谦斋医学讲稿 · 一、脏腑发病及用药法则提要

大家要我谈谈脏腑发病及用药法则，我认为很需要。中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证施治，归根到底都是从脏腑出发。不过这题目的范围太广泛，只能谈些概况作为提要，细节方面有待大家进一步探讨了。

要了解脏腑发病及其用药法则，首先要了解它的重要性。中医对于疾病，主要分为外感和内伤，对于病因，主要分为内、外和不内外因；对于辨证，主要分为八纲、六经、三焦以及卫气营血。所有这些都离不开脏腑。这里不再多引文献来说明，只举一个浅近的具体例子。比如说，感受风寒引起咳嗽，因肺主皮毛，职司清肃，常用麻黄、紫苏疏散，杏仁、象贝化痰止咳；即使邪在鼻腔、喉头，出现鼻塞流涕。喉痒音嘎，治疗上也从“肺开窍于鼻”和“喉为肺系”来考虑，用辛夷、苍耳子通窍和蝉衣、胖大海等润喉。这些药物都是走肺经的，也就是都通过肺脏来治疗。再说，感受风寒后出现腹痛泄泻，饮食呆减，则因胃肠主受纳、消化、排泄，故常用紫苏、木香、乌药、生姜等温中散寒的胃肠药。其中紫苏入肺脾两经，故既用于表、又用于里，象麻黄就不用了。再比如说，咳嗽痰多，不因于风寒而因于湿浊，便从脾恶湿，用半夏、陈皮、茯苓等治疗；或者腹痛泄泻，不因于风寒而由于虚弱，便从脾主中气，用党参、白术、扁豆、砂仁，补中健运了。这是经常遇见的病证。可以看到无论是外感和内伤，外因和内因。都是通过脏腑后发生变化，药物的功效也是通过脏腑后才起作用。倘然只知道感受风寒用发散，或者只知道某些药用于发散，而不从脏腑考虑，显然是不够的。

脏腑的功能各有特点，病邪的性质也各有特点。一个脏由于本身变化和所受病邪不同，出现的症状就不一样；一种病邪由于侵犯的脏腑不同，发病也不一样。总的说，所有病证包括病因、病机在内，都是脏腑生理、病理变化的反映。为此，研究脏腑发病不能离开生理，也不能离开病因、病机。同样地，研究用药法则不能离开气味、升降浮沉，也不能离开归经。即如上面所说的八纲、六经、三焦和卫气营血的辨证，都不能离开脏腑，离开了脏腑便会落空。还有经络，好象自成一个独立系统，其实也是以脏腑为基础，如手太阴经的主证为胸部胀满、咳嗽、气喘，都是肺脏症状。于此可见，脏腑是中医理论体系的核心，经络是构成人体整体的重要部分，临床上必须重视脏腑发病及其用药法则，同时也要注意经络的联系和药物的归经。唐容川说得好：“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。”

怎样来研究？《内经》上曾经作出初步总结。例如：五脏所主，五脏开窍，五脏化液，五脏所恶，五脏变动，五气所病等，明确地指出了脏腑的生理、病理及与形体的关系。用药方面，如《本草纲目》序例里，叙述了《五脏五味补泻》和《脏腑虚实标本用药式》，《本草分经审治》以脏腑为纲，更具体地指出了药物对脏腑病变的使用。我认为探讨脏腑发病可以在这些基础上分为四个方面。

第一，关于本脏的体用性质，包括本身的变化。如肝藏血，以血为体，以气为用，性主升发，宜条达舒畅，及肝用太强，气盛化火，血虚生热生风等。

第二，关于本脏与形体各组织器官的联系，包括经络循行部位。如肝主筋，开窍于目，爪为筋之余，及肝脉循胁肋、少腹，络前阴，冲任隶属于肝胃等。

第三，关于本脏同其他脏腑的关系，包括奇恒之腑在内。如肝与胆为表里，与心、肾相生，与肺、脾相克，及女子生殖系统亦属于肝，以肝为女子的先天等。

第四，关于本脏对外邪和七情的发病关系，包括其他致病因素。如肝恶风，怒伤肝，及肝味酸，酸伤筋，肝为罢极之本等。

前人从这几方面观察脏腑活动的正常和紊乱情况，长期以来积累了极其丰富的经验，一直作为临床诊断的依据。明确了这些脏腑发病的基本概念，再结合药物的气味、效能和归经等，不难针对病位、病因和病证得出用药法则。兹就脏腑的生理及与各方面的关系为纲，说明其相应病变，从而指出治疗原则和适应药物，提供参考。

