病理杂谈
一、表证与表药
表证为发热。为形寒。为头痛、为骨楚。为脉浮。为舌苔如常人。为口味淡。表药为麻黄。为葛根。为豆豉。为荆芥。为防风。为藁本。为蔓荆子。为秦艽。为羌活。为桂枝。为香薷。为浮萍。
表证为最简单。所谓太阳证。若表方则繁复矣。方有副药。副必有的。苟无兼证。即无副药。病鲜有无兼证者。兼证即不限于表证。故繁复。例如麻黄为表药。有麻黄之方为表方。麻杏石甘大青龙则证兼里热。方兼清凉作用也。麻黄附子细辛汤证兼里寒。方兼温化作用也。是一表字而兼有其余几字。故其变化不可胜极。
兼证为副证。副证固无定。原非印板文字。然副证之于主证。皆有线索可寻。皆有连带关系。绝非偶然相值者比。例如麻杏石甘汤。麻黄所以治太阳。而石膏则所以治阳明。太阳为表层。有无太阳证。以恶寒不恶寒为辨。躯体之温觉。是表层觉感神经所司。天寒而觉寒。近冰而觉寒。为生理之正常。天气热而亦觉寒。近火而亦觉寒。则为反常。反常为病。麻黄所以治表实。石膏所以治里热。是故有表实之太阳证。复有胃热液干之阳明证。然后以麻杏石甘治之。其效如响。药之主副。从病之主副。假使副药不合。则主药亦不效。故当用麻杏石甘汤。决不能用萎蕤汤。或真武或麻黄附子细辛汤。更即此而深求所以然之故。则胃部之神经。与表层之神经。有此呼彼应之连带关系。所以太阳阳明有合病。更就麻黄附子细辛汤推之。则知腰骶神经所属诸神经。与表层诸神经亦有此呼彼应之功能。
故太阳少阴有两感。不过何以两阳合病。何以阴阳两感。则有其宾偶之原因。例如饱食感寒则为合病。遘精感寒则为两感。人事不齐。禀赋互异。则其差别不胜枚举。于是治法有标本。方剂有缓急。用药有轻重先后。药之主副。从病之主副。而病之主副。有其一定之途径。连带之关系。此其途径及其关系。合乎内经之形能。于是即方可以知证。明证即可处方。初一步取法古人。循规蹈矩。有物有则。进一步得心应手。不拘拘于绳尺。而自不背所谓规矩权衡。于是无不可读之医书。日新月异。而有所发见。治医至此。亦乐事也。
二、无汗用麻黄
无汗用麻黄。有汗用桂枝。凡热病有汗则麻黄为禁药。无汗则桂枝为禁药。此殆尽人能言之。若问何以有汗禁麻黄。无汗禁桂枝。则能详言者盖鲜。自来注伤寒者所未言。如不能深明其故。则千变万化之病证。应付必有或误之时。余曾屡次目击其误。而余固心知其所以然者。则乌可不言。病人得麻黄则发汗。麻黄之效力为发汗。其发生效力之场所则为肌表。其所以能发汗。则因服此能使肌表司汗腺分泌之神经兴奋。而汗之为物。为躯体中应排泄之水分。若应排泄而不排泄。则此水分必改道而自寻出路。以故无汗者则溲必多。病时如此。平时亦如此。故夏日汗多溲少。冬日汗少溲多。若既无汗又无溲。则水分之过剩者。无路可去。则聚于皮下而为水肿。若仅仅过剩之水分聚于皮下。亦未便成大患。水肿之原因。为汗腺失职而无汗。内肾失职而无尿。初一步过剩之水分聚于皮下。进一步血中不应排泄之水分。亦继续奔凑聚水之处。至血液干枯而不止。以故愈肿愈甚。若从皮下放水为治。则不能纠正生理之失常。故瘳后仍肿。预后不良。旧法之开鬼门。洁净府。即是纠正生理之失常。故肿退可以不复作。此言水肿。其在热病亦同一理。凡无汗而用麻黄。是纠正生理之失常。若本有汗而用麻黄。则反引起生理之失常。以故有汗而用麻黄。可以漏汗不止。至于厥逆。何以厥。即因漏汗之故。不应排泄之水分。亦变而为汗。血中失液。神经亦失养。所以厥也。伤寒论亡血家不可发汗。正因此故。
三、麻黄定喘
为医不能彻底明白原理。则临床无标准。因而用药错误者。其事不胜枚举。最显著者。莫如麻黄定喘。试详言之。以供阐发。
喘有痰喘。有肾喘。有寒有热。大分不离肺虚。虚而不胜冷空气压迫。则多分泌痰涎。以护气管。如此则痰多。若本是阴虚。血中液少。则无物供给腺体以制造粘液。无物可护气管。如此则无痰而热化。热则上行。则亦致喘。其肾亏于下肺虚于上者。精竭则内分泌不足。肾部自起恐慌。不能与肺部相应。则显种种不同之病证。上下气压不相等。其一也。肺不得肾之供给。因而无弹力。其二也。全体生理反常。气管感觉奇敏。不断分泌粘液而为痰。致液干精竭。一方面为骨蒸潮热。一方面引饮食自救。而有虚假之食欲。每值气候小有变换。或情感冲动。或些微劳苦。则痰奇多。而呼吸异常急促。内经所谓汩汩乎若坏都。溃溃乎不可止者。即是指此。此种病程有深浅。机兆有显晦。衡量审察。存乎其人。万绪千头。莫名一病。此等而见喘。要皆非麻黄所能治。且麻黄反能增病。
其麻黄能治之喘。仅有一种：其原因为肺为风束。卫气不向四围分散。而从中上行。亦仍有其他副因。如肺虚肺热肾虚水逆等。与气喘为缘之病。然后见喘。其主因在肺为风束。故麻黄为必用之药。至于副药则当从副证。绝非执着一个古方可冀幸中。而昧者不察。以为方名麻黄定喘丸。则凡见气喘之病。皆欲以之尝试。
并有汗无汗而亦不问。几何不败事哉。
四、有汗用桂枝
桂枝之效力亦在表。其作用恰与麻黄相反。司汗腺之神经失职则自汗。虽恶寒汗仍自若。故知是汗腺启闭失职。桂枝富有刺激性。能使神经恢复常度。故得桂枝而止汗。惟其如此。故无汗桂枝是禁药。汗所以泄热。无汗而热。复与桂枝。既能助热。如何病不增重。用桂枝之标准在口中和。有汗发热而形寒。而口中和三字尤为紧要。所谓口中和。即口味淡而舌润。凡是口中和。虽不形寒亦可用桂枝。仲景桂枝黄芩汤即为此而设。盖普遍性热化之阳明经证。汗多热不解。口中和者。桂枝黄芩之效。捷于影响也。今人于口淡舌润之热病。鄙为湿重而用厚朴。厚朴乃胃家药。非能解热者。又桂枝不可用之标准。在口燥舌黄绛。渴而引饮。如此是血中液少。荣气不足。其人必躁烦。白虎证也。其舌尚未干。壮热形寒。渴引饮而躁烦者。乃桂枝白虎证。第一种若误予桂枝汤。第二种若不与石膏同用。必致衄。其后一步即转属成痉。王叔和所谓桂枝下咽。阳盛则毙者此也。此即无汗用麻黄。有汗用桂枝。有汗禁麻黄。无汗禁桂枝之所以然之故。不明所以然。读古书不易彻底明了。不彻底即不免有或误之时。是旧时治医之通病也。
