第八章 脏腑辨证
一、整体观念
中医诊断和治疗疾病，都是立足于整体观念之上的，前面数章的内容都体现出这种思想。中医始终把人体内脏和体表组织、各器官之间看成是一个完整的统一整体。人生长在自然环境中，四时气候，地土方宜诸方面的变化，必然对人体的生理、病理产生不同程度的影响。因此，在从事诊疗工作时，不但要注意到人体内部各组织器官之间的协调和完整性，同时也要考虑到人体和外界环境的统一性，这就要求医生从整体观念出发，全面地考虑问题，不能仅着眼于局部的变化而忽略了整体。在初次接诊病人时，由于缺乏实践经验，不知道如何审查剖析疾病，找不到主要矛盾，抓不住疾病的要害、关键，反而被错综复杂的症状搅昏了头脑，影响了思路的开拓，结果被一大堆病状所迷惑，成了症状的“俘虏”，眼睛紧盯住每个具体症状，思维也盲目、机械地跟在症状后面绕圈子，越想越糊涂，既像这种病又像那种病，或既不符合这种病，也不符合那种病，无所适从，最后只得归结到每个症状上去。思路既已混乱，诊断当然无法正确，治疗法则无法成立，无可奈何，只有按症状用药，即有一个症状便用几味药。至于病状是如何产生的，来源于何脏何腑，是虚还是实，是寒抑或是热，也无法辨析，最后才发现有许多自相矛盾的地方，无法解释。这是初次接诊病人时，多数人必经历的阶段，丝毫不足奇怪。认识论告诉我们，对事物的认识过程，总是由不知到知之不多，然后到知之较多，到较为丰富。理论和实践相结合也有一个过程，决不可能把书本知识与实践相结合时，开始就运用得十分纯熟，准确无误。在生产实习时，我们要求尽快地把这个过程缩短。如果想尽快掌握"辨证论治"，提高疗效，就要竭尽全力突破这一"关"，否则有停滞不前，"作茧自缚"的危险。因此，在临证之际，首先要考虑到全身脏腑气血的情形是怎样的，四时气候，地土方宜等外界环境对人体有什么影响，人的精神状态如何，然后再分析某一症状在此时居于什么地位，是怎样产生的；在许多症状中，那一个或几个是主证——矛盾的主要方面。那一个或几个是伴随而来的兼证——矛盾的次要方面。一定要弄清楚它们之间的关系，切忌孤立地看待每一个症状。分清楚了主次、缓急，诊断即可成立，治疗就有了明确的方向。待主要矛盾解决了，原来属于次要的矛盾也许随之解决，或者上升为主要矛盾，那末，再集中力量解决它就行了。那种不分主次，不辨缓急，想在同一时间内面面俱到地解决所有的矛盾——病痛，固然用心是好的，往往"事与愿违"、"欲速则不达"，无法使良好的愿望变为现实。那种眉毛胡子一把抓的办法，乍看似乎是有全局观点，整体观念的，实际却不然。只看重每个局部而看不到全局，不适当的夸大了局部的重要性，背谬了“辨证论治”的精神，叫做只见树木不见森林。临床实践告诉我们，不论几脏同病，症状如何错综复杂、危重，只要全力找出起主导作用的一脏或主证，紧紧抓住它（一定要认清抓准），用“补偏救弊”的方法予以治疗，必然获效。要知道，看一次病，开一张处方就想解除全部的病痛，是根本办不到的，因为药效和机体的抗病能力都是有限的。那末，集中力量解决主要矛盾（并不排除次要矛盾，只是分别主次，先后不同而已）的作法，是否过分的突出了主要矛盾而忽视了整体呢？我认为决不是的，这样做恰恰是从整体观念出发，胸怀全局，突出重点，集中优势兵力打歼灭战的科学方法。
二、以八纲辨证为基础
脏腑辨证是以内科杂病为主要对象的，是以脏腑经络学说为基础的。通过中医基础理论的学习，知道四诊是诊察疾病的有效手段和方法；八纲辨证是辨证中“执简取繁”的纲领，用八纲可以分析、归纳疾病的类别、部位、性质以及邪正的关系，然而八纲辨证只能得到笼统的概念——阴阳、表里、寒热、虚实。仅仅凭借这种抽象的概念，是不能够也不可能据此对疾病进行有效治疗的。临床实践要求我们，既要了解疾病的阴阳类别，又要弄清楚具体病变是发生在那一脏或那一腑；是阴证或是阳证；是那一脏那一腑的表证或里证；那一脏或那一腑的寒热；或那一脏腑的正虚，那种邪实。也就是说八纲辨证必需结合到具体脏腑才有具体的实质内容。此后，才有可能进行“有的放矢”的正确治疗。在分析具体病情的时候，只有脏腑辨证才能胜任。这样做决不意味着八纲辨证和脏腑辨证是对立的，互相排斥的。恰恰相反，二者之间的关系是“相辅相成”的、“相得益彰”的。诚然，对疾病的审查辨别，最终是要落实到脏腑上的，这是无可置疑的。可是把什么具体内容落实在脏腑上呢？当然是阴阳、表里、寒热、虚实的八纲具体内容了。倘若不是以八纲为基本内容，脏腑辨证又从何谈起呢。当一大堆症状摆在我们面前时，却无法辨别清楚它们的阴阳、表里、寒热、虚实，只知道这一症状是某一脏功能失调产生的，那一症状又是另一腑功能失常所致的。那末，这一症状是在表还是在里，那一症状是属寒还是属热，是正虚还是邪实呢？对这些基本内容搞不清楚，辨证就无法称之为精细确切，同样会被复杂的症状搅得晕头转向，因此说八纲辨证是各种辨证的基本方法，抛开了这个基本就没有了辨证。脏腑辨证是各种辨证的核心，没有这个核心，必将导致混乱、空虚，辨证也就无法进行了。
三、脏腑经络学说是核心
任何一种疾病的发生，都是由于脏腑功能失调后产生的新关系——异常关系。由于脏腑功能不同，它们产生的病证也就随之而异，这就是我们特别注重脏象的真实用意。比如一个工人修理一件机械，首先要知道机械构造的原理，每个机件在一部完整的机器中起着什么作用，在正常情况下是如何运转的，发生故障时又有何种变异，应该如何进行修复，如果没有这些最基本的知识，是无法动手修理的。固然，人体是有生命活动的有机体，脏腑也不同于机器上的原件，医生诊疗疾病也不等于工人修理机器，但其中的道理却是相同的，并无原则上的区别。医生在诊查疾病时，首先要知道人体的正常生理，每一脏腑在人体内的正常功能是那些，脏腑之间的关系又是怎样维持联系的，一旦人体遭受了致病因素的侵袭，又会出现那些反常的现象，不同的致病因素又有什么特殊的表现等等。医生根据病人诉说症状来判断疾病，就叫做辨证，这就是脏腑辨证的理论根据。所以，只有了解各脏腑的生理功能，熟悉脏腑的病证规律，才能正确的运用到临床实践中去。从脏腑功能的变异推测脏腑的病证，进一步用八纲分析脏腑的阴阳、表里、寒热、虚实，乃是掌握脏腑辨证的最基本的方法。虽然这种方法原始而简单，远不如现代医学能直接窥查病变的实际情况那样一目了然，可是，这种“有诸内，必形诸外”的理论，确实是一种朴素的辨证方法，能够经得起长期实践的考验。千百年来，中医运用它抢救了病人的危亡，有不可磨灭的功绩，在未创造出新型医学的诊查方法之前，还是需要沿用的。
脏腑之间的联系是密切的、复杂的，又是相互影响的，这就决定了病证的表现也是复杂多变的。既有单纯一脏或一腑生病者，又有二脏或二腑以上同时生病的；有因此脏生病影响到彼脏者；而且往往是虚实寒热参合更迭的。为了叙述和记忆的方便，先从简单的讲起，然后阐述二脏以上的合病。这样由简到繁、由浅入深，理论联系实际，对初学者是必要的、有益的。可以为以后深入研究奠定扎实的基础。
脏病辨证
一、心病辨证
心的生理功能是主血脉和神志。在病理情况下，自然也就表现于血脉的运行障碍和神志变异两个主要方面。就其致病因素讲，除外感热病中的热入心包（热扰心神或痰热蒙蔽心窍）外，多责之于内伤，其中又分为本脏病和由他脏功能失调而导致的。属于心本脏病者，多为先天禀赋不足，或年老体衰，脏气虚弱、或思虑过度，伤及气血神志者；由于他脏之病而累及者有：病后失于调养、或汗、吐、下及各种出血性疾病伤损气血而继发者；或由情志抑郁化火生痰者；或因气滞血瘀者；或因饮邪犯及心阳者。因于本脏者虚证为多；继发于他脏病后者以实证或实中挟虚者为常见。所谓虚指的是正气虚弱，也就是阴阳气血不足，实指邪气盛，即痰饮、邪火、气滞、血瘀。（不包括继发于他脏病伤及气血而造成的心病）。治疗时宜针对致病原因，虚者宜补益，实者当攻邪。至于二脏合病则另立专章叙述（下同）。现按虚、实分类概述于下：
虚证
1.心气虚
主证主脉：心悸、气短、体倦乏力、劳累后加重、面色㿠白、自汗、舌淡体胖嫩、苔白、脉虚。
2.心阳虚
主证主脉：心悸、气短、形寒肢冷、面色苍白、心胸闷胀、舌淡或暗紫，脉细弱或结代。
综观上述二证，心气虚者是在虚心的基础上伴有气虚的症状；心阳虚者是在心虚的基础上伴有阳虚证候。气属于阳的范畴，可以说心阳虚是心气虚进一步恶化的结果。一般是先有心气虚，然后演变成心阳虚。假如病情继续恶化，则成为心阳暴脱，病势最为凶险，这是辨证的要点。
在解释病理机制时，首先要复习气和血的关系。心主血脉，血液的运行则靠阳气的推动，即“气为血帅”的意思。阳和气都代表功能，阴血代表有形物质。当阳气不足的时候，阴血便无法正常运行（此时阴血也有损耗，只是阳气虚弱占居了主导地位而已），因此心中感到空虚悸动。原本气虚，必有气短促、体倦乏力。劳累后气血需要量比安静时为多，供需不符，故症状加重。汗为心液，阳气虚弱、腠理不固、则不能敛汗，津随阳泄于外，轻者自汗，重者大汗淋漓；阳气虚弱不能充分鼓动血液上荣于面，故面色㿠白，阳气虚弱严重的时候则面色苍白（青而兼白）。更严重时刻发生心力衰竭，口唇变为青紫（因缺氧而发绀）。心阳虚则胸阳不振，血脉发生瘀阻，故心胸闷胀。阳气不足失却温煦之性则形寒肢冷，阳气极度衰惫则出现四肢厥逆。舌为心之苗，心的阳气不足，反映于舌则为胖嫩淡白，气血不能正常运行，发生瘀阻则舌质暗紫。心的阳气不足，轻者表现为脉虚弱无力或细弱。若因阳气不能充分鼓动血脉运行，致使心血瘀阻则见脉结代，危重时脉微弱到极度，即使重按也感觉似有似无。
治法：心气虚者当补心益气，方用养心汤（证治准绳）加减。心阳虚者宜温通心阳，方选苓桂术甘汤加味。脉结代者用炙甘草汤辛润通阳，气血双补而通利血脉。心阳暴脱者宜回阳救逆。四逆汤，回阳救逆汤依病情需要酌情选用。
3.心血虚
主证主脉：心悸不安，面色不华，头晕目眩、唇舌淡白、脉细弱。
4.心阴虚
