各论

太阳篇

一、什么叫做太阳病

太阳主一身之表，凡外感疾病初起的时候，病邪从外侵入，太阳经首当其冲，最先受病，所以太阳经又称是六经的藩篱。

一般的来说，当人体的调节机能，在足以适应气候的正常变化时，是绝对不会引起疾病的。假如气候有特殊的急剧变化，或者机体本身的机能不健全，不能作出适应性的调节，在那个时候，就会发生疾病。就太阳经来说，初起寒邪外束，病邪在表，可以诊察到病人有浮浅的脉象。同时还有头项强痛、怕冷等的见证。这些证象，就是太阳表证的主证主脉。不论伤寒、中风在初起的时候，都有这种定型的证状出现。但是，伤寒的病因有着风、寒、暑、湿、燥、火六淫的不同，病人的素质亦有寒热虚实的差异。因此除了这些主证主脉以外，还可能出现不同的兼证和变局。必须同中求异，辨别清楚，有了正确的辨证，自然能够收到预期良好的效果。

二、太阳病的治疗原则

太阳病有经证和府证二个类型。因此在治疗方面，主要针对着这二方面，立下了发汗、利水、逐瘀等方法。

太阳经证，一般应该以使用汗法为主。因为有着机体不同的变化，和证情不同的发展，因此治疗经证，虽然同样使用汗法，又因不同的证情而有不同的处理方法。例如无汗脉紧的表实证，应该用辛温发表为主；自汗脉缓的表虚证，则又当用辛甘的药物来调和营卫为主。假如烦躁无汗，表示外有表邪，里有郁热，宜用发汗清热的方法；若发热喘咳，是表邪未解，里换水饮的缘故，可用发汗利水的方法。这是太阳经证使用汗法的原则。

治疗府证，有蓄水和蓄血的分别。例如发热烦渴，小便不利的蓄水证，可用利水解表，表里双解的治法；此外，还有小便自利，少腹急结，如狂发狂的蓄血证，则以行瘀逐血的治法为主。

治疗太阳病的时候，还必须掌握“先治其表，后治其里”的原则。如果违反这一原则，就会造成误治，因而产生一系列的变证和坏证。但是，证情是千变万化的，我们有了一般的治疗常规，同时还一定要懂得一切的变法，才足以应付错综复杂的各种证候，所以先表后里的治疗原则，并不等于是一成不变的清规戒律。例如对于里有虚寒的病人，我们就应该采取“先温其里，后解其表”的方法，那就不可能拘执在先表后里的这一常规了。总之，必需根据临床所见的各种不同症状，及病人各种不同的素质，灵活地掌握辨证论治的原则，在治疗中，就不致于发生大的偏差。

三、太阳中风证

（一）太阳中风证的脉证

太阳病是一种外感热病。由于感受的风寒有深浅，因此所表现的脉证也不同，而有表虚证和表实证二种病型的分别。表实的叫做伤寒，表虚的就叫做中风。

这里所说的中风，系指伤风而言，它与猝然昏倒，口眼㖞斜的杂病中风，是绝对不相同的。

人体在正气抗病力比较低弱的情况下，受到了六淫的侵袭，影响了机体内外环境的统一性，就会发生疾病。在风邪所引起的疾病的初期病变，它的主要脉证，表现有：发热、自汗出、怕风、头痛、鼻塞、声重、干呕、脉浮缓等表虚症状。它的发热的原理，是机体对病邪的反应现象，尤其因为风性迅速，所以往往得病就会发热。在发热的时候，由于卫气不固，毛窍开扃，因而脉缓常与自汗同时并见，这些症状的发生，都是由于风邪伤人的缘故，所以病人必定怕风。但是中风的怕风与伤寒的怕冷，仅仅是轻重程度上的不同，并没有什么性质上的区别。

至于鼻塞、声重、干呕等兼证，并非中风所必具的症状。因为风属阳邪，性喜上行主动，所以发生头痛；肺主皮毛，开窍于鼻，皮毛伤，肺气不能外达，而有鼻塞声重；胃气不降，上逆作呕。这种胃气上逆，并不是胃气受伤，乃是受到了风邪的影响，以致不能消化水谷，发生了无物的干呕现象，这与少阳的喜呕是不能混淆的。总之，凡出现头痛、发热、汗出、怕风、脉缓等许多表虚见证，就可以肯定它是太阳中风证。

（二）太阳中风证的治法

上面已经说过，太阳表证分为有汗表虚和无汗表实两种不同的类型，所以在治疗上，同一汗法，就有发汗和解肌的分别。

太阳中风系属于有汗表虚的一个类型，应该以解肌为主。所谓解肌，就是调和营卫，只宜遍身絷絷微汗，不可如水流漓的一种汗法，它的代表方剂就是桂枝汤，它有着调和营卫、解肌发汗的作用，凡见有头痛、发热、怕风、自汗出、脉浮缓等表虚见证时，就可以使用此方进行治疗。

太阳中风证，主要是营卫不和的病变。营气，具有滋养机体和运行血液的作用；卫气具有温润皮肉，司管腠里的功能。所说的营行脉中，卫行脉外，主要说明了人体的营血活动于脉中，卫气活动于脉外，两者不但是运行不休，而且应该是相互配合，相互联系的。现在太阳中风病人，有着发热汗出的症状，这是营弱卫强的缘故。因为营弱，汗就不能自主；卫强，汗就不能固摄，所以会汗出。照例汗出以后，疾病就有解除的可能，假使发热的症状依旧不解，这是由于卫气偏强，营卫不相协调所致，最适当的疗法，可以用桂枝汤来发汗解肌、调和营卫，各种症状自会解除。

应用汗法来治疗太阳病，原是个很正确的措施，它的主要目的，在于使病邪从肌表排出体外，不使它发展入里。但由于掌握剂量的不够或选择方剂的不当，所以往往服药后，没有什么疗效。假如更错误地使用了下法，这就违反了“先表后里”的治疗规律，疾病就不但不会减轻，相反地很可能因此而造成其它的病变和坏病。此时如果脉象仍现浮象的，表示病邪依旧在外，并未内陷，既然表证仍在，所以我们必须再施汗法，仍可用桂枝汤来解表；又如太阳表证，在误下之后，病人自觉有气向上冲逆的，说明阳邪尚有外达的形势，也同样还可用桂枝汤来解表。假如气不上冲的，是邪已入里的症状，那就不是桂枝汤的主治范围了。

其次，应用桂枝汤时，应该注意四诊的观察。例如：患头痛发热的伤寒病人，出现小便短赤、大便六七天不解等症状，这是邪已入里，肠胃热盛的现象，可用承气汤来泻下通便；如果头痛发热而小便清彻如常的，那就表示内无结热，病邪在表而不在里，所以虽不大便，也不可孟浪的施用下法，仍宜用桂枝汤来解表，不可因循等待。因为头痛剧烈，往往会引起衄血，所以应该早为施治。还有太阳伤寒证的患者，服麻黄汤发汗以后，已经热退身凉，可是因为余邪未尽，隔了半天左右，重又出现了烦热、脉象浮数等症状，这些病变虽然仍在表分，不可再投麻黄汤峻发其汗，只宜用桂枝汤解肌，清理余邪。

所以必须掌握这些关键，做到辨证精确，自会投药必中，应如桴鼓。

桂枝汤方

桂枝去皮三两 芍药三两 甘草炙二两 生姜切三两大枣擘十二枚

上药五味，切碎，用水七升，微火煮取三升。去滓，温服一升。服药以后，隔一会儿再喝热稀粥一碗，来帮助药力。同时用薄棉被复盖一小时左右，使病人全身微微的出一些小汗，这样做对疾病有很大的好处。但是不要象水淋一样，因为汗液出得太多，非但疾病不能解除，反而会损伤病人的津液。如果服了一次药，就汗出病愈，余药就不必再服。如果服药后并不出汗，仍可依照前法再服。如果还不出汗，可以把服药的时间缩短，半天左右，将第三次药服完。病情比较严重时，可以日夜接续服药，昼夜观察。服完了一剂，疾病没有解除的，还可再服一剂。如果汗始终不出，甚至可以服至二三剂。服药期间，禁忌生冷、粘滑、肉类、面食、五辛、酒酪、臭恶等具有刺激性和不易消化的食物。

桂枝汤中用桂枝发散通阳；芍药收敛和营；生姜味辛，可以协助桂枝解肌泄邪；大枣味甘，可以辅佐芍药和营益阴；甘草性味甘平，调和诸药，有安内攘外的功能。全方的配合，非常巧妙，有着调和营卫、解肌发汗、滋阴和阳的作用，是治疗太阳中风证的主方。

在应用桂枝汤的时候，凡发热、脉浮紧、无汗的表实证，或太阳病下后，邪已入里，没有表证的证候，都应该忌用。另外对于嗜酒以及禀赋虚弱的病人，必须慎重使用。

（三）太阳中风证的变证变治

太阳中风证，由于误治、失治，或因病人素有宿疾，因而出现了某些变证和兼证，虽然症状有些变化，但是表证未解，仍未脱离桂枝汤的治疗范围。可以根据不同的变证，仍用桂枝汤加减化裁，灵活运用。

1、太阳病误下及素有宿疾的变证：太阳中风病人，应该用发表药来治疗。如果误用了攻下，病人就会出现微喘的症状，这是因为表邪被遏，不能外解，复兼里气上逆所致。仍用桂枝汤发汗解表，加厚朴、杏仁，降气平喘。如果使用了攻下剂以后，表证突然解除，出现极为激烈的气喘现象，这是正气将脱，肺气垂绝的危险证候，已非本方所能解决问题，应该别出治法。

还有素有气喘的病人，新感太阳中风证，很容易引起气喘旧病，使用桂枝汤的时候，可以加入厚朴、杏仁等降气定喘的药物，兼脏宿疾。

桂枝加厚朴杏仁汤方

桂枝去皮三两 甘草炙二两 生姜切三两 芍药三两 大枣擘十二枚 厚朴炙去皮二两 杏仁去皮尖五十枚

上药七味，用水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，复盖薄棉被，使病人微微的出一些小汗。

本方用桂枝汤解肌发汗，加杏仁、厚朴定喘降逆，全方有解表平喘的功能，适用于太阳病兼有气喘病变的患者。

2、太阳病兼有项背拘急的治法：太阳中风病人，在症状的表现上，又增加了项背拘急，不能自如的感觉。这是病邪强盛的缘故，比较头项强硬已经进了一步。项背拘急原是葛根汤的主证，但是葛根汤证不应该有汗，现在反而汗出怕风，所以可用桂枝加葛根汤，以桂枝汤解表，加葛根生津，来解除项背部的拘急。必须注意的是：桂枝加葛根汤和葛根汤都能治疗太阳病兼有项背拘急的证候，它们的主要关键，在于有汗和无汗的分别。因此，桂枝加葛根汤应该去除麻黄。

桂枝加葛根汤方

葛根四两 桂枝去皮二两 芍药二两 生姜切三两 甘草炙二两 大枣擘十二枚

上药六味，用水十升，先煮葛根，减二升，除去上面浮沫，再纳入其它各药，煮取三升，去滓，温服一升，复盖薄棉被，使病人微微的出一些小汗，但不须喝粥，其他的调养方法和桂枝汤法相同。

本方就是从桂枝汤中加入葛根一味组成，根据伤寒太阳的治法，中风自汗用桂枝；伤寒无汗用麻黄。现在有汗出怕风的见证，所以应该去除麻黄，比较适合病情。

本方用桂枝汤解表，加葛根发表生津，适用于中风证兼有项背拘急的病人。

3、邪郁肌表的治法：太阳病人，患病已经八九日，出现和疟疾相象的症状，发热怕冷，发热的时间多，怕冷的时间少，病人不呕，大便很调和，寒热一日发作二三次，但不象疟疾的发作有定时。说明不是疟疾。即使与少阳证的往来寒热相比较，也大不相同。因为少阳证一般都有呕吐，少阳往来寒热的休作，亦有定时。根据这些情况，很明显的说明它不是少阳证。其次，本证虽然经过了八九日，从征象上观察，还没有传入阳明。因为阳明病应该怕热，大便秘结；现在病人却怕冷，大便调和。可以证明本证仍是太阳病。由于失治，所以病至八九天，还没有痊愈。但是病人的里气未虚，病邪始终留在太阳经，故未传入阳明和少阳经。如果在这个时候，病人出现微而缓和的脉象，这是邪衰正复，疾病将要痊愈的征象。如果有上述症状，脉微不缓，同时怕冷的，这是表里俱虚的现象，不可再用汗法、下法或吐法，以免重伤病人的正气。如果既有上述症状，而且面赤的，这是邪郁肌表，不能透达的缘故，所以有周身发痒的感觉，只要给以桂枝麻黄各半汤，略微的发些汗，就能达到调和营卫、驱邪外出的目的。

桂枝麻黄各半汤方

桂枝去皮一两十六铢 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄去节各一两 大枣擘四枚 杏仁汤浸去皮尖及两仁者二十四枚

上药七味，用水五升，先煮麻黄一二沸，去除上面的浮沫，然后纳入其他的药物，煮取三升，去滓，温服一升。

本方由麻黄汤和桂枝汤二方合并组成，但是方中所用的剂量极轻，只有麻桂二汤总剂量的三分之一，是一个轻度的发汗剂，适用于邪郁肌表，不能透达，不可不汗，而又不可过汗的证候。

4、服桂枝汤不如法造成的变证：太阳中风证，使用桂枝汤，原是个合理的措施。但是在服用桂枝汤的时候，还必须注意服法以及一切将息的方法。应该使病人遍体微微的出一些汗，才能取得预期的疗效。现在使用桂枝汤，由于服不如法，以致汗液出得太多，病邪非但没有解除，反而出现了大汗出、脉洪大等一系列的变证。大汗出、脉洪大原是阳明病的见症，但没有见到怕热、烦渴等的里热症状，说明表邪犹在太阳经。如果发热怕风等表证仍然存在，可再给桂枝汤，调和营卫，注意服法，自会痊愈。

假如大汗出后，病人发热怕冷，一日发作二次，症状好象疟疾的，这是风寒郁于肌表的缘故，应该仍从汗解。但在大汗以后，不适宜再用峻剂发汗。所以用桂枝二麻黄一汤，取得微汗，以解除表邪。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝去皮一两十七铢 芍药一两六铢 麻黄去节十六铢 生姜切一两六铢 杏仁去皮尖十六个 甘草炙一两二铢 大枣擘五枚

上药七味，用水五升，先煮麻黄一二沸，去除上面的浮沫，然后纳入其余各药，煮取二升，去渣，温服一升，以上剂量，在一日内分二次服完。

本方同样是由麻桂二方组合而成。不同之点是：麻黄和杏仁的用量，比各半汤轻；芍药、甘草、生姜的用量，却较各半汤重。由于分量的不同，因此它们所主治的证候，也就不同。从剂量上来看，它的发汗力量，较各半汤更小。适用于大汗之后，表证未解，出现如疟的变证。

5、太阳病里热较盛的治法：太阳病，发热的时间多，怕冷的时间少，这是邪郁肌表，里热较盛的征象。宜用桂枝二越婢一汤来解表清里热。如果脉象微弱的，属于阳虚证，不应当再用发汗法。

桂枝二越婢一汤方

桂枝去皮 芍药 麻黄 甘草炙各十八铢 大枣擘四枚 生姜切一两二铢 石膏碎绵裹二十四铢

上药七味，用水五升，煮麻黄一二沸，去除上面的浮沫，然后纳入其余的药品，煮取二升，去渣，温服一升。

本方系由桂枝汤和越婢汤二方合组而成，实际上也就是在桂枝汤中，增加麻黄、石膏二药，它用桂枝汤调和营卫，加麻黄、石膏开表清热，全方有着表里寒热双解的作用，适用于邪郁肌表，里热较盛的证候。