五、葛根之解肌
麻桂两味之外。最有用而重要者。莫如葛根。葛根能发汗。亦能治形寒。退热之效用极良好。其效力发作之场所亦在太阳。作用在发汗驱热。略如麻黄桂枝。惟有汗而壮热者可用。不似麻黄之当悬为厉禁。无汗而壮热者亦可用之。不似桂枝之当悬为厉禁。其入腹后所呈之反应为清凉的。不是热化的。此其与麻桂不同之处。因其有清凉作用。故普遍性热化之阳明证得之良效。以故洁古谓葛根是阳明太阳两经药。古言葛根性升。按之理论。与事实都不合。体工之公例。热则上行。葛根既是凉性。当不升。惟此一层尚未能真确。因通常都与芩连或石膏同用。假使葛根本凉。则无取芩连石膏协调。然则葛根殆平性。不可云凉。又从实验言之。凡痧子得葛根则透发。热病之阳为阴遏。猝不得退者。得葛根辄解。是此药富有发性。故古人谓葛根能通阳。然则性升云者。乃透发之谓。是由里达表。并非由下向上。伤寒论有汗而喘主葛根芩连。两阳合病自利主葛根汤。胃热而逆。肺气不得下行。壮热不为汗解。其病之症结在热。重心在里。葛根解肌。芩连清里。症结既去。其喘自平。是葛根芩连之定喘。由于清热。非直接能定喘也。两阳合病之利。因表阴不得疏泄。复因胃肠有病之故。并从大便出。因而自利。葛根汤之麻黄葛根解表发汗。是纠正体工之失常。故利得止。亦非葛根举陷之故。
葛根治伤寒系风温阳明经证良佳。陆九芝藏北山两家。视为惟一效药。世补斋用此为治热痢主方。全书强半解释此方。然就我个人经验言之。葛根之效。只在伤寒系风温阳明经证与痧子之上半期。其余都不适用。如暑温湿温。用之多碍事。痧子传变见阴虚者。得之尤劣。深秋伏暑。寒热起伏。一日三五次发。误用葛根。可影响至久不肯退热。其传变则转属阴虚而热。而见白痦。或由泄泻而变痢。或因气候关系而成疟。三种传变以第一种为最多。若第四步阴虚而热之病。误用葛根则衄。
六、其他诸表药
麻桂葛根为表药中之大药。荆防薄荷等则为小药。药本无分大小。吾所以为此言者。麻桂葛根乃伤寒论中药。用之当。效力固佳。用之不当。为祸亦极显著。以故有禁。时医于此种药之用法。往往不甚明了。遂避而不用。凡热病当解表者。一例以豆豉豆卷荆防塞责。医学堕落。至于此极。豆豉虽能发汗。而退热之功效不良。绝非麻桂葛根之比。而伏暑病证忌发汗。用豆豉致汗多。荣气益枯。因而出白瘩者。实习见不鲜。不过用豆豉不能愈病。恬不为怪。用麻桂葛根病情小有变动。即被指摘。以故墨守成法。抵死不敢更张。又荆防用于伤风鼻塞形寒有效。假使用之不当。其为祸不似麻桂之烈。世补斋医书中所谓不谢方者。均是此等药。惟荆防之效用。限于伤风而止。其他病证都不效。可以充摇旗呐喊之选。不足独当一面。谓为小药。固自不误。惟其范围颇宽泛。例如失血忌用表药。而妇科产后血崩诸证之杂有外感者。用之无害。防风则内风脑病为佐使药。亦居重要地位。
藁本蔓荆子秦艽羌活皆风药。藁本蔓荆与防风略同。治头痛良。羌活秦艽治骨楚良。有时为大药之引经。成绩良好。吾所试验而得者。如中寒头痛与细辛同用每着奇效。细辛之病位颇无定所。与肺药同用则入肺。与肾药同用则入肾。与荆防藁本同用则入头部。例以人事。防风等药虽不能独当一面。却如幕府如向导。有左右大军之力。功人之功。反高于功狗。固自有其不可废者在也。
香薷之范围较狭。通常仅用于暑温之无汗者。然暑温之有汗者。用之亦无大害。盖暑本当与汗俱出。不似麻黄之于寒伤。误用之有漏汗之弊。然亦仅限于暑温。其伤寒风温感湿诸证。都不适用。香薷胃用治水肿。则未尝经验。浮萍发汗创于秦皇士。况其本意。殆因不识用麻桂。故创此药以代麻黄。浮萍本身之界说何如。亦无明白之说明。
七、论舌苔与病候
首节谓舌苔如常人。口味淡。皆寒证。此则不可不详言者。舌色为中医诊断上极重要之点。而遍观各种古医书。均少详确之说明。张氏医通之伤寒舌鉴。计一百二十舌。虽有图有说。结果因不言原理。图说不得明了。读者总无由领悟也。余现在所知者。尚苦不多。然舌苔如常人之为表证。却不难说得明白。按舌面之有味蕾。其所以能辨味。并非为人生食欲而设。舌之于味。目之于色。鼻之于臭。三者俱有连带关系。食物入口。是否有益无害。必须经三者之审查。而辨味为主要。假使味不合。入口即吐。故知舌面之味蕾。为胃之第一道防线。食物本所以养生。然谚谓病从口入。何以故。则因世人调味之技太工。味蕾受欺故也。老子谓五色令人目盲。若嗜食致病。可谓五味令人舌敏。审是。则知舌与胃有直接关系。试就各种疾病所显之症状验之。凡有积者。舌上必有黄苔。此尽人所知也。若问积在何处。则必云在胃。此误也。凡舌上有黄苔者。其积在肠不在胃。此为千古一大谜。于治疗上有甚大之关系。何以知其在肠不在胃。此有种种证据。凡苔已黄者。为可攻之证据。吴又可以苔已黄者。为温邪已到胃。未黄者。为未到胃。到胃者。可攻是也。然到胃字当改入肠。凡可攻之证。辨舌之外。必须验其绕脐痛否。有矢气否。必此诸项条件毕具。然后可以放胆攻之。矢气与绕脐痛。皆肠中事。非胃中事也。凡胃有积者。其初一步必不欲食。刘河间所谓伤食则恶食。其继一步必呕吐。伤食则胃不消化。食物梗于胃中。初病生活力强。当然迫而去之。此为自然之救济功能。故拙著惊风经验谈。谓绕脐痛矢气。为肠有积之证据。泛恶呕吐。为胃有积之证据。以病情衡之。殆甚确也。肠积苔黄。胃积苔不黄。是皆可以推理而得者。肠积可攻。以其物既在回肠间。只是欲下不得。助以药力。追之下行即得。更无其他问题。若在胃。则不能迫之下行。因胃之下口。所谓幽门者。有括约肌。凡食物之未消化者。照例不许通过。若勉强通之。则此括约肌必竭力收缩。与药力相持。如此则脘痛而痞闷。而病乃增剧。胃部乃伤。舌面颗粒耸起者。
