卷之三
呕哕吐
考之经曰：寒伤于脾则上吐，因知呕吐者，脾病也。又曰：哕因胃病，因知哕者胃病也。胃病则不能纳，所以恶闻食气而哕也；脾病则不能运，所以食饮不化而呕吐也。吐者有物无声之谓，此属乎寒；哕者有声无物之谓，此属乎火；呕者有物有声之谓，亦属火与寒也。治疗之法，脾胃之病，不可外求，当从温治。盖脾尝喜温而恶寒，喜燥而恶湿，若偏于火论，而重用苦寒之味，多不效矣；若偏于寒论，而重用香燥之味，则又不可矣。惟宜中和之剂，用二陈为主，加以厚朴、苍术、香附、白术、炒黑干姜，使温中散寒暖胃，则脾以和矣。至于日久而哕者，少加姜炒黄连，此则从治之大法也。若或腹痛者加吴萸，脉脱者加以人参，乃能安脾健运，可不再吐。又有药入随吐者，临剂宜徐徐热服，不可通口，不可用骤。盖寒则不行，骤则难运，必致复出也。近见医家多以藿①[注：原作“霍”，据医理改]香正气散为止吐之妙药，服反多吐，是则何也？盖此方兼有表药，表则升提其气，气升则吐必复作矣。[批]吐者不可提其气。又见医家因饮食之不化，多用消导之法，每以山楂、曲、蘖、枳实并行，殊不知中犯实实虚虚之患。盖呕吐者，脾之虚也，脾虚则当补，如反以消导之药伤之，是使脾虚而复加虚矣，岂不蹈虚虚之患乎？然则如之何而后可？曰必欲温散，则存中而且守，自无再吐之事矣。
或曰恶心之症，无声无物，心中兀兀，欲吐不吐，欲呕不呕，邪气攻心，如秽上泛，此又何因而然也？曰邪正交争，乃作恶心，亦系脾胃邪伤之故，然此则惟以和胃为本，用二陈加白术、厚朴之剂，虚加人参，寒加干姜，火加炒连，当无有不愈者也。
[批] 患恶心者以和胃为主。
【愚按】
吐之为症，非特寒火为然，中因风者有之，因湿者有之，因暑热攻激者有之；又因气者有之，因血者有之，因气血攻击而作吐者亦有之；因痰者有之，因饮者有之，因痰饮停聚而作呕者亦有之。治之之法，不在治邪，而在治脾。盖脾属土而位居中央，腑脏感受之邪，莫不由之而有；四时之气，莫不由之而干。如脾胜则邪自去，脾健则土自安矣。专以温中为主，而行气兼之可也。
【治法主意】
吐由寒而不清，宜以温中散寒为的，非二陈、姜、术不能治也。
【呕哕吐主方】
二陈汤见中风 加有药详本症。
【附效方】
加味理中汤 治胃虚受寒呕吐不止。
人参 白术 干姜炮，各一钱 甘草炙，五分 丁香十粒 生姜十片煎服。
丁香吴茱萸汤 治呕吐哕，冒寒所致。
吴茱萸 草豆蔻 人参 苍术各一钱 升麻七分 当归钱半 柴胡 半夏 茯苓 干姜 甘草各五分 水煎，食前热服。
吞酸吐酸
吞酸与吐酸不同，皆因湿热之所生，《素问》以为热，东垣以为寒也。盖言热者，言其末也；言寒者，言其本也。何以知之？考之吞酸者，由湿热积聚于胃，停滞饮食，致胃不能传化，如谷肉①[注：原作“内”，据文义改。]蔬果在器，其气原湿，遇热蒸之，则易为酸也，由清气不能上升，浊气不能下降，清浊相干，致气逆于内，蕴蓄而成酸，欲吐复入，是为吞酸也。宜调胃气，清脾湿，用二陈加楂、附、苍、朴之类治之。吐酸者，谓吐出酸水如酸，平时津液随气上升，皆因湿流脾胃，郁积之久，湿中生热，故从火化，以成酸味，上逆于口而吐出也。法宜清胃中之湿热，兼以健脾理气，用二陈加苍、朴、术、附、姜汁、炒黄连治之，则无不愈矣。由是观之，湿热未成，当从寒也，非本而何；湿热已成，当从热也，非末而何？是则《素问》、东垣之论亦可见矣。[批]吞酸，俗谓之恶心，由火盛制金积于肺胃，乃寒热见症也。刘河间则治以发表，用防风、羌活、炒黄连、山栀、苍白术、陈皮、半夏，少加吴萸以为向导。吐酸挟痰居多，乃津液为火所灼，不化血而化痰，吐时痰与水并出。朱丹溪则治以二陈汤加栀子、姜炒黄连、苍白术，亦少加吴萸，以为向导。
【愚按】
吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之状也。吐酸者，吐出酸苦之水，皆由胃气不行，脾气不运，饮食痰涎津液俱化为水，郁而停久，以成酸也。治疗之法，吞酸者，湿热欲成，当从寒治；吐酸者，湿热已成，当从火治。[批]经曰：诸呕吐酸，皆属于热。故从火治。