总之，太阳中风证是以发热、汗出、怕风、脉缓为主证，并且以桂枝汤为主方。但在临床实践中，太阳中风证的症状，却有着多种多样的变化，往往不能如理想那样的界限清楚。由于各种不同的原因，表现得非常错综复杂，必须根据不同的变证，随证加减，灵活运用，作出相应的处理方法。例如上面的三个方剂，桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，它们都有轻微的发汗作用，都能治疗邪郁肌表的太阳中风证。其中桂枝麻黄各半汤及桂枝二麻黄一汤的作用，基本相同。它们的主治范围，一般的都是邪郁肌表，而无里热的证候，但是二方的剂量，有轻重的不同。因此发汗的力量，也有强弱之别。桂枝麻黄各半汤发汗的力量较强，故适宜于邪郁肌表，面赤身痒，不可不汗的证候；桂枝二麻黄一汤发汗的力量较弱，就适用于大汗出后，表证未解，仍须汗解而不可峻汗的证候。桂枝二越婢一汤则不仅是邪郁肌表，而且里热较盛，所以要在桂枝汤中加入麻黄、石膏，解表情热，表里双解。

四、太阳伤寒证

（一）太阳伤寒证的脉证

伤寒是感受寒邪而发生的疾病，因为寒是阴邪，最易损伤人体的阳气，所以在寒邪初犯太阳的时候，无论它已发热或未发热，必然会有怕冷的见证，这是因为寒邪外束，卫阳不得外达的缘故。由于寒束肌表，所以能使经脉收引，腠理闭塞，因而出现头痛发热、身疼腰痛、关节酸痛、脉浮紧、无汗、怕冷、气喘，以及呕吐等症状，所有这些见证，都是太阳伤寒证的主要脉证。

除此以外，有些伤寒病人，在初起的时候，往往只觉怕冷，但是并不发热，这是因为寒邪初客肌表，尚未郁而成热，可是隔不了多少时候，就会产生发热的现象，并非是始终不会发热。如果病人始终不发热，但觉怕冷的，那就不属于太阳证的范畴，而是应该属于少阴证了。

至于呕逆一证，仅是伤寒或有的症状，假使病人胃气强盛，就能够向上冲逆，驱邪外出，便会发生呕吐的症状，但不一定所有的伤寒病人，都是如此。总之，我们在临床上，假如见有头痛、发热、无汗、怕冷、脉象浮紧等这许多表实见证，那就可以肯定它是一个太阳伤寒证了。

（二）太阳伤寒证的治法

伤寒既是属于寒邪束表，毛孔闭塞，邪无出路的表实证，那么我们的治疗方法，就必须针对它的病情，以发汗为主。至于方剂的运用，应当以辛温发汗的麻黄汤作为主治方剂，因为它有开发腠理，驱除外邪的作用，通过汗液的排泄，使外感的寒邪仍旧从体表解散，于是各种症状也就相继消失，达到向愈的目的。

太阳脉见浮象，一般表示病变在表，例如上面所介绍的脉象浮紧，就是太阳伤寒证的主脉。表证当用汗法，发汗就应该用麻黄汤为主，这是一定的基本法则。但是也有脉象浮数的病人，由于表邪未能得汗而解，已经渐有化热的趋势，同样还是属于表实证的范围，所以也可用麻黄汤来发汗解表。还有些伤寒病人，经过十天以上的过程，却出现了浮细的脉象，这是正胜邪却的征象。所以病人并没有什么其他的痛苦，只觉疲乏好睡，（这与阳明中风的嗜卧及少阴病的但欲寐完全不同，不可混淆。）这些都表示正气来复，疾病向愈的现象。这时如果感到胸胁满痛，那是邪传少阳的见证，可用小柴胡汤和解。如果脉象但浮不细，发热而汗不出的，这是表尚未解，就可以用麻黄汤来发汗。

此外，太阳伤寒证，或已经治疗；或未经治疗，有时往往出现鼻出血的见症，在这样的情况之下，如何来作出适当的处理，这是我们在临床上必须加以掌握的问题。例如太阳伤寒证，已有八九天的过程，经过使用麻黄汤发汗以后，病势虽见小挫，有时却出现发烦、目瞑，甚至有鼻出血等症状，鼻出血后，反而疾病好转，这是阳邪太盛，跟随着鼻衄向外发泄的缘故。有些病例，却没有经过治疗，当汗不汗，致令邪无出路，势必干扰营分，血热妄行，因此发生衄血。衄血也是邪气寻求出路的一种表现。在这个时候，假如一切表证，能够随着衄血自行解除，那就无须服药；如果衄血以后，表证仍在的话，那就必须使用麻黄汤来发汗解表。

麻黄汤方

麻黄去节三两 桂枝去皮二两 甘草炙一两 杏仁去皮尖七十个

上药四味，用水九升，先煮麻黄，减二升，除去上面的浮沫，然后纳入其余的药品，煮取二升半，去渣，温服八合，复被得一些小汗，不须喝粥，其他可以按照桂枝法来护理。

本方用麻黄开表发汗；杏仁下气定喘；甘草和中；桂枝调和营卫，配合麻黄更加增强发汗的效力。全方有发汗解表、驱逐寒邪的作用，是伤寒表实证的主方。

（三）太阳伤寒证的变证变治

太阳伤寒证，例应使用麻黄汤发汗为主，这是一个基本原则。但是因为病人的素质不尽相同，病气亦有偏胜，所以同一表实证，却可出现很多的变证，因此在治疗方面，就不可能说一切表实证都是麻黄汤所能胜任得了，我们必须根据不同的变证，随证加减，作出相应的治疗方法，才能对付错综复杂的病变。恽铁樵先生说：“项背强几几用葛根，不汗出用麻黄，烦躁用石羔，”有一证，有一药，伤寒之定例如此。”充分的说明了这个问题。至于在辨证上；伤寒的变证可分里有郁热、里有水饮、津液不足，不能濡养筋脉等三种，现在分述于下：

1、外有表寒里有郁热的变证：伤寒表实证，如果同时见到烦躁症状的，那是邪已化热，将有传里的趋势。这时从疾病的发展情况来看，是比一般的表证要严重得多，它在症状上表现有发热无汗、怕冷身疼、烦躁、脉浮紧等见证。但是也有身不疼痛，只感到肢体沉重，有时却又比较轻快的病例。（此处与少阴病的四肢沉重不同，必须严格加以区别。）所有这些症状，都表示着表有寒邪，里有郁热的现象。必须于解表药中，加入清热药品来治疗，所以用大青龙汤发散风寒、清解里热为主。但是大青龙汤是一个发汗的峻剂，很不容易掌握，必须在表里俱实的情况下，方可使用，如果用之不当，必然会产生严重的恶果。例如脉象微弱，汗出怕冷，表里俱虚的证候，决不可用大青龙汤峻剂发表，否则就会造成大汗淋漓，手足厥冷，筋肉跳动的亡阳险证，这种情况，临床上应该十分警惕。

大青龙汤方

麻黄去节六两 桂枝去皮二两 甘草炙二两 杏仁去皮尖四十个 生姜切三两 大枣擘十枚 石膏碎如鸡子大

上药七味，用水九升，先煮麻黄，减二升，除去上面的浮沫，再加余药，煮取三升，去渣，温服一升，能够取得一些微汗最适宜。如果汗出太多，可用温粉扑敷来止汗。一服得汗，就应停止后服。假如再服，就会汗多亡阳，使人虚弱，因而引起怕风、心烦、燥乱、不能安眠等病变。

本方用麻桂解表发汗，加石膏清热，全方有发汗解表、清解里热的作用，适用于无汗脉紧而烦躁的伤寒表实证。

2、外有表寒里有水饮的变证：伤寒表证没有解除，并且还有水饮停留在胃中，因此发生干呕、发热、咳嗽等症状。但是临临床症状是并不一致的，往往跟着体质不同和受病轻重而转移。或因水不化津而口渴；或因水溜大肠而下利；或因水气阻塞而生噎；或因水停下焦，气化不行而小便不利，少腹胀满；或因水气上逆而作喘。这些症状的发生，都由表寒外束，水饮内阻，表里都给寒邪阻结所致。以上这些症状，应该以怕冷发热、无汗、头痛、项强、体痛、干呕、喘咳为主，其它都是水气可能引起的兼证，临床上绝对不会同时出现。针对以上的证象，必须采取表里双解的治法，使用方剂，应该以小青龙汤为主，因为它有发散风寒、蠲饮镇咳的作用，对于外有表寒、里有水饮的证候，最为对证。这种证候，虽然发热，因为内有寒饮，所以并不觉得口渴。服小青龙汤以后，假如病人出现口渴征象的，说明药已中病，胃中的寒饮已经得到温散，疾病已有解除的机转。

小青龙汤方

麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝去皮各三两 五味子半升 半夏洗半升

上药八味，用水一斗，先煮麻黄减二升，除去上面的浮沫，加入余药，煮取三升，去渣，温服一升。

本方用麻黄发表定喘，桂枝调和营卫而降冲逆，干姜、五味子、细辛温肺逐水而镇咳，半夏涤痰降逆，全方有发表、逐水、镇咳的作用，适用于外有表寒，内有水饮的证候。

3、外有表寒平素津液不足的变证：太阳病，有着头痛发热、无汗怕风、项背部拘急不利等症状，这是风寒深入太阳经的现象，也由于患者平素津液不足，不能濡养筋脉的缘故。针对这种情状，那就不能单纯的从发汗解表来论治，同时还必须照顾到病人的津液，所以可用葛根汤来治疗。因为葛根有升津润燥、发汗解表的作用，能够解除项背部的拘急，再配合麻黄发汗，桂枝调和营卫，那末上面各种症状自能相继解除。

葛根汤方

葛根四两 麻黄去节三两 桂枝去皮二两 生姜切三两 甘草炙二两 芍药二两 大枣擘十二枚

上药七味，用水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，除去白沫，加入他药，煮取三升，去渣，温服一升。复盖棉被，使病人得些小汗，其他的调养方法和禁忌，可以按照桂枝汤法处理。

本方就是在桂枝汤中加入麻黄、葛根二药组成，它也是个治疗伤寒表实证的发汗剂。方中用桂枝汤调和营卫，加麻黄发汗解表，葛根升津润燥，解除项背部的拘急。它与桂枝加葛根汤的区别，仅在有汗和无汗上的不同。桂枝加葛根汤有汗，故去麻黄；葛根汤无汗，故加麻黄，这是二方在使用上的主要关键。

（四）汗法的禁例

汗法必须是在有表证的基础上才能使用，但在某种情况之下，虽有显著的表证存在，却必须禁止发汗的，这种禁例很多，我们对它必须有个明确的认识。例如：禁汗的原因是什么？有那些病例必须禁汗？如何处理等问题，都是临床工作中所必具的知识。现在把汗法的禁例，分述于下：

1、营气不足不可汗：太阳病而有脉象浮紧，周身疼痛的症状时，病情属于表实，已极明显，可以用麻黄汤来发汗解表。假如见到尺部脉迟的现象，这是病人营气不足，血少的缘故。虽有表证，不可轻用汗法，如果强使发汗，就会引起亡阳脱阴的危险。

2、误下里虚不可汗：在临床上见到浮数的脉象，一般是病变在表的反应，就应该使用汗法。假如误用了下法，损伤了人体的正气和津液，就会出现身重、心悸、尺部脉微等里虚症状。此时虽有表证存在，亦不可再用汗法。须待正气来复，津液自和，往往能够自然的汗出而愈。

3、中虚里寒不可汗：素来中虚里寒的病人，虽有表证，仍旧应以扶助胃阳为先。假如单用汗法，表证虽然解除，里寒一定会加重。胃中寒冷，就会引起呕吐，甚至吐出蛔虫。

4、咽喉干燥不可汗：上焦津液不足，咽喉就会干燥。因此虽有外邪，亦不可用温药发汗。假如误用了汗法，津液就更亏，咽喉干燥也就更厉害，甚至还会产生咽痛、吐脓血等的严重变证。

5、淋家不可汗：小便淋涩不利，尿道疼痛的病人，因为肾虚，下焦有热，津液素亏，所以禁用辛温发汗药。假如误用了汗法，就要津液更亏，邪热逼血妄行，引起尿血变证。

6、疮家不可汗：患有疮疡的病人，脓血淋漓，久不痊愈。虽然有表证，但是因为血虚津亏的缘故，所以亦在禁汗之例。假如误汗，体液更亏，筋脉得不到血液的营养和津液的滋润，就要发生项背强直的痉病。

7、衄家不可汗：常流鼻血的病人，阴血已亏，假如误用汗法，再损耗他的阳气，一虚再虚，就会发生额上虚陷，两眼向前直视不能转动的症状。同时因为阴虚生烦躁的缘故，所以不能安睡。

8、亡血家不可汗：素有吐血、便血或崩漏的失血病人，里面阴血已亏。假如误用汗法，再损伤了外面的表阳，就要怕冷发抖，全身振摇，不能自持，严重的有引起亡阳的危险。

9、汗家不可汗：汗为心液，多汗必致心虚，就会精神恍惚，心中烦乱。多汗的病人如再发汗，津液都从皮毛外出，下行的津液，反而枯涸，所以就要出现溺道干涩，小便疼痛的变证。

总之，凡属营阴素亏，血液不足，以及气虚阳微，津液耗伤的病人，虽有太阳表证，也绝对不可孟浪的径用汗法，我们必须照顾到病人的营血津液，作出兼筹并顾的措施。否则不从整体出发，孤立的看病，就会犯着虚虚之戒，势必不可避免的要产生一系列严重的变证，甚至还会发生不应有的医疗事故，给病人带来极大的损害。因此，可汗，不可汗，怎样来使用汗法，实为临床所必须研究和掌握的一个关键性的问题。

五、温病

太阳病，发高烧、口渴，并不怕冷，这是温病的症状。它与伤寒虽然同属于太阳，但是在症状和治疗方面，都有显著的不同。它们的主要区别是：伤寒怕冷；温病不怕冷，有时候或许怕冷也很轻微和短暂。伤寒在寒邪没有化热，还未传经入里的时候，决不口渴；温病在初起的时候，里热就已盛，所以必定口渴，要想喝水。同时在治疗方面，伤寒初起，应该使用辛温发汗；温病初起，应该使用辛凉解表。假如辨证不清，误用了辛温发汗来治疗温病，就必然会助长温邪化热、化火，在出汗以后，热势反而增高，转变为风温坏证。

风温有着脉象尺寸都见浮大、自汗出、身体沉重、昏聩嗜睡、睡时鼻有鼾声、语言难出等主要症状。这时征象非常险恶，治疗非常困难，稍一不慎，变证迭起，假如误用了泻下，轻则损伤津液，造成小便不利；重则温邪内陷，引起大小便自遗、两眼直视等严重病变。如果误用了艾灸或火熏，轻的要发生黄疸；严重的就会引起和惊痫一样的手足抽搐。一次误治，必然拖延病期；再次误治，就会促使病人发生性命的危险了。

