增丰矣。果一二剂效，七八剂胸响心酸皆除，惊悸亦愈。是湿邪乃减，去车前、泽泻渐服而全安。

王秦川之母，年逾六旬，其体素属阳虚脾亏，间有咳嗽，服补脾之药渐安。岁壬申冬，忽然恶寒身痒，一身作胀，头微痛，吐痰咳嗽，气喘异常，不能安枕，医作外感寒邪，投姜附六君加麻黄、芥子，无效。察其恶寒，得厚衣烈火便解，额颅时痛时止，气喘痰响，痰似雪白，且甚多，口无味，食大减，难以举动，动则喘甚，咳嗽夜间更甚，脉濡六至有余。余曰：此非外感寒邪，乃冷茶冷饭内伤寒之候也。夫外感寒邪，虽着厚衣、近烈火亦不能除，此病畏寒，得暖便解，明是内伤。外感头痛，昼夜不止。此人头痛乍痛乍止，亦非外感之证。脾气通于口，寒湿困于脾，故口不知味，胃司受纳，寒湿侵胃，故食大减。头之所主，阳明在前。阳明者，胃也。此人头痛全在额颅，乃湿伤脾胃之显征也。身痒身胀者，乃阳气虚弱不能充达肌肤也。痰多者，湿甚也。痰如雪白者，寒甚也。乃寒湿伤脾之明征最显最确。夫脾胃素虚之体，今遭寒湿之侵，而脾胃必更虚矣，岂宜麻黄、芥子而复耗损其气乎？治此之法宜健脾燥湿，回阳解寒，更宜导滞从膀胱而出。与八味地黄汤减丹皮、枣皮，加白术、焦姜、砂仁以补脾行湿，用地黄为君导湿趋下，乃同气相求之义。二剂略减，五剂大减，口味略转，十余剂痒喘乃平，食量大增，咳嗽吐痰十减其九，更投养中煎加白术，多服始痊。

窠囊之痰乃痰并瘀血而成，从一边而来，有曾治鲁喜春之案在胁痛门。

顽痰胶固，有曾治朱履亨之妻案在疟疾门。