主证主脉：心悸不宁、心烦少寐、头晕目眩、耳鸣盗汗、五心烦热、舌红少津、脉细数。
血属阴类，故二证见证有许多相同之处。多由于血液化源不足，或继发于多种失血证之后，或劳神过度，阴血暗耗所致。辨证时要注意到这些致病因素，以便除去病因，庶可治其本。心主血脉，其华在面。血虚不能养心则心悸不宁；血虚不能上荣于面则面色不华，唇色淡白；血虚不能上营于脑则头晕目眩。倘累及肾阴，不能上交于心，致心火旺盛，虚火扰动心神则心烦而悸，不能安寐；阴亏于下，阳亢于上则作眩晕耳鸣；阴不制阳，虚热内生，故见五心烦热；汗为心液，虚火劫阴，逼液外泄则盗汗；血液亏损，不能充盈脉道则脉细而弱；虚阴为虚火鼓动则脉兼数；阴虚血少，不能上承，复被虚火劫伤，故舌红少津。
治法：心血虚者以补养心血为主、健脾益气为辅，充养生血之源，始能助长心血。方用归脾汤。心阴虚以滋肾阴、清心火为主，养血安神为佐。阴虚占主导地位者用补心丹；虚火亢盛者用朱砂安神丸。补阴不忘清火，清火之际不可忽视养阴，药证方为合拍。
辨证时应该注意到二者的共同见证。心血虚者可从颜面唇舌的色泽变化测知血虚的存在；心阴虚者必有一派阴虚火旺的表现。一般说来心阴虚者血必虚；心血虚者也能导致心阴虚，这样就可以“执简驭繁”，抓住疾病的要害了。
5.心神不宁
主证主脉：心悸、善惊易恐，坐卧不安，多梦易醒、脉虚数。
此证多由情志变化所致，或心脏本虚，加之卒然受到惊恐的刺激，致使心不藏神，发为心悸，少寐多梦、遇事易惊。所谓善惊是指处于同一环境之中，他人不以为异，患者却惕惕不安，查其心脏却无器质性病变，相当于现代医学的神经官能症或阵发性心动过速。
治法：以镇惊安神为主，同时做好政治思想工作。方用安神定志丸依证加减。
辨证时要注意到每每因情志激惹而引动这一特点。平素精神过敏，善于猜疑，可从询问中获得这方面的资料。
附：水气凌心
主证主脉：心悸气短，头晕目眩，气上冲胸，胸中满闷，咳嗽痰白而稀，或小便不利，肢体浮肿，筋惕肉𥆧、苔白滑、脉沉弦。
此证是因水气影响到心而发生的病变。由于脾肾阳虚，气化障碍，至使水液不能排出而滞留体内变生痰饮、水肿。水气上逆，停聚胸膈，阻碍心阳、心阳不振，清阳不升则出现以上证候。
治法：温阳利水，方用苓桂术甘汤或真武汤依证情需要加减化裁。
此证本属邪实之例，因主要表现为阳虚，故附录于虚证之后。辨证时不可拘泥于凡心悸者必为心本脏自病，此证即是因脾肾阳虚水泛所致，即由脾肾病及心。
实证
1.心火亢盛
主证主脉：心中烦热、急躁失眠、口舌糜烂疼痛、口渴、尿赤热涩、脉数、舌红。
心火炽盛，郁于心中，不得外达，故心中烦乱而有热感，此种热与虚热相比，不仅有性质上的不同，而且热的程度也严重。邪盛而正不虚，其热必然亢盛，犹如熊熊烈火与灯烛之火相比，其势自见盛衰。心神被火邪扰动，白昼则性情急躁，夜晚则不能安寐。心气通于舌，心火炎上则见口舌糜烂疼痛。火邪灼伤津液，故见口渴。热随尿液排出则尿赤热而艰涩。血络被火邪灼伤则溲血。热激血液，流速加快，见之于脉则为数（数而有力）。火炎于上则舌红。
治法：清心泻火，方用导赤汤或泻心汤，导热下行，从二便排出。
辨心火亢盛时，首先要认识清楚，此火乃是邪气有余的实火，与阴虚火旺的虚火有霄壤之别，应该着眼于“亢盛”二字，才能深刻理解其发病机制。在致病因素中，火邪最属利害，其性炎上，最能伤阴。现在需要讲清楚的是，在外感热病中热入心包、痰热蒙蔽心窍和内伤疾病中的痰蒙心窍，都会出现神志症状，而心火亢盛则无，这是什么道理呢？主要在于邪热的程度不同，同时也没有挟痰的缘故。
2.心血瘀阻
主证主脉：心悸、心痛、时作时止，痛引臂内，重者肢冷，面、唇、指甲青紫，舌暗红或有瘀紫。脉细微或涩或结代。
心血瘀阻，脉道不利，心失所养，故心悸不安。血瘀气滞，心阳被遏，清阳失展，轻者只感到胸闷不适，重者心暴痛，昏死不知人事。心经之脉循臂内，故痛时向左臂内放射。经隧脉道不通则痛，通则痛止，故时发时止，倘脉道闭塞不能通利则痛死。脉道被血瘀所阻，气血不能畅行，故面、唇、指甲发生青紫，舌见暗红或有瘀紫之色。血瘀于经隧，阳气不得伸展，故四肢厥冷，轻者不过踝腕，重者可超膝肘。血脉痹阻，血流不得畅通，轻者脉见微细，重者脉涩或结代。
治法：活血化瘀。“通则不痛”。方用血府逐瘀汤。
痛停止后，再事调理。心阳衰微的危证，用回阳救逆汤，回阳固脱，益气生脉。证情轻浅者，一般用瓜蒌薤白半夏汤加减，以通阳化瘀。
辨证时要紧紧抓住心痛和青紫等瘀血的特征。心痛的程度差别很大，轻者仅有胸部憋闷的感觉，严重者可痛死昏不知人。时间的长短也有很大的差别，轻者数秒钟，重者可持续数小时。典型的心痛放射至左臂内侧。对平素养常发生心悸的患者，若出现胸闷或疼痛时应该特别注意。现代医学冠心病发生的心绞痛多属此型，辨证时应结合现代医学知识和各种检查指征，作为中医辨证的借鉴。
3.痰火扰心
主证主脉：心烦心悸，口苦失眠，头痛多梦，重者语无伦次，哭笑无常，狂躁妄动，甚则骂詈叫号，不避亲疏，毁物殴打，苔黄腻，脉弦滑数而有力。
此证多被列入狂症范畴，多为暴怒伤肝，肝火旺盛，鼓动痰热，痰与火结则为痰火，痰火上扰于心，神不守舍，轻者见心烦心悸，多梦失眠，头痛目赤，口中作苦。重则痰火蒙蔽心窍，心神不能自主，故出现一派神志错乱，精神失常的证候。苔黄为热，腻为痰，黄腻同现则为痰热互结。脉弦滑俱为痰的反映。数为热。痰火虽盛而正气不虚，故脉象有力。至于本证的发生，虽与神志有关，病因病机多为风痰气逆所致，将在病因辨证中叙述。
治法：清心泻火，涤痰开窍。方用涤痰汤、生铁落饮、或礞石滚痰丸、安宫牛黄丸之类依证选用。
4.痰迷心窍
主证主脉：神志错乱，意识不清，或自言自语，如呆若痴，举止失常，严重者可突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣作响，脉沉弦滑、舌苔白腻。
肝气不舒，脾失健运，痰湿乃生。痰气交结，蒙蔽心窍，神志不能自主，故发生精神异常之证；若肝气挟痰上涌则发病急骤，可突然昏倒，不省人事。痰鸣作响乃是痰涎上泛的确征；弦滑之脉皆主痰；腻苔也是痰浊的表现。
治法：病势急迫者，先用苏合香丸芳香开窍，然后用顺气化痰汤，理气解郁、化痰开窍，一般用涤痰汤加减，涤痰开窍。
痰火扰心和痰迷心窍有共同之处：一是因痰而发病；二是除心本脏外尚与肝气有关；三都有精神失常的证候。不同之处：一为痰火合邪，一为仅有痰而无火。在临床表现痰火合邪者为狂，属实；痰迷心窍者为癫，虽不完全属虚，其势也比狂为轻（狂证日久失治，也有致虚者），故有“文癫武狂”的说法。值得提出的是痰火扰心，与邪陷心包，二者都是痰热合邪，蒙蔽心窍，都有神志证候，稍不注意分辨可能混淆。其区别在于：一、痰火扰心多为情志内伤发生的痰火，并不是外邪内陷，故无高热等邪热炽盛的表现。二、外邪陷入心包为邪热内陷，灼液为痰，痰热阻闭心包，神志被蒙，此时发热依然存在，并非情志内伤造成的痰火。一内一外，病机当然不同。然而在治疗法则上却有相同之处，都应采用涤痰开窍，清热的办法，在辨证论治时不可不备此一格。
二、肝病辨证
肝的生理功能是主藏血，主疏泄，并与情志、筋和眼目有密切关系。在病理情况下，当然也就表现在这些方面的变异。临床习惯将其分为虚、实二大类型，尤以实证为多见。实证多因情志所伤、肝气郁结、郁久化火；或因寒邪侵袭、留滞肝脉。虚证皆因肾阴不足，肝失濡养；或因肝血不足（原因是多方面的）、阴不潜阳，造成虚阳上扰。总之，肝病多以风的形式出现，即所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。因此，在辨证时见到有关“风”的证候，就要联系到肝，然后进一步辨别虚实寒热，施以正确的治疗。在内科范畴中，许多疾病是与肝气郁结有密切关系的，是值得特别提出的。由于郁结的程度不同，表现的形式也就有所差别。有些疾病可在肝病辨证中叙述，有的则分别列入其他有关章节。固然，治疗应本着属实者予以疏泄，虚证当用补益之法，但是，时刻都要顾及肝的特性——喜疏泄条达而恶抑郁。故在补益时也要参合疏肝理气之品，乃是定理。
实证
1.肝气郁结
主证主脉：胁肋胀痛，胸闷不舒，善太息，神情沉默，不欲饮食、或口苦呕逆，腹痛便泄，便后不爽，头晕目眩、苔白、脉弦。
肝体阴而用阳，性喜伸展条达。如果情志不畅，郁怒伤肝，疏泄无权，致使肝气横逆，气机阻滞，气血郁结。肝脉循布胁肋，故胁肋胀痛，满闷不舒。善太息（叹气），欲借深呼气畅通气机。郁结日久，血瘀不通，则胁痛如刺，实为因气滞发展到血瘀，即“久病入络”之意。病发自情志不遂，致使肝气郁结，故患者情绪沉默；肝郁气滞，疏泄无权，胃失和降，轻则不思饮食，重则出现呕逆；郁久化火则见口苦舌酸；气郁化火而上扰则头晕目眩；肝强乘脾，气机失调，脾失健运，清气不升，故腹痛泄泻，每因情绪波动所触发；又痛并非因有形积滞所致，故泄泻不爽快，痛并不因粪便排出而减轻。脉弦为肝脉自旺的表现。
治法：疏肝解郁，方用柴胡疏肝散加减。
附：积证
主证主脉：积块固定不移，或痛或胀，或时有寒热，形体日见消瘦，饮食减少，体倦乏力，面色不华，舌青紫，脉弦滑。
气机郁滞，脉络不和，气滞血瘀，积而成块，故定着不移；初起积块不坚，故胀多于痛；日久气结不利，血瘀日甚，故痛多于胀；气结血瘀，营卫失和则作寒热；气机不利，血瘀成积，致使气少血衰，中气不足，脾失健运，故饮食减少；水谷精微不化，难以充养肌肤，故形体日见消瘦，肢体困倦，面色不华。内有瘀血阻滞则舌见青紫；血虚肝旺挟郁则脉见弦滑。
治法：通气化瘀，兼顾正气。新病体盛者以攻邪为主，方用五积散或大七气汤。久病体衰者宜攻补兼施，方用膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸，兼服六君汤调理脾胃。虚证显著者以扶正当先，方用八珍汤合化积丸。
附：聚证
主证主脉：腹中气聚、攻走疼痛、时聚时散、苔白、脉弦。