六、蓄水证

太阳病有经、府二证的不同，蓄水证便是太阳府证之一，它是外有表邪留恋，里有水饮停蓄的一种证候。

蓄水证主要是因为在经的表热不从汗解而随经入里，热传膀胱之府，水热互结不化所造成。

它所表现的症状是：发热、汗出、烦渴或渴欲饮水，水入即吐，小便不利，或少腹满，脉浮或浮数等表里兼证。

蓄水证的病理机制是气结水停。由于气化不行，所以影响了水道的通调和津液的输布，因而津液不能上承，水气不得下达。

形成气结水停的现象。气结愈深，则愈不能化水；水停愈多，则愈不利气化。水停与气结，互为因果，于是病情也就愈加严重。

正因为气化不行，津液不能蒸布于上，发生消渴，欲得饮水，但是饮不解渴，有愈渴愈饮，愈饮愈渴的现象。渴得厉害时，并有烦躁现象。由于因渴饮的水，不能输化，停滞胃中，如继续不断地喝下去，使胃不受而吐，形成格拒上逆，随饮随吐。这种水入即吐的现象，叫做“水逆”，是比较严重的一个症状。另外，由于气化不行，水气不能通利于下，造成小便不利；蓄水既不能向外排泄，如再饮水过多，势必少腹胀满而有里急的感觉。

烦渴，渴欲饮水，水入即吐，小便不利，少腹满，是蓄水证的主要症状，也是鉴别诊断的主要依据。在临床上往往见到太阳病因失治或误治而发生口渴，或小便不利等症状，很容易和本证混淆起来。例如太阳病发汗太过，耗伤了津液，以致胃中干燥而引起口渴，欲得饮水，而且也有烦躁的现象。但是这种口渴是因为大量出汗，只是水分缺乏，还没有影响气化，所以没有小便不利或少腹满的见证。只要给与少量的水喝（不可恣其所欲），这样，胃燥得到了滋润，津液便逐渐恢复。所谓胃气和，口渴自会消除，可以不药而愈。蓄水证的口渴，饮水而渴不解，且伴有小便不利或少腹满，这是非常显著的区别点。究其原因，不难理解，一是缺水，一是蓄水，两者根本不同。

另有因误汗下而导致的水气不行，或者水饮为患的水气停滞，症状上与蓄水证也颇近似，如小便不利，心下悸动等证。所不同的，就是口不渴。虽然口不渴也是水气停滞所应有的症状，然而渴与不渴，在程度轻重上毕竟是有差别的。口不渴说明气结尚浅，水津还能上输于口舌，但胃阳受损，所以水不运化，停留在胃脘，可能数量不多，较蓄水证为轻。

病在太阳，应该采用汗解的方法。如果误用冷水喷浇（古代水疗法，即口含水喷或用水浇洗，近代很少应用），皮肤受了凉水刺激，热反被遏，汗孔闭塞，惹起粟粒样的小疙瘩。这时病人更觉烦热，想喝水而反不渴，虽属邪热与水气内结，但停水不多，津液尚存，与蓄水证不尽相同。

蓄水证既然是表里兼见的证候，治法当从表里双解。由于蓄水的关系，应该偏重于行水。蓄水证的主要方剂是五苓散。它的作用是化气行水，兼解表邪。虽与小青龙汤同样治水饮，但小青龙从表解，五苓散从下利，并微发其汗，以此为辨。

水饮为患发汗而口不渴的类似蓄水证，可用茯苓甘草汤温化而兼行水。与五苓散证的区别，在于渴与不渴。若与苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤相比较，仅仅只有一味药出入。虽然各治水气，但也有不同。苓桂甘枣治下焦水气震动，欲作奔豚；苓桂术甘治水气上逆，气上冲胸。临床必须细心体会。

由于水疗法所引起的意欲饮水而反不渴的，可用文蛤散治疗。不见效时，可以考虑用五苓散。

五苓散方

猪苓去皮十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝去皮半两

上五味，捣为散，以米饮和服方寸匕，一日三次，服后多喝热开水，以帮助发汗，汗出愈，如法将息。

本方猪苓、茯苓、泽泻导水下行，通利小便，白术助脾燥湿，桂枝通里解表，在里使水气运化，在表则宣通卫阳，是一张外解表邪，内利蓄水的两解表里方剂。

茯苓甘草汤方

茯苓二两 桂枝去皮二两 甘草炙一两 生姜切三两

上四味，从水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

本方是五苓散去猪苓、泽泻、白术，加入生姜、甘草而成。茯苓利水，甘草调中，加重桂枝分量，与生姜配合，有温中化水的作用，是温化行水的方剂。对于水停胃脘的证候，最为合适，与五苓散证的分别在渴与不渴上。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，为散，以沸汤一方寸匕服，汤用五合。

文蛤有止烦、利水的作用。但此等轻剂，恐难奏效，如服后不差，可以考虑用五苓散治疗。

七、蓄血证

蓄血证也是太阳府证。蓄水是热入气分，水饮内停；蓄血则热入血分，瘀血内阻。它的主要成因，是由于太阳病不解，邪热传府，与血搏结，蓄积在少腹部位（所谓热结膀胱，实际指膀胱所在部，并非直指膀胱而言，一般地说，多数积在大肠）而形成的一种疾患；也有因宿有瘀血而致血瘀热结的阳明蓄血证。

蓄血证的病理机制是邪热传府，入于血分，在下焦少腹部位，血受煎迫，而瘀积停滞，形成了热结血瘀。也有可能因热蒸血瘀而发黄。

蓄血证一般是没有表证存在的，但也有例外。它的症状：如狂、发狂，小便自利，少腹急结或鞭满。

阳明蓄血，因病人素有瘀血，故善忘，大便虽鞭而易解，其色黑而胶粘；更有阳明下后，脉浮数不解，胃热重而消谷善饥，六七日不大便，显见不是阳明里实，而是下焦蓄血，须与阳明府证的谵语，以及痞满燥实等相鉴别。

小便自利有一定的辨证价值。因为蓄血证和蓄水证同样都有少腹部的症状，如果以小便利与不利，就能分辨清楚：蓄水证的少腹胀满或里急，是由小便不利所引起；蓄血证的少腹急结或鞭满，是瘀血停滞所致，因与气化无关，所以小便自利，是分辨蓄水与蓄血的主要关键。

此外，太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。“反不结胸”的现象，就是热在下焦，少腹鞭满的蓄血，不能因为脉微而沉误认为结胸。

还必须提出的是热瘀血痰而发黄，与湿热遏伏的黄疸有所不同。主要鉴别在于小便利与不利：湿热发黄，小便不利；蓄血发黄，小便自利。而且蓄血发黄必兼见如狂现象，衄衄属于蓄血，所以只须治血，与黄疸治法不同。

本证在发展过程中，如果邪热内迫，而能自动下血的，邪热往往随血而外出，病可自愈，不须治疗。倘使血不自下，瘀结积聚，少腹急结，当投以破血逐瘀的方剂以攻下，但必须分清表里缓急，适当处理。

轻型的象如狂，少腹急结，可用桃核承气汤缓攻。如果病人表证未解，不可遽用攻下剂，应当先解表邪，然后攻里，否则瘀血虽除，而未尽的表邪，随攻下而内陷，造成其它变证，这就是先表后里的规律。如果病情以里证为急，又当先里后表。所谓里急救里，不能机械地搬运先表后里的规律。

严重型的象发狂，少腹鞭满，可用抵当汤峻下。这是因为里证急，即使还有表证存在，也不能因循误事。不仅太阳蓄血，应该急于攻下，如蓄血发黄，亦宜抵当汤以治血。至于阳明蓄血，不论喜忘，大便色黑，或消谷善饥，大便不解，都可以用抵当汤峻攻。

如果病势稍缓于抵当汤证，有如狂或发狂，少腹痛，蓄血程度较轻，所以变汤剂为丸剂，改用抵当丸治疗。

桃核承气汤方

桃核五十个去皮尖 大黄四两 桂枝二两去皮 甘草炙二两 芒硝二两

上五味，以水七升，煮取三升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，饭前温服五合，日三服，当微利。

本方是调胃承气汤加桃仁、桂枝组成。用大黄推陈致新，芒硝润燥软坚，甘草调中和胃，加桃仁通瘀，桂枝行滞，是一缓缓攻的逐瘀剂。

抵当汤方

水蛭熬 虻虫去翅足熬各三十个 桃仁二十个去皮尖 大黄三两酒洗

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。

本方为破血逐瘀的峻剂，药力较猛于桃仁承气汤，除用桃仁、大黄破瘀泻实以外，更用水蛭、虻虫直入血道，行瘀破结，为蓄血重证峻猛剂。

抵当丸方

水蛭熬二十个 虻虫二十个去翅足熬 桃仁二十五个去皮尖 大黄三两

上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，大约一日夜即当下血，若不下，更服。

本方药物和抵当汤相同，不过改汤为丸，可使药力吸收缓慢。方中水蛭、虻虫的剂量，仅及抵当汤的三分之二，所以下瘀破血的作用，较抵当汤缓和，介于抵当汤和桃核承气汤二方之间。

八、太阳病误治引起的变证和治法

（一）误汗后的变证

发汗的适应证是表证，不论伤寒表实证，或中风表虚证，基本上都属于表证的范畴，病程上都属于太阳阶段，而只由于症状表现上轻重不同而有所不同，在治疗上，则都应该以发汗为主。

但是我们还应该知道，汗法禁用于里证，凡属里实或里虚，都不适宜使用发汗。例如发热而不怕冷，汗出烦渴的里热证，由于发热过高，体液消耗已多，再发汗可使体液更加消耗，因而可以引起各种的变证；又如：机体适应外界刺激及自身调节能力降低的阳虚证，和机体各类代谢物质不足的阴虚证，因汗多能够亡阳伤阴，因而往往引起阴竭阳亡等严重的后果，应该绝对禁止使用汗法。

所以我们运用汗法时，不但必须确有表证可据，同时还要对病人作出整体的观察。否则用之不当，就会引起一系列的变证，这是我们在临床上应该引为深刻警惕的。现在把误用汗法所引起的变证，和它的处理方法，分以下几方面来谈谈。

1、汗后表虚里实证：太阳病，发汗以后，一般表证，都已解除，假如病人还是怕冷的，这是腠理不密，表阳虚的现象。应该用芍药甘草附子汤，敛阴助阳为主。如果病人并不怕冷，反而怕热，这是汗出过多，津液耗损，以致胃液缺乏而成阳明燥实证了。那就应该给予调胃承气汤，微和胃气，通便解热来治疗。

以上是在发汗以后，由于汗不如法和体质的不同，因而出现了两种不同的转变。前者是表阳不固的虚证，将有陷入少阴的倾向；后者是胃中燥热的实证，邪已传入阳明。因为病理机转不同，所以它们的症状和转变亦互异，因此我们在治疗的时候，也就互不相同了。

芍药甘草附子汤方

芍药 甘草炙各三两 附子一两炮去皮破八片

上药三味，用水五升，煮取一升五合，去渣，分三次温服。

本方用芍药敛阴，附子补阳，甘草调中，适用于汗多怕冷，营卫俱虚的证候。

2、过汗阴虚、阳虚、阴阳俱虚证：

（1）汗后阴虚证：发汗以后，身体疼痛，假使脉见浮紧或浮缓的，这是发汗未彻，表邪未尽的缘故，那就该仍用汗法来治疗。现在发汗以后，身体疼痛，却出现沉迟的脉象，这说明并不是风寒外束的现象，而是汗出过多，津液耗损，营血不足，以致营卫虚滞的缘故。此时应该扶正祛邪，同时并进。不过本篇虽是汗后变证；已至气阴两伤的程度，但还没有陷入阳虚的地步，所以不用附子，而用桂枝加芍药生姜人参新加汤为主，这是一个扶正达邪的好方法。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方

桂枝三两去皮 芍药四两 甘草炙二两 人参三两 大枣擘十二枚 生姜四两

上药六味，用水一斗二升，煮取三升，去渣，温服一升。

本方在桂枝汤原有的基础上，加重了芍药和生姜的分量，因此加强了桂枝汤的滋阴和阳及调和营卫的功能；同时增加了具有补气生津作用的人参，对汗后津伤血少，表虚身疼的证候，非常适宜。

（2）汗后阳虚证：太阳病的治法，虽然以发汗为主，但是应该以遍体出身微汗为宜，切忌发汗太过，而至淋漓不止，这样不仅表证不会解除，相反地会导致伤津、亡阳等严重病变。有些病例由于汗法不当，体液损耗既多，表阳势必虚微，所以病人有怕风的感觉。不仅如此，更因水分排泄过多，不能下输膀胱，因而小便亦短少而困难；同时由于筋脉缺少津液的濡养，所以出现四肢微觉拘挛，难以屈伸等症状。所有这些征象，说明它是个发汗太过的阳虚证候，可以用桂枝加附子汤扶阳生津来治疗。假如更进一步，见到四肢厥逆、脉细欲绝等亡阳见证时，那就必须要用到四逆汤回阳救急为主了。

阳虚病人有时还可能出现心下悸动和脐下悸动二种不同的症状。前者因为汗出过多，心阳受损，病人感到心下忐忑不宁，所以他会不自觉的双手交叉，复按着心脏部位，这样可以自觉稍安，严重的还有耳鸣的见证，治疗的方法，可以用桂枝甘草汤，温补心阳为主；后者除心阳虚以外，病人下焦素有水气，因为发汗伤阳，引动水气上凌，所以脐下筑筑跳动，似有发作奔豚的趋势，可以用茯苓桂枝甘草大枣汤温脾利水来治疗。

此外，误汗阳虚的病人，由于胃气已伤，输化水液的功能减退，所以饮水要采取少少与饮的办法，也就是不能一时喝得太多，否则就会引起停蓄不行，水饮侵肺，呼吸不利，便会发生喘息。还有在发汗以后，不可用冷水浇灌，因为外感寒冷，必致内侵于肺，也会造成气喘。所有这些，都是我们临床上不可或缺的知识。

桂枝加附子汤方

桂枝去皮三两 芍药三两 甘草炙二两 生姜切三两大枣擘十二枚 附子一枚炮去皮破八片

上药六味，用水七升，煮取三升，去渣，温服一升。

本方用桂枝汤调和营卫，加附子固表回阳，适用于汗出过多，津液亏损，阳气衰微的证候，很有疗效。

桂枝甘草汤方

桂枝去皮四两 甘草炙二两

上药二味，用水三升，煮取一升，去渣，顿服。

本方用桂枝入心营以助阳；甘草补脾气以缓中，适用于汗后心阳虚的证候。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤 桂枝去皮四两 甘草炙二两 大枣擘十五枚

上药四味，用甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，加入余药，煮取三升，去渣，一日服三次，每次温服一升。作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

本方就是在桂枝甘草汤中，再加茯苓利水，大枣补脾，适用于汗后心阳不足，引起下焦水气上凌的证候。

（3）过汗阴阳俱虚证：大家已经深知，伤寒脉浮缓、自汗出、发热、怕风、头痛、项强，才是桂枝汤的必有见症，但决不会兼有小便数、心烦、脚挛急的现象。如果见到了这些症状，那就不是表虚证，而是阳气衰微，津液缺乏，筋脉失养的缘故。此时反而用桂枝汤来解表，那就会更伤它的阳气，这样治疗是错误的。服药以后，必致出现手足厥冷、虚阳上浮、咽喉干燥、烦躁吐逆等一系列变证。因此可用甘草干姜汤，补中助阳，阳气得复，则手足自温，厥证就会解除。再用芍药甘草汤濡养筋脉，筋得滋润，脚也不再挛急了。假如胃中积滞未清，而有谵语的，这是阴证转阳的现象。但是因为连服姜附热药，以致胃中干燥，可以少许给一点调胃承气汤，去其积滞，和其胃气，大便得下，疾病自会解除。此时假如再错误的使用汗法，再加上给病人烧针，这样就会一误再误，必致造成亡阳的局面，那就非得用四逆汤回阳救急不可了。

甘草干姜汤方

甘草四两炙 干姜二两

上二味，用水三升，煮取一升五合，去渣，分二次温服。

本方用甘草甘缓益气，干姜温中扶阳，全方有着补中助阳的作用。

芍药甘草汤方

白芍药 甘草炙各四两

上二味，用水三升，煮取一升五合，去渣，分二次温服。

本方用芍药和营，甘草缓急，全方有着舒挛缓急的作用，因此它是腹挛痛和腿脚挛痛的主要方剂。

3、汗后虚满证：太阳病已经汗解，可是有些病例却会发生

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴半斤炙去皮 生姜半斤切 半夏半升洗 甘草二两 人参一两

