肿胀

肿胀

肿胀之病，或在气分，或在水分，必有他病所致，未有无因而肿者。凡气分之肿，或由气之滞逆，或由气之不运。水分之肿，或由水之泛滥，或由湿之停蓄，是皆有因而致病者。

一食滞于中脾胃困矣，脾困则肺必滞，肺滞则气必逆，气逆则运行不充，致脏腑肌肉之津液俱滞而不能流畅，斯肿胀作矣，此气肿也，因食滞使然。治此必须消导，滞去则气自顺而肿自消矣。其证必恶食吞酸，或胃口胀满嗳气及食下作胀等证。

一风寒暑湿外侵皮肤亦致发肿，夫外邪浸肌乃是表病，何致于肿？盖风寒暑湿侵于皮毛，皮毛乃肺之合，皮毛被郁于外，肺气必滞于内，气滞痰凝，肌体欠达，故致发肿，亦气肿也。此肿由于胸肋涩滞，胁肋之滞又实由外邪郁于皮肤也，治宜表里兼解。以六安煎，或柴陈煎加芥子、菖蒲、生姜排内之滞发外之郁，外解内畅，肿自消矣。其证必有发热头痛，或鼻塞声重，或鼻流清涕，内证必有胸胀满，或痛咳嗽气粗。若外感内郁而烦躁口渴者，此内郁而成热，治宜参苏饮、败毒散，解外清内，肿始能消。第此证必起于暴，非若食滞之肿而稍缓也。

一冷饮茶冷水过度，致水停中焦亦令胸胁胀满，气喘咳嗽，此亦气肿也，治宜温中逐湿，如二术煎、除湿汤、渗湿汤、排气饮之类，湿去中温而气自畅，肿亦自消。

一胃强阳盛之人，过食酒面停食而成湿热内郁，气逆肌滞，通身发肿者，其证必烦渴喜冷，肌肉必燥扰不宁，脉必豁大有力，按之陷必随手而起，治宜清利，大分清饮、四苓散及八正散、导赤散之类，使湿热从尿而出则气得清顺，肌肉流畅而肿自消。

以上之证皆气实之肿，宜攻、宜散、宜清者，因气由邪滞，故治宜攻拔。此外尚有气虚之肿，不宜攻拔者，务须确诊切戒孟浪。

一气虚之肿，内无胀满之候，外无表证之凭。第精神疲倦，肢体无力，或饮食无味，便滑便溏，肿则由渐而甚，按之陷①[注：陷：原作“限”，据文义改。]起迟者，亦气肿也。此乃脾虚肺虚运行失常之虚肿也。治宜补脾益肺、壮气助阳，使脾健而运化有力，则清浊升降不混，肺旺而薰肤流利，则津液递布不滞，气能生水，肿无不消。故凡大病久病之后多有发肿者，皆此类也。此等肿证只宜温补，大忌消耗，并忌分利。消耗则正气愈伤，肌肉之津液愈滞，分利则下焦愈亏，薰蒸愈减，病必更剧。故临此气虚之肿，用药必须专精，慎之如护风烛。

以上所论气肿，有气实者，有气虚者，有阳证，有阴证。若水肿之病，只有阴证虚证，绝无阳证实证也。盖化水而出，由于下焦之阳防水之泛，藉乎中焦之土，故凡水停为肿，非肾之阳虚不能化，即脾之土虚不能防也。然下焦虚是火虚也，中焦虚乃火不能生土，亦火虚也。火虚即阳虚，故曰：有虚证无实证，有阴证无阳证也。然病水肿者，水必自下而上，由渐而甚，非若气实之肿，二三日即骤肿也。按之陷起迟，非若气实之肿，按之随手起也。气虚之肿按之陷亦起迟，即土虚不能防。

虽曰气肿亦由湿聚于肉也，至于治水肿之方，察其虚在下焦，宜八味地黄汤、金匮肾气丸为最。其证或下体清冷，或腰腿胀，甚而食量颇可者，若察其虚在中焦，则宜理中汤、养中汤，俱宜加桂附温补脾胃，兼五苓散以渗水。其证必饮食减少，腹满反饱，或便泄便滑者。第余诊此等之证，脾肾两虚者最多，察其下小便短黄、大便溏滑，察其中饮食无味、食后反饱。每用八味地黄汤减丹皮、枣皮，加白术、干姜、砂仁兼补脾肾，取效更速，得全生者不少。又间用理中汤以温脾，兼理阴煎以补肾，不用苓、泻之渗，免使减补药之力，更属妥当而取效更速。是古方不可尽泥，若临证增减精确，则取效有胜于古方者。

