卷七
伤寒类伤寒辨
霜降后感受严寒而病者，正伤寒也。其症发热恶寒，头项痛，腰脊强，脉浮紧而涩，无汗，香苏散加葱豉、九味羌活汤等主之。
《太阳》篇云：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体重，呃逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。未发热者，寒邪初入，尚未郁而为热也，如服表药后反增热者，乃伏寒得药性领导外出，卫气鼓动而为表热，邪既外泄，里气得安和，此病必易解。仲景恐人见恶寒、体重、呃逆，又未发热，便疑为直中，故先揭此一语以辨之。麻黄汤本治伤寒主方，然惟形体强实，西北地土高燥之所宜之；东南卑下，水湿侵淫，人之气质本柔，地既偏南，阳气发泄较甚，腠理必不致密，况元运在中下，气体渐趋薄弱，强而实者十不三四。近二十年来，人之禀赋强半阴亏，大异古先，麻黄方大宜斟酌，莫如香苏散、九味羌活加减，最稳而有效。
恶寒头痛，症似伤寒，翕翕发热，阳浮阴弱，有汗恶风者，伤风也，宜葱白香豉汤、芎苏散等。翕翕发热者，风邪客表，卫气壮盛，腠理疏泄，比伤寒之干热不同。
伤风症宜辨时月，冬月风伤太阳；春月甲木司事，风伤厥阴，人迎缓而带弦，亦自汗恶风；夏月风伤阳明，肌肉本疏，病则反闭而无汗，气口必弦长；秋月风伤太阴，皮毛受邪，人迎脉平而气口细涩，不可拘人迎以候外邪也。
仲景用桂枝汤治伤风，和荣解表也，然辛温之味，非亢令所宜，尤阴虚本质所忌，用古不当，遂致有咽痛及腐烂热灼者，转不如葱、豉、荆、防、前胡之为平善。
发热恶寒，似伤寒而脉细，身重不能自转侧，或头汗出者，风湿也。风、湿同伤太阳，风从上受，湿自下袭；风无形而居外，湿无质而居内，内外邪相搏击，不得微汗，则腠理郁闭，邪久蒙混，病必增剧。然又不宜大汗，且必助其温经，治以藿香正气加桂枝，或五苓散加防风、独活，素禀阳微者，加熟附、白术，在临症时之悉心斟酌。
发热似伤寒，渴而不恶寒，气口倍于人迎者，温病也。温邪之为病，先时感寒未发，内伏既久化为热，而自里达表；又有冬令伏寒未发，至春夏感时气而发，为表热者，并先犯阳明胃，自胃侵肺，胃主肌肉，肺主皮毛，故温病之热，肌肉干灼，虽汗不解，宜栀豉或芩葛，清凉疏泄，烦闷加黄连，里实谵妄加大黄、芒硝、竹叶。温病有才三四日，已神昏烦躁者，热先内结，外表未盛，而三焦募原已充斥逼塞如火之炎①[注：靠近。迩，近。]，故用苦寒以彻热而下夺之法，不嫌早用也。
温病亦多传变并合，要未有不兼少阳者，以伏邪自内达外，必自少阳始也。太阳少阳合病，黄芩汤；少阳阳明合病，承气汤；三阳合病，大柴胡、双解散。传病、并病，俱可例推。
恶寒头痛，脉浮紧者，兼中非时暴寒也，不可过表，宜益元散加葱、豉。
发热身疼似伤寒，但烦躁渴饮而不恶寒者，热病也。《伤寒例》云：凡伤寒成温热者，先夏至日为温病，后夏至日为热病。
邪伏既久，入里愈深，必得暑热蒸动，引之外出，然热蓄愈烈，又兼天时暑热，外内合热，故至燥渴引饮。大法始初头胀痛体困，兼客邪者，栀豉汤，或加葱白；恶热烦闷，益元散加薄荷、炒豆豉，闷甚加酒川连；脉盛热实，解毒、凉膈、调胃承气汤。凡温热病，邪热内甚，自里达外，三焦募原悉皆烈炎，必热邪早却，脏腑乃得早安，故误下、早下，尚未为害，若误用辛温汗之，则发斑、吐衄、谵妄并见，助热耗阴，变不可胜言矣。《伤寒论》云：三阳合病，腹满身重，口不仁，面垢遗尿，逆冷自汗，白虎汤主之。此正热病兼喝症也。长沙所主白虎及白虎加人参，凡八条本皆治热病，烦渴而里大热，况伏气之邪自内达外，非暴感风寒，既不可汗；热势散漫，内邪不实，又不可下，故用白虎等清中解表，外内同治，最为周币。