【治法主意】
木郁不能条达则吞吐多酸，宜当从治，少加降火，以顺其性也。
【吞酸吐酸主方】
二陈汤见中风 加减药详本症。
嘈杂嗳气
《内经》曰：胃为水谷之海，无物不受。皆因纵性，过食酒、面、水果、生冷、烹饪难化等物，使清痰留饮，聚于中宫而化为嘈杂、嗳气也。丹溪曰：嘈杂者，亦属食积有热，痰因火动之谓；嗳气者，胃中有火，膈间有郁之谓。郁火不散，则浊气冲逆于上而为嗳；痰积其下，则火不行而为嘈杂。嘈杂之症，是饥不饥，似痛不痛，有若热辣不宁之状，或兼痞满恶心，渐至胃脘作痛。治宜开郁行气，清痰降火，如朴附二陈汤，加姜汁、山栀之类。痞闷加苍术，久不愈加当归、山药、茯苓、黄连、陈皮、甘草、生地、贝母，此养血健脾自可者。[批]此言治嘈杂。嗳气之症，清气下陷，浊气上泛，不得顺行之故也。又脾胃虚弱，不能健运，膈有郁火，胃有稠痰，积滞蕴蓄，冲逆于内，嗳发大声者也。治法亦宜开郁行气，而兼清痰降火，如二陈汤加朴、附、山楂、炒黄连之类自可者也。[批]此言治嗳气。
【愚按】
嗳气嘈杂之症，切不可用白术。盖白术补脾之药也，嗳者气之不顺，嘈者火之不行。气有不顺，则当顺气；火有不行，则当降火。若既已不顺不行，而又用补气之药，则助气反盛，何由出也。虽然白术为脾家之圣药，舍嗳气、嘈杂而外，何症可以少之者哉？而惟是症，决不可用也。[批]此言不可用白术之理。
【治法主意】
嗳气、嘈杂，此郁火也，宜当开郁降火，亦当从治。
【嘈杂嗳气主方】
朴附二陈汤 即二陈汤加厚朴、香附。
二陈汤见中风 加减药详本症。
脾胃
人以脾胃为主，而治病以健脾为先。故经云：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行者也。至若脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而诸病生焉。何以知为脾病？盖脾病则饮食不纳，口中无味，四肢困倦，心胸痞满，兀兀欲吐，见食而恶食。何以知为胃病？胃病则腹中作胀，大小便秘不利，或为呕吐，食饮不化，或为飧泄，完谷后出。又或伤饮伤食，亦伤于脾胃。故东垣有曰：脾伤因好饮也，胃伤因好食也。伤饮则水浸淫而土烂，脾不健矣；伤食则土阻塞而金衰，胃不和矣。《千金》云：伤饮，无形之气也，宜发汗利小便以导其湿；伤食，有形之物也，宜消导行吐下以泄其积。是以东垣立有“脾胃盛衰论”，以示天下后世，其立说也详矣。[批]张三锡①[注：字叔承，号嗣泉，盱江（今属江西）人，后居南京，世医出身，明代著名医家，著有《医学六要》等。]曰：胃司纳受，脾司运化，一纳一运，化生精血，然后滋荣脏腑。若饮食失节则胃病，忧思劳役则脾病，脾胃病则不能纳运而诸病生矣。宜分伤胃、伤脾而治。胃伤当养，养以参、术；脾伤当健，健以枳、术。胃养则进食，脾健则运行矣。又云：脾胃属土，补脾胃药须入养心药，盖火生土也。而吾又考之，胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥；衰则有伤而不运，遇食而作疼；虚则不能食而作瘦，虽食而致泻；实则少食而肥，肥则充满而气实。然丹溪曰：亦有善食而瘦者。善食而瘦者，胃中有伏火，易于消化也。叔和云多食亦肌虚，正此谓欤。若河间曰：脾喜燥而恶湿，胃喜温而恶寒。盖燥虽脾健，温虽胃和，若骤用辛温燥热之物，又致胃火益旺，脾阴愈伤，清纯中和之气，变为燥热燔燎之症，遂使胃脘干枯，脾脏渐绝者有矣。若用寒凉滑泄之药而救之，又致胃脘胀满，脾气不行。干健坤净之德，化为天地不交之否，使其木逆作胀，吐泻、呕涌、肿满、格食之所由生矣。二者之间，诚当酌之，合宜中和可也。
【愚按】
