噎膈
噎膈
（附反胃）
《内经》曰：三阳结谓之膈。子和云：三阳者，大小肠膀胱之经也，结谓热结也。[批]此病少壮者多是痰火、七情，年高者必是血液干枯。此千古不易之确论也。小肠主液，热结则液燥而为癃闭；大肠主津，热结则津涸而不能善利；膀胱藏津液，热结则津液竭而不能流通；三阳并结，则前后闭塞而不行。下既不行，饮食无从消化，所以噎食不下，从下而复出也。即所谓坎中之阴不升，离中之阳不降，升降失宜，水火不交故也。经又曰：少阳所致，为呕涌逆，食不下。丹溪论噎膈反胃，则以血液枯槁①[注：稿：通“槁”。《说苑·建本》：“弃其本者，荣华稿矣。”]言之。所以咽喉窒塞，食不能下，或食下眼白口开，气不能顺，或食入胃口，当心而痛，须臾吐出，食出痛止，或气盛血虚，津液结鞞①[注：鞞（bào暴）：起也。《字汇补》：“鞞，俗云鞞起，是其义也。”]不能咽物，此皆上焦之噎膈，其稿在贲门也。若饮食可入，食下胀闷，恶心欲吐，良久复出，所出完谷不化，其稿在幽门，此中焦之噎膈也。至于朝食暮吐，暮食早吐，中气闭塞，肌肉减瘦，小便赤少，大便若羊粪者，其稿在阑门、大小肠之间，此下焦之噎膈也。或有老人虚人，元气不能荣运，食欲咽下，正气返上，膈塞难过，此为元本虚弱，不在其例。大抵嗳气膈气，丹溪论之详矣。谓夫初起之病，其端甚微，或因心事不快，谋虑不决，而积气成痰者有之。或因郁怒难舒，气不能越，而膈塞闭结者有之。或因饮食不谨，外冒风寒，内伤七情者亦有之。或食膏粱②[注：粱：通“粱”。《素问·通评虚实论》：“肥贵人则高梁之疾也。”王冰注：“粱，粱字也。”]厚味，偏助阳气，积成膈热者有之。或因心情不乐，强以酒色，欲解其忧，而真气耗散，郁气反结者亦有之。或有饥饱不时，脾胃运纳失宜，而隔食不通者有之。或有性急多怒，君火上炎，以致津液不行，清浊相干者亦有之。或有嘈杂、痞闷、吞酸等症，变成此病者有之。若医者不求其本，混以辛香燥热之剂投之，暂时得快，迨后不节七情，气血并竭，浊液易于攒聚，或半月、一月，前症复作，死期必矣。或者延绵日久，自气成积，自积成痰，虽有涎沫，皆停聚水饮所化，或痰挟瘀血，遂成窠囊，为痞为满，为呕逆，死可待矣。
【愚按】
噎膈反胃之症，肺金不得清化之令，肾水不滋津液之源，致使阴血有亏，肠胃失其传化而然也。治当泻南方之火，补北方之水，使水升火降，津液流通，而噎膈自可者也。故王太仆曰：食入即吐，是无水也。无水者，壮水之主。褚侍中云：
上病疗下，直须以六味地黄丸料大剂煎饮，久服可免十之三四。至于反胃之症，亦皆如此。其朝食暮吐者，又系命门火衰，不能蒸腐水谷，腹中胀满，不得不吐也。此王太仆云：食久反出，是无火也。无火者，益火之原，须用八味地黄丸补命门火以扶脾土之母，徐以附子理中汤以理中焦之寒，自通其闭矣。故经曰：噎膈多生于血干。血干者，无水以滋之也。反胃亦生于脾弱。脾弱者，无火以起之也。东垣曰：脾阴也，血亦阴也。阴主静，内外两静，则脏腑之火不起，而金水之脏有养，阴血自生，肠胃津液传化合宜，何噎之有？何反之有？故治者当知如此，不可妄投香辛助火劫胃也。