为味蕾。味蕾之下，蒙有一层甚薄之白色垢腻物，其厚度刚能填满味蕾相接处之微凹，使舌面显平滑状。此一层薄垢，即通常所谓舌苔。凡有积者，其苔则厚。凡辘脐痛，拒按矢气者，其苔则黄且厚。乃知据苔之厚薄，可知胃肠有无食积。然无病之人，必有薄苔一层者，示胃肠间新陈代谢之过程也。更从别一方面推求，凡辘脐拒按作痛转矢气者，舌苔必黄厚，而胸脘痞闷泛恶呕吐者，舌上则无苔。岂舌苔专为肠积表示乎。后经多年考察，乃得心知其故。须知舌苔并非食积，乃胃肠消化工作强弱与正常反常之标识。质言之，胃有消化力，肠有吸收力，则有苔。若胃肠完全不能工作，则无苔。胃之纳食，其容量有其一定程限，在其程限之内，当然为正当之消化，若过其适当之程限，则必影响其消化与吸收，而此时舌面则无苔，并平日应有之一层薄垢亦无之，第见味蕾粒粒耸起，而舌面则渭。以意测之，当是大本营受病，不复能与前绪相呼应之故。准此以谈，则舌苔者，乃胃气，胃之本身受病，至不能与舌面相应。此时用重药攻之，殆无不败之理。吴又可瘟疫论中，对于如此之舌，主用槟榔。自我之经验言之，大黄固非是，槟榔亦非是。吾曾值此证，用槟榔而致败，又曾见同道用槟榔而致呃逆。又验症笔记中，陆稼孙小姐之病，因槟榔致内伤，经长时间调理而后愈者，亦同一蹊径。不过陆小姐之病，并非有积，用槟榔尤属无理。于是可知根本解决之可贵，否则瘟疫论中用槟榔之界说，总不明了。即使有时用槟榔而愈病，仍不知其所以然之故。于是可知舌上无薄苔，味蕾粒粒起耸，胃停积过多，扩张过当，胃气不伸故也。舌苔厚且黄，有积在肠，胃气得伸，惟肠部蠕动不利，欲去积而不能，因肠有积，胃气不下降而上行，且因胃气得伸，而又不能去积，故其自然救济作用为热化，热化而上行，故苔厚且黄也。更就所见之证推之，凡舌上无苔，仅见味蕾，而胸脘痞闷，为胃有积。此时所见之症状，必为呕逆泛恶。呃逆泛恶为救济作用。若不呃逆泛恶。但闷若石压者。是胃已无力起救济作用。尔时所显之症。必为口味淡。不引饮。因胃之功能被窒。不能化热。或为口味甜。胃不能受。或为腹部痛泄泻。胃不能与肠相应。肠部单独起救济也。此时所泻者。必为粪水。或如药汁。纵有粪。亦不黄不粘。所下者非真食积。胃肠功能不得伸展。消化与排泄不得协调。生理上遂显反常之救济工作也。其舌苔黄厚而热化者。积在肠。消化工作未尝失职。不过因热化之故。水分消耗太多。致粪燥不得下行。此时所见之症状。必为头痛。胃气逆故也。甚且神昏谵语。若夫不见种种病证。仅发热而舌面有一层薄苔。是其病在初期。胃尚未受影响。此即所谓舌苔如常人。邪尚在表。古人名此为舌上苔滑。意以滑字表明有病。其实是不明原理。须知此时舌苔未有变动。与无病时同。况滑字毫无定义。不可捉摸。岂不令人堕五里雾中哉。
胃部停积之无苔。与常人无病之舌色。只差几微。即常人舌面有薄白垢腻物。各个味蕾相接之处。无凹凸形成平面。停积之苔。则无此薄垢。各个味蕾耸起。显然可见。其舌面所蒙者仅有水分。此种舌苔与不粘不臭之粪。均可以不和两字形容之。不和者。不能协调也。若夫黄厚之苔。与隐粘之粪。则并非不能协调。所患者。在偏胜耳。补偏救弊即得。此种多热化。用凉所以补偏也。有三承气。有大柴胡。有凉膈双解。种种方法。所以救弊也。补偏救弊不难。难在分际。然较之不协调之病为容易治疗。亦较容易审察。不协调之病。因藏气不能伸展。往往不能化热。故胃中停积之病。舌面润而色白。舌质亦不红。昔时以此为寒不能化热名之。曰寒得其近似。非真洞见症结也。凡误用萸附姜桂。致病随药变。渐致不可收拾者。皆此近似之审识误之。其有病浅。因温药刺激。组织兴奋。因得去积而病愈者。为道险而迂远。虽或得愈。内部必伤。而病家医家都不知。然治之之道奈何。曰。内部不能协调之病。千头万绪。原非一着可以解决。若仅就胃中停积而言。在初起。内部未甚败坏之时。莫妙于吐法。一吐而各种纠纷悉解。张戴人喜用吐法而享盛名。即因彼于此处。独有心得。否则他人宁不可效颦。然儒门事亲中吐案甚多。而可吐与不可吐。却无明白界说。是亦吾人当研究者。鄙意凡病在初期。审其为胃停积。可用吐法。若食物已过幽门。即吐之不得。凡物不消化。不得过幽门。而胃中无热力。则不得消化。然则苦黄而厚。凝蹄痛者。不可吐。无苦胸闷。即为可吐之标准。又凡虚甚者。不可吐。虚则胃中无液。舌剑者。不可吐。剑虽因伤食。病机在胃本体。不在食积。吐无益也。古人以发热恶寒为表。停积在胃肠两部为里。本书亦以此为范围。否则藏气病皆可谓里。将说不胜说也。