（一）肝（附：胆）

肝藏血 ①血虚为形瘦，面色、指甲不华，目眩，发脱，筋惕肉𥆧，舌质淡，脉细。（形瘦、舌质淡、面色不华等常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉𥆧等肝症状的特征）②肝血凝滞为胁痛如刺，胁下痞块。
气为用 ①气太强则横逆，为胸胁胀满，精神易于激动。（即一般所说的肝气）②气不条达，为忧郁不欢，精神委靡，多悲观消极。（即肝郁）
性喜温 ①寒则生气不充，为四末不温。（四末不温常见于肾阳虚和一般寒证，确诊为肝寒须与肝症状结合）②血虚生热，为手足心热，并出潮汗。
志为怒为急躁，忿恚，骂詈，发狂。（一般属于肝火）
谋虑所出为多疑善虑。（能导致气郁和血虚）
罢极之本为疲乏，不耐操劳。
舍魂为失眠艰寐，多梦惊醒。（一般属于血虚）
藏相火火逆为头胀，面热，目赤，口苦作干。（相火指胆火，在肝病上亦称肝火）
通于风气血虚生风，为目眩眼花，四肢麻木抖动抽搐，舌颤。（即内风，轻者称肝阳，重者称肝风，亦概称风阳）
开窍于目 ①血虚为目干且涩，视物模糊，雀盲。②肝热为目赤红肿，流泪，畏光。
主筋血不养筋，为筋惕肉𥆧，拘挛，奀弱。（爪为筋之余，灰指甲亦属血虚；膝为筋之府，病筋多膝部屈伸不利）
为女子先天指女子生殖系统，包括冲、任奇经，其病为月经不调，不孕，小产。
肝经循行部位常见者，为胁肋、少腹胀痛，颈侧、腋下瘰疬，偏疝坠痛。
与胆为表里肝热为口苦；肝虚为胆怯。
与肾心相生 ①为水不生木，由肾阴虚而后出现肝虚证。②为木不生火，由肝脏气血虚而后出现心虚证。
与脾肺相克 ①为木克土，先有肝气旺，后见脾胃证。②为金克木，先有肺气盛，后见肝证。

附：胆（与肝为表里，常与肝证错杂出现）

司相火 ①火逆为头胀，目赤，咽干，口苦，梦遗。一般亦称肝火）②火衰为吞酸、反恶。
性刚为恼怒、发狂。（亦称肝火）
决断所出虚则为胆怯，善恐易惊，卧不安。
主半表半里为寒热往来。（风寒传入及肝脏气血不和，均能出现）
经络循行部位常见者，为暴聋、耳热。

[按] 肝胆发病，以肝为主体。《内经》上说“肝苦急，急食甘以缓之”，又“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。这是指肝病用药的原则。肝脏病变主要是血和气两个方面，血虚、血滞、气逆、气郁等，不仅引起本身发病，也能影响各组织功能异常及其他内脏为病。故治疗肝病应着重补血、和血、调气，再从其病因及特殊现象，使用清肝、温肝、镇肝等法。

补血如归身、白芍、首乌、阿胶、潼沙苑、菟丝子。
和血包括活血，如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤。进一步即为行血祛瘀，如红花、桃仁、泽兰、茺蔚子。
理气如郁金、香橼、白蒺藜、金铃子、橘叶、路路通、玫瑰花、苏罗子、柴胡、青皮、枳壳、香附、延胡、沉香。
清肝如丹皮、黄芩、山栀、夏枯草、青黛、牛黄。进一步为泻肝，如龙胆草、芦荟。（清胆同）
温肝如肉桂、仙灵脾、艾叶。（温胆是助其升发之气，与此意义不同）
镇肝包括潜阳，如菊花、钩藤、天麻、桑叶、牡蛎。进一步为熄风，如龟版、鳖甲、玳瑁、羚羊角、珍珠母、淡菜、蝎尾。