温热病亦有先表症而后见里症者，邪热郁蒸，腠理闭塞，不用清凉解散，则邪不得外泄，遂致还里，而成可攻之症，惟与伤寒从表起者殊科①[注：不同。]
温热病本无紧脉，有见紧者，乃重感不正之寒，寒邪束于外，热邪结于内，故其脉外则绷急，内则洪盛，似紧而实弦也。温热脉多在肌肉之分而不甚浮，且右手反盛于左手，由邪热郁于内也；左手盛或浮者，必重感风寒，如非两感，则直非时暴寒，而非湿热病矣。
发热身疼似伤寒，脉虚自汗，且烦渴者，伤暑也，加减清暑汤主之，重者白虎加人参汤，轻者益元散。凡中暑极似热病，惟热病之脉必盛，以热从寒化，伤形而不伤气也；暑病之脉必虚，以暑伤气而不伤形也；有时见弦细芤迟者，以汗多气泄，故脉虚也。
经曰：因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言。此心胞症也。而昏惯不醒，兼脾脏者为多。炎暑郁蒸，伤人元气，精神乏者，尤易中之，故脉来虚细，甚且沉伏。凡喘促逆冷，卒然昏晕者，热伤阴气也，脉虽虚细，止宜清和养气，误用温药，适以助阳耗阴。若汗出心烦，背微恶寒，洒然毛耸，手足不和者，乃胞络之火，不胜时行火令，故反恶寒毛耸也，宜四苓散；或坐卧凉处，表虚不任风寒，见症纯似外感无汗者，宜清暑汤；误与表药，则重竭元气，是谓重喝。中暑必自汗，先感暑气，后感寒凉，阳气为寒所遏，则亦无汗，脉紧而弦，畏寒，腠理闭塞，有表邪者，宜消暑十全散加减。
仲景中喝例中言：汗出恶寒，身热而渴者，太阳中喝也。发热恶寒，身重，脉弦细芤迟，逆冷齿板，表里俱虚也。伤于饮冷，水行皮中，身热疼重，脉微而弱，时火内郁，客邪外束而成喝也。三言中喝皆是暑症，自洁古以“静而得之为中暑，动而得之为中热”，喝与暑遂分两途。然炎暑熏蒸，津液耗灼，因生暑病，是暑固动者机也。使谓得诸静中，则道途中喝之人，亦可谓静而得之耶？况“暑”字，文从日者，犹言日病之也。夏日烈烈，亢阳流行，才有感触，即生烦扰，正不胜邪，遂致闭厥；倘寂静之中，阴凉自生，日何由而得至耶？喻氏谓“动而得之，为外感天日之暑热；静而得之，为避暑热而反受阴湿风露”，可谓深入理窟①[注：指义理的渊薮。]，切中窾窍②[注：亦作“窾窍”，法则诀窍。]。然喝之与暑，亦有得而言者，喝为有形之日，暑为无形之气；喝为夏月实症，暑为夏月虚证；中喝者暴，中暑者缓，由此分晰，诸说皆圆矣。治法太阴症，四苓散加鲜佩兰等；阳明症，消暑汤加减。耕农及行役过受燔灼，发热渴饮，脉洪，汗大泄者，地浆水煎苍术白虎汤。老人不宜过用寒凉，芳香清解，中病即止。凡中喝，热势虽盛，得解即愈，与中暑之治，故有异也。
《伤寒论》云：太阳病，发热而渴者，为温病；若发汗已，身灼热者，名风温。脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息鼾，语言难出，此温病误汗为风温也。少阴伏邪，郁久化为热而向外，太阳客邪又从外袭，外内合邪，故其热较盛；邪热先伤真水之脏，犯胃达肺，真阴已伤，三焦募原热邪充斥无余隙，故其症较急，治宜辛凉清解，栀豉、芩葛清中解表；痰热郁结肺胃，外症必咳嗽、烦闷，则前胡、紫菀、通草、杏仁开泄之药尤宜参用；胃热炽盛，致有大热、渴饮、谵语诸象，不急荡涤其热，则将昏沉、痉，急宜栝蒌、竹叶、石膏、元明粉。