吐剂以盐汤为最轻。藜芦蜀漆为重剂。重剂余未尝试用。可谓毫无经验。盐汤不甚效。蜀漆为常山苗。治疟疾用常山。竟不吐。以此推之。恐蜀漆亦非能必吐者。中剂为瓜蒂散参芦。参芦曾试用数次。不见有何效力。瓜蒂散成绩甚佳。其方为豆豉三钱。生山栀三钱。南瓜蒂两个。仅此三物煎服。服后仍须鸡毛探吐。吐一两次后。必继之以泻。泻后精神爽慧。痞闷除。舌色必转黄。黄为热化。栀豉瓜蒂皆无热化作用。何以舌色反见黄苦。记得古人亦有此说。而不能明其反见黄苦之故。就上文所说者观之。无苦乃胃气被室。苦黄乃胃气得伸故也。然则见口中和。苦白舌润。而遽用温剂者。岂不甚误事哉。
八、以热候辨虚实
虚证就热病言。范围较窄。容易明白。在杂证则繁复难明。兹所言者。不仅限于热病。惟就余所知者。择要言之。简陋当然不免。然余不敢强不知以为知。既明原理。不难隅反。亦无取乎求备也。热病初一步。太阳发热而兼恶寒。进一步。阳明普遍性热化。渴不恶寒。此两种皆热。其区别在恶寒与否。为病人自觉。必须病人告诉医生。假使病人不说。医生亦能知之。候太阳之法。伤寒论谓脉浮紧。其一也。无汗。其二也。或有汗或无汗而形寒者。其指尖必凉。其三也。阳明证热向里攻。指尖亦凉。古人谓之厥。但指尖凉者是微厥。手肘均冷者。是热深厥深。(此种都是热向里攻。胃中有积热攻胃。则人王部青。心下温温欲吐。其厥深者。热聚于里。不能外达。则向上行。更侵脑则神昏谵语。仲景以热深厥深者属厥阴。其指尖微厥者。实不可谓之厥阴。就病理言是阳明。以热在胃故也。然伤寒论并无分别明文。致读者见一厥字。以为即是厥阴。又不敢明定是厥阴。遂疑莫能明。存而不论。伤寒六经。厥阴属肝。以内经肝之变动为握言之。则涉及神经者。乃是厥阴。指尖微厥。乃含有神经性者。不过以病候言。指尖微厥是阳明兼见厥阴者。重心在胃。固当以阳明为主证。汉时文字自不能如今日之详。)指尖微厥之阳明。与手凉之太阳。何以辨之。曰。凡病在太阳而手凉者。其人虽热。面色不红。唇不干绛。人王部亦不泛青色。阳明证之指尖微厥。则唇舌干绛。即有不干者。亦必绛或红。且面部必显赤色。目亦有时有赤脉。脉则洪滑带数。其心下温温欲吐者。则面赤。人王部独隐青白色。亦有两种之外之发热。手凉者。疟疾是也。先寒后即发热。发作有定时。固然容易辨识。虽在正恶寒时。亦与太阳阳明不同。其同者是壮热手冷。其不同者为爪甲微泛青紫色。额与两太阳比较。则两太阳为较热。以故古人谓少阳之经气行身之侧面。以上所述者。为三阳为实证。若夫虚证。除望色之外。触觉上有不可欺者。掌热是也。凡虚证手掌之热。必甚于额之热。而实证则无论如何无此现象。阳明经壮热。至多额与手掌之热相等。其次为肌肤皴干。甚则肌肤甲错。皴干为轻。甲错为重。皴干与甲错。因皮脂腺缺少分泌。无物以润泽肌肤之故。今肌肤失润泽。
可知血液不足。血液者。荣气也。不足则荣少。是即所谓阴亏。此种发热。即所谓阴虚而热。热病至此。必出白瘩。凡热所以必辨虚实者。实热表闭者可汗。普遍性热化者可凉。因于食积者可攻。若虚热。三法皆不适用。误用之。内部脏器受伤。立即病从药变。必以甘凉培养营血。渐俟其活力恢复。则病乃自愈。虚证于触觉之外。有望而可知者。为病人之动作。手指颤动者为虚。指头颤动为神经性。有中毒性与虚弱性之辨。中毒性如初步之流行性脑疾患。小孩之惊风征兆。此不必是虚。虚弱性则因荣虚。古人谓此为血不养筋。其在热病。必与肌肤膜燥或甲错同见。又不限于热病。妇人产后痉与血崩亦大多致痉。其初步亦指头颤动。此其一也。病者唇干。薄皮鳞然剥落。病者常以手自揭其唇。或鼻孔干有微血。病者常以手自揾其鼻。又或常自搔其头。皆大虚之候。此其原理如何。未能甚详。但手无安处。不期而自动。绝非真头痒鼻孔有物。而有待乎爬搔。故常与肌肤甲错或津涸同见。此其二也。面色苍白。唇独红绛而干。此与肌肤甲错同见。亦属荣枯。面部贫血。口唇独否。古人以唇属脾。乃从病候悟得者。面苍白。唇干绛。眸子乌黑。而黝暗者。为精枯败证。此其三也。
九、以舌苔辨虚实
此外辨病之虚实。莫切要于辨舌。舌色无论燥润黄白。鲜明如锦者。大虚之候也。若见气急头汗等。去死已不远。黄苔为积。黄苔而薄砌舌面者虚也。苔黄厚。松浮有孔。色微带黑。其质如青苔。如海绒者。胃肠已败也。黄苔薄砌不匀者大虚也。舌苔如常人。质红。其中央有较红之处。其处若无味蕾者。为虚之征兆。若一块无味蕾。余处有味蕾。其无味蕾之处。如去皮之鸭舌。如猪腰。其胃中腺体已坏。肠壁腺体亦坏。消化吸收都不健全。当然是积弱之证据。虽或见有余之证。都是假象。
舌剥如地图者为伤食。此种小孩最多。亦胃中腺坏。此常与夜咳为缘。其咳不属肺而属胃。当治胃。治胃不当攻积。若用槟榔即内部受伤。变端蜂起。热不退。泄泻呕逆惊风等层叠而起。因重创内部故也。吾尝治此种坏病悉心调治。经数月之久。然后复原。若因其热不退而汗之。因其泄泻而温之。则一误再误。病随药变。然后见喘瞳涣汗等证而死。可怖也。误药之变。不仅此一种舌。凡上文各条属虚者。误攻之皆如此。又凡上文所指为败象者。皆不救之候。不可不知。
十、以脉搏辨虚实
脉象虚实之辨最难。脉波无洪圆意是虚。其理由脉管中血不足。血压低。则扩然而空。心脏衰弱。不能充分驰张。此两者脉波皆不洪圆。前者为芤。后者为微。皆所谓虚也。然有食积之脉当任按。而有时则见软弱。涣散之脉。不能应指。所以然之故。脏气被窒。脉虽见虚。病处是实。又如脑脊髓膜炎证。当病初起。脏气未衰。而脉则完全见迟弱涣散之象。脉虽见虚。病证全与虚实无关。又如失血。无论呕吐或崩漏。失血过多。其脉当虚。然仅限于初步。反应既起。脉则鞭化。脉象是实。病则真虚。以故内经必合色脉然后可以万全。色字包括一切征象言。是故虚脉实证。或虚证实脉。必须证脉合参。则得之矣。
十一、虚证种种
