伤寒

伤寒

《原病式》曰：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气凝寒，此四时之正气也。冬气严寒，万物潜藏，君子固密，不伤于寒。夫触冒之者，乃为伤寒耳。又有伤于四时不正之气，皆能致病，亦以为伤寒也。又有寒毒藏于肌肤，至春变而为温病，夏变而为热病，此热极重于温也。是以辛苦之人，春夏必有，皆因冬时犯冒之所致，非时行之气也。其时行者，春时应暖而反寒，夏时应热而反凉，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气。是以一岁之中，病无少长，多相似者，此则时行之气也。夫所谓伤寒者，自冬月寒蓄在内，隐而不发，交春之时，阳为外出，遇风入于腠理，与正气交争，引出所蓄之邪。以致一二日病在太阳，则头疼、恶寒、腰背强重，此为邪气在表，宜发表出汗即愈；三四日病在少阳，寒热往来，胸胁胀满，口燥咽干，此为半表半里，邪在胆经，胆无出入之道路，宜和解即愈；五六日病在阳明，气结在脏，故腹胀、舌苔①[注：意指阳明病舌苔黄燥。]、谵语、脉②[注：原作“咏”，据医理改。]实，当下之则愈。此治法之大略也。设或一日至二③[注：原作“十”，据赵本改。]三日，表解未尽，但有头疼、恶寒而表不解者，即宜解表。一日至三四日用表药，而表已解，头疼已除，但胸满腹胀，恶热而不恶寒者，亦宜下之，不必拘于日数也。又曰：遇下之证，诊其脉右手沉实者方可下，不实者下之必死。设若人事精神，脉势稍有力者，但可与黄连、枳实之剂挨之，慎勿轻与大黄下也。

【又论】

夫伤寒本为杀疠之气，大凡霜降后至春分前，感寒而即病者名曰伤寒，不即病则郁藏其寒而成温热之症也。若夫冬月天令温暖而感之者，是为冬温也。如春时天令温暖而壮热为病者，乃真温病也。如天气尚寒，冰雪未解，感寒而病者，亦曰伤寒。若春末夏初之间，天气暴热而感之，此乃时行疫疠之气也。如夏至时壮热、脉洪者，谓之热病也。然又有瘟疫、温毒、温疟、风温、伤风、风湿、暑成湿温，数种可别，湿热可分。亦有寒痰、脚气、食积、劳烦，要知四症，乃似伤寒，治不知此，而悉皆以伤寒治之，则杀人多矣。且如温病、热病，乃因伏寒而变，既变不得复言为寒也。其寒疫者，乃天时暴寒与冬时严寒，又有轻重之不同也。其时气者，是天行疫疠之气，又非寒比也。湿病乃山泽所生湿雾之气也，暑乃夏月炎烁之气，风乃天地杀疠之气，皆能中人。但中者，中人腑脏，所以为重也。伤者伤于肌表，所以为轻也。然温疟、风温等症，自有仲景正条，今不载赘。又系伤寒变症，各有所因，不得与伤寒而列之也。且名不正则言不顺，名尚不正，岂可治之得法者乎？幸东垣发内外伤辨之论，救千古无穷之蔽，其功甚矣。故丹溪有云，千世之下，得其粹者，东垣一人而已。抑尝考之仲景治伤寒，著三百九十七法，一百一十三方，观其问难，明分经络施治之序、缓急之宜，无不反复辨论，首尾贯该，如日月之并明，山石之不移也，虽后世千方万论，终难违越矩度。然究其大要，无出乎表里、虚实、阴阳、寒热，八者而已。若能究其的，则三百九十七法瞭①[注：原作“撩”，据赵本改。瞭，通“了”]然于胸中也。何以言之？其症有表、有里，有表实、表虚，里实、里虚，有表里俱实，有表里俱虚，有表寒里热，有表热里寒，有表里俱寒、表里俱热，有阴症，有阳症，有阴症似阳，有阳症似阴，有阴胜格阳，有阳极变阴，病各不同，要当明辨而治之。其脉浮紧，无热恶寒，身疼而无汗者，表实也，宜麻黄汤以汗之。若脉浮缓，发热恶风，身疼而有汗者，表虚也，宜桂枝汤以和之。设或腹中硬满，大便不通，谵语潮热，脉来沉实者，里实也，宜大柴胡汤及小承气汤之类下之。或腹鸣自利，有寒有热者，里虚也，宜理中汤温之。如表里俱实者，内外皆有热也。若脉浮洪，身疼无汗，宜通圣散汗之。若口渴饮水，舌燥脉滑者，人参白虎主之。若脉弦大而滑者，小柴合白虎主之。如表里俱虚，自汗自利者，宜人参三白汤，或黄芪建中汤加人参、白术，脉微细、足冷者加附子以温之。如表寒里热，身冷厥逆，脉滑数，口燥渴，宜用白虎汤。如里寒表热，面赤烦躁，身热自利清谷，脉沉者，以四逆汤温之。如表里俱寒而自利清谷，身疼恶寒者，此内外皆寒也，先以四逆救里，后以桂枝治其表也。如阴症发热，则脉洪数而躁渴，不可伐阳，此阴症见阳，生可得矣。阳症或脉空脱，手足搐搦，谵语者，此阳症见阴，终死厄矣。大抵麻黄、桂枝之辈，汗而发之；葛根、升麻之属，因其轻而扬之；承气、陷胸之剂，引而竭之；泻心、十枣之类，满而泄之。在表者宜大汗之，在里者审而下之，半表半里宜和解之，表实里少者和而少汗之，里多表少者和而微下之，在上者吐之，中气虚而脉微者温之，全在活法以施治也。若表里汗下之法，一或未当，则死生反掌之间，可不慎哉！