脾胃属土属湿，位居长夏，湿中生热也，湿热之病，当细分之。乃其湿化为热，或黄疸，或遗精白浊，或淋沥带下，或下痢赤白，惟当清热为要，不可又言其湿也；或水泻完谷不化，或呕吐饮食难入，是则治湿为要，不可兼言其热也。如此以治脾胃之湿热，自无不验。然而用药必本中和，庶脾可健也。盖土旺四季，寒热温凉，各随其时，万不可偏用辛热寒凉之剂。要法宜以二陈为主。如脾胃虚者，加参、术、姜、枣；脾胃火动者，加参、连、白芍；脾胃受寒者，加吴萸、干姜；脾胃受湿者，二陈配胃苓散；水道不利而兼寒湿者，二陈配五苓散，湿甚者加茵陈；湿热不清者，四苓散加芩、连、山栀；食积者，二陈加楂、朴、曲、蘖等剂。此治脾胃不易之法也。
[批] 若治脾罔效，必命门火衰，不能蒸腐熟水谷，用八味丸可获奇功。此薛新甫表而出之者也，与下用补中益气皆可并传千古。致洁古制枳术丸，亦得先补后消之妙，其药补多消少，然亦不可常服。惟丹溪以二陈汤为主，使人调理脾胃而加减用之，后人称为王道之法，诚旨哉其言也。至于人久病则宜补中益气；久病不食或食不消化，痰多，或过服克伐，致损脾胃，则又以六君子汤为最捷也。
【治法主意】
脾喜燥而恶湿，胃喜温而恶寒，燥不可大热，温不可兼表，从乎中治。
【脾胃主方】
二陈汤见中风 加减药详本症。
胃苓散即胃苓汤。见湿热
五苓散见伤寒
四苓散见霍乱
枳术丸 治痞积，消食强胃。海藏云：本仲景枳术汤也，今易老改为丸，治老幼虚弱，饮食不化，或脏腑软弱者。
枳实麸炒，一两 白术二两
上为末，荷叶包饭烧，捣为丸，桐子大，每服五十丸，白术汤下。服白术者，本意不取其食速化，但久服令人胃气强实，不复伤也。若加橘皮，则名枳术橘丸。
补中益气汤见中风
六君子汤见痰火
八味丸 即六味地黄加附子、肉桂，乃兼补命门相火也。尺脉微弱，元阳虚者宜之。
【附效方】
参苓白术散 治脾胃虚弱，饮食不进，呕吐泻利。大病后扶助脾胃极妙。
人参 白术 白茯 山药 白扁豆去壳，姜炒，各一两五钱 甘草 桔梗开提清气 薏苡仁 莲肉各一两
上为细末，每服二钱，枣汤调下。加炒麦芽一两、砂仁三钱、山楂肉五钱为丸，更能获效。有痰加半夏八钱。
钱氏异功散 治脾胃虚弱，难任饮食。
人参 白茯苓 白术 甘草 橘红 木香
各等分，姜枣水煎服。
二神丹 治脾胃虚弱，全不进食，及泄泻不止。
破故纸炒，四两 肉豆蔻生，二两
上为末，用肥枣四十九枚，生姜四两切片，同煮烂，去姜取枣，剥去皮核，肉研为膏，入药末，和杵为丸，如桐子大。每服三四十丸，盐汤下。内加木香顺气，更有斡旋。
杨氏启脾丸 治脾胃不和，气不升降，中满痞塞，心腹膨胀，肠鸣泄泻，不思饮食。
白术 人参 青皮汤洗，去穰 陈皮汤洗，去白 神曲炒 麦糵炒 缩砂仁 干姜炮 厚朴去粗皮，剉，生姜汁制，各一两 甘草炙，两半
上为细末，炼蜜丸如弹子大，每服一丸，食前细嚼，用米饮送下。
资生丸 健脾开胃，消食止泻，调和脏腑，滋养荣卫。
白术米泔水浸，用山黄土拌蒸九次，晒九次，去土，切片，焙干，三两 人参去芦，人乳浸透，饭锅上蒸熟，三两 白茯苓去粗皮，水飞，去筋膜，人乳拌，饭锅上蒸，晒干，一两五钱 橘红 山楂肉蒸 神曲炒，各二两 川黄连姜汁炒 白豆蔻仁微炒 泽泻去毛，炒，各三钱半 桔梗米泔浸，炒 真藿香洗 甘草蜜炙，去皮，各五钱 白扁豆炒，去壳 莲肉去心，各一两 薏苡仁淘净，炒，三两 干山药炒 麦芽面炒 芡实净肉，炒，各一两五钱
末之，炼蜜丸，每丸二钱重，每服一丸，醉饱后二丸，细嚼，淡姜汤下。
加减香砂养胃汤 脾胃虚弱，外发浮肿，服之浮肿即消。
木香磨，三分，不见火 砂仁五分，打碎 厚朴姜汁炒，四分 陈皮一钱 茯苓五分 炒黑姜二分 草果三分 木瓜五分 麦芽一钱，炒 神曲一钱，炒 半夏姜汁制，一钱 车前子八分 泽泻七分，炒 生姜二片，水一钟半，煎大半钟，热服，渣再煎。
伤饮伤食
