诊苏州梁太守案

太爷赋性持重，沉静简默，平素过于思虑抑郁。夫思则气结，郁久成火，气结则气道不流行，阻滞胸膈，郁火煅炼②[注：清白里本此下有“津液”二字]成痰，纠结胃脘，饮食不得下行，痰涎上涌。王太仆③[注：王冰，中唐人，曾任太仆令，为《黄帝内经素问》作注成二十四卷]云：食不得入，是有火也。丹溪云：火热炎上之象，痰随火升，火气拒格，不得下降之故。久久之后，津液愈耗则有燥结之患，所以《内经》有三阳结之语。适当君火司天之年，夏令炎热，炎热之时而发病，胃中厚味煎炒之热积之已久，应时窃发，已经五月，参药补剂投之不计，不能取效，反觉饮食日减，痰饮沸腾，此药之未中病情也。冬至前五曰诊脉，左手弦大不静，此肝火妄动，君火不宁之象；右手关部独沉滑，此胃中郁火胶痰阻隔也。痰无火不升，得肝火则胃中之津液上涌。《内经》云诸逆上冲，皆属于火。调治之法，先讲开郁和胃豁痰降火，郁开则气道流通而不滞，火降则痰不上升，并宜开怀舒散，常生欢喜之心，则病自愈矣。二陈加瓜蒌、石膏、香附、山栀、生姜、竹茹。

又议：《内经》云审察病机，无失气宜；又云能合色脉，可以万全。喻嘉言①[注：喻昌，字嘉言，南昌人，清初医家，著有《尚论篇》《医门法律》《寓意草》等。]云先议病，后议药。《经》云治病必求其本，本之为言，谓求其受病之根蒂也。今太爷受病之由，因平素多思多郁，煎炒厚味②[注：原作“原”，据清白里本改。]不禁。夫思则气结，结则肝气不能条达通畅，兼之煎炒厚味积热于胃，气滞热郁，煅炼津液成痰，蕴蓄日久。逢五旬气血日衰之年，乘火旺之时，因内郁之积痰积热交相煽动，冲逆于胸咽嗌之间，则食梗③[注：原作“硬”，据清白里本改。]塞难下，阻滞不通之象日甚一日。诸医皆以人参补本之法治之，毫无见效。殊不知胃为水谷之海，无物不受，传送于肠。今痰涎胶固于胃，窒碍不通，食下则痰上壅，不食亦不觉饥，此痰涎布满于胃，所以不饥。缘胃为贮痰之器，器中贮满痰饮，加之食物贮下，其胃中之痰饮溢而上升，其理易明。故丹溪云：噎嗝反胃之症，多起于血枯痰腻，得之七情六淫，遂有火热炎上之化，多升少降，津液不布，积而为痰为饮之说。前用旋覆代赭汤者，此方仲景治伤寒汗吐下之后，心下痞硬而嗳气，因胃中空虚之火①[注：清白里本作"虚气"]上逆，故用之而见效。故周扬俊②[注：字禹载，扬州人，清代医家，著有《伤寒论三注》等]借此治噎膈反胃，气逆不降者，亦因虚气上逆，故以人参补之。今痰气胶固于胃，其气愈滞，痰气何由而行？若气虚者，面色必㿠白无神，语言必懒怯而不相接续，神思必倦怠乏力，俱无是状，则知非气虚矣。若论血枯则大便干结难通，今大便不结，亦非血枯。惟郁不饥，食物难下，痰涎上涌耳。所以治法先讲豁痰降气降火为要也，并宜戒劳心思虑。心为君火，心火一动，诸火皆起，痰涎亦随之上升，此论治之大法也。

议呈太爷台电，是否并延郡中诸名医一议，庶无疑义。

又议：大凡治痛，必先明脏腑经络，庶可无误。人身七冲门者，唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，太仓上口为贲门，下口为幽门，大小肠为阑门，下极为魄门。此七门者，一气贯通，皆冲于上，一有阻隔，则逆而上冲。今太爷初病之时，食物下咽即觉胃之上口梗塞难下，此气之结，痰之滞也。痰因气滞阻其出入之道路，其气则上冲而不得下行。斯时治法，理应豁痰降气，开其结，疏其气，使痰气下行，食物可下而奏效甚易耳。夫气结而反投补气之药，愈结其气，气滞则津液皆留结为痰，痰布于胃，食物焉得下行？《内经》治法，结者散之，留者攻之，未闻留结之病而补之，补之适足以借寇兵而资盗粮。两月以来服参斤许，可以补脾运化，食物亦可以日渐加增，何至病势日甚？今论豁痰降气降火为治，与前治法大相径庭。十七晚诊脉时，饮梨汁后即食粥一碗。若果系脾虚胃寒，岂有饮梨汁而反能进食者乎？十八日用清火豁痰之药一剂。十九日①[注：日：原脱，据清白里本补。]计进粥三碗。若系脾虚胃寒，用石膏而反能进食者乎？因痰结日久，药力浅薄不能下达，故二十日复食不得下。计进煎剂五服，食物时下时不下，皆痰之随火升降也。细阅薛先生议用滚痰丸治法，最为切中病情。胶腻之痰，汤剂难以奏效，惟丸剂能磨荡其胶固之痰，渐渐使之下行。丸者缓也，故取效缓，陆续加增，使胃中胶固之痰传入于肠，从大便而出，则能奏效。前用补药二月余，信心而不见效，今仅服清火豁痰之剂，七月以来其中仍有见效之处，可不必虑其药之竣利也。更有议者，初起病时，额间眼皮自觉压下者，因阳明胃脉起于额中，挟②[注：挟：原作“使”，据清白里本改。]鼻孔而入于胃，胃中有痰滞其经络，亦不舒适，当明是理。又议呈电。

二十四日即以礞石滚痰丸二钱，服后即下黏痰不计，胸膈觉宽泰，粥食渐加，痰亦不升矣。