伤寒三法
伤寒三法
风寒初中于人也，发热恶风寒，头胀痛，鼻塞，身重体痛，此皮毛受病，法当汗解。若失时不汗，或汗不如法，以致腠理闭塞，荣卫不通，病邪深入，由络脉而经隧、伏膂、肠胃、募原，邪传愈深，病变愈多，即不得徒守一汗法，以期奏效。或始初即头闷胀，干热，而脉象细弱，形体倦怠者，元气内伤也；或内热晡热，脉数细而无力者，劳心纵欲，真阴亏损也；或胸高满闷，吞酸暖腐，日晡潮热，气口脉滑紧，伤食病也。皆有寒热，为伤寒兼杂症，与外感似同而实异，不得因有寒热而妄汗生变。其或外感寒热，而脐有动气，亦不可汗，动气在脐右，汗之则衄而心烦，饮水即吐；动气在脐左，汗之则不止，头眩筋惕肉𥆧；动气在脐上，汗之则气上冲心；动气在脐下，汗之则心大烦，骨节酸痛，目运舌不得前，食入则吐。又如脉沉、咽燥，病已入里，汗之则津液越出，大便难而谵语。少阴厥冷症，汗之则动血，或从耳目，或从口鼻出，为下厥上竭。少阴中寒，汗之则厥逆蜷卧，不能自温，寸弱者，汗之则亡阳；尺迟弱者，汗之则亡阴。诸失血者，汗之则直视额上陷；淋家汗之，则便血；疮家汗之，则痉；坏病、虚人及女人经适至，皆不可轻易言汗，其有标病正急，不汗将延他变，则当审其病势后先，而参用解肌之法。如热入里，而表未解者，用葛根芩连汤，清凉解表法也；太阳症，脉沉细，少阴症，反发热者，用麻附细辛汤，是温中解表法也；少阳中风，用柴胡加桂枝汤，是和解中兼表法也。《伤寒赋》云：动气理中去白术，是于理中加汗药，保元气而除病气也。东垣治阳虚，用补中方加表药；丹溪治阴虚，用芎归汤加表药，是去邪而不妨正。也。不独此也，凡阳虚者，皆宜补中发汗；阴虚者，皆宜养阴发汗；挟热者，皆宜清凉发汗；挟寒者，皆宜温中发汗；伤食者，皆宜消导发汗；感重而体实者，宜发汗重剂；感轻而体虚者，宜解表轻剂。又东南之人，腠理疏，汗剂宜轻；西北之人，禀赋厚，汗剂宜重。而隆冬肌表固密，与春夏肌表疏泄之时，时令不同，处方亦宜斟酌。三阳经病，皆表症，皆汗者也，而汗亦非可漫施。如症在太阳而发散阳明，则先伤腹里；病在阳明、少阳而疏泄太阳，则重伤肤廓；病在太阳、阳明而和解少阳，则引贼入门。病在二经，而仅治一经，已遗一经；病在三经，而偏治一经，即遗二经矣。如病在一经，而兼治二经，或兼治三经，则邪过经矣。太阳无汗用麻黄，有汗用桂枝，阳明用葛根，少阳用柴胡，此师师相传之专方也，而麻黄、桂枝，有时或不可用。九味羌活汤，太阳经方也，而两感症，及非时感冒症，变通用之，亦能不犯三阳禁忌。柴葛解肌汤，治春温夏热，自里达表，不恶寒而口渴之症也；若新感风寒，恶寒而口不渴者，又非所宜。且外感有自汗、有无汗固已，然伤风自汗，与伤暑自汗症虽相似，而伤暑则为气虚、卫虚，虚而复与以表散，是为重伤津液，名曰重喝，变且不救，故有用白术、防风以治风，益元、六一以治里之例。发汗退热固已，然有发其汗，热反增重；治其汗，而热自退者。如风伤卫自汗者，以桂枝调和荣卫，荣气内固，浮热自清；邪热传里，熏蒸自汗出者，以白虎汤清其中，中宫清和，邪热自净；热郁至晡较甚，微汗津津，别无表症者，燥屎留腑蒸热也，下以承气汤，热势自退，此皆治其汗，以祛热也。若过汗亡阳，身晌动，振振欲擗地者，则极险极危之候，即有微热，亦为真阳浮越，顷刻不免脱绝，救正之不暇，奚暇论表解耶？仲景立真武汤，方与中寒冷汗出者同科①[注：同等]，急欲敛其元气，而保其垂绝之阳也。至如少阳症，头微汗，或盗汗者，小柴胡汤；水气症，头汗出者，小半夏加茯苓汤；虚人自汗、盗汗，归脾、补中、八珍、十全，因症以施，在审机明决者之自为矣。