情志不遂，肝气郁结，或因痰食阻滞，或因寒滞络脉，致使气结不行，聚而成形。气阻则发为疼痛，气通则散，故时聚时散，攻走作痛，脉弦为气盛有余之象。
治法：行气消聚，方用木香顺气散依证加减。
积聚也有称之为症瘕者，一般说瘕聚病在气分，病势较轻，正气多不甚虚，易于图治；症积病在血分，形成较渐，病势较重，治疗颇难速效收功。况症积之证，多伴有气滞，治疗时要看体质情况，采用先攻邪，后补虚；或攻中寓补，补中兼攻，最后以调理脾胃全功。
附：气厥
主证主脉：突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，口噤握拳，胸满气梗，喉中有声，脉伏或沉弦。
肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，蒙蔽神志则突然昏仆，不省人事；气机闭塞，壅遏心胸则胸闷气梗，口噤握拳；气欲外泄，故喉中有声；气机闭塞，阳气不能外达则四肢厥冷；气闭于内压抑脉道则脉伏，肝气郁结则脉见沉弦。
治法：疏肝解郁，方用五磨饮子或木香调气散依证加减。
厥证有气、血、痰、食之分，其中又有虚实之别，此证仅为气厥属实者，多因暴怒之际，气机逆乱，血随气逆，壅塞心胸，痞塞气道，或挟痰挟食，使诸窍不利。至于因气虚不能上承，清阳不展而发生的昏厥则不在此例。此证应和痫证相鉴别，痫证发作可自行苏醒，嗣后并无明显痛苦。此证却不然，还可以追询既往病史得到证实。
2.肝火上炎
主证主脉：头痛欲裂，头昏目眩，面红目赤，口苦尿黄，耳鸣耳聋，甚则怒至发狂，或吐血、衄血。舌红苔黄，脉弦数有力。
情志不畅，肝气郁结，郁久化火，所谓“气有余便是火”。火随气升，上扰于头，故头痛欲裂，势如刀劈；肝火扰动胃气则伴有呕吐；肝火犯及肝脉则伴有胁痛。火性炎上，扰乱清空则头目眩晕。火热之性外现则见面红目赤；火随气窜，壅塞于耳，轻者耳鸣，重者耳聋失聪，因火为实邪，多突然发生，声如潮涌，阵作阵止，按之不减（是和虚证耳鸣区别的重要标志）。火盛伤阴，津液灼伤则尿黄口苦；火性急迫，其势最烈，本因情志郁结化生，肝火扰动心神，故发怒如狂；肝火灼伤络脉，迫血妄行，则发为吐衄之证，其特点是血涌量多，冲口而出；苔脉俱为火热之邪所为。
治法：清泻肝火。方用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸。
此证有一派火邪炽盛的表现，不致于误诊。辨证可从头痛如裂如劈，面红目赤，得到确诊的依据。
3.肝阳化风
主证主脉：头痛眩晕，肢麻震颤，舌体歪斜或颤动，甚则突然昏仆，舌强语蹇，或半身不遂，舌红苔黄，脉弦。
肝郁化火，阳气暴张，风阳内动上犯清空则见头痛眩晕；或挟痰走窜经络则肢麻如蚁行，或震颤摇动，或舌体歪斜颤抖；由肝病累及心则见突然昏仆，不省人事；风痰阻络则舌强语蹇，半身不遂。此种现象多见于高血压危象或脑血管意外之际，为中风的先兆，病势鸱张，尤需严密观察，积极治疗，防微杜渐。
治法：平肝熄风，方用羚羊钩藤汤加减。如已成为中风则按中风治疗。
在肝风内动中，尚有热极生风（见热入心包），血虚生风（实为肝阴不足，见虚证有关章节）二种类型，此处予以省略。
肝阳、肝火、肝风其发病机制同出一源，皆由肝气郁结所致，它们仅是病情轻重程度上的差别，并无本质上的不同，属于实证者十居八九，临床见证多以混杂形式出现，只要有二三主证存在就可成立诊断，不必各证悉具，治法上有所侧重而已。
4.寒滞肝脉
主证主脉：少腹胀痛，牵引睾丸，或睾丸坠胀，或阴囊冷缩，舌润苔白，脉沉弦或迟。
肝脉络于阴器，上抵少腹。阴寒内盛，阻滞肝脉，寒主凝闭，经脉不通则少腹胀痛，牵引睾丸；寒主收引，经脉凝闭则睾丸胀大下坠，或阴囊冷缩。胀痛之作源于寒邪为害，所以得温即可缓解为特点。舌润苔白为寒。脉沉为病在里，迟为寒，弦为痛，都是阴寒内胜之象。
治法：暖肝散寒。方用暖肝煎加减。
疝病名称很多，病机复杂，从病变部位看，乃任脉和肝脉所循之处，因此张子和说：“诸疝皆归肝经”。在治疗疝病时除对寒、热、痰湿、气虚不同病因立法用药外，大多加入疏肝理气之品，确为行之有效的经验之谈。
1.阴虚阳亢
主证主脉：头痛、头胀、眩晕、耳鸣、耳聋、口干咽燥、两目干涩，失眠健忘，肢麻震颤，或昏厥、痉挛、舌红少津，脉弦细。
阴阳保持着平衡（相对）状态乃为正常，一旦发生阴血亏损，虚阴便无法制阳，致使肝之阳气亢于上，此种病机为本虚标实（上实下虚），临床见证往往是标实掩盖了本虚。辨证时首先要弄清楚这个基本概念。阴虚不能潜阳，致使肝之阳气扰上、血随气升，充塞清空，轻则头胀，重则头痛（以巅顶为著）。头目眩晕，身飘忽欲仆，不欲见人，这些都是标实阳亢的表现；肝肾虚亏，清窍失养，轻者耳中鸣响（其声低细，按之可减，其来也渐），重者耳聋重听。阴虚不能充养于脑，加之肝阳扰动心神，故有失眠健忘之作；虚阴复被阳扰，阴分益亏，故有口干咽燥，两目干涩；肝藏血、主筋，阴血不足，筋脉失却濡养，故肢麻或震颤，此为肝风将作的先兆。倘因情志不舒，暴怒伤肝，血随气逆于上，壅遏神志则发生昏厥、痉挛。亢阳伤虚阴，故舌红少津；肝之阳气有余而阴血不足，见之于脉则为弦细。
治法：柔肝滋肾，育阴潜阳。阴虚显著者方用杞菊地黄汤加潜阳之品。阳气偏亢者用天麻钩藤饮加减。
高血压病以此型最为多见。辨证时应将阳亢的标实与肝火上炎的证候加以区别。此证的标实（阳亢）是发生在本虚（阴虚）基础之上，因而见证比纯属实火者为轻，也次于肝阳化风之证。更主要的是有阴虚的见证。此证和肝火上炎，肝阳化风都有眩晕，属实者多伴有面红目赤，性急易怒。属阴虚者多伴有两目干涩，并以闭目不欲见人为特征。只要留意到这些情形就不致于被标实迷惑而忘记了本虚。
2.肝阴不足
主证主脉：眩晕头痛，耳鸣耳聋，麻木，震颤，夜盲，舌红少津，脉细弦数。
肝为刚脏，功主藏血，然血为肾精所化；肾阴不足，必影响到血的化生，血不能养肝则见肝阴不足，肝血不足则不能濡养清窍，充溢清空，故头痛绵绵（此区别于实证之如裂如劈），眩晕欲仆，不欲见人。耳鸣耳聋是因阴血不足，清窍失养所致。阴血不足，不能充养肌肉，故见肢体麻木（麻者多为气虚所致，木者多为血虚所为。麻轻而木重，倘肢体某一局部出现麻木，则为顽痰死血阻滞经络）。血虚不能养筋则见肢体震颤，动摇不定，甚则筋挛拘急。肝开窍于目，“肝受血而能视”，故肝血不足时必定要影响到视力，白昼则两目干涩，夜晚则视物模糊，甚则成为夜盲之证。阴虚则舌红少苔而津液缺乏，脉弦细而数也是阴血不足的反映。
肝阴不足和阴虚阳亢的鉴别：两者都有阴分不足的见
证。而阴虚阳亢则伴有阳亢标实的现象；肝阴不足者仅是一派阴虚亏损的表现，而无阳亢的见证。临床可以见到单纯为肝阴不足者，更多是伴有不同程度的阳亢证候。
在肝病辨证中，眩晕成为实证和虚证的共同见证，固然，辨证时要结合伴随出现的其他脉证决定属性，单就眩晕分虚实，依笔者浅陋经验是：凡闭目不欲见人，恶闻人声者多属虚；烦躁易怒者实证居多。辨肝病应时刻结合肝的特性，狠抓一个气郁和风（眩晕、麻木、震颤、抽搐、痉挛），然后再分辨它们的虚实寒热，治疗时立法用药就有了明确的方向。此外，从询问患者性情变化，如急躁易怒者多会导致肝郁气滞，许多经验丰富的老医生就是从这方面探查病因的，采用疏肝解郁的办法可以提高疗效。
三、脾病辨证
“脾为后天之本”，主运化水谷精微和水湿。并且有益气、统血、主肌肉、四肢等重要功能。人体生命活动得以正常进行，必仰赖于营养物质的供给，而营养物质的生成，基本上是依靠脾的运化功能。脏腑功能的发挥，也是以脾所运化的水谷精微作为物质基础的。因此，在脾功能失常的情况下，对其它脏腑的影响是很大的，这就是古代医家特别重视脾胃的原因。在治疗慢性疾病尤其是治疗虚弱疾病时，显得特别重要。不论补气还是补血，补阳抑或补阴，时刻都要顾及到脾胃。即使在治疗急性病或实证时，在遣药立法的时候无疑地也是要尽量避免伤胃败脾。一切疾病的善后调理更是从调理脾胃入手，方能促进机体恢复健康。脾病有寒热虚实的不同，临床上以虚寒为多见。脾病的致病因素是多方面的，有脾胃自病如饮食劳倦，继后影响到其它脏腑者，又有因其他脏腑功能失调而累及于脾胃者；也有为外邪所中伤者。不论病因为何，必然表现在运化功能失健，嗣后变生出许多疾病。这是辨证时应该抓住的要点。当然，这并不意味着只着眼于脾病的辨证论治，不需要研究其他脏腑的具体情况了，倘真如此，就陷入了“补土派”的狭小圈子了。
1.脾气虚弱
主证主脉：纳食减少，食后腹胀，大便溏薄，或小便不利，肢体浮肿。多伴有身倦乏力，气短懒言，面色萎黄。舌质淡嫩，苔白，脉缓弱。
素体虚弱、劳倦（忧思）内伤、饮食失调，均能造成脾气虚弱。阳和气均为功能的表现，脾气虚也就是脾的运化功能衰弱。为了减轻负担使脾气得到恢复，故饮食减少。食入即胀，此种胀满为脾失健运所致，并非痰饮及宿食阻滞，所以没有更多的消化道症状。这是辨证的关键。脾气虚弱，不能升清气于上，清浊相混，并走大肠则大便溏薄（必无灼肛的热象）而不甚恶臭。脾气虚弱，不能运化水湿，致使水湿留滞，故小便不利；水湿溢于肌肤则作浮肿。脾虚不能化生精微，气血来源不足，脏腑失养，故身倦乏力，气短懒言。脾主肌肉，气血化源不足，不能上荣于面，故面色萎黄。气血不足则舌质淡白胖嫩。气血不足，脉道不充，故脉见弱，挟湿则兼见缓象。
治法：健脾益气，方用香砂六君汤或参苓白术散加减。
2.中气不足
主证主脉：除具有脾气虚的主证外，尚有子宫脱垂、脱肛、胃下垂、疝气等脏器下垂的见证。
中气不足也就是脾气衰弱进一步发展而成。脾气虚弱，中气不升，难以举托内脏，内脏失其依托则下垂，此时主要责之中气不足，但也与肾有关（肾主二阴），其他证候则与脾气虚相同，不另作解释。
治法：补益中气。方用补中益气汤。据笔者经验，补中益气汤中加入补肾阳和固涩药物，效果更佳。