《伤寒论》之言发汗者，言其用伤寒症中，辛温汗解也。风温里热既炽，始见表热，如用辛温，是助其已成之炎灼，且耗其烬余之阴液，焉得不变剧？后世因误汗一言，不求其旨，遂谓温邪为不可汗之症。然表热既壮，不用表解，热将何从泄耶？其言被下者，直视失溲，一指下早，一指大下而言也。胃热壮实，燎原之势方张，清解既不能彻其里热，不下则热从何处未减，是凉膈、三黄、解毒等，正救焚之要具，乌得坐视致误大局也。
头痛发热，身重腹满，两胫逆冷，谵语自汗，脉濡弱者，湿温也。其人常伤于湿，因而中暑，暑湿相搏，故曰湿温，治以藿香正气散。胫冷者，阴邪从阴，下焦先受湿伤也；濡弱者，暑邪伤气也，不得以伤寒厥冷比例。伤寒下厥上行，胫冷臂亦冷，脉弱小而沉；湿温胫冷臂不冷，脉濡而涩。且湿温病在太阴湿土，初起即见，与伤寒之传入阴经，必更多日者大异。湿温之难治甚于风温，温邪全在初起三五日，微表即解；如表不中法，不即解，至六七日，热邪已盛，湿从火化，用清解则阴湿尚在，寒凉乘之，将为痞满、为呕恶、为形寒热不扬、为肠鸣泄泻，病形即日增。如用辛解，则湿本有化燥之势，更济以辛燥，尤拨火使扬，将为灼热、为渴饮、为神昏自语、为劫津动风，虽清化寒降，且有药愈入而病愈剧，转疑治不中法者。故紧要全在初起，藿、朴、豆豉和中解表，湿胜者，加桂枝、苍术亦可。表未中法，湿已化燥者，宜疏解淡渗，分理外内之邪，热势已盛，则栀豉、泻心等清表泄里，或佐存阴，或佐平降，或佐开泄；燥实者，则佐导下，并当用诸事先，若见症始为之，未有不致败者也。素体阴虚内热者，湿邪虽盛，亦未可用桂枝、苍、朴，止宜疏解，恐湿未动而先耗阴也。
冬时当寒不寒，乃更温暖，因而衣被单薄，感触寒邪者，为冬温。温气未至而至，寒气至而不至，天行悖缪，地气发泄，少阴之脏不固，不正之气得以外伤其经，寒气外束，肾脏伏热与温热交搏蒸动，以致身热头痛，咳嗽咽疼，心烦呕逆，自汗，宜葱豉加紫菀、前胡；若兼阳明邪热交蒸，表热不解，向暮转甚，烦渴者，葛根黄芩黄连汤；误用辛温发汗，致发斑、吐脓血者，芩葛黄连汤加犀角、元参、生地。如脉小，手足冷者，法为不治。
发热恶寒似伤寒，头疼、骨节痛，无汗，或呕逆恶心，脉浮弦或浮紧者，寒疫也。夏秋之间，天时暴寒，腠理疏泄，感而致病，热蒸极似温暑，惟温暑之热自里达表，表里俱病；寒疫之邪，阳气为外寒束缚，不能舒展，独外表受病，故宜于解表。虽伤于寒，不得以伤寒六经例治。春分后，少阳风木乘时，时多阴寒，必兼疾风，风甚则伤少阳，少阳之经外与太阳、阳明相近，病则三经同受，故昔人治寒疫方，不分三阳，但视症多之经加主药，惟治失其宜而变坏病者，则与伤寒之坏病无异。缘非时暴寒，虽从时令伤犯，而以寒气犯寒水之经，病从其类，故寒症大都不越太阳。
四时之中，有不头痛发热，猝然恶寒厥逆，口鼻气冷，呕吐痛泻，唇青面黑，足冷脉迟者，中寒也。始因厥气上逆，寒气积而不泻，则温气去而寒独留，血凝脉不通，故猝然触发，治以姜附汤加葱白；更用葱熨脐中，并灸气海、关元数十壮，取脉渐来，手足温为效。如魄汗淋漓，脊项强鞕①[注：同“硬”。《玉篇·草部》：“鞕，坚也，亦作‘硬’。”]，乃真阳素扰，阴盛于内，逼阳外亡，宜姜附猪胆汁，不可用葱及熨，恐气随汗脱，阳无由返也。中寒，即直中阴经症，仲景所谓“卒病”，经文虽言“脉盛大以涩”，但于中时，偶有盛大以浮而重按已涩，或不应，再迟时刻之间，非微弱即沉，甚且伏而不应矣。阴寒极盛，有烦躁面赤，似阳结者，阴气空虚失守，以致虚阳扰乱，上泛外亡也。较传经之阴盛似阳，尤为险恶，急用白通去葱治之。
