柔老案

[注：此标题原无，据本案文义补。]

八月廿六日诊：柔老天禀素弱，赋性持重，言不妄发，所以肝气郁而不舒。去秋金气收敛之时，肝主疏泄，气欲散而外达，自觉气散难收，不能主持，似有虚脱之象。投以桂、附大补之剂，似乎相安，而内伏之肝火则未静，以补剂闭塞，暂缓其时耳。且冬令为万物潜藏之时，肝木之气暂随时令而藏于胁之部分，至春令升发之月，其肝木之气应时而升腾浮动，故气散难收，不能愈而反甚。喜手按于胸胁者，因肝火欲散漫条达，自惧虚浮欲脱，故将手按住其气，使其气不升腾耳。两手不能展舒运动者，因肝气逆上，壅于肺家，肺为气之主，诸气瞋郁，皆属于肺，肺脏下无通窍，其气壅闭则走注于经络，壅而不通，不能舒展运用也。肺之声音不能外发者，因肺窍闭塞，声音不能外达，故语言艰难，非舌之不能转动而不能言也。及察形色气象，面白唇红，两足温暖润滑，两手时冷时暖，不时嗳气咳逆，大便五六日或十余日不解，粪亦燥结干硬，小便带黄，夜不能卧，端坐无倦怠困惫之状，饮食每日惟稀粥两碗。细究此病，面白，肺色也，肺病故色白；阳明之脉环唇口，肠胃壅滞不宣通，郁而为火，故唇见红色；两足温暖，则知非虚阳上泛也；两手时冷时暖者，肺之经络从胸走手，肺气壅滞，不得达其经络则冷，稍得贯串其经则暖；嗳气者，胃中郁遏不清，痰气闭塞膈①[注：原作“隔”，据清白里本改。]间，不得伸越而嗳也②[注：原作“心”，据清白里本改。]；咳逆者，肺气之逆也；大肠为传导之官，气不转输，津液不流通，则大便燥结而不通也；《经》云胃不和，卧不安，阳明之脉其气下行，胃气逆不得从其道，故不卧也；竟夜独坐，毫无倦怠之状，此神气之不衰也；粥饭少者，胃中参药太过，壅滞不宽，故不饥不食。若论虚损不足之证，如此大补经年，自然日渐康健，何反病势日增，饮食日减？若论脾肺之气虚而不能收摄，大便必滑泄，神气必倦怠乏力，断无久坐不倦之态。若论小便不禁而属肾虚者，危在顷刻之间，岂可以补剂挽回乎？因肝火疏泄而不禁耳。若论气无收摄，岂可大剂参、芪而毫无见效者乎？总之，以肝气郁结日久，将军之官暴发上冲，则有散失不收之状，降下则有小便不禁之患。经年补塞之药充塞肠胃之中，故有壅滞不通泰之象，所以有嗳气、咳逆，燥结、不语、不寐诸症见矣。鄙见参、术、河车补塞之药，且为暂停，当以疏通肝气和胃豁痰开窍之药连进三四剂，使其条达通畅，肠胃流通，饮食渐进为佳耳。正之高明，然否。

半夏、茯苓、广皮、香附、郁金、枳实、钩藤、木通、甘草、石菖蒲，加生姜、竹茹。

廿九日复诊：柔老病原起于抑郁不舒，肝气不得条达通畅，郁遏日久，因而暴发散漫不收，似乎虚脱之象。服人参、桂、附而相安者，肝气得桂、附之性，宣通无阻滞之故，且前者服寒凉之药太多，故服热药亦无害也。自去秋起病，服温补之药并人参三十余斤，可为①[注：清白里本作“谓”]大补矣，然未见康健，但见饮食日减，肌肉日消，则知治病未中其肯綮耳。况受病者坚执以补为长城，而以谷食为未具。且人之生也，惟藉谷食为养身，展舒运动以应天道之行健，使气周流而不息。今日逐久坐，困苦而不运动，语言不发而默默，肠胃不通而大便燥结，日进薄粥两碗，以人参补药为家常饭，如此调摄则周身气脉不流行，肠胃壅滞不宣通，上不能食，下不能解，阻绝其气。总之，以气散不收为言，夫气散而用参、芪收敛之药已经年余，自然必能收敛奏效，今不效者，则知非气散，乃肝气之浮动也。肝为将军之官，其性疏泄，郁久则暴泄而散漫耳。诸同袍皆以补剂顺病者之心，绵延岁月而不见成功，将来必致败坏决裂。鄙见以郁病而用疏泄开郁之药，未免彼此相反，病者不能信从。盖脾主信，服药相信，虽不中病而自觉有效，不信，虽对病之药亦②[注：此下原衍“未”字，据清白里本删]未能见效。况药剂颇多，即对病之药亦能有伤胃气。久病之后，先以胃气为根本，胃气伤则谷食不进，虽有智者不能为力矣。廿六①[注：六：原脱，据清白里本补。]日起服温胆汤三剂，虽未却病，颇觉气道宣通，粥食多两碗，则知常曰气散，乃肝家之郁气宣散也。若气虚散失，岂有服理气开郁之药而反能食者乎？且医之治病，必藉望闻问切四者以察病情，古之神圣尚且如此，况吾辈下愚而专以脉之一事，以知病之幽隐者乎？今察色白而有光彩，耳轮肥润而不焦枯，两目炯炯有神，唇色红活，手足心滑②[注：滑：清白里本作“温”。]润温暖不枯，此乃吉兆。但食饮衰少，肠胃不流通而嗳气，身体不能展舒③[注：展舒：原作“专展”，据清白里本改。]运动，自觉气散难收，此皆气滞不舒之病也。故用豁痰开郁理气之药，补剂宜止而勿用，或煎或丸，候其肝气条达，饮食渐增，然后再商治法。