若夫治标之法，又须清气健脾，行痞塞以转泰，助阴抑阳，全化育以和中，宜用生津养血润燥之剂。如大肠热结，宜用黄连以清其热，枳壳以开其结；小肠热结，宜用山栀以清其热，青皮以开其结；膀胱热结，宜用黄芩以清其热，木通以开其结。设或三阳并结，宜以四物生血，四君补气，二陈祛痰，合而施治，或用前三经之药合一，清热以开其结也。如合用前三经之药，当少加升麻以提之，使清气可以上升，浊气可以下降，清浊既分，即所谓离中之阳降，坎中之阴升，升降合宜，水火既济者也。若以血液枯槁言之，咽喉窒塞，食不能下，再加玄参、花粉、当归、生地黄。若已食下气不能顺，宜加贝母、陈皮以清其气。若已食下气不能通，反加心痛吐出，宜用二陈、炒黄连、香附以行其气，使气通而痛止。或气盛血虚，津液结鞕，宜用贝母二陈加山栀、黄连、麦冬、知母之类。设或食入可下，良久复出，完谷不化，亦宜二陈汤加白术、香附、炒黑干姜之类。设若朝食暮吐，中气闭塞，肌肉减瘦，小便赤少，大便若羊粪焉，此因元气空虚，津液不能顺行，肠胃不能通和，宜以香砂二陈汤加炒黄连、山栀之类。若人事狼狈，津液燥竭，生脉散作汤服之。人事稍可，大小便不能通彻利解，补中益气汤加减用治。至若老人虚人，亦皆可用。此法若心事不乐，谋虑不决，而积气成痰者，宜二陈汤加胆星、黄连、山楂、青皮之类。或因饮食不谨，内外感伤，亦宜苍朴二陈汤加干葛、紫苏之类。或食膏粱厚味，积热成噎者，宜用贝母二陈汤加芩、连、山楂、曲、蘗之类。或有心事不乐，强以酒色是躭，元气虚郁成噎者，亦宜二陈汤加归、术、人参、山楂之类。或有饮食失宜，运纳不去而成噎膈者，宜以二陈加归、术、山楂、炒连之类。或有性急致怒，君火妄动，津液不行而成噎膈者，宜以贝母二陈加黄连、山栀之类。致若嘈杂、痞闷、吞酸而成噎膈者，亦宜二陈汤加姜炒连、栀、山楂、豆仁之类。此皆急则治其标之法也。总之噎膈之症，噎因中气不和而成噎也，膈因气郁不顺而成膈也，但当理气和中清热为要。或者元气亏虚，宜加归、术；郁结太甚，尤宜开结，不可偏于一治，以成危笃之患者。而其本源则以补肾之水火为主。如治少可，必须断妄想、绝厚味、戒房室、去劳碌，善能调养，此病未有不痊者也。凡见粪如羊屎有颗粒者，或口中白沫不时吐出者，或年高气血衰弱者，或脉空虚及兼歇至者，俱不可治。
【治法主意】
噎膈当清气和中，补养水源；反胃当健脾养胃，火培命门。切勿施峻利之剂，有伤脾气者也。
【噎膈主方】
六味地黄汤丸
山药四两 山萸四两 泽泻二两 丹皮二两 白茯苓二两 熟地黄八两
上为末，炼蜜为丸，梧子大，空心盐汤下六十丸。水煎服亦可。
八味地黄汤丸 即六味加肉桂、附子各五钱。丸服同前。
附子理中汤
人参 附子炮 干姜炒 甘草炙 白术 各等分，水煎服。
四物汤
四君子汤
二陈汤俱见中风
贝母二陈汤 即二陈汤加贝母。
香砂二陈汤 即二陈汤加木香、砂仁。
生脉散见燥门
补中益气汤见中风
苍朴二陈汤见风寒
【附效方】
秘传瞩噎仙方
白硼砂一钱五分 真青黛一钱 乌角沉香二钱
共为细末听用。再用：
白马尿一斤。如番胃①[注：恶心呕吐]者，用黑驴尿 白萝卜一斤，取汁 鲜生姜半斤，取汁
共于铜锅内熬成膏。每服用膏三茶匙，加前末药七厘，以好白酒调送下。一日服三次，当日可以通关能食，诚神验。仙方也忌煎炒大荤、滞气生痰之物，并戒恼怒。