证之虚者。在热病白瘩是虚。肤糙是虚。两者常牵连而见。尚有耳聋。亦多与两者同见。其在杂证。自汗是虚。咳无力是虚。咳而多涕是虚。经所谓涕泣俱出者是也。干咳是虚。肺燥故无痰。剧咳有力。痰涕奇多是虚。肺不能敛也。且是险证。尝见误服细辛三钱。剧咳略无已时。以人参五味子予之。其咳顿差。此与风寒袭肺不同之处。在开与闭。凡事至于极端。则有相似之现象。辨之之法。自有标准。凡如此之咳。其口味必辣。内经以五味配五脏。肺主辛。又云。真藏脉见者死。言脉则色味可以隅反。肺之味辛。平时不见。此时见之。藏气外露。等于真藏脉见也。凡辨病之虚实。当见微知著。方无隐越。既明原理。则见微知著。并非难事。凡事皆有微甚。甚大之事。鲜有不起于细微。故易言。履霜知坚冰之将至。上文言味辛。乃肺虚。是已至坚冰境界。并非履霜。若最初见之朕兆。则微妙难言。操之既熟。可以一望而知。面色有晦明。荣气有枯泽。呼吸有静躁。头项脊柱胸膺肩背。皆有正常反常。所谓规矩权衡也。而此种种皆有深浅。有至极甚之地步而尚可治者。有仅露端倪而不可救药者。能见微知著。则可以防未然。知生死。测寿夭。故曰。知几其神。然而曲突徙薪。例无恩泽。论医学。固当致力于此。能知此等微妙之处。乃为高手。
上节所言者专指肺部。其他各藏。皆有特征。未能悉数。抑余所知者。亦苦不多。只能择要言之。凡病有其部位。各藏有其特征。就此二点注意。能知病之所在。而不能知其变化。若就形能观之。则能知其变化。例如咳嗽为肺病。气急为肺病。若仅仅咳嗽气急而无他藏见证。则是肺为风束之证。轻者为伤风。重者为气管炎。乃急性单纯病。无论如何。必不虚。伤风宣肺即愈。剧咳且喘。卫气不能四布。无汗而恶寒。麻黄定喘即得。气急鼻扇。充其量。至用小青龙汤亦无勿愈者。总之。是头痛医头可以济事之病。不算重也。若咳而兼见腰酸遗精头汗盗汗。或其他前举之虚证。有其一。便非前项各药所能济事。误用麻黄。肺本虚。复从而虚其表。则为虚虚。若误用细辛。则诛伐无罪。且腰酸遗精盗汗头汗皆肾病。若用细辛。不止病随药变。竟可以立即脱绝。而喘咳之证。什九皆兼肾证。鲜有单纯病肺者。医理不明。仅就方名望文生义。贸然尝试。其危险诚有甚于盲人瞎马者。肺证兼见肾证。须注意是由肺病肾。抑由肾病肺。凡由肾病肺者。肌肉削。眸子暗。腰腿疲软而冷。遗精。精不固。掌热骨蒸颧红。由肺病肾者。肩耸背驼。头微前倾。面色苍白。痰中夹血。形寒自汗臂疲。甚者摇头振。常自汗。背骨疲。胸痛。肺肾两脏病连属而见者。乃习见不鲜之事。而在各种病中。亦准此两脏病为最难治。其由肺病肾。溲不利。眼下先浮肿。旋四肢随者。不治。脚随退。手随较甚者。谓之四维相代。可与期日矣。由肾病肺者。肺无弹力。则为痰多涕泣俱出。其荣枯者则干咳。痰偶有之。小粒成珠。破之有奇臭。潮热汗出发润。可与期日矣。虚损证。男子以肺肾病为多。女子以肝肾病为多。此其所以然之故。生理关系环境关系均有之。女人月事不调。腰疲带下。即古人所谓冲任病。凡在冲任者。其病源必在肝。间接以及于脑。为形能上之公例。此在平时及病时。均有显著之证据。内经以春配肝。肝气条达。当春则乐。忧郁肝虚。当春则病。而动物孳尾。必在春日。环境拂逆。忧愁幽思。男子则阳萎。女子则不月。此皆肝肾有连带关系。与人以可见者也。肝为藏血之藏。肝气拂逆。则其气恒上逆。所藏之血。不能以适当之时间供给各脏器。如此则身半以上。血恒有余。身半以下。血恒不足。又肝与胃肠之关系更为显著。凡肝逆者胆汁不下。则消化吸收两者受病。如此则血液益形不足。无在不起恐慌而成积弱。以故肝病解剖上有直接关系者为胃肠。形能上有直接关系者为冲任。至于肝病之轻者。恒心跳眩晕。重者瘈疭昏厥。则又因血与神经有密切关系所显之症状。肝病之范围。大略如此。审是则肝病殆无有不虚。然病肝之人。往往善怒。性情暴戾。恒少寐躁动。虽竟夜不寐。辛苦难堪。而无倦意。则又何故。曰。非健全过人。实因肝虚血不足。而显假象之有余。通常所谓肝旺皆如此。欲证明有余之真假。可以验之老人烟客痨病。凡少年健体。无不有嗜寐者。每昼夜若无八点钟酣寐。则精神不振。而老人则否。每二十四小时中得六时睡眠已足。且镇日作事。可以无倦容。吸鸦片者。终夜不寐。精神转佳。因有日间睡眠以为代偿。毕竟其夜间不寐是不足于健康。劳病多然。虽临命之顷。于房室不能自制。此岂有余使然哉。不足而显有余之假象。证以此三者。是信有其事。然何以故。此亦是体工救济之故。体内各物。常通假有无。挹彼注此。由此推之。则躁烦易怒。非实证也。然伤寒少阴证有躁烦。通常名曰阴躁。以大剂萸附温之。辄应手而效。此为实乎虚乎。在理凡躁烦皆舌干无液。舌干无液为荣虚之所标识。则谓为虚证良确。然所可疑者。为太阳阳明合病证之大青龙汤。阳明经证之白虎汤。少阴证之通脉白通真武诸汤。皆所以治烦躁。其烦躁亦皆舌干液少。何以太阳阳明则用石膏。少阴则用附子。且两阳病之躁烦得石膏即止。少阴证之躁烦。得附子亦止。古人对此。以寒热为说。以肾阳不得上承为说。标准亦欠明了。今若能为甚详细之说明。使原理了然明白。俾后之人对于附子之用。毫无疑义。则误治之病。当减少其泰半。某虽不敏。当竭其所知。与世之知医者一商榷之。说详于后。
十二、热病之虚候