二陈加香附、鲜石菖蒲、郁金、枳实、钩藤、木通。

九月初一日再复：大解之后，肝气得以宣通，左胁作胀而痛，两手心烦热，此所郁之火通达于四肢也。加理肝气之药于前方，以通其肝气，所谓通则不痛也。切勿过虑其虚而投补日逐，惟以疏通肝气之药一剂，使其胸膈舒畅，粥食渐增为妙。

半夏、广皮、香附、青皮、枳壳、郁金、石菖蒲、钩藤、甘草、木通、茯苓，加生姜、熟砂仁末。

三复：柔老郁火之病经年，用药俱以补气涩敛之药，愈补愈甚，气道不得宣通，大便不行而嗳气，胸腹④[注：腹：原作“膈”，据清白里本改。]按之坚实。知其内有结粪，用理气之药加元明粉、大黄以去宿垢，三次皆有黑而有硬块者。左边气道已通，惟右边尚未舒畅，此肠胃中余波未尽也，当以疏通滞气为要。

广皮、厚朴、香附、枳壳、青皮、莱菔子、山栀、白豆蔻、沉香，加熟砂仁末。

四复：柔老自九月初起至冬至节，俱用疏通滞气清理郁火之剂，渐次相安，饮食日进，神气颇好，肌肉渐长，肢体得以舒展运动，语言易出①[注：原脱，据清白里本补]，此乃渐愈之机，投剂之验也。但大便未能自解，粪色带黑，嗳气未除，肠胃中郁火未清，药毒蕴蓄盘碍纠结于内，不能解散之故，则知前此用药之误矣。一阳初动之时，内伏之火犹恐随时令而升发，必使之下降而不致上泛为佳，当以润大便为主，而以开导其滞气为要，大便滑润则火从之下降，气道宣通则右边快畅而无碍矣。具润肠丸合保和丸于后。

当归、麻仁、桃仁、枳壳、酒炒大黄，为末，酒丸，每服三钱，滚汤送下。大便二日一解，即服一次。

常服丸方：半夏、广皮、楂肉、麦芽、莱菔子、连翘、川连、香附、山栀，荷叶汤丸。

大便常燥不解，此系火郁于内，煎熬津液，不能荣润之故也。常以膏剂频润，使其滑而不滞。

生地、当归、苏子、枳壳、柏子仁、天冬、广皮、麦冬，梨汁一斤冲服。

五复十二月初二日：柔老交冬至节后服润肠理气等药，大肠润滑不黑，机关通利，语言动作已觉轻便，饮食渐加，此药之验，病之退也。但一阳初动之时，内伏之邪得以展运而发越，所以气道时通时塞①[注：原作“升”，据清白里本改。]。肠胃中郁结日久，服通利之药，其气宣通外达，自然渐次平安，物穷乃止，不必过虑也。服药之法，惟讲开导经络、宣散郁气为主，万万不可疑其虚而投补填之药。阳春一至，病蒂可除矣。今择十二月十五日迁床于内，宜缓步徐行，使周身筋脉活动，并将艾叶、苏叶煎汤，于暖室摩浴腹上及下体，使腠理疏通，所郁之气由毫窍而散，《内经》所谓木郁达之也，况春令伊迩，木气萌动之时，畅茂条达，腹中无壅滞攻冲之苦矣。将来大便滑润，二三日一解，可以用干饭少许，逐日加增，食物取汤液易化者，一切坚硬难化之物不宜过用，恐壅滞肠胃气道不宜通耳。凡食物必须自为择取，不宜他人代喂，恐妨②[注：清白里本作“妨”。]气道也。

每早服保和丸四钱，临卧服三钱。如三四日不大便，服润肠丸二三钱。如嗳气不舒畅，面色唇口见红，即服煎剂一帖。

煎方：广皮、香附、枳壳、厚朴、山栀、川连、青皮、茯苓、甘草。

如口干，二三日不解，先用滋阴膏五钱。再不解，可用润肠丸。以上诊湖州汪氏医案。