脾气虚是脾病中虚证的基础。如果脾气虚弱到一定程度时，造成中气下陷，即为中气不足。虽然有时没有内脏下垂的证候也可以称之为中气不足，习惯上把中气不足和脾气虚同等看待，并不是奇怪的事。
3.脾不统血
主证主脉：饮食减少，倦怠乏力，气短面黄，肌衄、便血，妇女则为崩漏、舌淡、脉细弱。
脾的功能实际上包括了现代医学中的脾和绝大部分消化系统的功能。就其运化水谷精微而论，指的是小肠的吸收营养物质的功能。脾（现代医学的脾）在血液系统中占居的重要地位，是尽人皆知的，不再引录。中医认为脾气虚弱，运化失常，气血的生成受到影响，由于血液生成不良，血液的正常成分发生改变，就容易出现出血性疾患。中医把皮下出血称之为“肌衄”，(血小板减少性紫斑属此，过敏性紫斑则为热毒所致)。便血、崩漏（量多而急者为崩，量少淋漓不尽者为漏）的原因是多方面的，此处仅为因脾气虚所致者，当结合其他见证详辨，苔脉和其他见证与脾气虚相同，不再重述。
治法：健脾益气摄血，方用归脾汤之类。
4.脾阳虚弱
主证主脉：饮食减少，身倦无力，气短懒言，面色萎黄，腹中冷痛，得温则减，口泛清水，形寒肢冷，便溏溲清，苔白舌淡，脉沉迟。
脾阳虚多由脾气虚发展而成，或因过食生冷，或因过用寒凉药物，致使脾阳不振，运化无权，故在一派脾气虚弱的基础上，增加了阳气虚的见证。脾阳虚弱，中寒内生，寒胜则凝，经脉痹阻，故腹中冷痛。寒遇温则解去故痛减，所以病人喜欢温汤热饮和热敷，欲借外热胜内寒。中阳不振，运化迟缓，水湿停滞，上泛而口流清水（涎为脾液），下行则便溏溲清（以此区别于热）。阴寒偏胜，清阳不展，不能温煦，故形寒肢冷。沉脉主病在里，迟为寒。
治法：温运中阳。方用理中汤之类化裁。
辨证时重点在腹中冷痛，得温则减和形寒肢冷，脉沉迟。只要在脾气虚的基础上出现了这些证候就可以确定为脾阳虚。
脾气虚和脾阳虚并非本质上的不同，仅是病势轻重差别而已。气属阳的范畴，所以脾阳虚多由脾气虚迁延失治发展而成为阳、气俱虚。因此，比脾气虚为重，致病原因也稍有不同：过食生冷或过用苦寒药物损伤脾之阳气。中气不足和脾不统血也基本相似，不同之处为：一有内脏下垂，一有诸种出血征候。然而，治疗原则却大体相同。总之，在辨脾病虚证时应以脾气虚为主要的纲领，结合其他类型为目，就能“执简驭繁”地进行辨证论治了。
1.寒湿困脾
主证主脉：脘腹胀满，头身困重，食少泛恶，便溏稀薄，口腻不渴，苔白腻，脉迟而濡。
本证的成因有二：一为外感寒湿，二为内湿过盛，中阳被遏，导致寒湿困脾。辨证的重点应在寒湿合邪。脾喜燥恶湿，湿盛则中阳受困，运化受阻，故脘腹胀满。脾运不健，食入难化，故饮食减少，甚则泛恶欲呕，借以减轻脾的负担。寒凝湿滞，客于肌表则见头身困倦沉重。脾阳为寒湿所困，不能运化水湿，故大便溏薄，小便不利，二便俱无热感为特点。湿遇寒则凝滞，津液不化，故口粘腻而不欲饮水，苔白腻而厚。脉迟为寒，濡为湿。被外感寒湿之邪中伤者多伴有表证。
治法：温中化湿。温能胜寒，寒去则湿易化，方用胃苓汤。兼有表邪者用藿香正气散化裁。
2.湿热内蕴
主证主脉：面目皮身俱黄，鲜如桔色，脘腹胀满，恶心呕吐，身重体倦，溲赤不利，或有发热口苦、苔黄腻，脉濡数。
此证不论外邪为患，抑或体内素蕴湿热，皆能使湿热交阻，相互郁蒸，影响到肝胆的疏泄功能，致胆汁不循正道而外溢，熏染肌肤，故面目皮肤俱黄，热为阳邪，故色鲜如桔。湿热中阻，脾失健运，故脘腹胀满，不思饮食，尤其厌恶油腻之物。湿热伤脾，胃失和降，浊气上逆，故恶心呕吐。湿热邪盛，伤耗津液，膀胱为湿热所扰，气化不利，故尿黄赤涩少（小便畅通则湿热自有下泄的出路，黄疸即退）。因于外邪者多有发热口苦。腑气不通则大便秘结。苔黄为热，腻为湿。脉濡为湿盛，数者为热。
治法：清热利湿。一般用茵陈四苓散化裁。热偏盛者用茵陈蒿汤加味。兼表证者用麻黄连翘赤小豆汤加减。不论采用什么方药，要把利小便放在首位，湿去则热无所倚，热势孤则易于清除。
湿热与寒湿只一字之差，但见证迥别。相同之处为同有湿邪为患。不同之处：有热者即见一派热象，有寒者见一派寒象（此种寒不同于虚寒的寒，实为寒湿俱盛而无正虚之象），其中以二便通利与否为重要区别标志。寒湿阻遏也能发生黄疸（阴黄），除见证不同外，黄疸色泽晦暗如烟熏是区别于湿热黄疸的重要根据。
理论上应有脾阴虚（其他四脏皆有阴虚）的类型，有的书上也有此题目，仔细推敲所列举的证候，多系胃阴亏虚，在胃病辨证中予以叙述，此处省略。
四、肺病辨证
肺的功能是主气，司呼吸，外合皮毛。因此，在病理表现上为气机升降出入失常。致病因素中，外邪风、寒、热、燥均能由皮毛而入伤及肺脏；内伤因素中除肺本脏自病外，与脾、肾、肝的关系最密切。这些脏器有病，往往要累及到肺。肺既畏寒又畏热，既容易出现实证（邪盛犯肺），也容易发生虚证（本脏虚弱），或者虚实并见，因此，才获得了""娇脏""的绰号。中医泛称的气虚，若气字前不冠以它名，多指肺气虚（气滞或气逆多指肝和肺的气机不畅）。在肺病辨证时，能在气字上作出寒、热、虚、实的文章，大概就算抓住了要领。在治疗时因本脏自病者当治肺，因他脏病而受到牵累者，当分别缓急而兼顾之。因于外邪侵犯者，直接驱除邪气就可以了。在分类方面也以虚、实二大类概括之。虚证中当分出气、阴两种，实证则有风、寒、热、燥、痰之别。
1.肺气虚弱
主证主脉：咳嗽无力，气短懒言，声音低怯，或语言断续无力，动则尤甚，面色㿠白，疲倦无力，自汗，或畏风形寒，舌淡苔白，脉虚弱。
肺气虚的成因，多发自久咳伤气，致肺气渐损；或因其他脏的病所引起，其中以脾虚和肾虚为常见。肺病必有咳嗽。肃降失司，气逆上则喘。缘由气虚，故咳喘无力，每作咳喘则感到气短不能接续，平时因肺气虚便懒于说话，由于肺虚气弱，不能有力冲激声带，故声音低细怯弱，或者一句话几次才能说完，静止时尚感到气虚不敷所需，活动时耗气量增加，故于稍动之后症状加重。气虚不能鼓动营血上荣于面，故面色㿠白。气虚必然疲倦乏力，懒于活动，以免加重气的耗伤。肺气虚则表卫不固，故自汗，或畏风形寒（形寒兼有阳虚）。气属阳的范畴，临床上肺气虚者多伴有不同程度的阳虚、苔脉俱为虚象。
治法：益气固表，方用补肺汤、保元汤之类。
2.肺阴虚
主证主脉：干咳无痰，或痰少而粘，口干咽燥，或声音嘶哑，身体消瘦，舌红少津，脉细无力。
附：阴虚火旺
主证主脉：除具有肺阴虚的证候外，尚有咳痰带血，午后发热、盗汗、两颧发红、舌红、脉细数。
肺为娇脏，喜润恶燥，阴虚则肺失润泽，故咳嗽虽重而无痰、或痰少而粘（此为与湿痰区别的重要标志）。阴虚则津液不能上承，故口干咽燥。肺阴不足则肺燥热郁，声带失却濡润，或久咳损伤声带，故声音嘶哑，即所谓“金破不鸣”，多见于肺结核晚期或喉结核。阴为有形物质，阴虚则形体消瘦，阴虚不能制阳，虚火内生，虚火灼伤血络则痰中带血。阴虚内热，虚火灼阴则阴愈虚；阴不能恋阳，阳气外泄则午后发热，两颧潮红如妆。患者自觉发热，测其体温多不高于正常，或仅有低热。午后属阴故多见于午后。阴液随虚火外泄，或虚热逼阴外泄则有盗汗或五心烦热。舌红少津是阴虚的表现，脉细亦为阴虚不能充盈脉道，数为虚热所鼓动。证属阴之虚亏，故数而无力。
治法：养阴清热，润肺化痰。方用百合固金汤化裁。
肺阴虚者多伴有火旺的现象，虽然虚火没有实火猛烈，可是加诸于阴虚劳损之体，也足以伤阴动血。肺气虚病情恶化，可以导致阴虚，就叫“阳损及阴”。固然，阴虚的病人多伴有虚火旺盛的见证，久而久之，也会由“阴损及阳”，结果造成“阴阳俱虚”的危险局势。事物的发展变化是多方面的，诊察疾病也毫不例外，病情的发展也可以由这一极端走向另一极端，又有什么奇怪的呢？
1.风寒束肺
主证主脉：咳嗽气喘，痰清而稀，色白多泡，并伴有发热恶寒，鼻塞流涕、头痛身楚等表寒之证，苔白、脉浮紧。
此证为风寒袭肺。肺气郁闭，宣降失权所致。因寒性收引，故用“风寒束肺”加以形容。具体解释见伤寒和温病有关部分。
治法：散寒宣肺。一般用杏苏散加减。寒饮内阻者可用小青龙汤之类。
2.风热犯肺
主证主脉：咳嗽痰黄，粘稠难出。一般多伴有头痛发热、咽喉肿痛、鼻流浊涕、尿黄短赤等风热表证。严重者可见气喘息粗、鼻翼煽动等痰热交结、肺气郁闭的证候。舌红、脉浮数。温邪上受，首先犯肺；或风寒郁而化热，痰热交阻，肺失清肃宣降之权，乃是此证的病机，可参阅温病有关部分。
治法：清热宣肺。方用桑菊饮加减。热盛痰结、肺气郁闭者可用麻杏石甘汤加味。
附：肺痈
主证主脉：除具有风热犯肺的主证外，尚有咳吐脓血，腥臭难闻，胸痛引背、面赤身热、烦渴引饮、苔黄、脉滑数。
热毒壅盛，蕴结于肺，气血凝结，化腐为脓，由气道排出，故咳吐脓血。脓为腐败之物，所以腥臭难闻。热蕴肺络，肺气胀满，故胸痛引背。甚则痛难转侧。邪正交争，痰热内蒸，故身热面赤，烦渴引饮。痰热鸱张，故脉见滑数，舌红苔黄。
肺痈有初期、成痈期、溃脓期之分。初期即为肺热，此处所指是成痈期和溃脓期的综合。
治法：清热解毒，化瘀排脓，以千金苇茎汤为主方，依证加减。
3.燥邪伤肺
主证主脉：干咳无痰，或痰少而粘，痰吐不爽，鼻干咽燥，舌红苔白少津，脉浮细数。或者伴有发热头痛、身疲肢楚等表证。
燥为秋令，其他季节也可出现。燥为阳邪，最易伤阴，肺阴被伤，气失宣降，故干咳无痰，或痰少粘稠不易咳出。燥邪用事，肺失润泽，并非痰阻气道，所以痰少而咳重，频咳不休，引胸作痛。燥邪伤阴，津液被伤则鼻燥咽干。津液被伤则舌苔白而不润。脉浮为表证存在的指征，细者津伤，数者为热。
治法：清肺润燥，一般用桑杏汤，燥热重者用清燥救肺汤。
燥邪伤肺和肺阴亏虚都有干咳无痰、或痰少而粘稠不易咳出等“燥胜则干”的见证。从发病原因看，燥邪伤肺为外感燥邪；肺阴亏虚为内伤津液。内外不同、病机有异。辨证时应抓住：伤于外者多伴有表证。阴本不足者必有阴虚的其他见证。如果辨证时稍有疏忽就会误诊。
对以上三证的治疗，要本着“治上焦如羽，非轻不举”的原则，用药要轻清灵活，宣通肺气，使肺气得以肃降，若迁延失治，可能演变成虚损之证，彼时则按虚损治疗。