世人皆以为太阳有太阳病证。阳明有阳明病证。伤寒六经。是六个病证。此其观念。小有错误。此种错误在浅处。无甚关系。至深处。则因此观念错误之故。不得明了。关系殊非浅鲜。须知六经只是病候。所谓候者。深浅之谓也。热病初起。病在卫。进一步病在荣。第三步病在腺。此有寒热之辨。普通性热化。荣气渐被消铄。入第四步阴虚而热之候。此时误汗。立见白瘩。腺枯也。有病从寒化。组织无弹力。由太阳直传少阴。所谓传。即由实而虚之谓。东医喜多村谓三阳皆实。三阴皆虚是也。又陈修园谓太阳底面即是少阴。即是指太阳由实变虚之病。以理推之。表层受寒而凛寒。为伤寒太阳证。体工起救济作用。体温集表而化热。为伤寒阳明证。体工之为物。往往呈一往不返之象。绝无热化之后。复自变为寒化之少阴证之理。然则伤寒论中诸附子方。强半皆治由太阳直传少阴之病。其所以不免传少阴者。为病在太阳时未用麻桂之故。若用麻桂而适当。病即愈于太阳。其化热而为阳明者。用葛根芩连白虎诸方。病即愈于阳明。此为经验事实无一或爽者。审是则后人所谓少阴证。无一非误治致虚之坏病。坏病与太阳直传少阴者不同。以伤寒论方合之。当然龃龉。因坏病无定型故也。医家不知其故。横直试验。都不合法。又不敢非议仲景。遂创为江南无真伤寒之说。此因不知体工之救济。化热之后。决不变寒。除非药力与体工抗衡。然后病随药变。阳明府证用三承气过当。有变为阴证者。海藏曾言之。验之事实而信。则仲景用承气所以非常审慎。亦可以灼知其故。脉弱踡卧迷睡。自汗肢凉。肌肤津润。诊此以肌肤津润为标准。谓为腺病。尚不违于事实。第四步则在生活力。而病大深矣。病在卫仅恶寒。绝对不烦躁。在荣而未热化者仅恶寒。汗出发热。亦绝对不烦躁。惟唇舌干绛。渴而引饮者则烦躁。本经谓石膏清胃。伤寒论以阳明为胃家。而此时之烦躁。得石膏即止。是此时之烦躁。仅仅胃中液干。他藏不与焉。观白虎汤证有神昏谵语。可以证明吾说之真确。此所以两阳合病与阳明经证之躁烦。皆以石膏为主药也。
十三、用附子之病理
伤寒六经。所以明病候。六经虽有六个名词。病候却只有三个。即太阳证阳明证少阴证是也。太阳有病卫荣之分。并非作两个段落算。不过表明伤寒初起有此两种情形。并非由卫传荣。此凡读伤寒论者固皆知之。(此实伤寒论本文文字有应当商量之处。读伤寒者。只宜认定恶寒为太阳证。太阳证有两种。有恶寒发热而有汗者。有恶寒发热而无汗者。此两种皆是卫气为病。化热之后。液体不足。方是荣病。卫属第一步。荣属第二步。自古伤寒温病纠缠不清。皆因不明此真相之故。)阳明证亦有两种。普遍性热化者为阳明经证。局部发炎而兼普遍性热化者为阳明府证。两种皆阳明。在六经中只有一个名词。并不分两个段落。少阴之外。虽有太阴厥阴。然三阴只有一个少阴。何以言之。厥阴者神经症状显著。下厥上冒谓之厥。热深厥深谓之厥。指尖冷谓之微厥。厥热昏谵阵发者谓之厥。太阴者组织无弹力之病也。其地位在腹部。名为太阴。其实仍是肠胃为病。并非脾病。水分过剩。不能化热。遂见腹满。此与阳明府证一热一寒。恰恰成为对待。凡病而至脉弱头汗。但欲寐蜷卧。大便溏泄。粪不稠粘。所谓少阴证也。此时之病候。无单纯少阴证者。常兼有厥阴太阴证。不过重心在少阴。故不名为太阴或厥阴。其单纯之厥阴。实是痉病。单纯之太阴。实是湿病。伤寒论既云痉湿暍与伤寒相似。则单纯之厥阴与太阴当别论。惟专属之少阴证为伤寒。而伤寒少阴证无有不兼见太阴厥阴者。惟兼见之程度有微甚耳。准此以谈。岂非三阴只有一个病候。(据此说。伤寒原文次序凌乱。与其亡篇。皆可以推想而得其大概。)少阴之烦躁。乃因腺体失职。古说谓少阴属肾是也。经云。病在下者。取之于上。今当易其辞曰。病在下者。证之于上。凡肾有病。其面必黑。凡由花柳病而得之淋渴。其面必黑。肾脏虚寒者面部亦黑。此因药效而知之。得瑶桂面黑即退。瑶桂能温肾故也。何以知瑶桂能温肾。此不但因金匮肾气丸之有桂与本经别录之言。凡肾脏虚寒。排泄失职者。得桂则渡利。患遗精病者。瑶桂为禁药。误用则病发。附子亦肾药也。瑶桂能退面部之黑色。附子常服。能使颜色华好。又厥阴证阳缩者得附子则伸。少阴证头汗为必具症状。得附子则无阳症状悉除。而头汗亦敛。如此辗转印证。乃知少阴证确是肾病。附子确是肾药。头汗确是肾证。既明白以上种种。乃知古人所谓气化之意义。气化病云者。乃藏器不病仅藏气病也。热为卫之藏气。汗为荣之藏气。内分泌为腺之藏气。有古人所已知者。亦有所未知者。但从形能上审察得其公例而为之说。古人所谓经气。即是此等。吾尝治一人遗精。投以固摄之药。遗乃益甚。其见证腰瘘腿软。明明是肾亏。补肾固涩均不效。仔细考虑。其人瘠而面有火色。决为肾热。投知柏八味丸。应手而效。是即所谓阳反。乃知古人定法。丝毫未误。后人头脑蔽误。读书不求甚解。自不免为盲人瞎马。岂可执此以答医学哉。又按附子之效用。肾魔虚寒者。能使温化。是其效用之一。能旺盛分泌。兴奋肾腺。是其效用之二。此中有一不可思议之秘密。即用附子之分量。附子性能达下。为少阴证之特效药。然使用量太少。则未及其药位而亦发生效力。如此则见甚危之热象。曾有一次治少阴证。用附子一钱。其脉疾数至不可数。热度由华氏百另四度骤升至另五另六度。亟猛进附子三钱。佐以吴茱萸八分。药后仅半点钟。脉掉转和。热降至华氏百另一度。嗣后调理半年始愈。此实至危极险之事。当时绞尽脑汁。从各方面考虑。然后冒险猛进。然谓少用有如此险象。多用则否。则又不然。尝治坏病数十次。皆经前医用多量附子。皆不可救药。有逼身痉擘舌萎缩。口中津液奇多。脉乱而无胃气者。此乃附子刺激神经过当之真确证据。有涣汗神枯。头部聚润。气急者。此种是肾受大创。不能与肺协调(此种与细辛同用之结果)。近见有服多量附子与黑锡丹。病人小腹热。面部四肢均肿。面色晦滞。气喘汗出发润。脉细且乱。此亦垂绝不能稍延之候。（余于此病悟得头汗与肾有关之故。仲景所谓但头汗出。乃其初步所见之朕兆。此则临命时所著之证象。所谓凡事皆有微甚也。）