四时气候，有春应和而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反和者，为非时之气，中人经络，或为头胀、发热、咳嗽，或为颈肿、发颐，大头天行，此皆天时之疫也。若夫一人之疫传染一室，甚而延及邻友乡里，病气、秽气递相蔓衍，其气息从口鼻而入，或憎寒壮热，胸高气闷，口吐黄涎，此由人之疫气相传，然必在夏秋亢旱之时，以人而兼天气者也。疫从经络入者，寒宜辛温，热宜辛凉，攻散其邪，使从经络受者，仍从经络出外，皆不可缓也。从口鼻入者，宜芳香疏通，辟除秽浊，仍从口鼻外达，不至渐渍肺胃，自无壮热昏闭之祸。至于邪传脏腑，渐至潮热谵语，腹满胀痛，宜急疏导肠胃，下其毒气，切忌妄称虚弱，游移玩怠，酿成不治。其人大便自行，或下后而余热未净者，亦宜清理，不得因其已行而止，非浪行攻劫也。疫疠之气停留内脏，毒势猛烈，无论邪气盛时，攻夺稍缓，肠胃腐而不可救，即大势已除，余毒未清，得饮食之气相助，热势又将复炽，故以肃清为至急。若夫热清以后，或甘寒存阴，或甘平调中，使脏腑之气复原，精神自然充足。陈氏有补法一条，未可轻忽遽用，疫后断无补法也。
瘟疫、疫疠之邪，始终伏于募原表里之间，或向表，或入里，或表里并侵，总以清解热邪为第一义。才见一二里症，急当通其里气，里气得通，有不表散而自汗以解者，由其邪自里结，弥漫三焦，充溢肠胃躯壳之内，几无清静之地，非急夺其热，则将为腐烂枯灼之变，不得执伤寒先表后下为例也。夏秋之间，少阳相火、少阴君火、太阴湿土同时司令，天上之暑热下侵，地中之湿上蒸，暑湿热三气混合，人在气交之中，即无感触，尚不免于受病，况本有积湿内热，加以不正之气，邪正淆杂，发极速而变极烈，岂伤寒所可比例？伤寒先行身背、次身前、次身侧，由外廓以次传入，故得表即解。瘟疫之邪，直行中道，蒙混三焦，上焦为清阳，故清邪从之上入；下焦为浊阴，故浊邪从之下入；中焦为清浊之界，清浊之邪混同盘踞，甚者上行极而下，下行极而上，颠倒错乱，无有限界，虽表亦不能透彻，且有表而无汗，反烦躁者。故始初发热头痛，或恶寒时，与以败毒散等；如燥热不得汗，即宜芩葛黄连，或加栀豉；如始起即壮热自汗，神昏呕逆，即宜凉膈、解毒等两解法，切忌误认时痧，辛燥助热。急痧必手足凉，脉沉细或伏，当辨。尤忌轻用白虎，既不能逐邪，反壅遏热毒，致脉不行，因而细小，遂疑为阳症阴脉，不敢用下，致成败症。古人以普济消毒治大头瘟，败毒散治捻颈瘟，生犀饮治瓜瓣瘟，清热解毒汤下人中黄丸并刺块出血治杨梅瘟，人中散、刺委中出血治疙瘩瘟，苍白术汤治软脚瘟，双解散探吐治绞肠瘟，皆已试有效，足补仲景所未备，然运用一心，神而明之，则又在临症者。古方多兼参，为瘟疫大忌。
见症似伤寒，腹痛吐利者，霍乱也，藿香正气散主之。口渴为热，治以吴萸、黄连，苦泄辛通法；不渴为寒，或肢冷自汗，理中等主之。《金匮》与《伤寒》比例类治，然霍乱吐利，与伤寒吐利不同。伤寒四五日，至阴经上转入阴必利，本呕下利者，不治。伤寒为邪气所伤，虽吐利而不撩乱；霍乱虽有外感，必伤于饮食而发，故暴烦躁扰而不安。若内外不和，头痛发热吐利者，霍乱兼伤寒也。呕逆泄泻，腹痛而寒热如疟，脉沉伏者，为暑食相兼，宜理中行气和胃，先止其呕，气行脉渐出者，生。吐利不得，上下不通，腹满痛，而头疼发热者，干霍乱也，邪气壅塞，上下痞隔，宜先探吐之，吐之则邪气得泄。干霍乱兼二便不利，关格症也。吐利后，热伏于内，外则冰冷，脉六部均沉细欲绝，阳药不下，或发呃逆者，火气上奔而然也。勿遽认为阴症而投温药，宜以凉水试其口渴，脉虽沉而转筋，烦躁发热者，热也，不可以其脉沉而误为寒，治宜栀、豉、枳、橘、木瓜等。但烦躁不发热者，则作寒中治。夏秋之间，因伏暑而霍乱，烦躁腹痛，自汗者，六脉虽沉，手足虽冷，不可用热药；果系阳虚腹痛，五苓散下来复丹。冬月外感寒气，内伤冷物，郁遏不化，呕逆泄泻，霍乱，脉沉细或伏者，治宜理中汤。