上药五味，用水一斗，煮取三升，去渣，一日服三次，每次温服一升。

本方用人参、甘草、生姜益气助阳，厚朴、半夏行滞泄满，适用于一种虚气胀满的证候。

4、汗后胃中虚冷证：太阳病，发汗以后，水饮汤药入口就要呕吐，不能容纳于胃，这是胃阳虚。内有停饮的缘故，治法应该以温胃利水为主。假如此时错误地再用汗法，必使胃阳更虚，中气不能自主，从而导致吐下不止的病变。

我们在临床诊断上，见到数脉，一般是表示胃中有热的现象，胃中有热，例应能够消化食物。但是有些病例却反而呕吐，不能进食。这是因为发汗太过，表阳和胃阳同时受到损伤，因而造成了表热里寒、胃机能极度衰弱的坏证。由于虚阳浮越在外，所以脉现数象；因为里虚，所以胃中虚冷，不能消化食物而呕吐。从这些地方，我们可以体会到临床辨证，必须四诊合参，不能孤立地看待任何一个症状，必须从全面来考察问题，否则就会造成错误的诊断。

5、汗后余热迫肺证：发汗后，病人汗出气喘，外表没有什么大热的，这是表邪未尽，邪热迫肺的缘故。在这种情况之下，就不是桂枝汤所能奏效，故改用麻杏甘石汤。目的不在发表，而在畅行肺气，疏泄肺邪，使肺热得清，肺气得通，那末汗出就会自止，气喘也会平复。这是因为麻杏甘石汤能清宣肺热、宣降肺气，使邪热不致上迫，肺气得以通调，故汗喘自除。此证虽有汗出，但非表虚，乃肺热迫津所致，故不可用桂枝汤调和营卫，而应以清泄肺热、宣肺平喘为治。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄去节四两 杏仁去皮尖五十个 甘草炙二两 石膏碎绵裹半斤

上药四味，用水七升，先煮麻黄，减二升，除去上面的浮沫，加入余药，煮取二升，去渣，温服一升。

本方用麻黄开泄肺气，杏仁降气平喘，石膏清热，甘草调中，全方有清热平喘的作用，在临床上应用很广，治疗温病发热喘咳，白喉，或麻疹等，都有很高的疗效。

6、误汗劫津热传阳明证：太阳中风证，服桂枝汤不如法，没有达到蒙蒙微汗的目的，反致大汗淋漓，津液被劫，病人出现心烦、口中大渴、脉象洪大等症状。这是阳邪内陷，已有转入阳明的趋势。在这种情况之下，可以使用白虎加人参汤来治疗，白虎汤有着清热止渴、益气生津的作用，对于里热炽盛，耗伤津液的疾病，非常对证。

白虎加人参汤方

知母六两 石膏碎绵裹一斤 甘草炙二两 粳米六合 人参三两

上药五味，用水一斗，煮米熟，汤成去渣，一日服三次，每次温服一升。

本方用白虎汤清解里热，加人参益气生津，全方有清热止渴、益气生津的功能，适用于高热耗伤津液的病人。

（二）误下后的变证

一般热性病，在表证尚未解除的时候，不应遽尔投以攻下。否则表邪不从外解，反而内陷，就会引起其它严重的病变。从脉诊上来看：下后见浮脉的，是表邪将要外解；见促脉的，是热邪内阻，势必形成结胸；见细数脉的，是阴虚火升，必然引起咽痛；见弦脉的，是邪传少阳，两胁会发生拘急；见紧脉的，表邪尚在，头痛不会解除；见沉紧脉的，是阳虚阴寒上逆，就会发生呕吐；见沉滑脉的，是热陷大肠，会发生协热利；见浮滑脉的，是邪热下行，扰动血络，会发生下血。这些变证，都从误下而来，在临床上当然不能单凭脉象推断，应该结合整体情况来决定。现在就把太阳误下所引起的变证，和它的治疗方法，分述于下：

1、误下后下利的变证：伤寒表证，误用攻下，由于热邪内陷，或损伤了胃阳，往往引起下利的变证。但是因为病邪有偏胜，体质有虚实，虽然同一下利，亦有寒热虚实的不同，因此在治法上也就各异了。

（1）实热性下利的证治：有着头痛、发热、汗出、怕风的中风证，本是邪在肌表，例应使用发汗解表的方法来治疗。假如被误认为是下证，反而施用了攻下，就会热陷肠胃，下利不止。此时表不得解，里热更甚，因此病人脉现促象，气喘汗出。处理的方法，可以用葛根黄芩黄连汤外解表邪，清其里热，喘汗、下利这许多症状，就都能相继消失。

葛根黄芩黄连汤方

葛根半斤 甘草炙二两 黄芩三两 黄连三两

上药四味，用水八升，先煮葛根，减去二升，加入余药，煮取二升，去渣，分二次温服。

本方用葛根解肌发表，生津止利；黄芩、黄连清里热；甘草和中，治疗实热性的下利，疗效很高。

（2）虚寒性下利的证治：太阳表证，不止一次的误用攻下，以致中气大伤，胃阳受损。病人外有太阳证的发热见证；里有太阴证的下利不止、心下痞鞭等症状，病属正虚邪实，表里不解。在这样的情况之下，可以用桂枝人参汤扶正祛邪、双解表里为主。

桂枝人参汤方

桂枝四两 甘草炙四两 白术三两 人参三两 干姜三两

上药五味，用水九升，先煮四味，取五升，后下桂枝，更煮取三升，去渣，白天服二次，晚上服一次，每次温服一升。

本方用人参汤（人参、甘草、干姜、白术四味组成。）温中止利，加桂枝行阳解表，这是一个温中和表的方剂。

（3）表证兼里虚的治法：伤寒表证，应该发汗，却错误的使用了下法。伤了胃阳，胃肠虚寒，不能消化食物，继续腹泻不止，虽有浑身疼痛的表证，但在这个时候，应该权衡轻重。假如里证为急，就当急救其里，不能再墨守先表后里的成规了。待胃肠机能恢复，大便已经正常以后，如果此时仍有身体疼痛的表证存在，就应当解除他的表证。救逆宜用四逆汤一类的方剂，救表则以桂枝汤比较适合。

2、误下后损伤胸中阳气的变证：太阳病，误下以后，病人的脉象变为促急，同时胸部感觉胀满不舒。这是由于误下，徒然损伤了胸中的阳气，表邪却并没有得到解除，所以还可以用桂枝汤来扶阳散邪、调和营卫。但在方中必须除去芍药，因为芍药性味酸敛，用于阳虚胸满的病人，是不相宜的。如果病人不仅脉促胸满，同时还有微微怕冷的感觉的，这是误下以后，又伤及了表阳的缘故，那就应该在桂枝去芍药汤中，增加附子一枚，来维护阳气了。

桂枝去芍药汤方

桂枝去皮三两 甘草炙二两 生姜切三两 大枣擘十二枚

上药四味，用水七升，煮取三升，去渣，温服一升。

桂枝去芍药加附子汤方

桂枝去皮三两 甘草炙二两 生姜切三两 大枣擘十二枚 附子一枚炮去皮破八片

上药五味，用水七升，煮取三升，去渣，温服一升。

（三）汗吐下后的变证

汗、吐、下三法，原为伤寒逐邪而设，用之得当，能够达到邪去正安的目的；如果用得不适宜，不但伤正留邪，同时还会引起一系列的变证。所以在既已误治之后，可能出现一些什么病变？应该运用什么方法来挽救？所有这些问题，都是我们在临床治疗中所必须注意和明确的问题。

1、误吐下后损伤胃阳的变证：太阳病初起的时候，原该有发热怕冷的症状，现在只是自汗出，并没有发热怕冷的症状，这是医生误用了吐法的缘故。因为吐后虽能驱除部分的病邪，但是胃阳受到了损伤，所以腹中饥饿，却口不能食。这从脉象上就可看出问题，关上属于胃脉，误吐以后，胃阳受伤，虚阳鼓动，所以关上见到细数的脉象。较重的病例，假如误用了吐法，由于胃气大虚，因此不喜喝粥，只想吃冷食。可是因为胃阳虚弱，不能运化，往往朝食暮吐。这些现象，通过适当治疗，就会解除，虽说妨害不大，但是这种不合理的治疗，已经给病人带来了不少痛苦。另外还有一些太阳病患者，在误吐以后，不仅不怕冷，病人反而内生烦热，不愿意接近衣被，这是吐后气液已伤所引起的虚烦，可以根据益气生津，清热除烦的原则来治疗。

还有些病例，不仅误用了吐法，同时又误用了下法。以致太阳病已有十多天，过经不解，病人胃部泛泛欲吐，胸中作痛，大便溏泻，还有腹部胀满，郁闷微烦等症状。这是因为用了峻吐峻下剂后，胃阳受伤，邪气内陷的缘故，此时可以酌量用调胃承气汤微和胃气。假如这些症状，不因吐下造成的，就不可使用调胃承气汤了。在辨证的时候，由于所有的症状，与少阳证相似，往往混淆，就从呕吐一证来看，本证是因误用吐下损伤胃阳所致，所以仲景特别提出，这个不是柴胡证，很明显的说明了它与少阳的呕吐，是绝对不相同的。

2、误下复汗的表里俱虚证：太阳病，误用泻下，已虚其里；又用发汗，再虚其表，如此一误再误，就会导致心阳衰弱，津液损耗，从而出现脉象微细、身冷寒颤等内外俱虚的现象。有些病人外现身有微热，白天烦躁不眠，晚上反而安静；内现不呕不渴，脉搏沉微等一派虚象，同时又没有头痛怕冷等表证的，表示病情已由太阳转入少阴，就应该用干姜附子汤来回阳救急。服药以后，根据病情的变化，再作适当的处理。

干姜附子汤方

干姜一两 附子一枚生用去皮切八片

上药二味，用水三升，煮取一升，去渣，做一次服。

本方用干姜温中，附子回阳，二药配合，对于脉微厥逆的虚寒证，有着回阳救急的作用。

3、误治引起水气不行的变证：

（1）阳虚水饮停胃的证治：伤寒经过吐下以后，势必损伤胃阳。胃阳受损，就会引起水不运化。水气潴留，就会引起心下逆满。水气上逆，气上冲胸，所以起坐就会发生头眩。此时如再误用发汗，必然更伤病人的阳气，同时津液亦大为损耗，因此引起病人身不自主的颤抖动摇状态。脉象沉紧，亦是表示内有水饮的现象。所以在治法上，当用茯苓桂枝白术甘草汤温运胃阳，腐化水饮为主。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两 桂枝去皮三两 白术二两 甘草炙二两

上药四味，用水六升，煮取三升，去渣，分三次温服。

本方用桂枝助阳，白术、甘草补中，茯苓利水。它的应用范围很广，举凡心悸、头眩、气上冲胸、胸胁支满、协惕肉𥆧、小便不利等，由于阳虚引起的水饮内停的证候，使用本方，疗效很高。

（2）外有表邪内有水饮的变证：太阳病，由于汗下都不如法，因此病人仍有头项强痛，发热无汗的表证；同时更有胃脘部痞满微痛，小便不利的里证，形成了外有表邪存在，内有水饮停留的局面。必需用桂枝汤疏散表邪，除去芍药，加入茯苓、白术，健脾利水来治疗，待表里两解，内外诸证自会解除。

桂枝去芍药加茯苓白术汤方

桂枝去皮三两 甘草炙二两 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣擘十二枚

上药六味，用水八升，煮取三升，去渣，温服一升，若能得到畅利的小便，疾病就会痊愈。

本方用桂枝汤缓解表邪，加白术、茯苓健脾利水。除去白芍，是因为它酸收的性味，与利水的疗效有着抵触的缘故。

（3）汗出过多肾阳虚的证治：太阳病使用发汗，在理并不错误，但若汗出过多，不仅表证不会解除，往往因而变成亡阳阴证。那时病人外现假热，心下悸动，头部眩晕，身体振颤，站立不稳，甚至要倒下地去，所有的见证，都因过汗阳虚，水饮停蓄而来。这一派阳虚阴盛的现象，说明了疾病已由太阳转入了少阴阶段，所以应该用真武汤温经化水来治疗。

（4）馘汗误下后阳虚的变证和治法：太阳病，经过发汗及攻下，疾病例应解除，假如不见减轻，病人反而增加了烦躁，同时还伴有心下悸动，小便不利，肉𥆧筋惕，厥逆怕冷等症状，说明这是汗下以后，津气损耗，阳虚阴盛的现象。因为根据一般的常规，没有经过汗下所出现的烦躁，应该属于阳盛；已经用过汗下所出现的烦躁，则大多属于阳虚，况且峻汗峻下之后，津气大伤，所以必须用茯苓四逆汤温阳补虚、化气生津来治疗。

茯苓四逆汤方

茯苓四两 人参一两 附子一枚生用去皮破八片

甘草炙二两 干姜一两半

上药五味，用水五升，煮取三升，去渣，一日服二次，每次服七合。

本方就是在四逆加人参汤中增加茯苓组成，全方有着温阳补虚、化气生津的作用。

（四）误治后心中懊𢙐的变证变治

太阳病，既然经过了汗、吐、下三法的处理，病在表的，当从汗解；病在上的，当从吐解；病在下的，当从下解。现在病人自觉心烦不能入眠，严重的并在床上翻来复去，或坐卧不宁，心中有着莫可名状的懊丧和苦闷。也有些病例会出现胸部痞塞不通，甚或心中结痛等症状。这是由于治疗不当，汗、吐、下后，正气已虚，余邪未清，邪热乘虚客居在胸中的缘故。在这样的情况之下，可以使用具有清热除烦、宣阳散邪作用的栀子豉汤来治疗。

假如既具上述症状，而又兼有呼吸短促的，那末就该在栀子豉汤内增入甘草，来益气缓急；若兼有呕吐的，可加生姜来降逆止呕，加减应该根据辨证论治的精神，变通灵活。

还有些病例，病人不但心烦，并且有着腹部胀满的见证。我们知道，下后的变证很多，有满而不烦的，也有烦而不满的，更有既烦且满的，中间有着虚、实、寒、热的不同，就拿现在心烦腹满的症状来看，却并不属于实证，而是误下之后，邪热壅积在胸腹部位的缘故。所以不须再用攻下，最好的治疗方法，可用栀子厚朴汤来除烦泄满为主。

此外，太阳病更有误用峻剂攻下以后，胃阳受到极大的损伤，以致寒气留中，外面却有身热微烦的见证，形成了里已虚寒，表仍未解，寒热错杂的局面。针对这些复杂的病情，可以用栀子干姜汤清热除烦，温中散寒来治疗。必需寒热并进，才能解决问题。

最后我们还应该注意，在使用栀子豉汤的时候，对于平日大便经常溏薄，胃肠素有虚寒的病人，即使见有心烦懊𢙐的见证，也必须慎重考虑，不可再用苦寒，重伤病人的阳气。

栀子豉汤方

栀子十四个擘 香豉绵裹四合

上药二味，用水四升，先煮栀子得二升半，加入香豉，煮取一升半，去渣，分为二服，先进一服，得到呕吐的，还有一服就不须再吃了。

栀子甘草豉汤方

栀子擘十四个 甘草炙二两 香豉绵裹四合

上药三味，用水四升，先煮栀子，甘草，取二升半，加入香豉，煮取一升半，去渣，分二服，先吃一服，得到呕吐的，余药就不必再吃了。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个擘 生姜五两 香豉绵裹四合