以上是肝脏发病的一般用药（以下诸脏同）。所有肝胆症状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

目赤青箱子、密檬花、木贼草、菊花。
目糊雀盲羊肝、菊花、石斛、枸杞子。
瘰疬海藻、昆布、山慈姑。
症瘕痃癖三棱、莪术。
疝气荔子核、橘核、小茴香。
拘挛木瓜、怀牛膝、续断。
月经过多乌贼骨、血余炭、樗皮炭、陈棕皮、侧柏叶，炮姜炭。

（二）心（附：心包络）

心生血血虚为面色不华，少气。
主脉 ①心气不足，为脉象细弱结代。②血行障碍，为左胸痛，不得息，手臂酸痛麻木。
司君火 ①火旺为心烦，发狂。②火衰或受寒而阳气内郁，为心痛，面青气冷，手足青至节。
藏神 ①血虚而神不安，为心悸，怔忡，失眠，健忘。②热邪侵扰，为昏迷谵语。
开窍于舌 ①火旺为舌尖红刺，重舌。②风痰阻络，为舌强，语蹇。
汗为心液为多汗。
心经循行部位常见者，为手心热，手臂挛急疼痛。
与小肠为表里心热为鬲肠不便。
与肺为君相为营卫不利，胸闷，气促。
与肝脾相生 ①为木不生火，先有肝血虚，继而出现心气衰弱证。②为火不生土，先有心阳虚，继而出现脾不健运证。
与肺肾相克 ①为火克金，先有心火旺，继而出现肺失清肃证。②为水克火，先有肾寒，继而出现心阳虚证。

附：心包络（心脏实证多为包络受邪）

[按]《内经》上说“心苦缓，急食酸以收之”，又“心欲耍，急食咸以耍之，用咸补之，酸泻之”。这是治疗心病用药的原则。心生血，血行脉中，心主火，火即心阳，凡血虚和阳气太亢、不足，均能影响血液循行，致功能失常。故心病治法，以和血及清火、通阳为主。

和血包括补心，药如生地、麦冬、炙甘草，当归、龙眼肉、丹参、三七、藏红花、琥珀、血竭。
清火包括泻心，如黄连、山栀、连翘，竹叶、灯芯、莲子青心。
通阳如人参、桂枝、远志、益智仁、紫石英。

其他心的症状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

心悸、失眠酸枣仁、柏子仁、茯神、龙齿、合欢花、朱砂。（即安神）
神昏、发狂犀角、菖蒲。（即开窍）
多汗浮小麦、碧桃干、糯稻根。
胸痹薤白、郁金、瓜蒌。

（三）脾

司中气 ①气虚为倦怠无力，懒言，嗜卧，行动气短。②气滞为脘腹胀满。
主运化中阳不运，为食后艰化，胀满。
性升 ①清阳不振为眩晕。②中气下陷为脱肛，小腹胀坠。
恶湿 ①湿阻为目胞肿，腹胀，泄泻，黄疸。②湿停成水，渍于肌肤为浮肿，下注为脚气。
统血为大便血，妇科崩漏。
主肌肉为消瘦，膈肉脱。
主四肢为沉困无力。
开窍于口舌 ①湿阻为口淡，口腻，舌胖，舌苔厚。②湿热内蕴为口甘，口臭，口舌生疮生疳。
其华在唇 ①脾虚为唇白。②脾热为唇绛，唇裂。
后天之本为食呆不化，泄泻不止。（小儿营养不足，体弱多病，称为后天失调；久病不能进食，称为后天绝）
经络循行部位常见者，为脾痛。
与胃为表里脾不为胃行其津液，为大便难。
与心肺相生 ①为火不生土，先有心阳虚，而后出现脾虚证。②土不生金，先有脾弱，而后出现肺虚证。
与肝肾相克 ①为木克土，先有肝气，而后出现脾不健运证。②土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。