【又按】

伤寒、温疫等症，初起之时，冬月麻黄汤，春秋十神汤，夏用人参败毒散加紫苏，此则一二日之药。若至于三四日之间，楂朴二陈汤加紫苏，夏则去紫苏，加葛根。五六日来，方可小柴胡汤，若此汤用之太早，有滞寒邪，则寒反重，必至二七方解。若七日之时，可用小柴胡去芩加葛根，此名柴葛解肌汤，助战最易。至于当战之时，切不可用药，战汗分为四症，并无一方载于战下，大率临战只以姜汤热服，重加衣被，得汗就凉，如元虚不能食姜者，以热粥汤助之，此治之之大方也。设若当汗之时，心烦躁扰，不欲盖被，将手乱行，必至谵语自汗，又不可大加衣被，元本不足，取气不来，闷之而死。此战之症，深为大事，不可轻视，不可轻许无事。虽战后其热不退，有微汗者，未可言其凶也。若汗后大热，此为汗后不解之症，终必难治，谨之。如伤寒二三日，不可就与小柴胡。四五日见胸膈满闷，就行挨下，用黄连、枳实之剂，反将轻病变重，重病变死，此用治之不当也。吾尝考之，阳症下之早者，乃为结胸；阴症下之早者，因成痞气；当汗不汗，即生黄疸；不当汗而重发其汗，因作痉也。汗多或有亡阳之变，手足厥逆；下过亦有阴虚之危，自利不止。可水而不与之水，则谵狂①[注：狂：原作“狂”，据清抄本改。]妄作；不可与水而与之水，则水停心下。当温而不与之温，则吐利并行，心腹疼胀；不当温而与之温，则吐衄随行，心烦躁扰。或当温而与之表，则呕逆大热；当表而与之温，则口燥咽干。当温而与之水，则呕逆妄行；当水而与之温，则痰热妄行。当利而不利小便，则小腹胀而黄病作；不当利小便而反利之，则小水频而津液少。当燥而不与之燥，则一身尽痛，不能转移；不当与燥而与之燥，则烦渴不已，后生懊侬②[注：懊侬（àonáo奥挠）：烦闷。]。当补而不与之补，则正气空虚，邪热反甚；不当补而与之补，则胸满气急，咳嗽有痰。当泻而不与之泻，则邪热太甚，烦渴不已；不当泻而与之泻，则自利不止，恶心呕逆。当热而不与之热，则胸满气结，呕逆上攻；不当热而与之热，则咽嗌肿痛，痰涎不利。当凉而不与凉，则自汗恶风，邪热反甚；不当凉而与之凉，则汗闭腠理，斑疹余毒。凡举数条，俱医家用药之误也，罪不可逃。吾又验之，胸满而不渴者，当温而不可用寒；似疟而烦渴者，当清而不可用温。咳嗽有痰，因伤肺气，挟热自利，治可清凉。脉不沉实，不可强下，下之必死。脉不弦紧，不可强汗，汗之懊侬。虚弱者当补而不兼补，后必变重。实满者，当下而不及下，收成亦难。应下而脉不沉实者，下之亦死。应汗而脉虚弱者，汗之必难。战不得汗，不可强助，无汗即死。当战不得用药，用药有祸无功。要助其汗，多用姜汤。当表不可畏缩，表尽邪退，虽虑元虚，正复自可。此治伤寒之要法，不可畏难而苟安。以小易大，不可糊涂乱行；以安易危，不可将难视易。

有不用心，如见死症，或见死脉，便欲让人，不可自专，设或病重，收手最难。且如发散之时，用药一二剂，汗不得来，就是陟手之病，或大汗不解，复返大热，是谓汗后不解之症，终必难治。至若汗后，宜乎脉和。脉不和缓而势力反硬者，后必变重。又有汗后大热不静，脉势短数，躁乱不宁，舌无津液，其人七日当战，战不过而死。又有脉势虚大，大而无力者死。又有脉势散乱者死，脉无根蒂者死。又有脉势歇至者死。又有手诊脉时，抽彻①[注：彻：通“撤”]不定者死。又有手诊脉强硬翻动者死，呃逆不止者死，气急痰喘者死，下后脉大谵语者死。凡此死症，不可枚举，但论之不已，笔之难尽，今将手面之症，略举一二，以明症治之可否也，使临症之际，不致懵然无知，而死症有涉于身前矣。临症之时，将此议论而熟读详味，则变化无穷，非惟医之有神，亦不视人命如草芥，谨之，慎之！

【治法主意】

表不可畏缩，下不可妄投。