上药三味，用水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，加入香豉，煮取一升半，去渣，分二服，先吃一服，得到呕吐的，余药就不必再吃了。

栀子厚朴汤方

栀子擘十四个 厚朴炙去皮四两 枳实四枚水浸炙令黄

上药三味，用水三升半，煮取一升半，去渣，分二服，先吃一服，得到呕吐的，余药就不必再吃了。

栀子干姜汤方

栀子擘十四个 干姜二两

上药二味，用水三升半，煮取一升半，去渣，分二服，先吃一服，得到呕吐的，余药就不必再吃了。

栀子豉汤，历来各家都认为是引吐的方剂，就是伤寒论原文上，也有着“得吐者，止后服”的字句，但在临床实践中，因服用栀子豉汤而致吐的，却很少见。我们再从方组上来看：栀子味苦性寒，能清心中烦热；豆豉轻清升散，有着解毒和胃的作用，二药相合，实在是个清热除烦的良剂，不应当说它是个吐剂。

当然，太阳病在误治以后，所出现的变证是并不刻板的，所以在治法上就必须机动灵活，随症加减。例如见到少气的，可加甘草来益气缓急（就是栀子甘草豉汤）；兼有呕吐的，可加生姜来降逆止呕（就是栀子生姜豉汤）；假如见到腹满的（应该满而不坚），可用栀子厚朴汤来除烦泄满；更有峻下以后，里边胃阳虚寒，外面表邪未解的寒热错杂证，可用栀子干姜汤寒热并进来治疗。这些变法，都是根据不同的变证，从栀子豉汤化裁而来的。

（五）结胸证

1、结胸的成因和它的主要脉证：凡疾病的传变，往往随着感受的病邪和体质的不同而互异，因此，同一误下，因着外因、内因的不同，可以出现不同的变证。病发于阳，有着发热而怕冷的见证，本来应该发汗，却误用了攻下，假如病人内有痰饮积邪，那末误下以后，阳邪内陷，与之互结，便会变成结胸；病发于阴，有着无热而怕冷的见证，本来应该温中，也误用了攻下，假如病人胃阳虚寒，那末误下之后，更伤正气，就会变成痞证。我们可以举出个例子来说明问题，例如：太阳病，有着浮而动数的脉象，浮表示风邪在表，数表示表郁发热，动表示邪正相搏，头项强痛。根据这种脉象，病人应该有着头痛、发热、怕冷、微有盗汗等症状，说明表邪还没有解除，那时理应使用汗法。假如错误地反而用了攻下，那末表邪就会乘虚入里，动数的脉就会转变为迟脉，胃中因攻下而空虚，多来的风热，与里面停留的水气互结在膈内，所以疼痛拒按。阻碍呼吸，故见气短；神明被扰，故见烦躁，心中热郁，故见懊𢙐不安，心下部坚硬胀满，就成为结胸证。

据此我们可以得出一个结论，结胸的成因，是因太阳表证，攻下太早，阳邪内陷而来。它有着项强、汗出、心下痛、按之坚硬，严重的从心下到少腹部，都硬满疼痛，手不可近，脉象沉紧或寸浮关沉等主要脉证。但是也有些病例，虽经误下，却并没有成功结胸，只见头部出汗，齐颈而止，身上无汗的，这是水气被蒸郁的缘故，所以欲汗不得，仅从头部发泄少许的汗液。此时病人小便通畅的，那末郁热还有从小便排泄的机会，假如小便不利的，郁热无路可出，就有可能要成为黄疸病了。

2、结胸证的辨证和治法：结胸属热属实，痞证属寒属虚，这是一般的常规，但是结胸亦有寒证，痞证亦有热证，我们不可不知，例如：仲景用三物白散的治疗寒实结胸；用大黄黄连泻心汤的治疗痞证，就充分说明了结胸、痞证都互有寒热和轻重的不同。现在先把有关结胸证的寒、热、轻、重各种不同的证治，分述于下：

（1）大结胸证：大结胸证，有着脉象沉紧，心下疼痛，用手按摸，好象石块一样的坚硬等症状。从脉证上来看，显然是个水热互结在胸的实证。有些病例，由于经过多次的发汗和攻下，损伤了津液，所以大便秘结，口中干燥，要想喝水，每到傍晚的时候，就发潮热。这些症状，好象与阳明府实证相同，但是阳明府实证应该是腹痛绕脐，而结胸证却是从心下至少腹硬满而痛，甚至手不可近，它们有着明显的不同点。再有结胸与大柴胡证，也有相似处，但实则上并不相同，大柴胡证是往来寒热、心下痞鞭；结胸证是外无大热，心下鞭痛。只要通过详细鉴别，不难找出它们异同的地方，从而达到正确诊断的目的。

大结胸证既是一种邪热与水互结在胸的急证，所以在治法上，就亟须使用大陷胸汤来荡涤逐水，下其热结为主。此外有种病势偏重在上的结胸，它有项强、汗出等好象柔痉般的症状，根据治上宜缓攻的法则，可以采取峻剂缓攻的办法，用大陷胸丸来治疗，下后就能缓解。

大陷胸汤方

大黄去皮六两 芒硝一升 甘遂一钱匕

上药三味，用水六升，先煮大黄，取二升，加入芒硝，再煎一两沸，然后加甘遂末，温服一升，得到畅快的泄泻，余药就不可再服了。

本方用大黄荡涤热实，芒硝软坚破结，甘遂逐水，是热实结胸的主要方剂。

大陷胸丸方

大黄半斤 葶苈子半升熬 芒硝半升 杏仁半升去皮尖熬黑

上药四味，捣筛二味，加入杏仁、芒硝，合研，取弹丸大丸，与甘遂末一钱匕，白蜜二合；水二升同煎，煮取一升，做一次吃，隔一夜才会泻下，假如不下的，应该再吃一次；得到泻下，才有疗效。

本方就是在大陷胸汤中，增加葶苈、杏仁、白蜜组合而成，葶苈、杏仁有开泄肺气，泻痰利水的作用，白蜜有着润利的性能，药力的峻猛，并不小于大陷胸汤，改用丸剂是取它缓攻的意思。

（2）小结胸证：小结胸证和大结胸证，都是由于太阳病攻下太早，以致阳邪内陷而成，它们所以有大小结胸的分别，亦仅是在病势的轻重程度上，有所不同而已。

我们再从症状上来分析，大小结胸证的部位，同样的都是病在心下，但是小结胸证不按不痛，大结胸证不按亦痛，小结胸证的脉象浮滑，大结胸证的脉象沉紧。根据脉证的表现，说明小结胸证邪热还未深结。因此在治法上，就不适宜用峻剂攻下，只要使用小陷胸汤来解热、开结、宽胸、涤痰，就可以了。

小陷胸汤方

黄连一两 半夏洗半升 栝蒌实大者一枚

上药三味，用水六升，先煎栝蒌，取三升，去渣，加入余药，煎取二升，去渣，分三次温服。

本方用黄连、瓜蒌解热开结，半夏涤痰化饮，对于邪浅热轻的小结胸证，比较适用。

（3）寒实结胸证：寒实结胸与大小结胸证有着寒热的分别。大小结胸是热与痰水互结的热实证；寒实结胸则是寒与痰水互结的寒实证。它的症状与大结胸相似，也有着胸痛、心下满鞭、大便不通等见证，但是没有热象，这是因为胸膈间有着水气寒冷闭塞的缘故。治疗宜用温攻的方法，三物白散有着化水破结的作用，这是最合理想的方剂。

白散方

桔梗三分 巴豆一分去皮心熬黑研如脂 贝母三分

上药三味，作为散剂，强壮的人吃半钱匕，虚弱的还要减少用量，用白开水冲服。病在膈上的药后必定呕吐；病在膈下的药后必定泄泻。假如没有泄泻的，可以吃热粥一碗，来帮助热性的巴豆，迅速发挥力量；如果泄泻不止的，可以吃冷粥一碗，来抑制巴豆热性的药毒。所以要用粥的道理，是扶助胃气的意思。

3、结胸证的禁忌和死候：上面说过，结胸证的治法，应该以攻下为主。但是假使病人见到浮大的脉象时，那就绝对的禁止攻下了。因为浮大有力，表示邪犹在表，下后就会结胸加重；浮大无力，这是虚象，下后就会正气虚脱而死。所以结胸凡见脉象浮大，不论有力或无力，都应严禁攻下，否则就会造成医疗事故。

此外，辨证方面：在结胸的初期，见到烦躁，这是邪正相争的现象，绝对不至于遽然死亡。假如结胸已成，在邪结已深的时候，出现烦躁，这是正不胜邪，正气将绝的现象，病人必死。

（六）藏结证

藏结属于虚证，阴证的范畴，古人常把重病和阴证归之于藏，所以叫做藏结。

藏结的成因，是因病人胁下素有痞积，阴邪内伏，已经根深蒂固，又感受了新风，医生却误用了攻下，以致邪气入里，与里面的沉寒痼冷凝结在一起，胁下的痞块，攻逆撑疼，连及脐旁，剧烈的疼痛，牵掣到少腹和阴茎，病势非常危笃，往往危及病人的生命。

藏结的症状，根据它的疼痛来看，与结胸很有些相像，但是在详加观察之下，却丝毫见不到阳性的见证，既没有寒热，也没有烦躁，所以病人非常安静，食欲虽然很正常，大便却又时常泄泻；病人的舌苔白滑，寸脉浮而无力，关脉小细沉紧，这一系列的体征，都表现着阴寒内盛的现象。这是一种非常难治的证候，在这样的情况之下，急用温药来挽救，犹恐不及，攻伐的方药，应该绝对禁止。

（七）痞证

痞证的成因，上面已经说过，它是伤寒表邪未解，医生误用攻下以后所出现的一种症状。但是也有未经误下，由于病人胃气素虚，表邪自行入里所致的痞证。它的病理机转是邪气内陷，滞留胸膈，但因里无痰饮等实滞阻结，所以邪气不得与有形的积滞互结，只形成饱满不舒的现象。又因病人的体质不同，可以发生寒热、虚烦、干呕、下利等多种病变，临床上必须根据不同的见证，然后作出相应的处理。为了便于掌握治疗，大体上可以分作如下几个类型：

1、气痞：脉象浮紧的伤寒表实证，应该发汗，假如错误地使用了攻下，表邪就会内陷，结在胸膈部位，感觉痞满不舒，局部用手按摸，不硬不痛，非常柔软。这是因为里边没有水饮结滞，属于无形的邪结，叫做气痞，可以用理气散痞的药物来治疗。

2、热痞：伤寒病人，胃脘部发生痞满不舒的现象，局部触诊，很柔软，并不坚硬，关脉见浮，关主中焦，浮主阳邪，这是由于无形的邪热阻隔气分所致。热邪虽属无形之物，但必须用苦寒降泄的药物来治疗，否则就不足以驱除中焦壅聚的邪热，最适当的措施，可以采用大黄黄连泻心汤清热泄痞来治疗。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两 黄连一两

本方不用煎煮，但以沸水泡浸内服，这是一个很巧妙的方法。因为无形邪热，聚而成痞，不比结胸证的大实大坚，可以攻夺，只需取得药物的一些气味，清泄胸膈间的邪热，自然热除痞散、胃脘得舒。

同时我们还应该注意，即使痞证已成，假如病人外表仍有怕冷现象，表邪尚未解除。就切不可先用攻痞的药物，应当用桂枝汤先解表邪，必待表邪解散以后，然后再用大黄黄连泻心汤攻痞，这样才能表解痞除。否则一误再误，不单病邪不去，反而会变证蜂起了。

3、痞证兼表阳虚：怕冷一般是属于表证未解的见证，但是阳虚病人，亦往往有怕冷的现象，必须鉴别清楚，方始不会误治。例如有些病例有着心下痞满和自汗怕冷的见证。这是痞证之外，兼有卫阳不固的表虚证。由于汗下以后，下焦虚寒，阳气不能外卫，中焦又壅聚着内陷的邪热，形成了上热下寒，表虚痞满的形势。这时必须一面温经固表，一面攻痞泻热，扶阳泻痞，同时并举，才能取得疗效，可以用附子泻心汤为主。

附子泻心汤方

大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚炮去皮

破别煮取汁

上药四味，切，先以三味用沸水泡浸，停一会绞去渣滓，加入附子汁，分二次温服。

本方用三黄浸汁，泻胸膈间的邪热，附子煎汁，温下焦虚寒，真阳一足，卫气自然固密，自汗也就能够停止。药味的配伍，寒热同用，上下分治，各显功效，是治疗痞证兼表阳虚的妙方。

4、胃气薄弱，食滞不化致痞：伤寒经过发汗以后，疾病已经基本解除。但是有些病人，由于脾胃的消化机能，还没有完全恢复，因此食后停滞不化，胃部痞胀，时时嗳出酸腐的气味；并且影响到肠胃，引起肠鸣下利的症状；水气不化，所以胁下还有水气停滞。针对以上的情况，可以用生姜泻心汤健脾和胃、消痞理肠的方法来治疗。

生姜泻心汤方

生姜切四两 甘草炙三两 人参三两 干姜一两

黄芩三两 半夏半升洗 黄连一两 大枣擘十二枚

上药八味，用水一斗，煎取六升，去渣，再煎取三升，一日服三次，每次温服一升。

本方用生姜、半夏散胁下的水气，人参、大枣补脾胃的虚弱，干姜、甘草温中散寒，黄芩、黄连苦降消痞，它对消化不良，干呕痞满，肠鸣泄泻等证，有着卓著的疗效。

5、误下胃虚致痞：太阳中风，表证没有解除，就不能妄用攻下，否则就是诛伐无过，必至胃阳受伤，表邪乘虚内陷，引起消化失常，肠鸣下利，甚至胃部痞胀、干呕、心烦不安等症状，在这样的情况之下，就当采取表里兼治的方法，如桂枝人参汤一类的方剂，都可随证选用。此时假如误认胃部痞胀是实邪未尽，再用下法，这样必定会使痞满更形加重。可见这种痞满，不属于实邪热结，那是由于误下中虚，邪气上逆所致。必需用甘草泻心汤和中降逆，消除痞烦来治疗。

甘草泻心汤方

甘草炙四两 黄芩三两 干姜三两 半夏洗半升 大枣擘十二枚 黄连一两

上药六味，用水一斗，煎取六升，去渣，再煎取三升，一日服三次，每次服一升。

本方用甘草、大枣补中焦虚弱，半夏降逆止呕，黄芩、黄连苦寒泄热，干姜散寒，全方具有和中降逆，消痞除烦的作用。

6、胃中不和，虚气上逆致痞：伤寒病经过汗、吐、下三法中任何一法的治疗，在病邪解除以后，假如出现胃脘部痞胀不舒，和噫气不止的症状的，这是因为胃中不和，虚气上逆的缘故。可以用旋伏代赭汤补虚降逆，和胃散痞来治疗。

旋代赭汤方

旋伏花三两 人参二两 生姜五两 代赭石一两 甘草炙三两 半夏洗半升 大枣擘十二枚

上药七味，用水一斗，煎取六升，去渣，再煎取三升，一日服三次，每次服一升。

本方用旋伏花、代赭石降逆下气，半夏逐饮和胃，生姜健胃；人参、甘草、大枣补中益气。用于体虚痞满，呃逆噫气，很有疗效，但对中有实邪的病人不宜。

7、少阳误下成痞：伤寒病经过五六日以后，出现呕吐发热现象的，说明表邪已经传入少阳，应该用小柴胡汤和解。假如误用了攻下，病人没有发生其它坏的变证，发热呕吐仍旧存在的，还可以使用柴胡汤来治疗，在服药以后，病人可能出现寒战的反应，但是随即就会蒸蒸发热，汗出而解，这是因为下后正虚的缘故，所以必须经过战汗这一过程，疾病才会解除。