十四、寒热虚实两极相似
黑锡丹用硫黄。乃大温之药。伤寒少阴证。但头汗出乃寒证。所谓寒。乃脉沉微但欲寐之阴性证。今云服多量黑锡丹附子。小腹热甚。则是热化。如何亦头汗。曰。此所谓两极有相似处。寒热至于极端。则症状略同。其所以然之故。此时不但藏气为滞。实质亦病也。凡内脏受大创者。其组织炎肿。内部既肿。失其控制之力。外部应之。初一步面色晦败。继一步面部及手脚浮肿。故面色败而见肿者。其病辄不易治。十之九预后不良。吾治愈一十一岁小孩。其见证是心脏肥大。其来源是热病误服槟榔。吾所用药。不过甘凉养血。治之二十余日。守方不变。竟得全。又会治一阴黄伏湿。自汗肢凉。用茵陈尤附。亦二十余日而愈。然愈后脚仍肿。其家用单方冬瓜皮薰洗而愈。则不明其原理。此外会值十余人。与之期日而已。竟无一得愈者。尤其是误服附子而肿。甚少可愈之希望。今所欲证明者为头汗为肾病。肾病无论为寒为热。苟有组织变化。无有不肿。亦无有不头汗者。但头汗不肿。可以测知其实质尚未坏变。病之属寒属热。不得仅据头汗。当就其他见证合并考虑。既明白少阴为肾病。复明白附子之药位与其效力。则少阴烦躁用附子。其理由可以推想而得。少阴烦躁。此时外面可见者为烦躁。舌干而又有头汗。脉沉微踡队诸症。此与阳明太阳证完全不同。阳明太阳证因高热薰炙而舌干。其烦躁只是少荣。与内分泌无关。虽烦躁。根本未动。欲救荣枯。只须消炎。以故石膏得奏神效。其标准在脉滑。面赤目赤汗多。大渴饮水。少阴证并非少荣。所谓阳破于外。阴溃于内。此时肠胃本无炎可消。若误用石膏。一面涣汗肢厥。一面阳越发狂。不速挽救。可以脉乱气喘随见。而病乃不可为矣。古人皆谓阴躁。声音不洪。语语无力。所谓郑声。须知误进凉药。阴躁之极。至于发狂。竟可以欲尽去其衣。顾身泥淖之中。第就声音状态辨之。岂不误事。凡诊阴证之标准。在肌肤津润。此与阳证之出汗不同。阳证出汗乃蒸发而出。其肌肤必热。阴证出汗。肌肤则凉。阴证之肤凉与热厥不同。热厥初步指尖凉。其人王部必隐青。其面赤而亮。阴证初步面必不赤。戴阳乃赤。戴阳非初步事。且无论戴阳与否。其人王部必不隐青。而头则必出汗。其肢凉绝对不限于指尖。总之阳证之厥冷与阴证之四逆。能明白其原理。根据原理。从各方面推测。自无扑朔迷离之感。而最简捷之方法。则为手背近腕处其肌肤凉。阴证也。①热厥指尖凉。阴证腕背面肤凉。可谓不传之秘。是故阴证之躁烦须用附子。使之兴奋。阴躁之证。舌面干枯。是内分泌缺乏。得附子后。舌面复润。则古人所谓肾阳不能上承。致舌底廉泉不出津液。造语虽极费解。于事实则脗合也。
由此为进一步之研究。人身荣少则躁。内分泌少亦躁。荣少之躁。审其为热盛薰炙所致。用石膏清热则愈。内分泌少之躁。用附子兴奋之则愈。然有两法均不适用。须知石膏之用。限于阳明。若温病未传。第四步阴虚而热之候。荣气枯竭。肌肤甲错。此时亦烦躁。往往不得入寐。同时见白痦。是当以甘凉养营。此时若误用石膏。躁烦益甚。可以涣汗气喘。若误用附子。则血管充血。舌脏齿衄。无论石膏附子。误用之。病皆不救。伤寒少阴证。附子可以挽救。固然。然限于脉不乱。面部不肿。气不急。头汗未至缓润之证。此四者有其一。即属难治。有其二。便属不治。所以然之故。附子仅能振奋分泌。必须生活力不竭。然后有通假灌注之可能。以上四者。见其二。即是生活力已竭之证。人力不能回天。无可如何也。必先明乎此。然后炙甘草汤人参附子汤。可以心知其故。
前言两极有相似处。其事至确。且为医者不可不知之紧要关目。王冰谓大虚有盛候。李东垣谓甘温能治大热。即是指此。然皆指寒热说。学者每苦其言无畔岸。不知何者是大虚之盛候。又何者是甘温能治之大热。对此问题之答解。所谓甘温。炙甘草汤是也。大热。少阴阳越之证是也。方与证均不止此。第举此可以例其余。然大虚之盛候。不止此寒热。诊病以脉以色以舌以呼吸。此四者为中医诊断上最重要之事。而此四者均有大虚之盛候。例如脉溢出寸口。为上盛下虚。其人必肝旺头痛气逆。然此不必是大虚。因头眩气逆之证。有时可以用龙骨镇之。沉香降之。凡可以用此等药之病。皆非真虚证也。若脉溢出寸口直至掌心。乃真大虚证。吾曾两次见此脉。皆从攻下后见之。仅观病防。已可知是虚。而此种脉象。辄弦硬有力。病人亦不气喘。不戴阳。别无败象可见。吾所见者。其一为伤寒食复用黄龙汤。其一为痢疾。因灌肠复与泻药。两人皆老人皆男子。亦皆不起。则因未知治法也。然自今思之。补之恐已不及。若认脉溢为实。从内经高者抑之之例。则死必加速。须知脉至掌心。即是败证。仲景仅言下后息高者死。然脉溢决不较息高为轻。实可补古人所未言也。面色自以枯萎者为虚。红润者为健体。然戴阳则虚甚而见红润之色。又肺肾病有至死而颜色美好。外台谓之桃花庄。乃年来所见肺病。多有病至垂危。烟肉不削。颜色美好者。皆大虚之盛候也。戴阳须附桂。桃花庄则獭肝散良。舌苔自以有苔为实。光剥为虚。乃有一种舌苔。黄厚异常。而其他见症。则盗汗气喘等恶候。极为显著。此种舌苔看似阳明。其实是劫津败象。已在不可救药之列。亦可谓舌苔大虚之盛候也。至于呼吸息高盆息等等。尽人知为险证。固不必由虚实为辨别。惟有通常见惯之一种冲气上逆证。医者不察。用旋复代赭镇压。反应立起。本不气喘。反与喘满。亦可谓大虚之盛候。按旋复代赭。喻嘉言寓意草屡言其效。然余见他人用此者竟绝少效果。岂喻氏别有秘密之标准未宣布乎。旋复代赭为刚剂。凡虚证皆不能任刚剂。而此种冲气上逆足以惑人。是亦虚证之盛候也。