一水肿与气虚之肿相同而实大异也。盖水肿者乃由水湿停于腹中，其证必少腹作胀或胀及胸胁，治法必使水去为善，或温中以逐湿，或助下焦之阳以化水。若气虚之肿实无水湿内蓄，因元气虚弱不能充达遍体而肌肉中之津液变成水而为肿，但始起时或肿足或肿面，午后则脚肿甚而面消，此因行动津液为水而溜下也，晨起则面肿甚而脚消，此因夜卧津液为水而泛上也，且内无胸腹胀满之证，治宜温补，决不可分利，反伤正气耗津液也。

一水肿与气虚之肿，其肿必由渐而甚，其病徐。若气实之肿，其来速然。亦有外感内伤之殊，若外感六淫，肌肤被郁，其肿最暴，或一二日即肿，然自有外感之证也。内伤饮食之肿，中焦被困，由中焦不能传遍而肿，较外感略缓，或肿于二三五日，然必有内伤之证也。

朱映祥之妻，忽然肿胀，医用木香流气饮不效，又用金匮肾气汤亦无效。余察询，始起时其胸口不快，次日头面四肢略肿，又次日通身俱肿。服药不惟无效，反加胸满气粗，脉浮豁有力。夫豁大者湿也，始起胸口不快，必是湿停胃口而懊恼也，治法宜温中除湿。木香流气乃破气之药，气伤则湿愈不能行，况内有麦冬助湿，木瓜敛湿，皆致增病。金匮肾气汤，乃补水化气导湿之方，似乎相宜，第不知湿聚胃中，上侵胸膈，与下焦无涉。湿居中焦，侵胃渍脾，地黄、枣皮皆增湿之物，致湿愈滞，胸愈胀而气粗也，与二术煎减白芍。二术燥湿，苓、泻渗湿，重用于姜以温中行水，二剂无效。余思此证，此药一剂必效，不效者必是前医之地黄、枣皮凝滞于中，致药不能展功。于原药内重加砂仁以解地黄之滞，一剂胸膈开，气喘颇减，四剂大减，肿亦减半，八剂胸膈豁然，气平脉和，肿亦十消其九。惟饮食尚未复原，与养中煎加肉桂，十余剂大健。此病先有湿滞于中，故宜二术煎理脾逐湿，后至胸畅气平，是中湿已去。惟胃气因湿扰滞则更虚矣，故饮食减少，虽四肢尚有微肿，余湿犹存，只宜培补脾胃，中主一健，气充遍体，余湿皆化出矣。凡治此等病证，当知邪去即止，若不改投温补，仍服朴、陈之类，滞已去，则攻药必伐中气，中气愈伤必致饮食不化，肿胀复作而成坏证也，可不慎乎？

朱六春，年十二岁，病肿，医用发表利水破气之药无效，迎余诊。问始起如何证候，彼云：始起胃口作胀，按之微痛，身有微热，药服发表，次日足皆肿，又次日胸腹头面皆肿，起病至今与饭只吃半碗，食下胃口作胀，口亦不渴。诊其脉，滑数有力，此乃饮食停滞，困胃伤脾之候也。始起胃口作胀，拒按食滞，显然食滞于中，气不流畅，故身发热。先肿手足者，脾主四肢，脾困故手足先肿。随肿通身者，因中气困滞则通身之气皆滞，故肿如是之速。此名气肿，法宜治气，气因食逆，法必消导。然脾胃强壮者，纵有食停不过为胀、为痛、为恶食、噫气，不致发肿，若内有停滞外即肿胀，乃脾胃先虚。斯时概用消导则中气愈虚，积滞愈不能行，若概用温补，则补药又增滞，必须补中兼行。与理中汤加厚朴、山楂、麦芽、砂仁，一以固本，一以导滞。四剂病减半。然脾虚之辈，病既衰半不可再用消耗。经云：衰其半则止。即减去麦芽、厚朴，以理中汤加山药、扁豆、砂仁、藿香、川椒，渐服渐安。其或问曰：此二病一寒湿一食积，何以知其确因寒湿，确因食积也？曰：映祥之妻，始起恶心懊𢙐，无胀满拒按之候，明是寒湿，又脉浮豁有力，《脉诀》①[注：当指《景岳全书》卷之五《脉神章·通一子脉义》。篇中说：“浮而缓豁者湿伤。”]云：浮而豁者湿伤，故确知病于寒湿也。六春之病始起有胃口作胀、拒按一证，又有恶食、食下作胀之证，脉数有力，故确知其因食积也。