如果在攻下以后，阳邪乘虚入里，与痰饮积滞互结，以致胃部坚硬便痛，这是结胸，宜用大陷胸汤为主。假如病人胃气素虚，里面又没有水饮食积，阳邪内陷，无所凭依，出现胃部痞满，但不疼痛的见症，说明已经成为痞证，就不是柴胡汤所能适应，因此必用半夏泻心汤止呕散痞为主。

半夏泻心汤方

半夏洗半升 黄芩 干姜 人参 甘草炙各三两 黄连一两 大枣擘十二枚

上药七味，用水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，一日服三次，每次服一升。

本方就是小柴胡汤的变法，也就是小柴胡汤去柴胡，加入干姜、黄连组合而成。方中用半夏、干姜和胃止呕；芩连苦寒，清泄痞热；人参、甘草、大枣，扶正补中。对于痞满呕吐的证候，非常合适。

总的来说，伤寒表证，误下所引起的下利不止，胃部痞胀，使用泻心汤治疗，那是最适合病情的措施。但是应该注意的是，此时绝对禁止再用攻下，否则就会里气更虚，弄得腹泻不止。这是因为屡次误下，下焦不能固摄的缘故。在治疗上，假如用理中丸来温补脾胃，当然不会见到疗效，甚至下利更会严重，所以应该用赤石脂禹余粮汤来固摄下焦，涩肠止利为主。假如腹泻还不停止，那是水湿混淆不清之故，可以用分利小便的方法来进行治疗。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂碎一斤 太乙禹余粮碎一斤

上药二味，用水六升，煎取二升，去渣，分三次温服。

本方赤石脂有收敛的作用，禹余粮善能固涩，二药合并，对于滑脱不禁的虚寒下利，有着很高的疗效。

（八）火逆证

举凡误用火熏、烧针、艾灸、热熨等火法治疗，因而形成的变证，就叫做火逆证。

我们对于阴虚火旺的病人，不要随便使用艾灸。因为营血亏少，虚热里盛的体质，误用丁火法，就要阴液重伤，虚热更郁，由于阴血虚少，筋骨失去营养，因而轻则心烦不安，甚则造成焦骨伤筋的不良后果。还有特别应该注意的，就是太阳表证，不要轻妄的使用火法取汗，仍旧应该以汤药汗解为宜。假如误用了火法，必致邪无出路，里热加重，营血因而损伤，筋脉失去濡养，病人腰以下出现沉重麻痹的感觉；有些严重的病例，由于邪被火迫，不得外泄，反而入里，内犯神明，从而发生惊恐不宁等病变。所以太阳表证未解的时候，应该绝对禁止火劫发汗的方法。为了丰富我们的临床知识，现在就把有关太阳病误用火法，所造成的变证，分述如下：

1、火逆后烦躁：伤寒用火法取汗，已经误治，又错误地用攻下法，不仅如此，再加烧针，这样的一误再误，病势怎么会不趋于恶化呢？因为火气内迫，心阳内伤，所以病人必定产生烦躁的证状，这时应该用桂枝甘草龙骨牡蛎汤来挽救。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝去皮一两 甘草炙二两 牡蛎熬二两 龙骨二两

上药四味，用水五升，煎取二升半，去渣，一日服三次，每次服八合。

本方用桂枝、甘草补养心阳，龙骨、牡蛎镇静安神，对于火逆后烦躁、惊恐等变证，有着卓越的疗效。

2、火劫亡阳惊狂：伤寒表证，误用火法取汗，劫灼津液，汗多则亡阳，亡阳则心气虚。遂使心神浮越，出现狂躁惊乱，坐卧不宁等症状。虽说卫阳已失于外，但是还没有到四肢厥冷的地步。所以不用姜附。因为表邪未尽，所以仍用桂枝汤调和营卫；同时火毒内攻，而见惊狂，故去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎逐火邪而安心神。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方

桂枝去皮三两 甘草炙二两 生姜切三两 大枣擘十二枚 牡蛎熬五两 蜀漆去腥三两 龙骨四两

上药七味，用水一斗二升，先煎蜀漆，减二升，加入余药，煮取三升，去渣，温服一升。

本方用桂枝、甘草补养心阳，龙骨、牡蛎镇静安神，姜枣健脾，蜀漆通泄阳邪。

3、烧针引起奔豚：太阳表证，误用烧针法使病人发汗，表邪反被火热所迫而内攻，烧针的部位被外寒所束，针孔处突起了赤色的小核；同时心阳因汗出而致虚，阳虚阴乘，就会发作奔豚，气从少腹上冲心胸，病人非常痛苦。处理的方法，除在核上各烧艾灸一壮，来温散寒邪之外，还应该内服桂枝加桂汤来散寒降逆。

桂枝加桂汤方

桂枝去皮五两 芍药三两 生姜切三两 甘草炙二两 大枣擘十二枚

上药五味，用水七升，煎取三升，去渣，温服一升。

本方就是桂枝汤加重桂枝用量，既能温阳散寒，又能降逆制水。

4、火熏引起便血：太阳病误用火熏的方法来取汗，非但没有达到发汗的目的，反致邪热无从发泄，因而烦躁不宁。假如到了傅经已尽的日期，还不痊愈，那时火热迫血下行，就会发生大便下血的征象。这完全是火邪为患，在治疗上，可以清解血中热毒，那末便血自会停止。

5、误用艾灸引起咽燥吐血：脉浮发热的太阳表实证，应该发汗解表。假如误用艾灸，这就犯了“实其实”的原则错误。因为本来是个实证，却错误地当作了虚证治疗，以致火亢充盛，迫血上行，就会发生吐血，同时由于热盛伤津，所以必定咽喉干。

燥。

6、中风表证误用火法造成的坏证：太阳中风证，宜用桂枝汤解表。如果错误的用了火法发汗，就会造成各种坏证。因为风属阳邪，火邪亦属阳邪，风热相互熏灼，血气的流溢，便会失去它的常度。由于瘀热在里，就会发生黄疸，火热盛则迫血妄行，必出鼻血；阴虚津伤，水分短少，小便必难。这样形成了阴阳表里俱虚的局面。由于病人日渐虚竭，皮肤失却濡养，因而身体感觉枯燥；更因为阴液不足，所以只有头部出汗，齐颈而还。以上种种见证，说明了病势的蔓延，已经影响到人体内外机能的正常活动。如果再继续发展下去，便会影响到脾、胃、心、肺等脏器，产生腹满、微喘、口干、咽烂，便秘，甚至干哕，谵语，手足躁扰，捻衣摸床等严重病变，追本穷源，都因火逆而来。而预测疾病的关键，可以小便的利与不利作为根据，此时如果小便利的，这是津液渐复的现象，说明病变已经开始好转；假如小便不利的，这是津液已竭的现象，这便难以图治了。

（九）误治变证的自愈脉证

1、津复自愈：任何疾病，通过汗、吐、下等法治疗以后，即使处理正确，由于毒药对于机体有着一定的刺激，因此人体的营血津液，必然要受到损失。假如不慎处理错误，造成的损害就会更大。但是只要病势停止发展，正气就不难逐渐恢复，能够达到阴阳自和的目的，亦往往可以不药自愈。例如经过汗下误治，耗损津液的病人，由于津液不足，所以出现小便不利的见证。只要病人的阴气恢复，不仅小便就会通利，疾病也就跟随着自愈了。

2、冒家汗出自愈：太阳病治疗不当，先用攻下，后用发汗，因此表里俱虚，病人发生眩晕郁冒的现象。假如胃气未衰，津液渐复，病人在汗出以后，就能自愈，这是汗出热退，表气已和的缘故。如果病后有大便干燥现象，就可酌用通下的方法。

3、战汗自愈：太阳病，在表证没有解除的时候，脉象一般是浮紧或浮缓的。但是有些病例，亦有出现三部停匀的脉象，此时邪正相等，所以病入塞战发抖，正气战胜病邪，就会汗出而解。假如阳脉偏微的，这是阴寒胜表的现象，应该使用汗法解表;如果阴脉偏微的，就是阳热胜里的现象，那就应该使用下法攻里了。

九、坏病

太阳病，假如治疗不当，不仅病邪不解，反而会劫灼津液，耗损气血，造成了坏病。这种例子很多，我们临床上应该引为警惕。

（一）误治成痿

伤寒经过吐下以后，再加发汗，以致津液大伤，余邪未清，所以病人现现微象，虚烦不宁。八九天后，正气当复，邪气当退，现在反见心下痞硬，胁下疼痛，气上冲咽喉，头眩郁冒等症状，这是气虚不能运化水饮的缘故。同时因为津液亏耗，经脉失于濡养，而有振动惊跳的现象，如果任它发展，经久不愈，就有发生痿疾的可能。

（二）误下成痞复加烧针的坏证

太阳病，汗不如法，徒然损伤了病人的阳气，发热怕冷的表证仍旧没有解除；又误用攻下，更虚其里，外邪内陷，变成了痞证，造成了表里俱虚，阴阳气并竭的坏病。假如此时更错误地施用烧针治疗，邪未火气就会乘虚内攻，因而胸中烦闷，面色青黄，肌肤动，一派阳虚的见证，纷至沓来，这就难以治疗了。假如病人面色微黄，手足发温的，这说明阳气有回复的可能，疾病就有好转的希望。

以上不过是举例说明而已，至于坏病的挽救方法，误汗引起的汗漏不止、怕风、小便难、四肢微急、难以屈伸等病变，可用桂枝加附子汤为主；误下引起的结胸和痞证，可用大小陷胸汤及五泻心汤来治疗；协热下利，可用葛根芩连汤；下利清谷可用四逆汤；误用涌吐、损伤了胃阳，引起饥不欲食，或朝食暮吐，可用小半夏加茯苓汤和半夏干姜汤；误用火法引起的惊狂烦躁、圊血、奔豚等病变，可用救逆汤治疗。总之，临床上必需根据误治后的病情变化，然后来作出适当的救逆方法。

十、里虚证

太阳病初起，未经汗下，并没有损伤病人的津液和阳气，假如就已出现心中悸动，虚烦不宁等症状的，说明这是病人的中气素来虚弱，虽有表证，也不可轻易发汗，宜用小建中汤温养中气，兼调营卫。中州健运，营卫畅行，则表证自可解除。

又如发热头痛的太阳表证，理应见到浮脉，方始脉证相符。假如反见沉脉，这种脉证不符的现象，临床上就必须更作进一步的分析，因为沉脉是少阴的里脉，表示阳虚阴盛的现象，即使还有表证，也不能轻易发汗，此时应该舍证从脉，根据里急先治其里的原则，当用四逆汤先来温养里面的虚寒，待阳气恢复，然后再来解表。

此外，伤寒病人，往往出现一种结代脉的，这个疾病必定难治。什么叫做结代脉呢？在我们切脉的时候，如果脉来得慢，有时一停，停而复来，这种有间歇的脉搏就叫做结脉；脉搏正当跳动的时候，中间一停，停后脉搏再现，有若干搏动特别加快，来补偿歇止的至数的，叫做结阴；脉搏跳动时，中间一停，并不立刻就还，良久复动，没有加快的脉搏补偿的，称为代脉，也属于阴脉，但病情更为严重。这种时断时续的歇止脉，同时还必定伴有心跳不宁的症状。凡病人平素心血衰少心力不继，不能保持正常的脉搏搏动，就会出现这种脉象。治疗的方法，可用炙甘草汤补血养心为主。

炙甘草汤方

甘草炙四两 生姜切三两 人参二两 生地黄一斤

桂枝三两去皮 阿胶二两 麦门冬半升去心 麻仁半升 大枣三十枚擘

上药九味，用清酒七升，水八升，先煎八味，取三升，去渣，然后烊入阿胶，一日服三次，每次温服一升。

本方又名复脉汤，是一个滋阴补血强壮剂。它用人参、甘草补中；桂枝通阳；生地、阿胶、麦冬、麻仁滋阴；生姜、大枣调和营卫。

小建中汤方

桂枝去皮三两 甘草炙二两 大枣擘十二枚 芍药六两 生姜切三两 胶饴一升

上药六味，用水七升，煎三升，去渣，加入胶饴，用微火使它熔解，一日服三次，每次温服一升。呕家忌甜，不可用建中汤。

本方就是桂枝汤加重芍药，加入饴糖一味所组成。方用饴糖补中，芍药；桂枝调和营卫，甘草、大枣、生姜和中养胃。它的主要作用，在于温养中气，因为脾胃是生化之源，脾胃健运，营卫自然畅行无阻。

十一、太阳类似证

（一）风湿证

湿是外感六淫之一，有着氤氲粘腻的特性，当它侵入人体的时候，往往伴随着风邪和寒邪，因此就有风湿和寒湿的名称。

所谓风湿证，它在临床上的表现，有着怕风汗出，及周身剧烈的疼痛等主证。凡因汗出当风，或长期处在潮湿的环境里，或体内素有蕴湿，或阳气虚衰等，都是引起本证的诱因。为了便于理解，现在把它分为“留着肌肉”和“内渍关节”两方面来叙述。

1、风湿留着肌肉：伤寒经过了八九天，病人全身疼痛，惧遮不安，不能自动转侧，脉象浮虚而涩。但是没有呕吐、口渴等伤寒里证，这是风湿互相搏结的风湿证，所以应该用桂枝附子汤来温散风湿。风湿证病人的大便，一般溏薄的居多数，假如病人大便硬小便自利的，这是风湿郁结的缘故。由于病气偏胜，湿胜于风，这就应该着重在燥湿方面，所以用去桂加白术汤驱风燥湿来治疗。

桂枝附子汤方

桂枝去皮四两 附子三枚炮去皮破 生姜切三两 大枣擘十二枚 甘草炙二两

上药五味，用水六升，煎取二升，去渣，分三次温服。

桂枝附子去桂加白术汤方

附子三枚炮去皮破 白术四两 生姜切三两 甘草炙二两 大枣擘十二枚

上药五味，用水六升，煎取二升，去渣，分三次温服。在第一服药吃过以后，病人的身体有麻痹的感觉，不必惊恐，隔半日左右可以继续吃第二服，三服药都吃完以后，会发生好象酒醉一般的眩冒状态，这是附子、白术驱逐皮腠之间水湿，所起的药物反应，会自动解除的。产妇和体虚的病人，可适当的减轻附子的用量。

以上二方都是治疗风湿证的主方。其中桂枝附子汤用桂枝解散在表的风邪，附子温经镇痛，姜枣、甘草调和营卫；桂枝附子去桂加白术汤逐湿的作用较强，术附同用对于风湿痹痛，有着更高的疗效。

2、风湿内渍关节：风湿内渍关节，比较风湿留着肌肉要深入一层，病情也较为严重。本证常因病人素体有蕴湿，复感风邪而诱发，它的主要症状是：全身骨节有着严重的抽掣性的疼痛，关节运动受着限制，屈伸很感困难，用手按摸则疼痛更剧烈，这是由于湿流关节所致。同时因为风邪在表，故有汗出、气短、怕风不想脱去衣服等见症；湿邪内盛，以致水气不行，而有小便不利，或身有微肿的现象。这些都是风湿相互搏结所造成。用甘草附子汤祛风湿而定疼痛，最为相宜。

甘草附子汤方

甘草炙二两 附子炮去皮破二枚 白术二两 桂枝去皮四两

上药四味，用水六升，煎取三升，去渣，一日吃三次，每次服一升，体弱的人可以少服一些，初服宜吃六七合。第一服后，如能取得微汗，疾病就会解除；如果汗止而又烦躁的，可以继续服用五合。