大实证甚少。阳明府证宜用大承气急攻者。数年中仅偶一见之。而脉反软。不盛而杵指也。舌苔则厚腻灰色而润。不黄燥也。亦复耳聋。目光不正。全与脑证相混。其惟一标准在动而不静。成人见谵语。小孩烦躁反侧不宁。皆是可攻之确证。又女人积瘀。亦有实证似虚者。其标准在面色舌色。凡舌隐黑斑。面部隐隐有青色成块者。可攻之候也。虽瘠甚虚甚。亦当攻。舌上黑斑是寻常习见之症。若仅舌上有斑。面上无青块者不可攻。凡云可攻。非大剂抵当或大黄䗪虫丸。丸可用宜少。抵当汤不可用。宜虫蟮搜剔法。若仅仅舌上黑斑。或兼见环唇青色者。疏肝养营而已。非真实证也。
寒热仅指躯体反应而言。水分过剩者为寒。津液燥化者为热。凡荣枯灼热骨蒸者。通常谓之脑热。凡实热皆体工防御作用。凡虚热皆通假代偿作用。寒热虚实。常交互而见。亦不能分别为说。故不另分章节。
十五、论上下病候
上下两字。于诊断治疗上有甚大价值。例如脑证之用胆草。即是其例。内经高者抑之。陷者举之。皆上下两字范围中事也。假使不知此。则脑证多致束手。凡流行性脑证。由气候燥热。新感外束。卫气郁而上行。则不必治脑。但苦降之。可以必愈。其因跌扑受伤者。神经拘急。弛缓之亦愈。其由伏湿而病风痴者。为中毒性。脑质往往坏变。如此则无可愈之理。以故风痴证不可治。此其大数也。
陷者举之。如气虚下陷。用补中益气汤。高者抑之。如肝阳头眩之用龙骨石决明。皆上下两字范围内之甚显著者。然仅云抑之举之。似甚简单。实际治病。却无有甚简单者。简则不效。肝阳之所以眩由于热。热则上行。镇压所以抑其上行。然不清其热则不效。故镇压之品为主药。必须有清热药为副药。且肝阳为肝家假象之有余。例无不虚者。虚而抑之。照例无有不起反应者。故又必用疏达之药以为反佐。如银柴胡逍遥丸是也。祖方中如乌梅丸之温凉并用。大柴胡之升降并用。皆足为吾侪取法。惟当知其意。不必泥其迹耳。
脚气号称难治。咸归咎于白米。以为患脚气之原因。中国古说。以脚气为湿病。中药以鸡鸣散为特效方。方中重要药味为槟榔、吴萸。其寒化之甚者。加附子。凡服此药者。其感觉为脐下有热力从上下行。身半以上陡觉舒适。酣然入寐。醒后。脚肿便渐渐自上而下行。有显然可见之迹象。脚气之为病。最初脚背微肿。旋踵甚达两踝骨处。本凸出者因肿甚。反见微凹。继而胫股。继而过膝。然后小腹肿。胸闷欲呕。面色遂变。脉亦骤变。浮而无力。所谓渺渺如羹上肥者。乃鞋工之形容词。如再谓之攻心。攻心则危。其有入腹之后。腹部肿。脐下胀闷而色脉不变。则不遽死。转属而为水肿。以后全属水肿病理。直至四脏相代而后死。当脚气既入腹未攻心之顷。投以大剂鸡鸣散。其肿渐渐下行。逐步见退。亦如病进时之次序。病人则感觉轻快。大便一日四五次行。若湿毒从粪便出者。脚无力者渐觉有力。脚觉重者渐渐觉轻。最后趾丫间非常之痒而奇臭。则霍然起矣。是故此病名为脚气。其末路谓之攻心。其病源谓为湿从下受。循名责实。无一不极其确。是形能上最明显之病证。然则主继他命之缺乏之说者。疑有几分是处。其真码之成分。似尚不如上下两字之真切也。
广东人某。著脚气窃言。（已不忆其名。其书为小本。现在亦无购处。）其主方为鸡鸣散。试之而效。惟云槟榔为不可少之药。似不尽然。按鸡鸣散中最效之药为吴萸。此物之效力在下降。其药位在中脘。性味又辛热。脚气之病源为寒湿。病之进行途径为由下上行。其致命之要点为攻心。此药与此病有擒欢墨守之妙。协以附子。则奏效可以操券。附子与吴萸略同。所不同者。药位在小腹。而脚气攻心之先。必见腹满。其湿毒上行。由膝入腹。若非附子。则不能直达至小腹驱之使去。槟榔蔽力能燥湿。其药位在胃肠。视吴萸之入血分，附子之刺激神经不同。脚气之病源为湿，而病位则不在肠胃。是槟榔为协佐萸附之副药，非主要药也。明白此层，则药量轻重，手下自有分寸。凡治脚气，愈后必须继续服金匮肾气丸合轻剂鸡鸣散。否则不免再发。再发时为轻车熟路，湿毒上行极速，可以令人措手不及。是亦不可不知也。又脚气偶言有三将军丸，为吴萸槟榔大黄。吾曾试用之，不但无效，且增痛苦。事后思之，脚气属寒湿，凡患此者，多舌润而口味淡。大黄苦寒，与病不合。况既宜附子，必不宜大黄，不待言而自明。又通幽汤之通大便，猪肾丸之治肾藏风，亦上下范围内事。观通幽汤之用桃仁红花，则知其大便不通由于血液枯燥。凡肝虚而便秘者，均属此种。大约桃仁红花不参用其他破血药，例如干漆丹参䗪虫鳖甲等，则不能破血，且不能行经，但能通大便。其理由如何，尚未明了。经验上是如此。肝气有腹胀者，古人谓之肝乘脾。腹胀而大便不行，则其气下坠，升则便行。故通幽汤用升麻。大约升麻之用意，只是疏达。易以银柴胡逍遥丸，亦未必便远于事实。然以经验为言，故尚有待于实效之证明。
金匮翼之肾藏风，患者肌肤感觉麻痒，神经性病也。凡古籍所谓风，无一非神经性病者。其云肾藏风，乃指部位而言。此病脚胫腿皆漫肿，且必上连及腰，腰腿胫股，肾藏之领域也。猪肾丸用甘遂全蝎为方。就方药考求其病理，便了然明白，有如指掌。全蝎所以治风，甘遂所以泻毒，亦即所以抑之下行。猪肾则引经药也。既知此，则风胜者可以加蕲蛇天麻等药，湿胜者可以加防己槟榔等药，上逆者可以加吴萸附子等药。岂不左右逢源，头头是道。脚气如此，肾藏风如此，他病可以类推。一切古方，均有左右逢源取撷不尽之妙矣。