丹溪曰：伤食必恶食，气口脉必紧盛，胸膈脉必痞塞。亦有头疼发热者，但身不疼为异尔。经曰：饮食自倍，肠胃乃伤。又云：饱食筋脉横解，饱食伤脾，气逆为呕。盖伤则运化者迟，消导者难，故中积宿滞也。至若留饮不行者，东垣曰：饮者水也，无形之气也。或醉后大饮，气逆伤脾，或形寒饮冷，过甚伤肺，此水病也。射于肺而为欬，逆于脾而为满，蓄于胃而为泄，流于肠而为积，溢于脉而为肿，非若食为有形之物也。若有宿食停滞不行而发热者，两寸关脉必沉滑有力，其症必恶食，必噫气吞酸，或恶闻食气，或欲吐不吐，或恶心呕逆，或短气痞闷，或胃口遇食作疼，手按肚腹作痛，此其候也，实则以运脾消导之剂与之。如停食而又感寒者，则人迎气口之脉俱大，外症头疼身热，拘急恶寒，中脘痞闷，或呕吐泄泻，宜以藿香正气散，或苍朴二陈汤加香附、紫苏之类与之。若因肉食所伤，加山楂、草果；若因米食所伤，加神曲、麦芽；[批]神曲、麦芽，助戊土以腐熟水谷，性善消化。然《良方》云神曲下胎，丹溪曰麦芽消肾，有宿滞者宜之，若无，恐消元气也。说见医案。吾恐世视为常药，故详及之。或生冷水果所伤，加厚朴、白术、草果、吴萸；或饮食所伤，加葛根、紫苏；或海鲜鱼蟹所伤，加吴萸、干姜之类。至若憎寒壮热者，此中方中大加紫苏、葱白。或已发热无汗，必须先解其表，天寒十神汤，天暖人参败毒散。身疼胸闷，食多恶寒者，宜大温中散寒，如苍朴二陈汤加香附、干姜，中温脾健，食自行也，不必用发散药。如食在膈上，未入于胃，可吐之；如不可吐，用上文之药；不可又用山楂、神曲之剂，此脾已受伤矣，难以再行消导。或胸腹胀满，不可就与下药，气寒则食不能运，反为结胸之症，惟用温药，待食已下，运化糟粕，外症自解，不必下也。至于胸肿结痛，热甚脉实当下者，大柴胡汤加厚朴下之。经又曰：挟食伤寒，不可先攻其里，且将发散，次宜消导，犹当究其所伤之物，分其寒热轻重而施治。如初得此症，上部有脉，下部无脉，其人当吐不吐者死，宜以瓜蒂散吐之。或轻则内消，砂仁、神曲是也；重则下之，柴胡、承气是也。又曰：寒则温之，半夏、干姜是也；积则破之，三棱、蓬术是也；热则寒之，黄连、枳实是也。或积聚而不行，或停饮而气逆，或饮冷而伤脾，或形寒而伤肺，病则水肿胀满，喘嗽痰涎，俱宜取汗利小便，使上下分消其湿，用五苓、二陈加苍、朴、枳壳之类。重则积蓄，为肿为满，三花①[注：原作“化”，据明本改]神佑之属，量其虚实而与之，须各从其类也。
【愚按】
饮食所伤之症，当和中健脾，不可多与消导。盖愈消则愈损，欲脾之健，反不可得矣。古人施治，分上中下三等，在上者因而越之，中者消化之，在下者引而竭之，然亦未可为典要也。至当今方家，则以平胃散出入增减。夫地有高阜，则使平之，一平即止，如或遇平地必反成坎矣，不如用洁古所制枳术丸为胜，以此丸补中兼消也。然总不若以二陈汤为主，加白术、枳、朴、山楂、香附之类。如其虚者，以东垣调中益气、补中益气二方选用。真知其伤寒物也，加姜、桂；伤热物也，加黄连；伤肉食也，加山楂；伤米面也，加曲、蘗；伤酒饮也，加葛花，或入取汗并利小便之药。盖元气完固之人，多食不伤，过时不饥。若人先因元气不足致令饮食有伤，克伐一用，饮食虽消，脾必受害。夫脾胃原有化食之能，今不能化者，其所能者病也，只补助其能而饮食自化矣。[批]《治法汇》云：人有饥饱不食，胃气虚空为不足。若食而过饱，停滞中脘，乃不足兼有余。以受伤言，则宜补益；以停滞言，则宜消导，二者审缓急标本而治。有物滞而气伤，补益消导兼行者；有物暂滞而气不受伤，宜消导独行者；亦有既停滞不能自化，须补益助脾，使之溶化不消导者。皆当临时消息，不可固执一偏也。
【治法主意】
伤食当健脾，实则消，虚则补；伤饮当实脾，或取汗，或利水。
【伤饮伤食主方】
藿香正气散见风寒
苍朴二陈汤见风寒
十神汤见伤风
大柴胡汤
承气汤
五苓散见伤寒
三花神佑丸 治一切气湿热沉积痰饮变生诸病，或风热燥郁、肢体麻痹、走注、疼痛、风痰、涎嗽、气壅滞不得宣通等症，人壮气实者可服。
甘遂 大戟 芫花伴湿炒，各五钱 黑丑二两，取头末 大黄一两 轻粉一两