4.痰浊阻肺
主证主脉：咳嗽气喘，痰多色白，易于咳出，胸胁支满，甚则疼痛，不能平卧，苔白腻，脉滑数。
“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。诚然，病变表现在肺，根源却在于脾。痰饮阻肺，气道不畅，气失宣降，故咳嗽气喘。湿盛则痰多，无热则色白，痰多不易胶着，故咳吐容易（此为湿痰的特征）。痰阻气道，呼吸不畅，痰气交阻，攻撑胸胁，故胸胁胀满，甚则疼痛。痰湿重滞，阻于气道则呼吸之气升降出入不利，故不能平卧。脉苔俱为痰湿所为。
治法：燥湿化痰。方选二陈汤之类加减。
辨肺病要抓住咳嗽、吐痰、气喘三个主证。不仅要分别出它们的寒热虚实，而且要辨别出是肺本脏病抑或因他脏病所累及。固然，久病者多虚，暴病者多实，倘外邪留恋不去，迁延失治也能转化为虚证。问诊时不仅要注意罹病的久暂，还要分辨症状出现的先后顺序，为的是确定为宿疾复加新感，还是新感引动宿疾，否则便会“本末倒置”，有碍治疗。
五、肾病辨证
“肾为先天之本”，主骨、藏精，为生殖发育之根源，故宜藏不宜泻。若不加固护，容易造成虚损。临床上多见虚证、很少实证。肾主水、开窍于二阴，因此，在病理情况下多表现在这些方面的变异。肾与心、肝、脾、肺四脏的联系都很密切，肾病时可以影响到四脏功能的正常发挥。反之，四脏的功能失调也会对肾产生有害作用。外感病尤其是急性热性病，也能对肾造成损害。现按阴虚和阳虚二大类分述于下。
阳虚
1.肾阳衰弱
主证主脉：形寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸软，头昏耳鸣、面色淡白，阳萎遗精、五更泄泻、尿多清长、舌淡苔白，脉沉迟无力。
素体阳虚、年老体弱、久病不愈均可导致肾阳虚弱，然以房劳伤肾，下元亏损为主要原因。阳主温煦，阳虚则失却温煦之性，故形寒肢冷。元阳衰惫，故精神萎靡困顿，面色...淡白。腰为肾之外府，肾主骨、督脉贯脊而督诸阳，肾阳不振则腰膝酸软并伴有冷感。肾主骨、骨生髓、脑为髓海，开窍于耳，肾阳虚则脑髓不足，不能充养清窍，故头昏耳鸣、劳后加重（耳鸣声音低细，按压可减为特点）。肾阳衰弱，不能鼓动阳事，轻则阳事不坚，一触即溃，甚则阳萎不举。女子则阴中作冷，性欲减退。肾阳虚则精关不固，故无梦而精自遗泄。“肾为胃关”，肾阳虚则关门不利、犹如釜底无薪，不能蒸腾至熟，黎明之时阳弱而阴盛，故泄泻（肾泄以五更黎明前为特点）。阳虚则气化不利，故尿多清长，甚则淋漓不禁。阳虚则舌淡白，阳虚生内寒，故脉沉迟而无力，两尺尤著。
治法：温补肾阳。方以肾气丸为主，严重者可加鹿茸、狗肾等所谓“血肉有情之品”，不可滥用苦寒之品而戕伐阳气。
2.肾气不固
主证主脉：滑精早泄，尿后余沥，小便频数清长，甚则不禁，腰脊酸软，面色淡白，听力减退，舌淡苔白，脉细弱。
治法：固肾摄气。方用大补元煎之类化裁。
肾阳衰弱和肾气不固的见证，几乎相同。气为阳类。一般说肾气不固可发展为肾阳衰弱之证，而出现形寒肢冷。肾阳虚者必有肾气不固；肾气不固也多伴有肾阳虚的见证。临床上多为二者同现，稍有偏重而已。二者都有性机能减退，肾气不固者多为阳事能举而不坚，不耐持久，一触即泄；肾阳虚者则为阳萎不举，前者为轻，后者沉重。其他见证也仅是程度轻重不同。鉴别的关键在于形寒肢冷为肾阳虚必具之证。而肾气不固者则无，或出现的较轻。治疗原则是相同的。有的书上将二者合并在一起，称之为肾阳虚弱，或肾气不固，或泛称为肾气虚。
3.肾不纳气
主证主脉：气短喘促，呼多吸少，动则喘甚，咳逆汗出，四肢不温，畏风畏寒，面部浮肿，舌淡，脉虚弱。
此证是在肾虚的基础上发生的，并伴有呼吸道的症状为特点。中医认为呼吸是由肺肾共主的。肺主呼（出）、肾主吸（纳）。肾虚则摄纳失权，气上越壅塞于肺，故气短而喘促，其特点为呼多吸少，活动时加重。经验不足的医生，往往着眼于喘促一证，误认为肺气壅闭，给予降气宣肺治疗，纵然获得微效，为时亦暂，久之病势愈加沉重，这是由于上盛之标掩盖了下虚之本，虚性哮喘多此型。痰随气升则咳逆。阳虚则表卫不固，故自汗出，即所谓“阳虚自汗”。阳虚失却温煦之性，故四肢不温（比形寒身冷为轻），畏风畏寒（当风则畏惧，无风则泰然处之，也就是阳虚的程度还不十分衰弱）。阳虚不能化水，水湿上泛则面目浮肿。
治法：补肾纳气。方用人参胡桃汤或人参蛤蚧散，也可以用金匮肾气丸加减。
4.肾虚水泛
主证主脉：全身浮肿，下肢尤甚，按之没指，腰酸痛，腹胀满，尿少，或喘咳痰鸣，心悸气短，舌胖苔白，脉沉细。
肾阳衰弱、气化失常、排泄障碍、水湿留滞、水溢肌肤，故全身浮肿，尿量减少。腰以下肾主之，故水肿以下肢尤为明显，按之没指（阴水的特征）。腰为肾之外府，肾虚而水湿内盛，故腰痛痰重。水湿流溢腹中则腹胀满。水湿泛滥，上逆渍肺，气道不利，故作喘咳。气冲痰湿则作鸣响。水湿凌心，心阳被遏，故心悸气短。舌胖苔白为阳虚之证，脉亦见沉细，尺部尤弱。
治法：温阳利水。方用真武汤之类加减。
以上四型皆属阳虚范畴，都有阳气虚弱的见证。最甚者为肾阳衰弱。肾阳衰弱和肾气不固是肾本脏之病，主要表现为性机能减退和腰痛尿频，形寒身冷。肾不纳气则由肾病及肺，形成了“上实下虚”的虚实并见的局势，往往上实掩盖了下虚，这是初学习的同志在辨证中应当特别注意的事项，千万不可“弃本逐末”。肾虚水泛，不仅肾主水的排泄功能发生了障碍，而且由于水湿潴留浸淫影响到心和肺二脏。治疗阳虚一定要以温补肾阳为主要法则——补阳配阴，不可损伤肾阴，然而在补阳的同时要兼顾到阴分，填精补髓，资生化源，这就是金匮肾气丸立法用药的原意。如阴阳俱虚，气精两伤则宜阴阳双补了。
阴虚
1.肾阴亏虚
主证主脉：形体瘦弱，头晕目眩，耳鸣耳聋，牙齿松动，失眠健忘，腰背酸痛，舌红少苔，脉细数。
2.阴虚火旺
主证主脉：除具有肾阴虚的证候外，尚有颧红唇赤、五心烦热、盗汗、口干咽痛、乱梦遗精、尿黄便干等虚火妄动的表现。
肾阴虚是由多方面的原因造成的：纵欲过度，失血之后，津液耗伤，热病伤及肾阴，过服温燥药物，劫伤肾阴，或他脏生病累及肾阴。发病原因不同，后果却是一致的。阴虚则不能制阳，阳亢易生虚火，故将二者合并解释。
肾主藏精，精能化生气血，阴精不足，不能充养肌肉，故形体消瘦。肾阴不足，不能充溢清空，补益脑髓，复被虚火干扰，故头晕耳鸣，轻则耳中鸣响声音低细，时渐而久，按之可减；重者骨髓枯竭精脱则耳聋失聪。肾主骨，齿为骨之余，肾虚则齿松易动；虚火扰动则齿痛。肾虚髓减，肾水不能上济心火，心火亢盛，扰动心神则失眠健忘。腰为肾之外府，肾虚则府舍空虚，故腰背疲软，甚则疼痛，以休息后减轻，劳累后加重为特点。虚火上炎，消灼阴津，故颧红唇赤，口干咽痛。阴虚不能恋阳，虚火外泄则见五心烦热。阴随虚火外泄则为盗汗（象强盗似的趁夜深人静之际潜出为害）。虚火扰动精宫，封藏失职，精关不固，故乱梦遗精。肾阴既虚，又被虚火劫伤，故尿黄便干。阴为有形之物，虚则舌体瘦红少津。阴虚近于枯竭时，舌细胞萎缩则见舌光红无苔，扪之干燥，谓之“镜面舌”。阴虚血少，不能充盈脉道，故脉象细，又被虚火鼓动则兼见数象。
治法：肾阴虚者宜滋阴补肾。方用六味地黄丸加减。阴虚火旺者宜滋阴降火。知柏地黄丸即为此证而设。
中医泛指的阴虚，在某种意义上即指肾阴亏虚，阴虚前冠以他字则另当别论。临证之际，可以见到典型的肾阴虚患者，更多的是伴有不同程度的虚火上炎的证候。肾阴亏虚多能影响到肝的阴血不足，“肝肾同源”，故有时又称之为肝肾阴虚。一般说，肾病以虚证为多，无表证和实证（肾热即是阴虚内热，肾寒即肾阳虚内寒）。阴虚和阳虚有相近类似之处，只要在肾虚的基础上注意到阴和阳的特性，是不容易混淆的。值得提出的是膀胱的病变，尤其是膀胱虚寒证，往往用表里关系解释，多从肾治而获效，在理论上应该弄清楚。
腑病辨证
一、胃病辨证
胃主受纳，腐熟水谷，其性喜湿恶燥，以通降为顺，在消化系统中占有重要地位。胃和脾互为表里，合称为“后天之本”，历代医家对脾胃十分重视。在病理情况下，当饮食不节、饥饱失常、冷热不适之际；或热病后期，津液亏耗；或外邪干扰均能戕害伤胃，发生呕吐拒纳的现象。临床上多以寒热虚实分类。因为脾胃互为表里，因此，多将脾胃合称并论。如进一步分别：运化失常者多责之于脾；纳呆或拒纳呕吐咎之于胃。从症状出现先后的顺序讲：先有纳呆呕吐而后见消化不良者，其病在胃；先见运化失健后有纳呆呕吐者，其病在脾。当然，也有胃病而脾健者（脾强胃弱），或脾病而胃纳如常者（胃强脾弱）。辨证时注意到二者的关系是非常必要的。此外，还要考虑到肝对胃的影响。既然胃病以拒纳呕吐为主证，凡临床上见到呕吐拒纳之证，首先考虑到胃，是有现实意义的。
1.胃中寒冷
主证主脉：胃脘胀满疼痛，轻者绵绵不已，重者拘急剧痛，时作时止、喜温喜按，遇寒加重，呕吐呃逆、泛吐清水，舌苔白滑，脉迟或沉弦。
饮食不节，贪凉饮冷，或寒凉药物伤胃均能造成胃中寒冷。寒性凝闭，寒邪侵胃，经脉不通，胃气不畅，和降失职，故胃脘胀满冷痛。寒邪较轻者病势缓，绵绵作痛；寒邪重者则剧烈疼痛。阳气稍通则痛减，寒遇温则解去，故喜温手按压或喜热饮或热敷，借外热胜内寒。外寒能助长内寒的气焰，两寒相并，益增其势，故病人厌恶它。寒伤阳气，阳伤则不能腐熟水谷，故呕吐清水。胃气不和，通降失调，故有呕吐之作。苔白滑为寒湿不化。脉迟为寒邪凝闭气血，痛甚则脉见弦。
治法：温胃散寒。寒去则郁止痛除。方用良附丸改汤剂加味。
辨胃寒当以喜温喜按，遇寒加重为确诊的依据。另外，寒和虚多同时显现，辨证时应注意到此种情况。
2.胃中积热
主证主脉：胃脘灼热疼痛，烦渴引饮或渴喜冷饮，消谷善饥，牙龈肿痛，口臭，泛酸嘈杂，舌红苔黄，脉滑数。