[按] 《内经》上说“脾苦湿，急食苦以燥之”，又“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。这是治疗脾病用药的原则。脾主中气，体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻，治法以温阳、益气及调中、化湿为主。

温阳如干姜。
益气即补中，如黄芪、党参、白术、山药、扁豆、红枣。
调中如木香、藿梗、苏梗、砂仁、檀香。
化湿如苍术、厚朴、草果、半夏、陈皮、佛手、茯苓、苡仁。

其他脾的症状，可适当地在这基础上加入主治药物，如：

泄泻炮姜、肉果。
水肿大腹皮、冬瓜皮、泽泻、车前、生姜皮。
黄疸茵陈。
脚气木瓜、槟榔。
便血、崩漏阿胶、地榆、侧柏叶、灶心土。

（四）肺

液输布，呼吸调匀，所以补气、肃气和生津为肺的主治。由于皮毛不固，外邪侵袭，容易引起咳痰，故宣肺、清肺和止咳化痰亦占重要治法。

补气药如黄芪、人参、山药、冬虫草。
肃气如苏子、白前、旋覆花。
生津即润肺，如北沙参、麦冬、玉竹、百合、燕窝、银耳、阿胶、梨膏。
宣肺如麻黄、紫苏、荆芥、防风、桔梗。
清肺桑叶、菊花、黄芩、蒌皮、石膏、桑皮。
止咳化痰如牛蒡、前胡、紫菀、款冬、杏仁、贝母、马兜铃、天竺黄、竹沥、枇杷叶、地枯萝、海蛤壳、荸荠，海蛇、半夏、陈皮、白石英、海浮石、制南星、白果。进一步逐痰如白芥子、葶苈子、皂角、青礞石。

其他肺的症状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

鼻塞流涕辛夷、苍耳子、白芷、藁本。
咯血侧柏叶、茜草、山茶花、旱莲草、藕节、丹皮、仙鹤草、茅根。
失音凤凰衣、玉蝴蝶、蝉衣、胖大海。
咽痛红肿玄参、山豆根、射干、马勃、挂金灯、藏青果。

（五）肾（附：膀胱、三焦）

肾为水火之脏 ①水指肾阴，阴虚为潮热，骨蒸，腰酸，膝耎。②火即命门之火，指肾阳，阳虚为畏寒，手足清冷。
藏精为遗精、滑精。
主作强、技巧为腰酸，脊不能举，迷惑善忘。
性寒为畏寒，厥逆。
主纳气为喘促，呼多吸少。
主骨髓为骨痿行立无力。（齿为骨之余，为齿浮而长；脑为髓海，为头眩空鸣）
开窍于耳为耳鸣、耳聋。
其华在发为发脱。
腰为肾府 ①阴虚为腰酸。②阳虚为腰背冷。
司二便为泄泻，遗尿，尿频。
为先天指男子生殖系统，为阳痿、精冷、无子。（小儿体弱多病，称为先天不足；女子虽以肝为先天，与肾亦有关系）
肾经循行部位常见者，为腰、背、下肢沉重疼痛。
与膀胱为表里气化不及，为小便不利。
与肝肺相生 ①为水不生木，先有肾阴虚，而后出现肝血不足证。②为金不生水，先有肺虚，而后出现肾阴不足证。
与心脾相克 ①为水克火，先有肾寒，而后出现心阳虚证。②为土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。

附：膀胱（与肾为表里）

水府 ①不利为癃。②不约为遗尿，频数，尿有余沥。③有热为尿黄赤，尿血，尿道涩痛。
气化能出肾虚气化不及，为小便不利。

附：三焦（上连肺，下属肾）

司决渎指水道，不利为水肿。
主行气为胀满。

[按]《内经》上说"肾苦燥，急食辛以润之"，又"肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之"。这是治疗肾病的用药法则。肾分阴阳，功能是统一的，且多出现相对的偏盛偏衰，故治法以滋肾和温肾为主。但不能绝对分开，尤其是补阳常在补阴的基础上进行。膀胱、三焦属腑，以通利为主，必要时通过命门来治疗，所谓气化。