上为细末，滴水丸，小豆大，每服加五丸，温水，百日三服，加至快利，利后须服至病根尽除为度。
平胃散 治中焦湿盛，呕吐痰水，胸膈痞滞，脾胃不和，饮食不甘。
厚朴炒 陈皮汤洗，去白，各三两 茅山苍术米泔浸一宿，去皮，晒干，五两 甘草一两 生姜汁，三两 小枣一百枚，去核
用水五升，煮干，捣作饼子，晒干为末，每服二钱，盐汤点服。久泻用乌梅、生姜汤调服。
枳术丸见脾胃
调中益气汤 即补中益气汤减当归、白术，加苍术五分、木香二分。
补中益气汤见中风
呃逆
丹溪曰：呃逆者，有痰、有气、有火、有寒之谓也。戴氏又曰：因寒与胃火者极多，痰与气者兼而有之。[批]岁金太过，欬逆金郁，亦发𫗦①[注：𫗦（xì细）：同“饩”。《玉篇·食部》：“𫗦，饱也。”《正字通·食部》：“𫗦，即饩之省。”]逆。大率胃气不和，邪气欲行，不得舒畅，因而气寒痰食，并作胃口，至于脐下，直上冲喉，作声而不接续者死。宜以二陈汤，从乎热治。经又曰：诸经冲上，皆属于火也。宜以泻心汤从乎凉治。古方又言，哕以胃弱言之。又曰：胃中有热，膈上有寒，乃作呃也。以丁香、柿蒂、竹茹、陈皮治之，此清寒、清气、清痰、清热之药也。愚谓人之阴气，依附阳气之所养，胃土有伤，阴阳不和，被木侮之，阴为火乘，不得内守，木挟相火，故直冲清道，而为呃也。此为火症，宜用二陈汤加姜炒黄连、土炒白术等治。又以胃言之，胃弱者，阴弱也，脾之虚也。脾气有虚，健运不能，则气道泛上而为呃也。宜当健脾理气，以二陈汤加人参、白术、当归、炒黑干姜之剂，恶寒者加丁、沉。大抵治呃之症，看其便实脉有力者，当作火治；若便软而脉无力者，当作寒治；气口紧盛胸闷者，当作食治；下手脉沉郁者，当作气治。至于散乱而无力者不治，歇至者不治。
【愚按】
《活人书》曰：哕逆之名，其说似是而非也。盖哕者，有声无物之谓，乃干呕也。今呃以声名之，与哕不同，其声犹相远也。欬逆者，其声连连不已，乃无痰之嗽而逆上也，又与呃者大不相同。古方言其欬逆，《活人书》辨其哕逆，不若因其呃而忒上，候以呃忒为名可也。此其呃之为症，因其气之不顺，冲上而复下也。[批]哕者，声大而远可闻。咳逆者，声短而近可闻。又哕者，出声也，出声尽，然后吸。呃者，入声也，气抑不出，逆气尽，然后呼也。古方言，胃中有热，膈上有寒，热不得行，寒不得散，气逆而成呃。此理甚明，故用丁香柿蒂汤以治之，丁香可以温中而散郁，柿蒂可以清热而理气，使其气清而寒自散，郁解则火自除，何有呃忒之症哉？大凡治呃之症，清气为主，香燥佐之，虽用寒药，不过所使而已。且胃气得热则行，得温则散，不可以火治之，重用苦寒，致令气滞而不散，热郁而不舒，以成天地不交之否。是呃不能致死，乃因呃用药之误而致死者，又不可不慎矣。故吾尝治呃以二陈汤为主，因于火者加姜炒黄连，其症呃声大响，乍发乍止，其脉数而有力。若数而无力，呃来连续不已者不治。因于寒者，本方加吴萸、干姜，其呃朝宽暮急，连续不已，其脉沉而且迟。若迟而有神者可治，迟而无力或散乱者不治。因于痰者，本方加竹茹、南星，其症呼吸不利，呃有痰声，其脉滑而有力。如无力而短数者不治。因于虚者，本方加人参、白术、炒黑干姜，其人气不接续，呃气转大。若脉虚而无力与虚而短数者不治，有痰者不治，饮食不入者不治。又有汗、吐、下后，元本空虚，误服凉药及生冷而作呃者，亦宜温补可也，如本方中加人参、白术、当归、炒黑干姜。若有痰者不治，气急自汗者不治，手足厥逆者不治。又有因于食而致呃者，脾胃不能健运，食阻气而不行，宜以温中消导可也，如本方中加厚朴、山楂、砂仁、木香。至若吐利后发呃者难治，伤寒、痢后、产后、久病虚损及汗下后致呃者皆难治，不可言其易也。[批]数条中，惟伤寒、痢疾二症，胃气虚衰甚微危重。
【治法主意】
呃逆者，清气温中为要，虽用凉药，必须姜制，仍戒少用。
【呃逆主方】
二陈汤见中风
泻心汤见伤寒
丁香柿蒂汤