胃阳素强，或情志抑郁而化火，外热内蕴，过食辛辣厚味均能造成胃热。胃中积热，烧灼胃府，气机不畅，故胃脘部有烧灼般疼痛。胃热炽盛，灼伤胃阴，故烦渴欲饮水自救，或借冷饮直折其热。胃热消化能力强盛，又因热邪消耗精微过多，故欲多食以补充过度消耗之数，所以经常有饥饿的感觉。胃之经脉上交鼻颏入齿中，胃热上循其经，内热熏蒸，故牙龈肿痛，络伤血溢则出血。胃热郁蒸化腐则口臭喷人。胃有邪热，扰动胃气则泛酸嘈杂。苔脉俱为热邪所为。
治法：清泻胃火。方用清胃散之类。
辨胃热应抓住胃脘灼热般疼痛，渴喜冷饮，消谷善饥等胃热的特点，诊断不难成立。其他胃病多不思饮食，虽然脾虚胃弱时以得食痛减为特点，从其食量看，所食不多，决不致于到消谷善饥的程度，况痛时决无灼热之感，更不喜冷饮，欲得温热之汤。
3.食滞胃脘
主证主脉：脘腹胀满，呕吐酸腐，不思饮食，或矢气酸臭，大便泄泻或秘结，苔厚腻，脉滑。
多由于饮食不节，暴饮暴食，伤损脾胃，食滞不化，停积胃脘所致，此即《内经》说的：“饮食自倍，胃肠乃伤”。食量骤增，或食用难消化的食物，致使食滞胃中，消化不良，中焦气机受阻，故脘腹胀满。胃失和降。浊气上逆，轻则吞酸嗳腐（食入不化，久作酸腐），呃逆之气，酸臭难闻，重则呕吐拒纳，以免加重胃的负担（自身保护性反应）。食滞下走大肠则矢气酸臭难闻。由胃影响到脾的运化失常，故大便泄泻，酸腐触鼻，或者大便秘结（要看病前脾运化的情形而定）。食滞胃中，不能消化，浊气上攻不化，故舌苔厚腻。宿食滞胃则脉见滑而有力。
治法：消食导滞。方取平胃散或保和丸加重消导药用量。
吞酸嗳腐是本证的眉目，一般是不容易造成误诊的，有时病人自己也可以提示诊断。
附：外邪犯胃
主证主脉：突然呕吐、胃痛、或伴有恶寒发热等表证，苔薄白，脉浮。
外感风寒之邪，或暑湿秽浊之气，扰动胃府，浊气上逆则发生胃痛呕吐。邪侵肌表，卫阳被遏则发热恶寒，苔脉俱为表邪所为。
治法：疏邪解表、芳香化浊。方用藿香正气散加消导药。
4.胃气虚弱
主证主脉：胃脘痞满，食入不化，时作嗳气，大便不实，苔少，脉软弱。
素体虚弱或病后失于调养，都会造成胃气虚弱，主要表现是胃本身的机能衰弱，引起消化不良，乃是消化系统疾病的通常见证，并无典型的寒热。辨证时应注意当时出现的兼证。同时还要留意脾的功能是否也处于虚弱状态。
治法：益气健中。方用小建中汤或六君汤。
5.胃阴亏虚
主证主脉：口舌发干，不思饮食，或饥不欲食，并有心烦低热，大便不调，干呕呃逆，舌红少苔或无苔，脉细数。
热病耗伤胃阴，或吐后伤阴，胃中津液不足，失于濡润，胃失和降，故不思饮食，或似饥而不欲食。胃中无物，故干呕呃逆。津液缺乏，不能上承，故口舌发干，舌红少津。热邪耗伤胃阴，余邪未净，故有心烦低热之作。脉细为津伤之征，数为虚热扰动之象。
治法：滋养胃阴。方用益胃汤加减。
典型的虚实寒热的胃病，只要抓住了它们各自的特征，是不难辨认的。困难之处在于外感和内伤均能引起胃纳不佳、消化不良。有时以主证的形式出现，有时却是其他疾病的兼证。倘分辨不出是主证还是兼证，治疗时便难以措手，这就是滥用消导药的弊病根源，还美其名曰“标本兼顾，主次同治”。殊不知，待主证解除之后，善后调理自然以脾胃为重点。倘不看时机，不辨缓急，不但治疗上章法混乱，而且处方也觉得芜杂碍眼。
二、胆病辨证
胆附于肝，内藏清汁，帮助消化，并参与情志活动。由于胆寄肝中，禀肝之余气，故临床上多表现为阳亢火旺之证。这就是“肝胆并称”的缘故。治疗法则上也基本相同，清泻肝火的药物也能清利胆热。但毕竟肝胆有别，故叙述于下。
1.胆实郁热 二、胆病辨证
1.胆实郁热
主证主脉：头晕目眩，耳聋，胸胁满痛，口苦，呕吐苦水，易怒，少寐多梦，寒热往来，或生黄疸，舌红苔黄，脉弦数。
胆乘肝气之威，挟热上行，干扰清空，故头晕目眩。胆之经脉循入耳内，胆气化火，壅塞于耳则耳聋。胆经循人体之侧，胆气郁结，经脉不畅，攻撑胸胁作胀满（轻者）疼痛（重者）。胆汁味苦，胆气化火上逆，故口中作苦。胆气横逆犯胃则呕吐苦水。肝胆同性，疏泄失常，郁而不伸，故易于发怒。胆火煎熬津液为痰，痰火郁遏，扰动心神，故少寐多梦。外邪传入少阳胆经，经气郁而不伸，故发生寒热往来。湿热交蒸，疏泄失常，胆汁不循正道，外溢皮肤则发生黄疸。胆热内蕴，鼓荡气血，故舌红苔黄，脉弦而数。
治法：清热泻胆。方用龙胆泻肝汤加减。
2.胆气虚弱
主证主脉：头晕欲呕，易惊少寐，心悸不安，脉虚弱。
胆气素虚之人，突然受到外界的惊吓时，胆虚则不能做出决断，心神不能自主，神志发生散乱，故见上证。
治法：清热化痰。方用温胆汤化裁，或用酸枣仁汤之类。
典型而单纯的胆气虚弱证较少见，多与心、肝二脏同病的形式出现。平时说的“胆虚”，实际为心虚。特录出供参考。
三、小肠病辨证
小肠的功能主化物，分别清浊。其实是脾的功能。小肠主病多由于饮食不节，损伤脾胃，下传至小肠而引起的。病理表现主要是清浊不分，转输障碍，从而导致二便失常。一般分为实热、虚寒、气痛三个类型。
1.小肠实热
主证主脉：心烦口渴，小便赤涩，或茎中灼热作痛，或尿血，口舌糜烂疼痛，舌红苔黄，脉滑数。
此证即习惯上称之为“心移热于小肠”的证候。笔者不同意此种说法，现将管见刍议于下。所谓“心移热于小肠”的理论根据不外：一、心与小肠为表里关系，在经络循行部位的联系比较密切。二、心开窍于舌，口舌糜烂多责之于心火旺盛。殊不知，心和小肠一主循环，一主消化吸收，二者根本不属同一系统。纵然有联系也不十分密切。与小肠联系密切的当为脾。就经络联系上说，固然心与小肠相表里，可是脾和心在经络上也是联属的。再说，心是如何移热于小肠的呢？倘是通过经络的渠道，那末，为什么不能通过同样的渠道而移热于脾呢！况且有许多脏腑的热邪排出体外的途径，不外汗（表邪），吐（痰、食），二便（燥屎、痰、食、实热）。其中从小便排出者，并不仅限于心热一证。凡内有热邪者，小便的颜色都会发生变化。其中以膀胱湿热最为明显。其二是心开窍于舌。这是不容置疑的，其他脏腑也不能说就与舌丝毫没有联系了，尤其是和脾的密切关系是众所周知的。这些用不着引录更多的论据，仅从舌诊的分部方法上就可以证实了。临床实践告诉我们，凡体内蕴有热邪者其舌色必见红，也可以说红舌是代表了火热外显于舌的象征。大概是受五行学说心火的影响，把火归属于心的缘故。至于口舌糜烂破溃，也不尽为心经火旺所致，虚火上炎或缺乏维生素也能使口舌糜烂破碎。还有治“心移热于小肠”的代表方剂——导赤散的组成，其方意为清热利水，它既能清心经之热，导热下行由小便而出，就其单味药讲，其清热范围远远超出了心经，并非心经专用之药。基于上述理由，我认为脾胃之热炎上（反映于舌则糜烂破溃），趋下（尿色之变）所致。理由是：一、中医所谓的脾，除指现代医学中的脾外，主要指的是小肠，甚至包括了绝大部分的消化系统的功能，对小肠的认识中西医是一致的。这就是在生理方面的依据。二、中医称之为火或热，现代医学多称之为炎症。上列之证，颇类似西医的泌感（口舌症状除外）。总之，脾胃之热炎上则见口舌糜烂，扰神伤津则心烦口渴，热随津液渗入膀胱，由尿道排出则见小便短赤艰涩。邪热刺激尿道则茎中灼热疼痛。邪热灼伤血络则尿血。苔脉俱为邪热所为。
治法：清热利尿。方用导赤散加减。血尿重者用小蓟饮子。
2.小肠虚寒
主证主脉：小腹坠胀喜按，肠鸣溏泄，小便频数不爽，或便后下血，舌淡苔白，脉细缓。
《灵枢·口问》说：“中气不足，溲便为之变”。从上列证候看，主要是大小便的失常，符合这节经文的意思。换句话说也就是脾的虚寒证。脾气虚弱，运化失常，寒气内攻，则小腹隐隐作痛而坠胀。虚则喜按（借助外力扶植虚弱），寒者必喜温（此区别于实热腹痛拒按）。运化失常，清浊不分，并走大肠则作溏泄。寒气客于肠间，清阳不展，寒凝气滞，则腹中鸣响。中气不足，膀胱为下陷之气所迫，不能约束水液，故小便频数，或滴沥不禁（与肾阳不足有关）。中气不足，脾不统血，血溢肠间，故便后下血。苔脉俱为虚寒所致。
治法：温运小肠。方用吴茱萸散或补中益气汤之类。
3.小肠气痛
主证主脉：小腹急痛，连及腰背，下控睾丸，苔白，脉沉弦。
此证的病理机制与寒凝肝脉大体相同，其区别在于小肠气痛是以小腹拘急疼痛为主证，虽痛引睾丸，但不肿硬。此证虽为寒凝气滞与肝有联系，但病变主要在小肠。
治法：行气散结。方用天台乌药散加减。
四、大肠病辨证
大肠的功能是传送糟粕，排泄大便。所以大肠的病理变化，主要表现在粪便的异常。察其致病原因，有因外邪侵犯者；有因饮食不节，误食不洁食物造成者，有因他脏功能失调而累及者。现按虚实寒热分述于下。
1.大肠寒湿
主证主脉：腹痛肠鸣，大便溏泄，溲清，舌苔白滑，脉迟。
此证为寒湿困阻中阳，脾运受困，清浊相混并走大肠所致。病理机制与脾病中寒湿困脾相同，不另解释。
治法·散寒止泻。胃苓汤是常用而有效的代表方剂。
2.大肠湿热
主证主脉：腹痛下痢，里急后重，或便脓血，肛门灼热，小便短赤，舌红苔腻，脉弦滑数。
此证多由食用不洁食物，或湿邪热毒侵袭，蕴结大肠，损伤气血所致。湿热积滞肠中，气血被阻，传导失职，故腹痛，里急后重。湿热蕴结，灼伤气血，故下痢脓血，赤白相兼，血多于脓者为血伤重，脓多于血者为气分受害重。湿热随粪便排出则肛门灼热。湿热灼伤津液则小便短赤，口中苦而渴，甚则伴有发热恶寒等表证。苔黄为热，腻为湿，脉滑为邪实，数为热，弦为痛所致。
治法：清利湿热。方用芍药汤化裁。热重者用白头翁汤。有表证者兼解表。切忌用收涩药物。
此证应与寒湿痢疾相鉴别，此证除热象之肛门灼热、小便短赤外，还可以从脓血的比例多少中寻找根据。属于湿热者血多于脓，或纯下赤冻；属于湿者脓多血少，或纯下白冻，而且苔当为白腻，脉为濡缓。
3.大肠虚寒
主证主脉：久痢泄泻，肛门下脱，四肢不温，舌苔不华，脉细弱。
此证包括慢性痢疾和慢性腹泻两种疾病。痢疾失治，或久作泄泻，脾气大伤，气血日衰，此时不仅大肠病深，而且也影响到脾和肾的阳气，故见肛门下脱，四肢不温。甚则关门不固而成滑泄不禁之证。
治法：温补下元，收涩固脱。方用真人养脏汤加减。
4.大肠府实
主证主脉：腹痛拒按，恶寒发热，大便秘结，或便而不爽。右下腹痛而灼手者为肠痈、苔黄腻，脉滑数或沉实。