或又问曰：凡辨气肿、水肿总以手按肿处，随手而起者，便是气肿。若按之陷起迟者，必水肿也。答曰：不然。凡脾虚气虚亦致气不收敛而发肿，此即因虚而逆，虚气往来迟缓，陷亦难随手起，故陷起迟者亦有气肿也。凡临证必察通身之证，方得病本，不得以陷起迟速而定作气肿、水肿之确据也。

蒋壬辰，通身发肿，医治旬日无效。余察其面色，神气俱壮，胸中紧结，咳嗽吐痰。余思若是外感风寒，咳嗽必有发热头痛，或鼻塞流涕。今毫无以上之证，既非外感，又无宿病，此嗽何因而起？或有寒气滞于胸膈，由滞而气逆咳嗽，以致中气被困而肿胀遂作。脉歇至者，因气困滞脉亦不能流利。神壮脉有力者，正气尚强也。此有余之气肿，治宜排气开痰。即与二陈煎加北芥以开痰，兼排气饮以开气滞。一剂觉胸膈颇快，五剂豁然，肿亦消半，十余剂全消。此乃正气强健，破气开痰取效最速，肿消后亦不必用补药，以其人体健正气无伤也。

罗姓之子，年方十五，病黄脓疮，经两月余未愈，两腿及腹皆肿，手面亦微肿，按之陷起迟，精神疲倦，饮食减少，脉缓濡，幸不细。据以上之证，皆属脾肺虚弱。想疮起日久，出脓必多，脓由血化，必然血虚。当现阴虚之证，何现证皆是阳虚耶？细思气若强壮，自然托化结痂，脓不旋作。今其脓缠绵旋作者，因气虚不能摄血托毒也。总宜补气，气旺则血有统，不致缠绵，自能托毒结痂也。此肿亦因气虚致津液留滞而成，与黄耆、白术、干姜、炙草以补肺健脾，加仙遗粮①[注：仙遗粮：土茯苓。]渗脾胃之湿、解肌肉之毒；加白芷逐腠理之湿。五剂略效，不能大效。因白芷香烈，夺补药之力，减白芷加肉桂，渐服渐减，三十余剂肿消神健，疮亦全愈。凡疮久发肿，如此愈者甚多。

王姓之子，七岁，亦病黄脓疮月余。忽然脓干疮疤红紫，下身即肿，次日通身肿大，按之坚重，按陷随手起，气粗脉洪。初见之明是气滞作肿，故肿之速而按之坚，破气必愈，再察之，不敢主方。盖疮脓经月，正气必虚不能托毒，而毒归于内，所以忽然脓干发肿。脉洪者，毒气炽甚。气粗者乃毒气填塞胸中，是皆正气不能主持，邪气肆猖之候。欲攻邪毒，则正气不能堪，欲补正气，则邪毒愈猖獗。主家恳求，不得已而用痘科清补汤补正攻邪，二剂毫无寸效，而肿愈甚，即令更医，次日即死。

赵姓之子，证与王姓一般，医经三易，余亦不敢主方，病三日而殇，且外科余亦不精，况此等证又急又凶，所以凡诊疮后发肿，不敢轻易主方。以上三人罗姓之子因疮发肿而治之愈，王赵二子亦因疮发肿，皆归不治者，何也？盖罗子之肿，疮尚未愈，内现虚证，方能受补，正复自能托毒。王赵二子疮脓速干，毒伏于内，正气又虚，补之不可，攻之亦不可，惟有死而已。

邓极升，内伤劳病，乃脾肺虚损，吐血咳嗽，药服耆、术、苓、草补中益气之类，忽病足腿肿，延及腹部亦肿，渐至头面手足皆微肿，按之如泥，陷起迟缓，能坐不能卧，卧则气粗，脉五至而有神。夫劳病发肿死期将至，幸脉有神，或可再延岁月。但肿自下身起，必是水肿，陷起迟者，阴中之阳虚也。宜补阴中之阳，助气化以行水。奈病久脾弱，投地黄必滞脾生痰，舍地黄又不能趋下。与八味地黄汤减丹皮、枣皮，加白术、焦姜、砂仁，使地黄引桂附直趋下焦而壮气化水，用术、姜、砂仁，一以制地黄之滞，一以保中焦之脾，脾肾兼顾，方能取效。果断服渐效，十余剂全消。此病可保目下之生有二：一以脉之有神，一以脾肺尚能主持也。夫水聚于内而下为肿满，上为气急者，是标本俱病之危证。此人卧时水邪上泛而为喘，坐立便不喘者，湿邪不能僭居土位也，是脾肺尚能主持，故知目下无虞。此人通身肿消后，惟下部之茎不消，行走碍事。盖下焦之气能化，方能行水消肿，况茎中乃出水之道路，肿消宜先于他处，今通身之肿皆消退，独此茎不能消者何也？只得亲察茎肿形状，其茎如水晶，肿有茶杯大，皮浮光亮，俨若薄皮里水，此水在筋之外，薄皮之内也，惟外方可消。用杉木炭灰研极细，以鸡蛋清搅化，调杉木炭灰厚涂茎上，过一夜即消一半，次日仍涂，又过一宿全消。盖杉木炭能燥湿，鸡蛋清亦属湿类，调灰涂之能引湿就外，同气相求之意也。