丁香 柿蒂 青皮 陈皮
各等分，为粗末，每服三钱，水一盏半，煎七分，去渣温服。
关格
（附格食格气）
关格者，谓胸中觉有所碍，欲升不升，欲降不降，欲食不食，犹如气之横格也。其症皆因郁遏之气，蕴蓄不出，积久成痰，有难转输，反将酒色以陶情，或因忿怒加病，以致损于上者为格，损于下者为关。格则横格在上，中气满闷，喉中如粉絮梅核之状，咯之不出，咽之不下，每发欲绝；关则关闭于下，小腹急疾，或胀满填塞，欲便不便。二者皆为难治。[批]阳道不行，反闭于上，故令人吐逆，此由清气反行浊道也，其证气口之脉大四倍于人迎，故曰格。阴道不行，反闭于下，故不得小便，皆由浊气反行清道也，其证人迎之脉大四倍于气口，故曰关。必须在下之气，升而提之；在上之气，降而下之。不可于在下之症，尽用通利之药；在上之病，又用提吐之药。多提则多胜，多利则多闭。[批]《治法汇》谓，大法宜吐，以提其气之横格，不必在出痰也。此则曰不可用提吐之药，多提则多胜，是论实为有理。必须二陈去草为主，加以归、术、人参、沉香、木香、姜水炒黄连之属。丹溪曰此症多死。寒在上，热在下，寒在胸中，遏绝不出，有无入之理，故成格；热在下焦，填塞不通，有无出之理，故成关。又曰：格则吐逆不出，关则不得大小便。《难经》又曰：邪在六腑则阳脉不和，阳脉不和则气留之，气留之则阳脉盛矣；邪在五脏则阴脉不和，阴脉不和则血留之，血留之则阴脉盛矣。阴脉盛则阳气不得相营，故曰格；阳气大胜则阴气不得相营，故曰关。关格者，不得尽其命而死矣。
又有格食者，见食欲食，食不能下，此脾病也；格气者，食下即吐，气不能通，此肺病也。亦由中气闭塞，痰涎壅滞，聚而不散，如噎膈之状。治者当先豁其痰涎，并开其郁结，亦以如二陈汤加厚朴、山楂、香附为主，初发亦加沉香、木香，久病亦加炒连、人参，脾虚加白术，肺虚加麦冬，使气清则痰行，气开则格散。仍戒食肥厚之味，动气之物，为其生痰也。必日图歌笑之事，鼓乐之音，以开其脾。又必远色以处，弃身忘家，一切事务置之度外，此症或亦可不药而愈。若其酒色财气之不舍，药食厚味之妄行，虽用千金之费，难续一命如线也。
【愚按】
关者，关则闭而不通也；格者，格则滞而不行也。盖气之不通，荣卫不能和顺，循环不能周流，关于下而闭于阑门也。气之不行，荣卫有所稽留，痰涎有所缠结，格于上而积于贲门也。[批]《治法汇》云：吐逆、二便俱秘，导气清利汤佳。二陈、藿香止呕，参、术益气，柏子仁润燥，木通、栀子、猪苓、泽泻利水道，牵牛、大黄、槟榔、朴、枳利谷道。此症初由噎食之所起，嗳气之所生，治当清气调中自可也。但人不以为事，视以为常，反作等闲之症，使日聚日长，结而不行，其门日壅日塞，闭而不开，去死之日，已无几矣，然后急于调治，不可得矣。吁！与其欲求治于已病之后，不若调治于未病之先也。
【治法主意】
关格则宜清气调中，格食格气则宜清气豁痰，不可峻利，不可大补。
【关格主方】
二陈汤见中风 加减药详本症。
噎膈
（附反胃）
《内经》曰：三阳结谓之膈。子和云：三阳者，大小肠膀胱之经也，结谓热结也。[批]此病少壮者多是痰火、七情，年高者必是血液干枯。此千古不易之确论也。小肠主液，热结则液燥而为癃闭；大肠主津，热结则津涸而不能善利；膀胱藏津液，热结则津液竭而不能流通；三阳并结，则前后闭塞而不行。下既不行，饮食无从消化，所以噎食不下，从下而复出也。即所谓坎中之阴不升，离中之阳不降，升降失宜，水火不交故也。经又曰：少阳所致，为呕涌逆，食不下。丹溪论噎膈反胃，则以血液枯槁①[注：稿：通“槁”。《说苑·建本》：“弃其本者，荣华稿矣。”]言之。所以咽喉窒塞，食不能下，或食下眼白口开，气不能顺，或食入胃口，当心而痛，须臾吐出，食出痛止，或气盛血虚，津液结鞞①[注：鞞（bào暴）：起也。《字汇补》：“鞞，俗云鞞起，是其义也。”]不能咽物，此皆上焦之噎膈，其稿在贲门也。若饮食可入，食下胀闷，恶心欲吐，良久复出，所出完谷不化，其稿在幽门，此中焦之噎膈也。