病理机制与阳明府证，基本相同，但内外之热没有阳明府证严重，因此没有神昏谵语等神志证候，发热恶寒也不是必具之证。值得提出解释的是肠痈，多因膏粱积热，运化不通、气滞血凝，败血浊气壅遏而成，也有因食后负重，急走损伤所致。痈生于内，肠络不通则痛。痈毒内蕴，向外蒸泄则按之灼手。辨阑尾炎西医的方法更为精确，可以借鉴。苔黄为热，腻为湿。肠中有燥屎则脉见滑，有热则数。
治法：清热导滞。承气汤之类可依证选用。肠痈未溃者，宜清热祛瘀。方用大黄牡丹皮汤加减。
此型有时也将痢疾概括在内。痢疾已在大肠湿热中讲过，此处省略。
5.便秘
主证主脉：大便秘结干燥，难于排出，往往数日一次，脉多沉滑。
便秘的成因颇多，凡能造成肠中津液枯少或传送无力者都会造成便秘。一般分为热、气、虚、冷四种类型。热秘即上述之大肠府实，从略。因于气滞者为气秘，必有肝脾之气郁结的证候。治当顺气行滞。方用六磨汤。气血虚者为虚秘，乃是气虚传送无力或血虚肠燥所致。治当益气养血润肠，不可滥用峻泻，徒伤正气。阴寒内盛，固结肠中，阳气不运，传送无力者为冷秘，治宜温通开秘。方用半硫丸加减。
便秘的生成，虽然不能完全咎之于大肠，但必须在肠中津液枯少、或传送无力的情况下才能发生，故在大肠病辨证中叙述。
五、膀胱病辨证
膀胱的功能主储存和排泄尿液，与肾相表里，同属泌尿系统。在病理情况下也就表现为尿液的储存和排泄的异常。致病因素中既有膀胱本腑自病者，也有由他脏特别是肾脏的功能失常而致者，现按虚寒和实热分述如下。
1.膀胱虚寒
主证主脉：小便频数，淋漓不禁，或遗尿，舌淡苔润，脉沉细。
肾阳衰弱或肾气不固，气化失常，水液不能充分蒸腾变化而下渗膀胱，故尿频数。肾气不固，不能约束膀胱，故淋漓不禁，甚则小便失禁，自流而出（年老阳衰者多见此），或夜间遗尿于床（小儿稚阳不足者多见）。苔脉俱为肾阳不足的反映。
治法：固肾摄气。常选用桑螵蛸散之类方剂，或金匮肾气丸化裁。
2.膀胱湿（实）热
主证主脉：小便不畅，尿频急痛，或小便淋漓，或浑浊不清，或有脓血，或有砂石，苔黄腻，脉数。
湿热蕴结于膀胱，气机被遏，故小便浑浊黄赤，量少而热，排尿不畅。湿热互结，下注膀胱，气化不利引起尿液排泄障碍，故尿频而急。湿热随尿外泄则茎中作痛，淋漓不尽。湿热伤损血络则尿中发现脓血。湿热煎熬日久，形成砂石，自行排出则尿中可见砂石。倘砂石不能随尿排出则刺激作痛。如石阻膀胱出口，故排尿中断而疼痛。或砂石创伤可发生尿血。苔脉俱为湿热所致。
治法：清热利湿。方用八正散为主，有结石者加化石通淋药物。
此证实系西医的“泌感”或“泌尿系结石”，属膀胱湿热者十居八九。辨证时没有多大困难。治“泌感”以清利湿热为主。补肾药不可施之过早。治结石需缓图收功，或配合西药予以总攻。
心包络和三焦病的辨证予以省略。心包络病也就是心病。三焦辨证多用于温病，在内伤病中偶有提及，如下焦湿热，实际是肝肾湿热下注，或者是膀胱的湿热。只要把以上脏腑辨证弄清楚了，临床上就可以运用自如。
脏腑兼病辨证
通过本书第二章对五脏关系的学习，可以了解脏腑之间的关系是怎样联系的。目的就是为临床辨证奠定基础的，基础是为临床诊疗服务的。为了讲述上的方便，前面把脏、腑辨证按虚实寒热的体例进行了阐明，也是为脏腑兼病的辨证开辟道路的。只要把脏、腑辨证搞清楚了，记熟了，在脑海中形成了牢固的概念，那末，对脏腑兼病的辨证也就容易的多了。这样做不仅是讲授方法问题，也是由简到繁，循序渐进，便于记忆。临床实践告诉我们，单纯的一脏或一腑的病是有的，证候的表现是比较简单的，相对的说对这类疾病的辨认是比较容易的。但不能满足，更不能到此止步，若停留在这种水平上，是要受窘迫的。疾病的变化是极为复杂的，不仅虚实同见，寒热并现，而且往往是二脏（腑）同时生病，甚至有五脏俱病同见之于一人身上的。事前没有这些方面的知识，或运用的不熟练，临证时必然茫然失措，不知所从。现将常见的脏腑兼病的辨证方法加以叙述，当然不可能包罗殆尽，毫不遗漏，没有列出的，可在脏、腑病辨证的基础上加以综合就可以应付了。简单的说，脏腑兼病辨证，是将二脏（腑）的主证综合在一起，加以融汇变化的产物，不必每脏（腑）的各症悉具，这就不同于数学上一加一等于二的刻板公式了。
一、心肺气虚
主证主脉：久咳不已，气短心悸，面色㿠白，甚则可见口唇青紫，舌淡脉细弱。
心肺同居胸中，一主气，一主血，关系十分密切。肺气虚可以导致心气虚；心气不足，也能引起肺气虚。二者相互影响同时生病则为心肺气虚。肺气虚弱不能胜邪，宣降失职，故久咳不已；心气虚，神无所主，故心悸。气血俱虚不能荣面，故面色胱白。气虚不敷所用，故气短，不耐劳累，动则加剧。气属阳，气虚严重者可导致阳虚，气血流通不畅发生瘀阻，故口唇青紫。
治法：补益心肺。方用保元汤加减。
辨证要点在一“气”字，气又要落实在“虚”字上。结合心的主证是心悸，肺的主证是久咳，诊断即可成立。此证为心所主的循环，肺所司的呼吸功能衰弱。虽然症状没有列举齐全，也未提到咳嗽喘促，水肿、小便不利，一般说是应该有的证候，是值得我们随时联想到的。西医的肺源性心脏病多属此型。
二、心脾两虚
主证主脉：心悸怔忡，失眠健忘，纳食减少，大便溏泄，倦怠乏力、舌淡嫩，脉细数。
本证多因思虑过度，伤及心脾，或失血后，或其他原因伤脾所致。心悸怔忡（二者均为心中动悸不安；怔忡为心悸不能自主，无安宁之时，病势较重），失眠健忘是心血不足，不能养心所致。纳食减少，大便溏泄，倦怠乏力为脾气虚弱，运化失健造成。
治法：补益心脾。常用而有效的方剂是归脾汤化裁。
心脾两虚之证，并不意味着半斤对八两，平分秋色，应该分出主次。固然，心血不足、思虑过度，可以影响到脾的运化功能，但脾为“后天之本”，是气血化生的源泉，脾虚势必影响到气血的生成，血液不足则心无所主，因此，病理机制重点在脾。血无化生之源则心血不足的症状就难于纠正。治疗时要分别那脏见证多，病势重，给予重点治疗，可以从药物的选择，用量的多少上下功夫。
三、心肾不交
主证主脉：虚烦失眠、心悸健忘，头晕耳鸣、腰脊疲软、遗精盗汗、尿黄口干、舌红无苔、脉细数。
心悸健忘，虚烦失眠是心血虚不能养心的表现；头昏耳鸣，腰脊疲软、遗精盗汗是肾阴亏虚、虚火内扰、精关不固所致；尿黄口干为阴虚复为虚火灼伤的结果。
治法：交通心肾。方用补心丹化裁。
辨证时要注意两种情况：一是以肾阴不足为主。肾阴不足，不能上承于心，既济心火，致使心火亢盛不能下交于肾，反扰心神，治疗时以滋补肾阴为主，方用六味地黄汤之类。二是以心虚火旺为主，虚火亢盛，不能下交于肾，反下吸肾阴，阴愈虚，火愈旺，也能造成心肾不交，水火不能既济，治当养阴清热，镇心安神。方用朱砂安神丸。辨证时一定要知道这种道理，又要看到相同之点——都是发生在心肾阴虚基础之上。此处的火为虚火，决不同于心火亢盛之邪实有余之火，故治疗时以补不足为主，不可滥用苦寒泻火之剂。
四、心胆气虚
主证主脉：心悸多梦，时易惊醒，舌淡、脉弦细。
此证为情志不遂所致。心虚则心摇不安，心悸多梦；胆虚则善惊易恐，睡眠不深而易于惊醒，苔脉俱为气血不足之象。
治法：益气安神。方用安神定志丸，或酸枣仁汤之类。
五、肺脾两虚
主证主脉：久咳劳嗽，痰多清稀，气短乏力，饮食减少，腹胀便溏，甚则足面浮肿，苔白，脉细弱。
从前解释肺和脾的关系时，以为土（脾）能生金（肺），在病理情况下则用“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”说明。虽然肺虚久咳能够影响到脾的运化，更多的情况是脾失健运，不能运化水谷精微，致使水湿滞留而变生痰饮。痰湿阻肺则令人久咳劳嗽，痰多而清稀，易于吐出。此乃痰湿的特征。脾虚不能运化水谷精微，供全身各组织的需要，气血化源不足则气短乏力，加之痰湿阻肺，气失宣降，更加增重了气短的程度。脾虚运化失职，故不思饮食或食不知味，腹部胀满，勉强进食也是消化不良，清浊不分，并走大肠而便溏泄泻。脾虚不能运化水湿，水湿溢于肌肤则全身浮肿。虚弱之证，脉必细弱。
治法：健脾益肺，燥湿化痰。方选六君汤加味，脾虚显著者以参苓白术散为主方。
肺脾两虚是肺气虚的主证加脾气虚的主证而成，辨证时也是着眼于“气”字。气在某种意义上是功能的代名词。基于此说，肺脾两虚也就是肺脾功能衰弱所产生的后果。病情继续发展可成为阳虚。一般临床上治疗脾肺两虚的患者，大多着眼于健脾益气。认为咳嗽吐痰是标，脾虚不运乃是咳和痰生成的根源，往往援引“脾为后天之本”，补虚证之不足，习惯多从调理脾胃入手，故有“培土生金”的治疗方法。证之于临床实践，确有卓效。当然，痰湿阻肺，不仅使宣降失权，引起咳嗽气喘，并且脾因要运化痰湿而增加了本身的负担，有害于脾的恢复，所以，在立法遣药时既要健脾益气，补不足，又要燥湿化痰助长脾的运化功能。
六、肺肾阴虚
主证主脉：咳嗽痰少，动则气促，或有咳血，声音嘶哑，腰脊酸软，颧红消瘦，骨蒸潮热，盗汗遗精，舌红苔少，脉细数。
“肺为水之上源”，“金水相生”。久咳伤阴，或肺阴本虚，进一步发展则使肾阴受损，在虚伤劳损中有“由上损下”的说法。或者先有肾阴亏虚，不能滋润于肺，虚火上炎，灼伤肺阴，结果导致肺肾两虚之证。阴虚津亏，肺虚劳损，故咳嗽痰少，动则气促。虚火灼伤肺络则咯血。阴虚不能濡润声带，或久咳损伤声带，故声音嘶哑，所谓“金破不鸣”，肺结核晚期或喉结核多见此证。以上为肺阴虚。肾阴虚则腰脊酸软。阴虚形体不充则见消瘦。虚火妄动，阴不恋阳则颧红，骨蒸潮热。阴随虚热外泄则盗汗。虚火扰动精宫，精关不固，封藏失职则遗精。苔脉俱为阴虚火旺的见证。
治法：滋阴降火。用百合固金汤滋阴养肺。肾阴虚明显者用麦味地黄汤之类。
肺肾阴虚有一派阴虚火旺的证候，辨证不会遇到多大困难。临床见证多在此基础上伴有脾气虚或肝阴虚，甚至心阴虚的证候，处在五脏俱虚的情况是比较棘手的，需要权衡主次。证属阴虚劳损，治当补益是为定理，如何使用补益之法，却有待医生斟酌，一般是脾肾同补，双管齐下。抓住先天和后天二脏进行调理，是行之有效的办法。