滋肾一般所说阴亏，多指肾阴，故滋肾亦称养阴，药如生地、熟地、山萸、黄精、龟版、枸杞子、女贞子、潼沙苑、桑椹子、淡菜、牛骨髓、猪脊髓，鱼鳔胶、鳖甲胶。
温肾一般所说阳虚，多指肾阳，故温肾亦称扶阳，如附子、肉桂、鹿茸、巴戟天、破故纸、益智仁、仙茅、胡芦巴。
利膀胱即通小便，如茯苓、赤苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、木通、通草、蟋蟀。
通三焦即行气法，如木香、香附、厚朴。

其他肾的症状和膀胱、三焦的症状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

潮热骨蒸地骨皮、白薇、银柴胡。
腰病膝耍杜仲、续断、狗脊、怀牛膝、木瓜。
耳鸣耳聋磁石、核桃肉、黑芝麻。
气喘蛤蚧尾、五味子。
遗精桑螵蛸、金樱子、莲须、芡实、煅龙骨。
阳痿海狗肾、仙灵脾、锁阳、蚕蛾、海马、蛇床子、韭子。
小便不禁覆盆子、五味子、蚕茧。

（六）胃（附：小肠、大肠）

水谷之海为食欲减退，作胀。
宜和降为泛恶，呕吐，呃逆，嗳气，中脘痛。
为阳土为嘈杂，口渴引饮，消谷善饥，口臭。
胃经循行部位常见者，为牙龇肿痛。
与脾为表里脾弱为消化不良。

附：小肠（与胃同为传化之腑）

主化物为消化不良，腹胀，绕脐痛，肠鸣，失气。
为火府 ①受寒为寒疝腹痛。②蕴热为便秘、口糜。
与心为表里有热为胸闷心烦。

附：大肠（与胃同为传化之腑）

主传导为便秘、泄泻。
司魄门指肛门，为痔疮、便血。
与肺为表里便秘而胸膈满闷。

〔按〕胃与大小肠均传导化物而不藏，故治法主要和胃、疏肠。但胃为阳土，热证较多，热又易伤津液，同时大肠不固则大便泄泻，故清胃、生津和固肠亦为重要治法。

和胃药如藿香、豆蔻、枳壳、半夏、陈皮、佛手。
清胃如石膏、知母、滑石、黄芩、芦根、竹茹。（挟湿为湿热，与化湿药如厚朴、半夏等同用，称为清化）
生津如石斛、天花粉、麦冬、玉竹。
疏肠即通大便，包括润肠如麻仁、瓜蒌仁、柏子仁、郁李仁；泻下如大黄、玄明粉、番泻叶，寒秘、虚秘用苁蓉、硫黄、巴豆，称为温下法；泻水用商陆、甘遂、芫花、大戟。
固肠即止泻法，寒泻如煨姜、益智仁、肉果，热泻如黄连、白头翁、秦皮；久泻不止用禹余粮、赤石脂、诃子、石榴皮，称为固涩法。

其他胃和大小肠的症状，可适当地在这基础上加入主治药物，如：

呕吐黄连、半夏、枳实、竹茹、吴萸、生姜。（用时须配合）
呃逆丁香、柿蒂、刀豆子。
伤食六神曲、山楂、莱菔子、焦稻芽、谷芽、麦芽。
里急后重木香、槟榔、赤白芍。
便血槐花、地榆、侧柏叶、赤豆。

上面介绍了脏腑发病及用药法则的一个轮廓。为了便于临床上参考，没有按照原来的脏腑表里来谈，同时重点说明它的相应病变，没有将症状完全罗列和加以解释。这正如我开场所说，仅仅是提要而已。