本方用附子镇痛；桂枝散风；白术燥湿；甘草缓急，对风湿证有着很高的疗效。

（二）水饮证

水饮证所产生的症状，有些地方与太阳中风证颇相类似，因此在临床上，必须作出明确的区分，才不致混淆不清。例如水饮病人遍体微微汗出而头痛，好象是个中风表虚证，但是从它的汗出发作有时，和并不发热怕冷来看，那就很明显的说明它不是一个表证了。我们进一步再根据病人出现的：胃部痞硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，呼吸急迫，在咳嗽或行深呼吸的时候，疼痛会更加厉害等见症来看，可以证明这是一个水饮内停的里证无疑。此时就必须用十枣汤驱逐水饮为主了。

十枣汤方

芫花熬 甘遂 大戟

上药三味，等分，制成散剂。用水一升半，先煎肥硕大枣十枚，取八合、去渣，强壮的可以加入药末一钱匕，虚弱的人减半，可以在清晨温服。药后假如泻水不多，疾病没有痊愈的，明晨可以再吃一次，增加一些用量，得到爽利的泻下以后，可以吃些薄粥来调理脾胃。

本方是个逐水峻剂，方中芫花、甘遂、大戟都是非常峻猛的逐水药物，三物合在一起，力量更为强大，对于体质虚弱的病人，使用的时候，必须审慎。方中另用大枣，具有预先护养脾胃及缓解药毒的双重意义。

（三）膈上痰涎壅塞与太阳中风的辨治

病人有着发热、汗出、怕风等见证，好象和中风表虚证有些类似。但是头项并不强痛，脉象亦仅寸部微浮，胸中有着痞塞胀闷的感觉，痰涎上雍，甚至妨碍呼吸，根据这些见证，说明本病并不是中风外感，而是膈上痰涎壅塞的缘故。依据内经“在上者因而越之”的治则，宜用瓜蒂散涌吐排痰。

瓜蒂散方

瓜蒂熬黄一分 赤小豆一分

上药二味，制成散剂，取一钱匕。另用香豉一合，用热汤七合，煎至稀烂，去渣，取汁和散，一次温服。服后不吐的，少少增加药量，直到获得快吐为止，体质虚弱和失血病人禁用。

本方瓜蒂有着强烈的催吐作用，赤小豆利水消肿，香豉能消除胸中烦懑，是一个配伍整齐的催吐良剂。

十二、灸刺法

针灸疗法，在现代医学观点上，可以归入物理疗法的范畴。在临床应用上，它与药物治疗有着相辅相成不可分割的关系。仲景伤寒论里，就分别的在预防、辅助治疗及治疗等各方面，配合了针灸疗法，把药物治疗和针灸疗法结合起来，起了取长补短的作用，从而丰富了治法内容，提高了疗效。

泻实宜针，补虚宜灸，这是针灸疗法的基本法则。所以伤寒三阳经病多数用针；三阴经病多数用灸。说明仲景在运用针灸的时候，是掌握了这一规律的。现在就把伤寒有关针灸治疗的内容，简述如下：

（一）针法

1、用在预防方面：太阳病过经不解，假如病邪有传入阳明的趋势时，可以使用针刺法，先针足阳明经的穴位（足三里），疏泄邪热，使经不传，这样就可以起到制止疾病向里传变的作用。

2、用在辅助治疗方面：太阳中风证，由于表邪太盛，单纯的服桂枝汤，表邪不仅不解，反而会增添烦躁，遇到这种情况，就必须配合针刺疗法，先刺风池、风府二个穴位，疏泄经邪，来辅助药力的不及，然后再服桂枝汤，就可以大大的增强疗效。

3、用在治疗方面：

（1）肝木偏胜：太阳伤寒证，却出现了腹满谵语等阳明里实证，但是脉现弦象，脾病而见肝脉，说明这是肝乘脾的现象，由于顺次相克，所以叫它做“纵”。可针刺期门穴，来泻肝经的盛气。

同样是太阳伤寒证，既有发热怕冷等表证，又有渴饮腹满等里证。假如病人自汗出，小便利的，说明肺肝之气得平，已经恢复了它们原有的功能，病情已有向愈的机转。这是肝乘肺的现象，由于肝木偏胜，非惟不受肺金的克制，反过头来，反而能够克肺，这样的逆反克叫做“横”也可以针刺期门，采取泻肝补肺的方法。

（2）热入血室：妇人患太阳中风病，适逢月经来潮，血室空虚，阳热表邪，乘虚内踞。外面的表热反而消失，但是有着胸胁满痛类似结胸的症状，白天神志清楚，一到晚上，就胡言乱语。这是热邪陷入血室的里热证，可以针刺期门，泻血室邪热。

此外妇女患阳明病，亦有热入血室，迫血下行，可以发生下血谵语等症状。亦可针刺期门，泻血室的邪热，邪热撤除，荣卫得通，津液得复，就能周身不断地汗出而愈。

(3) 太阳少阳并病：太阳少阳并病，既有头项强痛的太阳证；又有心下痞鞭、眩冒等的少阳证。汗下均非所宜，可以针刺大椎、肺俞来泻太阳经的邪热；刺肝俞来泻少阳经的邪热。此时切忌妄用汗下，误下就会变成结胸；误汗耗伤津液，必致胃中燥热，就会引起神昏谵语，脉象急数等变证，救逆的方法，可以再刺期门，排泄它的里热。

（二）灸法

灸法一般适用于虚寒性的证候，所以伤寒少阴，用灸最多。为了便利我们临床上的掌握，就把少阴有关使用灸法的病例，简略的分述在下面：

1、心力衰竭：少阴病虽有呕吐泄泻，只要四肢并不厥冷，就不至于有什么危险。假如脉搏不至的，这是心力衰竭的表现，就应该急灸足少阴太谿穴七壮，来强心回阳。还有些伤寒病例，手足厥冷，出现虚性兴奋的促脉的，这也是阴寒内盛，心力衰竭的征象，应急用艾灸来温经回阳。

2、阳弱阴胜：患少阴病只有一二天，口中不燥，病人背部怕冷的，这是阳弱阴胜的表示。在服用附子汤的同时，可灸膈俞、关元二穴，来助阳消阴。

3、虚寒下利：少阴病，腹泻，次数多而排便少，呕吐出汗，脉搏微细而涩，这是比较严重的虚寒性下利，可以在头上百会穴进行温灸，来升举他的阳气。

以上是伤寒针灸疗法的梗概，一般的说，三阳病实热证居多，所以宜针；三阴病虚寒证居多，所以宜灸。但是三阴病也有例外用针法的，例如少阴病下利有脓性血便时，就可针刺幽门、交信等穴来治疗。说明中医治疗应该是辨证的，而不是一成不变的。所以我们在治疗中既要掌握常规，又必须注意变通，机动灵活地来对付错综复杂的病变，才能达到疾病治愈的目的。

阳明篇

一、什么叫做阳明病

病至阳明阶段，病邪有向里发展的趋势，机体的反应表现着异常的亢奋，形成了热性病的极峰期。这个时候，病人的表症已罢，而里热却非常炽盛。病人出现了身体壮热、自汗出、不怕冷、反怕热、脉象洪大有力等的症状。这些症状，也就是阳明病的主症主脉。

阳明病有经证和府证的分别。经证有大热、大渴、脉洪大、自汗出、口渴、心烦等症状；府证有腹痛、便闭、潮热、手足濈然汗出等症状。它们的主要鉴别：经证系属胃肠弥漫无形的热邪；府证则是肠中有形的燥屎内结。所以在治疗上，假如还未见到痞、满、燥、实的见症，表示邪犹在经，那么清解里热，就是对症的疗法；如果已见痞、满、燥、实，甚至狂躁谵语的，证明邪已入府，入府的则又当以泻下为主了。

疾病传入阳明，在这个时期，邪热虽然亢盛，但是机体的阳气充足，抗病力亦表现得特别旺盛。我们只要辨证精确，处理得当，就能很快地协助机体，战胜病邪，这实在是热性病的一个良好的转归。张仲景说：“万物所归，无所复传。”就很明确的说明了这一个问题。

二、阳明病的成因

阳明病以胃家实作为提纲。所谓胃家实，系统括经、府二证而言，应该作为阳明受邪的意思来解释，不应该单纯地认为它是一种燥屎内结的证候。它的成因，主要有以下几个方面：

（一）从太阳经传来

由于太阳病治疗的不当。或发汗太过；或利小便；或误用攻下，损伤了津液，以致胃中干燥，大便秘结，叫做脾约。或因发汗的不彻底，表邪未解，津液已伤，邪从热化，因而发展成为阳明病，这就叫做太阳阳明。

（二）从少阳经传来

邪在少阳，应该使用和解的方法，却错误地运用了发汗和利小便的治法，耗伤了津液，以致大便涩而难出，这就是少阳阳明证。

（三）阳明本经自病

邪热与宿垢，互结在胃肠，大便不通，腹部胀满或疼痛的，这就是正阳阳明。

（四）从三阴经传来

三阴经病，当正气逐渐恢复的时候，战胜病邪，也会阴证转阳，传入阳明。

综上所述，任何一经的病邪，都有传入阳明的可能。这对疾病的预后来说，应该是个很好的机转，因为在那个时候，病人的阳气充足，抗病机能大为提高，所以只要处理得当，定能协助机体很快的战胜病邪，从而获得向愈的机会。

三、阳明病的治疗原则

阳明病既有经证和府证两个类型，因此在治疗上，也就针对着这两方面，立下了清热和泻下两个大法。一般的来说：阳明经证，宜用白虎一类的方剂，清解里热为主；阳明府证，宜用承气一类的方剂，泻下实邪为主，这是治疗阳明病的基本法则。

由于阳明病是一个邪热亢盛的证候，所以在治疗上，就必须注意，不可妄用发汗或利小便的方法，再去耗伤病人的津液，应该以存阴制阳，保存津液，作为原则。但也不等于说是机械不变的，例如：在阳明病初起的时候，假如还有怕冷的症状，这是表邪未清的现象，所以仍可酌用汗法，先解表邪，然后再清里热；还有水热互结在下焦，而汗出不多的，也可以应用猪苓汤来清热利水。

总的来说：凡阳明病在经未离太阳的宜用汗法；既离太阳的宜用清法；在胃有燥屎内结的，则宜审察它的轻重缓急，恰如其分地来使用下法；假如在经府之间，汗、清、下三法，都不太适宜的时候，那就可以考虑到使用吐法。总之应该根据辨证论治的精神，根据不同的病情，机变灵活地作出相应的处理。也就是说，既要掌握一般的常规，同时又要掌握一切的变法，才能应付错综复杂的疾病变化

四、阳明病的治法

（一）阳明病的清法

阳明清法是阳明经证的正治法则，也就是用寒性药物来挫折高热疾患的一种治疗方法。因为阳明经证是个阳邪亢盛的高热疾患，邪热过于壮盛，势必伤气耗津，那时使用白虎一类的方剂来清解里热，实为最合理想的治疗措施。

1、清热法：伤寒病人，病至阳明阶段，表邪已经化热入里，有着不怕冷、反怕热、口渴要饮水、心烦、身大热、自汗出、脉象浮滑或洪大的症状，这是表里俱热的证候，可以用白虎汤来治疗。

白虎汤方

知母六两 石膏碎一斤 甘草炙二两 粳米六合

上药四味，用水一斗，煮米熟，汤成去渣，一日服三次，每次温服一升。

本方用石膏清热；知母滋燥止渴；甘草、粳米和胃补中。全方有清热止渴的功能，是阳明清法的主要方剂。

2、清热生津法：身热汗出、大渴引饮、脉象洪大、不怕冷、反怕热，这是白虎汤的正证。可是有的伤寒病人，由于汗出过多，他的体表反而没有什么大热，甚至还有轻微的怕冷现象，但是从他的口干舌燥，心烦口渴等见证来看，说明它还是个里热炽盛、耗伤津液的证候，较之白虎汤证已经更深入了一步，在这样的情况之下，就应该使用白虎加人参汤清热、生津、止渴来治疗（方见太阳篇）。

3、清法的辨证：邪热传入阳明，假如表证已解，就不宜再用发汗；同时里热炽盛，更忌温针助长热势；肠中没有燥屎，也不宜早用攻下；正确的治法，当以清热最为合适。如果误用发汗，那么津液更伤，就会酿成阳明燥实证，因而发生心中烦乱，神昏谵语等病变；如果误用了温针，那末更加助长了阳邪，就会发生心悸恐惧，烦躁不眠等病变；如果看到本证的腹满、汗出、恶热，认为已有燥屎内结，过早地使用了泻下，无形的热邪，不仅不能一下而尽，反而损伤了胃阳，以致邪热滞留在胸膈部，就会发生舌苔微黄，心里极度不安等病变。所以在清法的辨证中，特别应该在恶寒不恶寒；有汗或无汗；小便的利不利上，来作出详细的鉴别，否则就有误治的危险。

此外还有热盛伤津及水热互结二种证候，因为都有发热、口渴想喝水的症状，在临床上往往相互混淆，所以必须分辨清楚。例如病人见有口干舌燥，渴欲饮水，同时还有心烦自汗，小便通利等症状，这是热盛伤津的缘故，在这样的情况之下，可用白虎加人参汤清热、生津、止渴为主；假如病人脉现浮象，身热口渴，并且还有小便不利，而又没有什么大汗的，表示这是水热互结在下焦，水气不行所致，那就应该使用猪苓汤清热利水为主了。

猪苓汤方

猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎各一两

上药五味，用水四升，先煎四味，取二升，去渣，烊入阿胶，一日服三次，每次温服七合。

本方是个清热、滋燥、利水剂，适用于阳明证发热、渴欲饮水、小便不利的水热互结证。方中用猪苓、茯苓、泽泻消水利尿；阿胶、滑石滋燥泄热，配伍非常精妙。

（二）阳明病的下法

1、下法的运用：下法，是伤寒治疗八法之一，对于大便秘结，内有积滞阻塞的病人，可以凭借泻下的功能，从而达到适当的通便，获得治疗的目的的。仲景对于下法，有着极为丰富的经验，他依据不同的体征，使用着不同的方法，有着辨证论治的特点，同时也符合了“因势利导”的原则。

阳明府证，有着腹满痛、便秘、潮热、烦躁、汗出、转矢气、甚至谵语等的症状，热势由不固定而逐渐趋向固定。其病理机转在于邪热与肠胃宿滞相结合，而形成大便秘结不通，这是阳明府证的临床表现，如不用下法排除实热，必致津枯液竭，变为微喘直视的失下证，那就相当危险了。所以古人运用下法，比作釜底抽薪，病势每于一下之后，立见轻松，具有邪去正安，除热存津的重要意义。

下法运用的规律，一般要在表邪已解，里有实热，或燥屎内结的时候，最为适当。假如表邪未尽，误用下法，表邪不从外解反而内陷，就会引起其他的病变，所以“先表后里”，这是中医治疗的基本常规。是我们在临床上必须注意的法则。

阳明府证，有着轻重缓急不同的情况；因此仲景针对着这些情况，订立了和下、轻下、重下，润导等种种方法。他的主要论点，就是必需以邪正的盛衰，热结的轻重来作为标准；我们假如依据这一精神来治疗，那末在临床中就不致再会发生误下或失下等等的错误。

2、和下法：和下法是一种缓和的泻下方法。它的主方是调胃承气汤。具有调和胃气，清热下降的意义。现在把阳明病和下法的运用，分以下几方面来谈谈：

（1）热初传府：太阳表证已解，不再出现恶寒头痛等症，而有蒸蒸发热，郁郁微烦，腹微满的胃热壮盛现象。这时热邪初薄阳明胃府，表证虽经发汗解除，里热仍旧不退，但还没有到潮热腹满痛的阶段，在这个时候，可以用和下方法使肠胃热势下降。