伤寒有传经之阴症，阴中之热症也；有直中之阴症，阴中之寒症也；有房室之阴症，阴中之虚症也，三者皆险症，惟直中尤为急暴，故仲景以为卒病。今世惟以房室为阴症，于传经、直中，毫无体会，置而不论。凡涉房事者，即称为夹阴，而以直中之法治之，不知伤寒缘外感而成，有外感即宜先解外邪，此不易之成法也。感寒者，宜辛温；感热者，宜清泄，固当因病施治，即谓房后下虚，恐寒性乘虚下溜，然亦稍参清剂，或用平中调解法，断无不论寒热，一概与以辛温之理。既感邪热，复用辛温，岂非以火济火乎？房事之后，阴精新泄，虚阳摇动，邪热易感，两火交铄，真阴本有垂绝之虑，加以辛温，是真速之枯槁矣！世俗称房后与寒，必有变端，然房后而无外感，不独寒不宜用，热亦不必用也。用清用热，皆因外感而起，有当问之，外感置而不问，反𫐖轕①[注：纠缠不清]不当问之房事，何故？如谓外感轻而不足问，直守不服药之戒，任其元气充足，邪气退避可矣，用温非亦多事自扰欤？吴门风俗，后生外感，不论已婚未婚，必先问其曾否涉有房事，两三刹不解，则以为此必夹阴。探病之亲友，亦皆以为必涉房室，再三开导，务欲病人自认其事，因而有疑及半月前之房事者，且有疑及十日前之梦泄者，姜、附、地、芍，依次并进，至于面赤神糊，舌黑气逆，遂以为此无根之元气上逆，青铅①[注：即黑锡]、五味子，甫投入而告绝。已殁之后，且有怨其不知保身者，孰知其为未治外感，误用辛温所使耶？不论病因，而误任辛温，医之咎固无可辞，亦由妄命知医道之亲友，速之冤死也。
病人身热面赤，目脉赤，项强，独头摇，卒然口噤，背反僵强者，痉也。无汗为刚痉，有汗为柔痉，本俱属太阴经，然脚挛急，𬹼齿②[注：牙齿相咬合的症状]，则属阳明矣，故有大承气法。往来寒热，左右目牵引，左右手搐搦，脉弦数，则属少阳；头低视下，手足牵引，肘膝相搆，则属三阴，通用如圣散加减。惟三阴经痉，当审其脉沉有力，乃可用下；若脉沉细，又当用术附汤，未可轻视为内实下夺也。
发热似伤寒，但身不痛，右手气口脉紧，中脘痞闷，嗳腐吞酸者，伤食也，保和汤主之。
发热恶寒似伤寒，两胫肿满者，脚气也。湿邪乘虚下袭，或山岚瘴气侵犯使然。胫热肿赤者，湿热也；黄浮而凉者，寒湿也，通用槟榔散加减。此症积渐始成，不专主一气，亦不专主一经。古人虽有小续命加减之言，然麻黄辛温太过，不能泄湿，反致壅湿，转不如独活、防风轻扬胜湿之为有效。或两足忽然枯细者，俗名干脚气，此乃血虚风燥也，宜四物加牛膝、木瓜主之。此条又见杂证。
病痰喘似伤寒，但胸满气急，脉弦滑者，痰也，二陈汤主之；挟风寒者，香苏散合用。
发热似伤寒，有痛处着而不移，手不可按者，蓄血也。此由跌扑损伤，或盛怒叫呼，或七情过度，或强力操作，内络损伤，血瘀不行，泽兰汤主之。蓄血症与痈肿，又有分别。
病人脉浮数，发热恶寒而痛，偏着一处，饮食如常者，蓄积有脓也，外痈、内痈，并见此候。
病人烦热似伤寒，而脉来虚软无力，头痛时止时作，肢体倦怠，语言懒怯者，虚烦也，宜参苓白术汤主之。