试引过去文献，《千金方》便是以脏腑分类，论列病证方药；后来《沈氏尊生书》里的《杂病源流犀烛》，也是先分脏腑。用药方面，钱乙曾根据脏腑虚实立出补泻方剂，后来张洁古也发展成为《脏腑标本虚实用药式》。这些，足以说明研究脏腑发病及用药法则的重要性，但是并不简单。我所谈的偏重脏腑的性质、功能及其联系，关于病因方面谈得很不够。病因是发病的根源，研究脏腑发病不能离开病因。很明显，脏腑和病因各有不同的性质，在不同的脏腑固然能出现不同的病证，但在不同原因侵害下又有不同的变化。所以从脏腑方面来研究发病之外，还必须研究内、外因的发病。我在本院第一期《学报》上所写的《辨证论治纲要》，提出了风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血十四个纲，便是侧重病因联系脏腑，可以结合起来研究。由于脏腑发病与病因有密切关系，也常看到某一脏腑容易接受某种病因，或某种病因容易伤害某一脏腑，正如《难经》所指出的五脏正经自病：“忧愁思虑则伤心，形寒引冷则害肺，恚怒气逆、上而不下则伤肝，饮食劳倦则伤脾，久坐湿地、强力入房则伤肾。”所有这些问题，属于中医的基本理论，首先要比较全面地深入地学习，才能对脏腑发病触类旁通。

为此，如何来进一步研究脏腑发病及用药法则，我的意见必须在理论方面加一番工夫，最低限度应将《内经》重新温习一遍。比如：《素问·灵兰秘典论篇》（“心者君主之官也，神明出焉……”一节）、《六节藏象论篇》（“心者生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉……”一节）、《五藏生成篇》（“心之合脉也，其荣色也，其主肾也……”一节）和《五运行大论篇》（“在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝，其性为暄，其用为动……”一节）等，都是论脏腑的性质、功能、形象及其与体内体外的联系，熟悉以后，便能了解相应的病变。又如：《素问·宣明五气篇》（“心为噫，肺为咳，肝为语……”一节）、《藏气法时论篇》（“肝病两胁下痛引少腹，令人善怒……”一节）、《至真要大论篇》（“诸风掉眩，皆属于肝……”一节）、《阴阳别论篇》（“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消……”一节）、《灵枢·经脉》（“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳……”一节）和《灵枢·本神》（“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒……”一节），都是论脏腑发病的证候，能帮助我们识别病情。其次，要熟悉药物的性味、归经和功效。比如同一治心药，人参、黄芪是补心气，生地、麦冬是补心血，丹参、丹皮是通心脉，黄连、连翘是清心火，朱砂、酸枣仁是安心神。同一治肝药，当归、白芍是补肝血，柴胡、香附是疏肝气，龙胆草、黄芩是泻肝火，天麻、钩藤是平肝风，枸杞、女贞子是滋肝阴。不了解这些，便不能针对脏腑病变发挥治疗作用。前人说“用药如用兵”，必须知彼知己，才能百战百胜。所谓知彼，就是知病在何脏何腑，属虚属实；所谓知己，就是知某药适用于某脏某腑，治虚治实。

再次，要总结前人的经验方剂。方剂是药物的配伍应用，有其一定的适应范围，代表着某一种治法。比如治心气虚的四君子汤，治心血虚的归脾汤，治心阳虚的桂枝甘草汤，治心阴虚的天王补心丹，都是针对心脏不同病变的常用方。熟悉这些方剂的组成和主治，能启发我们的思路，灵活运用。同时，也要注意方剂的加减变化，因为病变是复杂的，很少有完全符合原方主治的情况，必须根据具体病情进行调整。

此外，还应结合临床实践，不断积累经验。理论知识固然重要，但必须与临床相结合，才能真正掌握脏腑发病及用药法则。在临床中，要仔细观察患者的症状、体征，分析病变的脏腑、性质，然后根据理论知识和前人经验，制定治疗方案，用药后观察疗效，总结得失。只有这样，才能不断提高对脏腑发病及用药法则的认识和运用水平。

总之，研究脏腑发病及用药法则，是一个系统的工程，需要理论学习、药物掌握、方剂积累和临床实践相结合。只有这样，才能真正理解中医脏腑学说的精髓，提高临床治疗效果。