至于朝食暮吐，暮食早吐，中气闭塞，肌肉减瘦，小便赤少，大便若羊粪者，其稿在阑门、大小肠之间，此下焦之噎膈也。或有老人虚人，元气不能荣运，食欲咽下，正气返上，膈塞难过，此为元本虚弱，不在其例。大抵嗳气膈气，丹溪论之详矣。谓夫初起之病，其端甚微，或因心事不快，谋虑不决，而积气成痰者有之。或因郁怒难舒，气不能越，而膈塞闭结者有之。或因饮食不谨，外冒风寒，内伤七情者亦有之。或食膏粱②[注：粱：通“粱”。《素问·通评虚实论》：“肥贵人则高梁之疾也。”王冰注：“粱，粱字也。”]厚味，偏助阳气，积成膈热者有之。或因心情不乐，强以酒色，欲解其忧，而真气耗散，郁气反结者亦有之。或有饥饱不时，脾胃运纳失宜，而隔食不通者有之。或有性急多怒，君火上炎，以致津液不行，清浊相干者亦有之。或有嘈杂、痞闷、吞酸等症，变成此病者有之。若医者不求其本，混以辛香燥热之剂投之，暂时得快，迨后不节七情，气血并竭，浊液易于攒聚，或半月、一月，前症复作，死期必矣。或者延绵日久，自气成积，自积成痰，虽有涎沫，皆停聚水饮所化，或痰挟瘀血，遂成窠囊，为痞为满，为呕逆，死可待矣。
【愚按】
噎膈反胃之症，肺金不得清化之令，肾水不滋津液之源，致使阴血有亏，肠胃失其传化而然也。治当泻南方之火，补北方之水，使水升火降，津液流通，而噎膈自可者也。故王太仆曰：食入即吐，是无水也。无水者，壮水之主。褚侍中云：
上病疗下，直须以六味地黄丸料大剂煎饮，久服可免十之三四。至于反胃之症，亦皆如此。其朝食暮吐者，又系命门火衰，不能蒸腐水谷，腹中胀满，不得不吐也。此王太仆云：食久反出，是无火也。无火者，益火之原，须用八味地黄丸补命门火以扶脾土之母，徐以附子理中汤以理中焦之寒，自通其闭矣。故经曰：噎膈多生于血干。血干者，无水以滋之也。反胃亦生于脾弱。脾弱者，无火以起之也。东垣曰：脾阴也，血亦阴也。阴主静，内外两静，则脏腑之火不起，而金水之脏有养，阴血自生，肠胃津液传化合宜，何噎之有？何反之有？故治者当知如此，不可妄投香辛助火劫胃也。
若夫治标之法，又须清气健脾，行痞塞以转泰，助阴抑阳，全化育以和中，宜用生津养血润燥之剂。如大肠热结，宜用黄连以清其热，枳壳以开其结；小肠热结，宜用山栀以清其热，青皮以开其结；膀胱热结，宜用黄芩以清其热，木通以开其结。设或三阳并结，宜以四物生血，四君补气，二陈祛痰，合而施治，或用前三经之药合一，清热以开其结也。如合用前三经之药，当少加升麻以提之，使清气可以上升，浊气可以下降，清浊既分，即所谓离中之阳降，坎中之阴升，升降合宜，水火既济者也。若以血液枯槁言之，咽喉窒塞，食不能下，再加玄参、花粉、当归、生地黄。若已食下气不能顺，宜加贝母、陈皮以清其气。若已食下气不能通，反加心痛吐出，宜用二陈、炒黄连、香附以行其气，使气通而痛止。或气盛血虚，津液结鞕，宜用贝母二陈加山栀、黄连、麦冬、知母之类。设或食入可下，良久复出，完谷不化，亦宜二陈汤加白术、香附、炒黑干姜之类。设若朝食暮吐，中气闭塞，肌肉减瘦，小便赤少，大便若羊粪焉，此因元气空虚，津液不能顺行，肠胃不能通和，宜以香砂二陈汤加炒黄连、山栀之类。若人事狼狈，津液燥竭，生脉散作汤服之。人事稍可，大小便不能通彻利解，补中益气汤加减用治。至若老人虚人，亦皆可用。此法若心事不乐，谋虑不决，而积气成痰者，宜二陈汤加胆星、黄连、山楂、青皮之类。或因饮食不谨，内外感伤，亦宜苍朴二陈汤加干葛、紫苏之类。或食膏粱厚味，积热成噎者，宜用贝母二陈汤加芩、连、山楂、曲、蘗之类。或有心事不乐，强以酒色是躭，元气虚郁成噎者，亦宜二陈汤加归、术、人参、山楂之类。或有饮食失宜，运纳不去而成噎膈者，宜以二陈加归、术、山楂、炒连之类。或有性急致怒，君火妄动，津液不行而成噎膈者，宜以贝母二陈加黄连、山栀之类。致若嘈杂、痞闷、吞酸而成噎膈者，亦宜二陈汤加姜炒连、栀、山楂、豆仁之类。此皆急则治其标之法也。总之噎膈之症，噎因中气不和而成噎也，膈因气郁不顺而成膈也，但当理气和中清热为要。或者元气亏虚，宜加归、术；郁结太甚，尤宜开结，不可偏于一治，以成危笃之患者。而其本源则以补肾之水火为主。如治少可，必须断妄想、绝厚味、戒房室、去劳碌，善能调养，此病未有不痊者也。凡见粪如羊屎有颗粒者，或口中白沫不时吐出者，或年高气血衰弱者，或脉空虚及兼歇至者，俱不可治。