伤寒在表宜吐，在里宜下；在少阳则为半表半里，宜用和法，而汗、吐、下，皆在禁例。仲景小柴胡汤，少阳症、疟发寒热、妇人伤寒热入血室者悉主之，然亦有不可拘执者，方下咽加生姜，烦去人参等，固已示人以变通矣。如头胀、呕恶、形寒，太阳未罢，柴胡加桂枝症也；炽热、晡热，兼阳明者，柴葛解肌症也；寒热往来，烦而渴者，加栝萎根症也；便闭、谵语、燥渴，腑实者，柴胡加芒硝、大柴胡症也；又如胸中热，胃中寒，表里病杂不和，则黄连汤症。三阳合病，合目则汗，面垢、散语、遗尿，则白虎汤症也。有主柴胡，有去柴胡，而大要则皆一和法，然必详辨夫病之所在，与夫病之所因，如病邪在表，未入少阳，遽用柴胡，则为引贼入门，轻则为疟，重则转入心胞，渐至神昏不语。内伤劳损，气虚血虚，均有寒热往来，似疟非疟，若误用和解，重伤正气，将至厥脱。疑似之间，不可不细辨也，辨之既详，则或清以和之，或温以和之，或消以为和，或补以为和，或和而兼表，或和而兼攻，不独伤寒在少阳者，治无不当，推诸温热之变、瘟疫之邪，以及时行痰疟，皆治之悉当矣。
伤寒邪滞内实，表热延久不解，渴饮脘闷，此非汗所能解也，法宜用下；或得汗热解，解而不净者，内有燥屎也，治亦宜下。《伤寒论》云：发汗不解，腹满痛者，急下之；脉滑而数者，宿食也，宜下之；下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之；伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里症，大便难，身微热者，急下之；阳明病，谵语不能食，胃中有燥屎也，宜下之；阳明发热汗多者，急下之；少阴病二三日，口燥咽干者，急下之；少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之；少阴病，自利清水，色纯青，心下痛，口燥者，急下之；厥阴症，舌卷囊缩者，急下之。此诸条中，热结肠胃，邪已深入，去表辽远，徒用表解，重虚其表，而结热内蒸，耗劫津液，必至大坏。惟直下其邪热，斯内腑清肃，外表亦调和，而热邪乃净。然或邪热入里，下症已具，而太阳外症未解者，不可下；恶寒者，不可下；喘满者，不可下；阳明症应汗者，不可下；阳明症虽具，兼呕者，不可下；潮热，微利，少阳症仍在，不可下；湿家，不可下；目黄者，不可下；脉浮大者，不可下；微涩弦弱者，不可下。古人治伤寒，最重攻下，如《伤寒叙例》言：拟欲攻之，犹当先解表，表解乃可下之。又表解而内不消，自可下之，虽四五日不为祸。又曰：不宜下而攻之，内虚热入，协热遂利，变不可胜数。《太阳》篇云：病发于阳，下之热入，作结胸；病发于阴，下之因作痞，以下之太早故。