蒋姓之妇，年四十时病闭经，小腹一团按之坚，乃是瘀血，药用山棱、莪术、归尾、红花之类，经未见通。小腹一团按之已软而通身发肿，饮食精神俱减，脉五至无力，此乃瘀血已化为水而为水肿。古书云：败血停留五脏中，遍身化作水来攻，此证是也。夫饮食减，脾胃虚也。精神疲，肺气虚也。脉无力，亦气虚也。瘀血之停蓄即气虚不能化之所致也。盖血犹水也，热则流通，寒则凝结，凡月经不通者，瘀血留滞者，惟气虚脾虚者最多。此妇气虚瘀凝，治宜补气而兼逐瘀。前医不知固本逐邪之法，概用破气破血之药，瘀虽解而气愈伤，气愈伤而水愈不能行，故瘀血尽化为水，泛滥横流而成肿胀矣。从前小腹一团按之坚，瘀血也。服药后按之已软者，破药之力也。血化为水，泛滥作肿者，破药之害也。苟前医若知补土防水、壮气逐瘀，则肿胀何由而生？与耆、术、姜、附、炙草以培补脾肺之气，肉桂、二苓、泽泻以化气导湿下行。二三剂肿虽如常，精神颇爽快，五六剂肿亦渐消，二十余剂肿始全消，精神饮食亦增，惟经水不通。于前药内减二苓、泽泻加当归，服月余而经通体健。此本水肿之证而实由气虚不能运化之所致也。故凡肿胀之病，虽分气水两途，寻求其源，则水病无有不关乎气，气病亦无有不关乎水也。

任祥开，十余岁，陡病肿胀，饮食十减其九，口渴喜茶，不拘冷热，大便泄泻。服药之后，约一二时即泻出药水，脉乃微渺至极，约有十至。夫肿胀之脉宜浮大，此微渺之脉，肿胀之所大忌。又泄泻肿宜渐消，今大便滑泄而肿全然不减，亦属大忌，况泻药水乎？幸精神尚可，生机或在是矣。然此等凶逆证脉，在他处决然不敢承手，本族信甚笃，不能推置。细察此证，明是火衰土伤，水湿反侮之候。夫中湿之脉多沉细，阳虚之脉多细数，此证之脉微渺细数者，乃寒湿太盛，阳虚不堪残贼之象。大便泄泻者，土亏也。药水随下者，阳虚不能固也，即火土两亏之明证也。泄泻肿不消者，肠胃之湿，阳虚不固而直下，不能导肌肉之湿而下也。口渴者，因水泄于下，必津涸于上也。治此宜大温大补，壮气培中，使其能固能导，方可望其回春。与白术、焦姜、附片、荜茇、炙草辛温大热，补土回阳，兼肉桂、苓、泻以导水从膀胱而出，更加川椒行肠外之留饮，佐肉桂而补气化。三四剂渴渐减，泄渐止，脉略缓，渐有神，六七剂肿始渐消，十余剂方愈。

然此证若经庸劣之手，必谓口渴是火而用清凉，阳气能不败乎？又必谓泄泻宜涩而用木瓜，水湿能不滞乎？或用分利和脾而不用辛热，或用金匮肾气汤而投熟地、枣皮，皆致阳日消而阴日盛，岂得生乎？因相知于早年，凭信于临事，故能愈，此极险极危之证。或问：此微渺极数之脉，药水直下之证，阳衰极矣，精神尚可者何也？答曰：必是先天元气有根，用药始效。苟非精神尚可，此证岂能痊乎？

周乃金按：细数之脉诸书皆云阴虚，独先生断为阳虚，主用辛温，亦有特见。余以为不可专凭乎脉，亦须察证为稳。