【治法主意】
噎膈当清气和中，补养水源；反胃当健脾养胃，火培命门。切勿施峻利之剂，有伤脾气者也。
【噎膈主方】
六味地黄汤丸
山药四两 山萸四两 泽泻二两 丹皮二两 白茯苓二两 熟地黄八两
上为末，炼蜜为丸，梧子大，空心盐汤下六十丸。水煎服亦可。
八味地黄汤丸 即六味加肉桂、附子各五钱。丸服同前。
附子理中汤
人参 附子炮 干姜炒 甘草炙 白术 各等分，水煎服。
四物汤
四君子汤
二陈汤俱见中风
贝母二陈汤 即二陈汤加贝母。
香砂二陈汤 即二陈汤加木香、砂仁。
生脉散见燥门
补中益气汤见中风
苍朴二陈汤见风寒
【附效方】
秘传瞩噎仙方
白硼砂一钱五分 真青黛一钱 乌角沉香二钱
共为细末听用。再用：
白马尿一斤。如番胃①[注：恶心呕吐]者，用黑驴尿 白萝卜一斤，取汁 鲜生姜半斤，取汁
共于铜锅内熬成膏。每服用膏三茶匙，加前末药七厘，以好白酒调送下。一日服三次，当日可以通关能食，诚神验。仙方也忌煎炒大荤、滞气生痰之物，并戒恼怒。
恶寒发热
先恶寒发热，乃是寒症，此伤寒感寒，恶寒发热也，宜当解之，用麻黄、紫苏之属。如先发热而恶寒，名为火症，由乎先热而后寒也，宜当救里，用二陈汤加炒山栀、姜炒黄连之类。亦有久服热药而得之者，非伤寒表症而恶寒发热也，乃平常自觉洒淅寒热耳，宜当滋阴凉血自可，用四物汤加生脉散之剂。或有积热动火，致令发热而恶寒，宜用凉血之剂，佐以苦寒之药，如归、芍、芩、连之类。若元虚而阳不足者，亦能发热而恶寒也，河间谓火极似水，热胜而反觉自冷，实非寒也，真元虚也。也有用热药而少愈者，殊不知辛能发散郁遏之气，但暂可耳，不若用温补之剂为当，如二陈汤加参、术、归、姜之属。若寒不得热，是无火也。经曰热之而寒者取之阳，由乎真火之不足也。王注曰：取之阳，所以益心火之不足，而必使其制夫肾水之有余也。经曰益火之源以消阴翳是也。东垣用补中益气汤与八味地黄丸甚可。若恶热非热，明是虚症。又曰：阴虚则外热不常，阳在外为阴之卫，阴在内为阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致热散肌表之间，此恶热也，又非真热之症而欲寒解也，亦非伤寒发热而欲表散也。经曰寒之而热者取之阴，由乎真水之不足也。王注云：取之阴所以益肾水之不足，而必使其制夫心火之有余也。经又曰壮水之源以镇阳光是也。东垣用十全大补汤、六味地黄丸亦甚可。
【愚按】
恶寒发热，因外感也；发热恶寒，因内伤也。乍发乍止，是火邪之有余，日以为常，乃元虚之不足。微热而恶寒，此阴虚也，大热而恶寒，此阳虚也。有汗之大热而恶寒，此表虚而里实也。无汗微热而恶寒，此表实而里虚也。有汗微热而恶寒，此表虚而里虚也。无汗大热而恶寒，此表实而里实也。无热无汗而昼夜恶寒者，名为痼冷，亦元虚之不足也。或有昼恶寒者，亦阳虚也。夜恶寒者，亦阴虚也。东垣又曰：内伤恶寒，得就温暖即解；外伤恶寒，虽近烈火不除。治法，外感者当发散，如麻黄、紫苏可用；内伤者当温中，如理中、四逆可行。又火者，二陈加炒栀；元虚者，四物加参、芪；阴虚者可补阴，如十全大补之属；阳虚者可壮阳，如姜、桂、附子之属。
【治法主意】
恶寒发热是表症，发热恶寒是里症，当从其虚实而推之也。
【恶寒发热主方】
二陈汤见中风
八味地黄丸见噎膈
十全大补汤见中风
六味地黄丸见噎膈
麻黄汤
紫苏汤俱见伤风
理中汤见中风
四逆汤见伤寒
四物汤见中风