七、肝火犯肺
主证主脉：胸胁胀痛，呛咳声洪，甚则咳吐鲜血，性急善怒，烦热口渴，头眩目赤，舌红，脉弦数。
肝主疏泄，肺主肃降，在正常情况下二者是共济协调的。如肝气郁结，郁久可以化火（气有余便是火），肝络布两胁、肝火循络上乘，脉络壅滞，气血不和、故胸胁胀痛。肝火上升，肺失肃降，气逆于喉则作呛咳（剧烈阵发性咳嗽），肝火欲借咳而冲出，故咳声洪亮有力。咳嗽引动肝火上升则面红目赤。肝火灼伤肺络则咳吐鲜血。肝火旺盛则性急善怒。肝火灼伤津液故感到烦热口渴。肝火上扰清空则头晕目眩。火旺者舌见红，肝火旺盛，肝脉自旺，故脉弦而数。
治法：清肝泻肺。方选黛蛤散合泻白散加味。
肝火犯肺的主要矛盾是肝火旺盛，上干于肺，使肺失宣降之性。辨证时抓住肝火旺盛的特点如呛咳声洪、面红、胸胁疼痛。此三者为肝火犯肺必具之证。咳吐鲜血并非必见之证。在内伤咳嗽诸证中，咳嗽之剧，音响之高，以此证为最。所以古人用‘木扣金鸣’、‘木火刑金’之词加以形容。
八、肝脾不和
主证主脉：胸胁胀痛，善太息，腹胀肠鸣，腹痛泄泻，饮食减少，精神抑郁或性情急躁，苔白，脉弦数。
肝气郁结，疏泄失常，影响到脾的运化。有的称此为“肝强犯脾”。肝郁气滞，疏泄失常，郁不得伸，故胸胁胀痛，性情抑郁或急躁善怒，善太息（叹气）。肝失条达，横逆乘脾，气机失调，脾运失健，故腹痛肠鸣而泄泻，每因情绪变化而发作为特点，平时则嗳气食少。
治法：疏肝健脾。方选逍遥散或痛泻要方之类。
肝脾不和（肝气乘脾）或叫肝强犯脾，主要是因为肝气郁结，疏泄失常，横逆犯脾而引起的消化不良，腹痛泄泻。是由于肝病及脾。主要矛盾在于肝气强盛，故表现出一派肝郁气滞，疏泄失常的证候。然而，辨此证时的要点是腹痛泄泻，每遇愤怒或情绪激动即发作。如果缺乏这一症状，诊断就无法成立。因肝失疏泄之际，大多数伴有消化功能紊乱的证候，情绪变化而致腹痛而泄则是该证独具之证。
九、肝胃不和
主证主脉：胃脘胀痛，胸胁胀痛，嗳气吞酸，恶心呕吐，心烦易怒，食少呃逆，苔黄，脉弦。
情志不舒，肝气郁结，疏泄失常，横逆犯胃，故胃脘疼痛或胀满。气性游走，胁为肝之分野，故痛时多牵引及胸胁。此种或痛或胀，多和情志变化有关。气机阻塞，胃失和降，故嗳气呃逆，恶心呕吐。气郁化火则呕吐酸苦。肝气郁结，不得伸展，故心烦易怒。肝郁气滞，郁而化火则舌苔黄，肝病则脉自旺故见弦。
治法：疏肝和胃。方用柴胡疏肝散加减。
在胃病的患者中，绝大多数是属于肝气犯胃这一类型的。故有肝胃气痛的称呼。肝主疏泄，胃借助肝主疏泄的性能，才能实现和降通顺的功能。当肝气郁结，疏泄失常之际，它不但不能助胃气下行，反而欺凌于胃，造成胃失和降，出现胃纳不佳，疼痛呕吐的现象。由此可知，肝胃不和的主要症结是肝气郁结。胃痛拒纳，消化不良等是肝病及胃的结果。所以，凡见到有肝气郁结又有胃病见证者，即可诊断为肝胃不和。病情的变化往往与情绪有关为特点。由于此证表现出是肝气有余，于是将它列入实证。倘有虚弱见证，未必完全责之于肝气犯胃，而应该考虑到久病入络或久病致虚，或挟有瘀血的可能了。
十、肝胆湿热
主证主脉：面目皮肤发黄，色泽鲜明，胁痛尿少，或发热口渴，恶心呕吐，食少腹胀、脉弦数、苔黄腻。
湿热郁于肝胆，湿热交蒸，阻遏胆道，胆汁不循正道外溢肌肤，故巩膜及全身皮肤黄染。热为阳邪，故黄色鲜明如桔。湿热壅滞，气机不利，攻撑胁肋作痛。湿热壅遏，扰及膀胱，伤耗津液，气化不利，故尿少黄涩。湿热扰动胃府则恶心呕吐。湿热之邪郁蒸不解，困阻脾胃，运化功能减退，故脘腹胀满，不思饮食。伴有外感则发热恶寒。
治法：清利湿热。方用茵陈蒿汤加减。
肝胆湿热以黄疸为主证，辨证时要注意黄疸色泽的变化。热重于湿者，黄色鲜明如桔；湿重于热者，黄色稍次之，俱属阳黄范畴。若黄色晦暗如烟熏者为阴黄，乃是寒湿郁滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄肌肤所致。如黄疸暴作，神志昏迷，多为肝萎缩导致的肝性昏迷、病势危笃，要及时组织中西医共同抢救。
十一、肝胆不宁
主证主脉：虚烦不寐、或恶梦惊恐、触事易惊，或善恐如人将捕之状、短气乏力、目视不明、苔薄白、脉弦细。
此为肝阴虚和胆气虚同现之证，颇类似神经官能症。中医认为肝性刚强，比喻为“将军之官”，说它在功能正常的情况下，无所畏惧。阴虚不能柔其刚性，则刚强难制，一般表现为性急易怒，每每影响到神志不安。久之反致肝气不足。胆禀受肝之余气、肝虚则胆虚，胆虚则遇事易惊善恐。“肝受血而能视”，肝虚则视物不明。此证名曰“肝胆不宁”，实则与心有关。
治法：养血安神。方用酸枣仁汤加减，重用酸枣仁。
十二、脾肾阳虚
主证主脉：身寒肢冷，气短懒言，身体倦苦，大便溏泄或五更泄泻，或见浮肿，甚则腹满臌胀，舌淡苔白润，脉细弱。
大多数由于肾阳衰弱，不能温养脾阳导致脾阳虚者；也有因脾阳不振而累及肾阳者。二者仅是出现的先后顺序有别，可以互为因果，最后则是脾肾两脏的阳气俱虚的局面。脾阳气虚弱，运化失健，气血化生无源，故气短懒言，倦怠乏力。饮食不为脾所运化，故腹胀纳呆而便溏。肾阳衰微，阳气不能敷布于外，故身寒肢冷。“肾为胃关”，肾阳衰弱不能蒸化水谷，故在阳气未复，阴气极盛之五更黎明发生泄泻。肾主水，脾主运化水湿，脾肾俱虚则不能运化水液，水液潴留体内，溢于肌肤，故见水肿。水湿停于腹中则腹满臌胀（臌胀之病，有虚、实、寒、热、湿、血瘀、气滞之分，此证所叙，仅为其中之一），苔脉俱为虚弱的表现。
治法：温补脾肾。实脾饮、附子理中汤、真武汤之类，可依证需要选择使用。
脾肾阳虚都有一派阳气虚弱的表现，辨证时并无困难。上列之证是以脾阳虚为主的，而肾阳虚仅为一五更泄，身寒肢冷并不是肾阳虚独具之证。脾主四肢，脾阳虚时阳气失却温煦之性，不能布达于四肢也有肢冷的感觉，同时腹部也有冷感。水肿和臌胀，固然脾肾阴虚者有之，单纯的脾阳虚时也未尝不可出现，理论上如此，实践证明也是如此。一般应该有腰酸膝冷，阳萎耳鸣。虽然没有写出来，为的是锻炼初学同志们的理解能力。善于思考是每个医生必不可少的学习精神。辨别是以脾阳虚还是以肾阳虚为主，决不能为“补土派”或“补火派”的门户之见所左右，陷入无益的争论中去，而是为立法用药提供确实的依据。
十三、脾胃失和
主证主脉：胃脘痞满，隐痛绵绵，不思饮食，食入难化，嗳气作呃，甚则呕吐、脉细、苔白。
脾胃互为表里，是消化系统中最重要的器官，因此合称“后天之本”。胃主纳食，脾主运化，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿。胃以通降浊气为顺；脾以上升清气为正常，二者相成相辅，共济协调是为正常。现在却是胃气弱不思饮食，食入则难消化（腐熟），引起胃脘痞满，绵绵作痛（痛不剧烈，知非气滞血瘀；无吞酸嗳腐也非食积；痛不引胸胁当不是肝气犯胃；无喜温喜按也不是寒邪攻撑），胃气失其和降之性则嗳气作呃，甚则呕吐拒纳。纯系一派胃弱的表现，没有更多的脾运失健的症状，乃是胃病未影响到脾的运化，因此，称之为脾胃失和。
治法：消导理气。方用保和汤（医学心悟方）。
一般说胃病多影响到脾，或脾病累及胃，而经常见到的是脏腑同病，现仅有胃病而脾健，而此种又非系肝气、寒邪、食积、痰饮、湿热、瘀血造成的。故列为脾胃失和，治疗此类病多用消导法，即所谓“以通为补”的意思。
十四、脾胃虚弱
主证主脉：面色萎黄，饮食稍多即吐，脘腹胀满，倦怠乏力，口干不欲饮，大便溏泄、舌淡、脉弱。
胃气虚弱则不能腐熟水谷，故进食稍多（并不是超过习惯定量）即呕吐拒纳。脾胃虚弱，消化不良，食滞气机，故脘腹胀满。脾胃虚弱，不能运化水谷精微，气血化源不足，气弱血虚，不能上荣于面，故面色萎黄；不能充养四肢则倦怠无力。脾虚不能运化水湿，故大便溏泄。口干不欲饮水者为内有水湿停滞的缘故。
治法：健脾益胃。方用香砂六君汤加减。
十五、脾胃虚寒
主证主脉：脘腹隐痛，泛吐清水，喜暖喜按，神疲乏力，四肢不温，大便溏泄，甚则完谷不化，苔白，脉缓弱。
脾寒胃弱，纳食减少，运化迟缓，故痛而不甚并泛吐清水。虚寒内生，故脘腹痛而喜暖喜按。阳虚内寒，不能温煦四肢，故四肢冷而不温。脾失健运，气血化生不良，故神疲乏力。不能运化水湿则大便溏泄。脾阳被寒湿困阻，不能腐熟蒸化水谷则完谷不化，苔脉俱为虚寒之证。
治法：温脾健胃。方用黄芪建中汤加减。
脾胃虚寒多在脾胃虚弱的基础上发生，其区别之处在于四肢不温，喜暖喜按等阳虚的证候。二者均有大便溏泄。阳虚内寒，不能蒸化水谷，所以出现完谷不化，要比脾胃虚弱严重些。
十六、肝肾阴虚
主证主脉：头晕目眩、耳鸣盗汗、腰膝酸软、咽干颧红、五心烦热、遗精、脱发、视物不明、脉细数、舌红无苔。
肝藏血、肾藏精、精血互生。肝血不足可以影响到肾精的生成，肾精亏虚也要影响到肝血的生成。故有“肝肾同源”的说法。肝肾阴虚，清空失养，虚火上扰，故头晕目眩。阴虚不能恋阳，阴液随虚火外泄或为虚火逼阴外泄，故见盗汗。腰为肾之外府，肾主骨，肝主筋，膝为筋之府，肝肾阴虚，故腰膝酸软。阴虚生内热，虚火灼伤虚阴，故咽干而颧红。阴虚不能制虚火，虚火外泄，故五心烦热。肾虚则精关不固，虚火扰动精宫，故时见遗精。发为血之余，肝肾同主之，肝肾阴虚，内不能濡脏，外不能荣发，故毛发容易折断脱落。肝开窍于目，“肝受血而能视”，肝血不足，目失所养，故视物不明而干涩，甚则发生夜盲。阴虚则脉细，虚火扰动则兼数。舌红无苔少津乃阴虚的特征。
治法：滋补肝肾。方用杞菊地黄汤加减。
肝肾阴虚除因失血造成外，大多由于肾阴不足，不能养肝，从前叫做“水不涵木”，近日称为“血不养肝”。实为肝肾同病。肾阴虚者多生内热（虚火妄动），有时并不兼见肝阴虚的证候。肝肾阴虚皆伴有假的实象，其中肝风内动，阳失潜藏的假象最能迷惑人，辨证时尤需格外留意。