以及太阳中风表解者，乃可攻；表解里未和，十枣汤主之。下汗后，痞、恶寒者，表未解也，当先解表，表解乃可攻痞。再三申戒，不一其辞，此非欲人之不用下，欲人详辨表里之际，毋以早下生变也。若夫表邪已解，里症已具，宜若可以下矣。然或脐之上下左右有动气，或素禀阴气衰弱，或大热劫津，或产后血虚，则下亦未可轻用。古人有三黄、解毒等清法也，有麻仁、梨汁等润法也，有蜜煎、猪胆汁、土瓜根等导法也，有凉膈、大柴胡等少少微和法也，有黄龙、通幽、导滞等攻邪扶正并行法也，权其邪之浅深，审其本之虚实，不得因其有里症而轻忽攻下。不独此也，三承气汤皆攻下法，而《伤寒论》云：大便硬，潮热，大承气主之。腹大满不通，可与小承气；不大便六七日，与小承气汤，腹中转失气，乃可攻之。后人又分之曰：大承气，太阳阳明药，治痞满燥实兼全之症；小承气，少阳阳明药，治痞满而未实者，除芒硝，恐伤下焦阴血也；调胃承气，正阳阳明药，治燥实而痞满轻者，除枳、朴，恐伤上焦阳气也。设痞满不甚，或痞甚而不燥实，又宜大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤。仅一攻下之承气，而用法尚有次第分别如此，下又何可易言乎？误下结胸，救以陷胸汤固已；而项背强，从胸至腹硬痛不可近者，用大陷胸；正在心下，按之则痛，用小陷胸；项强如痉，用陷胸丸。王海藏①[注：即王好古，元代医家，字进之，号海藏，著有《阴证略例》《汤液本草》《此事难知》等]又分之曰：大陷胸，太阳药，治燥实症；陷胸丸，阳明药，治兼喘症；小陷胸，少阳药，治兼痞症；寒食结胸，则又宜白散。仅一结胸治法，次第分别又不同如此，设不慎辨，不将一误再误乎？结胸痞满，多兼痰饮，故陷胸方多兼行水，然如水结胸之小半夏加茯苓汤，水停胁下之十枣汤，或轻剂，或重剂，以行水和中为去实，期于中病而止，设专恃硝、黄攻劫，不将以过中致误乎？痞满硬痛，宜下固已，有痞满服泻心汤不解，少腹坚急或胀者，止膀胱不利，溺涩也，宜五苓散；又烦热如狂，少腹硬满不可忍者，此蓄血也，宜抵当丸；但少腹急结，未硬满者，桃核承气汤。溺涩、蓄血，与燥屎状同，而燥屎症小便不利，蓄血则小便如常，溺涩则大便如常，设辨认不清，误为承气症，不将变为洞泄或虚痛胀注乎？又有腹痛拒按，甚且表热，脉滑紧者，伤食也，东垣用见睨丸、三黄枳术丸，分冷热治之，此则与伤寒热结不同。然而承气、陷胸，特为体壮盛、燥实已急者立论也，老人或体弱、新产，气血不足，燥实未急，则有四物、通幽等，或加苁蓉、松子仁、人乳、蜂蜜等以润为下；或参一二通秘之味，亦不得直行攻劫。其有燥实已急，不攻反不保者，则于攻法中，参用固正；或先入攻剂，后扶元气，此皆法外之法，不得执常法以例。吾独怪夫寒湿浊气，撃结①[注：勾结。撃，同“构”，交结。]不解，腹中胀满者，或亦欲以攻下治之，初不计为无形之浊气，久积之阴寒，任用劫夺，至于不可挽救，此则不辨病因之尤者矣。河间治郁热，神昏，厥逆，脉涩细，用凉膈合解毒，养阴以退积热；海藏治阴结，烦躁，口渴，用已寒宣阳以通闭塞，此两症一似寒而实热，一似热而实寒，毫厘之差，败不可救，则疑似之间，尤不可不细审也。