（2）心烦腹满：伤寒用吐法以后，表邪不从外解，反而内陷肠胃，若有发热腹满症状的可以使用和下法。假如未经吐下而有心烦症状出现，这是胃实热郁而烦，总属实证，所以也可以使用和下法。若是下后而起的心烦，那是虚烦。就不可再用下法了。

（3）下利谵语：伤寒到了一定时期（十余日），发生谵语发热的承气证，应适当地选用承气法泻下清热。假如误用了温下法，就会发生下利谵语的变证，在小便畅利，脉大有力的情况下，证明它是一个实热性的下利，可以用调胃承气汤清下。

调胃承气汤方

大黄四两，去皮清酒洗 炙甘草二两 芒硝半升

上药四味，用水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更煎二沸，顿服。

此方是承气法中的和下剂，方中用大黄泻下实热，芒硝润燥软坚，甘草和胃，适用于肠中热结，而有胃燥津浑现象的病例。

3、轻下法：轻下法，是一种较轻的泻下方法，其主要方剂就是小承气汤。它的主治是肠间气机滞甚而燥结不甚的阳明府证。所表现的证候，是潮热、汗出、腹满、不大便、脉滑而疾等。一般地说，在积滞不太严重的情况下，不需要急下时，只需轻下法使大便解下，就能解决问题。小承气汤是一种轻下剂，大承气汤是一种猛烈的下剂，所以轻下的小承气汤还可以用来测定急下的大承气汤是否可用。实际上也是大承气汤的先着。如阳明病，神昏谵语，在下午四时至八时之间发潮热，脉象沉实，病既有谵语，当从府实而来，又发潮热，必然和自汗出相兼，这都是阳明实热的征象。脉象滑疾，也属里实，但不如沉实有力，因其属实，不能不下，可用小承气汤来治疗。在服药以后，腹中有矢气转动的，证明肠里有燥屎停留，可以再服。如果不转矢气，显见肠内还没有结成燥屎，小承气汤便不适合。再从脉象上来诊断，如服小承气汤后，脉象出现微涩的，这是正虚血少，攻补两难。小承气汤就不可以再用了。

总之，在临床上没有显著的实症表现，未能得到确切的诊断前，不能轻易攻下，只可先用小剂量来试探，观察机体对于泻下剂的反应如何，然后决定进一步的处理。

小承气汤既为阳明府证重要治疗方剂之一，所以它的适应范围也很广泛，如太阳病经过吐、下、发汗等误治以后，重伤津液，以致胃中干燥，邪传阳明，因而出现心烦，这是里热未彻的现象，如果反见微烦，可用栀子豉汤，若仍有小便数，大便鞕的，说明肠中有少数燥屎蓄积的现象，可采用小承气汤，和胃通便。

阳明病胃热壮盛，本自汗出过多，容易耗伤津液，胃中干燥，大便鞕结，便结热盛，发生谵语的症状，可以用小承气汤泄热和胃。如服药后大便通畅，谵语停止，表示胃热已退，就不必再服了。由此可以看出，小便数，汗出多，这种症状都是热伤津液，结成燥屎的原因。承气汤证，本来应该便秘，但如果反暴注下利，且粘腻臭秽，这叫热结旁流，是为热利，因为阳明府中实热，肠中宿滞与热邪相结所致，在热势过重的时候，病人也就会发生谵语，可以小承气汤来排除肠中热滞，这就必需掌握辨证论治的法则了。

小承气汤方

大黄四两酒洗 炙厚朴二两去皮 炙枳实大者三枚

上药三味，用水四升，煮取一升二合，去药渣，分二次温服，初服汤当见大便，如不大便，二次都服，服一次大便即解，第二次就不须再服。

本方是下法中的轻下剂，它的主治重点是阳明府中气滞较甚而燥热较轻。多腹满甚而腹痛拒按。方中用大黄泻实热，厚朴除满，枳实消积，凡阳明病还没有到大实大满的阶段，先用小承气来治疗，是比较合适的。

4、重下法：重下法是下法中力量最强的泻下方法，它的主方是大承气汤，在肠胃实结过甚，壅塞不通，具有大实大满的情况之下，用轻下或和下均不能解决问题的时候，必须用到攻坚破结的峻下剂，荡涤肠胃，才能使阻塞不通的坚结一鼓荡平。所以仲景伤寒论，以大承气为下法的要方，是有它一定的实际意义的。这里根据阳明证大承气汤的适应范围，具体分析如下。

（1）宜下证：说明阳明府热已经结聚，症状上已具备了一切可下的条件，举列如下：

伤寒汗出谵语，是阳明府实证，应该用峻下剂；本来是太阳病，后来并见阳明证，在太阳证解除以后，但发潮热，手足絷絷汗出，是热聚胃府的明证，必定有大便艰结，及谵语的现象，宜用大承气汤；阳明病腹鞭满不减，即使减退一些，但并不能减去病势，宜用大承气汤攻下；病人小便不通畅，大便有时很难解，有时流出一些黄水（热结旁流），时常有轻微发热，甚至气喘昏冒，不能安卧，这都是胃肠壅塞，燥屎不下的缘故，宜用大承气汤；阳明病有谵语潮热症状的，不可便认为是府实可下证。还须在能食与不能食上作出鉴别，如果能食是邪热不甚，胃中气化自行，津液未伤，虽大便鞭，不久自然能解，不须大下伤正，假如不能食，是肠中燥屎已成，胃中痞满不行，当用大承气汤峻下。

（2）再下：说明阳明府证，经过一次攻下，没有解除病证，或下后府热又结，必须再下，举例如下：

阳明府证，用下法以后，肠中燥屎没有尽除，有心烦懊𢙐的现象，可以用大承气汤再下，可是要与栀子豉汤证的虚烦作出鉴别；其次是阳明府证，经过大下以后，六七日不大便，又发生烦躁不解，腹部满而痛的症状，此又是胃肠宿食结成燥屎，停阻肠中，也可以用大承气汤再下。

（3）急下：说明阳明热结极甚，有阴涸液竭趋势，正气不能支邪，旦夕将发生变化，非用急下，不能转危为安，举例如下：

邪热入府，大便燥结，发热汗出多的，是热迫津液外越，必须用急下存阴的方法，如果不及时攻下，必致津枯液竭；其次是表证发汗不解，邪热很快传入胃府，大便燥结，腹部鞭满而痛，也须用急下法；再其次是伤寒六七日，热燔津伤，患者视物昏糊，眼睛转动迟钝，这是热结伤阴，津不上承的现象，有风动痉厥的变化，用大承气汤峻下，也是刻不容缓的。

（4）误治变证：伤寒经汗吐下三法误治，津液耗伤，热势不但不解，反而发生长时期的大便不通（5日到10日）一到日落前后，就有潮热现象，但并无恶寒的先驱证，无人的时候自言自语，如见鬼状；再严重的是神志昏糊，目不识人，以及循衣摸床，惊惕不安，微喘直视等险象环生，这都是阳明热逼厥少，煽动肝风的缘故。如见弦脉，是血气还未竭绝，尚有生机，用大承气汤治疗，或者有好转希望，如见涩脉，表示血气衰微，就难于图治了。假如没有这些险象出现，只有发热谵语症状的，可以用大承气汤峻下泄热，服后大便得通，就会热退神清。

总之，大承气汤的使用范围，必需具备痞满燥实几个证候，由于燥屎内结，可以产生全身症状的潮热、汗出、口渴、咽喉干燥、喘冒不得卧；神昏谵语、独语、心烦不解、目中不了了、睛不和、循衣摸床、惕而不安、微喘直视；局部症状的腹部满痛、或绕脐痛；二便方面的小便黄赤，大便秘结，或乍难乍易，热结旁流；脉象方面的迟、滑、实、大，或尺中微涩等；舌苔方面的黄垢或燥裂，或灰黑，起芒刺。

临床上根据各种症状的出现，分别它的轻重缓急，作出宜下、再下、急下的措施。宜下证就不必再作其他顾虑，适当地运用承气汤攻下；再下证必须鉴别下得清不清，有无燥屎存在；急下证处于形势紧急之中，迫不及待，这时就不可稍存犹豫，必需争取时间，掌握病情，施以峻攻，自然能操胜算。

大承气汤

大黄酒洗四两 芒硝三合 厚朴炙去皮八两 枳实五枚炙

上药四味，用水一斗，先煮厚朴枳实，取五升，去药渣。纳大黄，煎取二升，去药渣，纳芒硝，再用微火煎一二沸，分二次温服，大便即下，即不可再用。

本方药虽四味，却具备荡涤实结，除满、泄痞、润燥软坚的功能。凡是阳明府证，有痞满燥实坚的大实热证，都可以借此解除。从方剂配伍和药理作用来说，大黄有荡涤肠胃，推陈致新的力量，用作君药，枳实破坚结，厚朴除胀满腹胀，用作臣药，佐以芒硝的润燥软坚，就显得组织周密，配伍整齐，相得益彰，疗效卓越，是泻下剂中最峻猛的良剂。

5、润导法：润导法是下法中的一种润滑性质的泻下方法，主要方剂是麻仁丸。在津液枯燥胃肠分泌减少的阴虚病人，大便多数是艰结难下，甚至状如栗形。这种情况，一般出现在热性病的后期，热势已经全退，患者体质虚弱，机体各部，均需吸收营养，而肠胃消耗还不能充分发挥功能的时候。在阳明病下法中，立出麻仁丸等润导方法，就是在这种情况下决定的，现在把它的适应范围分述如下：

（1）脾约：多见于热病后期，这时邪热已清，胃气初复，由于长期的高热，全身阴液遭到过分损失，因此藏府肌腠都需要大量营养补充，形成了供不应求的局面。所谓脾为胃行津液，胃不能充分纳谷，则所生津液有限，不可能供给脾的大量输布。脾之所以不得为胃行其津液，主要由于胃强所致，而不是脾的衰弱，也就是脾因受胃津液亏乏的条件限制，而不能发挥其输化津液的功能，所以名为脾约。它的见证，是“脉滑而涩，小便数，大便鞭”，充分的说明了胃气强，胃热盛，小便数量增多，体内水分减少，以致肠中干燥，大便硬结难行。同时因为里有燥屎，又可发生腹胀满，不过不若承气汤证那样急迫，既没有潮热、谵语、烦躁等症状，那就不必急于荡涤，以免药过于病，反伤津液。所以不需用承气汤攻下，只有以麻仁丸润下缓通的方法，使肠中滋润，则大便得通，津液恢复，脾得行使其运化津液的正常功能。

麻仁丸方

麻仁二升 芍药半斤 枳实半斤炙 大黄一斤去皮 厚朴一尺炙去皮 杏仁一斤去皮尖熬，蜜丸如桐子大，一日服三次，每次服十丸，以得到疗效为度。

本方的药物组成，就是小承气汤加麻仁、芍药、杏仁。以麻仁为主药，润肠滋燥；杏仁润燥降气；芍药养阴破结；配合小承气诸药的攻下力，复利用蜂蜜的润燥作用，制成丸剂，就觉力量平衡、峻剂变成缓剂，不仅不伤正气，反而能促进脾胃运化功能，合乎肠胃以通为补的精神。

（2）液枯肠燥：在阳明病过程中，患者经过不断的出汗，或者多次的发汗，全身津液耗散过多，到恢复期热度退清，小便增多，就导致了大便干燥硬结，这是津液缺乏的缘故，不可妄行攻下，必须待燥屎进入直肠的时候，用蜜煎导引，或者用土瓜根汁及大猪胆汁灌肠，使肠道滑润，结粪得下。

蜜煎导方

食蜜七合

上药一味，放在铜器内微火煎，熬至如饴状时，搅之勿使焦着，到可以制丸的时候，取出搓捻成挺，头略尖锐，大如指，长二寸许，应当趁热急作，冷则变硬，用时纳入肛门，化后即能大便。

猪胆汁方

大猪胆一枚

取汁，和法醋少许，灌入肛门内，约二十分钟，当便出宿食

恶物很有效。

土瓜根汁（方缺）

按：土瓜根即王瓜根，又名野甜瓜，大如鹅蛋而色红，有通经、利尿、祛痰、滑肠作用，肘后方治大便不通，采土瓜根捣汁，用筒吹入肛门，取通。

综合以上三种通便法，蜜煎、猪胆汁、土瓜根汁，都是不经内服攻下，直接从肛门导引的外治方法，对于体质虚弱、津液内竭的病人，或者是衰老病人，一般不适宜服药攻下的病例，就可以采取外治法导寻。不但硬屎得下，而且没有伤及胃气的顾虑。前人有“津枯用蜜煎导，有热用胆汁导”的说法，这些多是从临床实践中体验出来的宝贵经验。

阳明府实证的治疗，必需使用攻下，这是中医治疗原则，临床上为了达到攻下的治疗目的，就必须掌握下法的辨证，如果辨证不明，就会盲目攻下，造成误下伤正和失下亡阴的错误，导致各种病变和一切不必要的损失，所以仲景对下法的运用是十分严谨的。后人因此有“伤寒下不嫌迟”的说法，其实并不是如此的，因为早下和迟下都不适合，主要是要掌握在什么情况之下可以攻下，什么情况之下不可攻下，这是伤寒辨证论治的主要精神，现在根据这个精神来说明下法的辨证。

（1）辨汗：早期伤寒病人，有腹满气喘的见证，脉象沉而有力，从脉象和症状来决断，这是一个阳明里热证，应当适当的选择清法和下法，假如不根据症状决断，认为病在早期，错误的用解表发汗药来治疗，就会逼使津液外越，汗出过多，造成表虚里实的局面，不但热势不减，反而使腹部更加干燥，大便硬结难下，如果再不及时的作出治疗，延误了病机，就会出现神昏谵语的危险症状。

其次阳明病初期，本来自己出汗，医生误用发汗剂重发其汗，虽然身热自汗出的证状得到解除，但是病人反觉心中燥扰不清，这是因为大便硬的缘故，由于汗出过多，津液耗伤，肠部干燥，因此大便硬结。在这情况下，不一定就用下法，待津液还入胃中，大便就能自行解除。

（2）辨矢气：阳明病，虽有发潮热的见证，也要在大便微硬的情况下，才可以用承气汤，如果大便不硬，就不可以攻下。其次是不大便五六天，就要考虑到肠中是否有燥屎，在这种情况下，可以用药物来试探，少许给病人服一点小承气汤，服后腹中转矢气的，证明是有燥屎，可以用大承气汤。如果不转矢气的，说明还没有完全到硬结的时候。假如误用攻下，伤及胃气，就会引起腹部胀满，不能饮食，即使饮水，也会作呕。若后来又有发热现象，大便硬而干燥的，可以用小承气汤调和一下胃气。但是主要关键，还在于矢气的有无，不转矢气的，使用大承气就必须谨慎。

（3）辨潮热：阳明病，脉现迟象，虽然汗出，并不怕冷，却出现身重短气，腹部胀满，甚至气喘发潮热，手足不断出汗，这是表证已解，腑证已实，可以用大承气汤攻下。假如汗出多，还有轻微的发热和怕冷现象，这是表证没有解除，热势还未稳定，未见潮热，就不可以用大承气汤攻下。

若表证已经解除，腹部胀满，大便不通，但是没有潮热，说明肠中糟粕，还没有硬，只可以用小承气汤微和胃气，解除腹部胀满，大承气汤的使用，还需考虑。

（4）辨小便：小便的利与不利，是决定阳明证可攻与不可攻的关键之一；能食与不能食，就决定腑证的已实和未实，这两方面有着轻重的差别。例如初病二三天，脉证方面不见太阳少阳两经的症状，只是烦躁不安，心下硬满，到四五天大便不行，病人虽然能吃东西，这是胃中宿滞下入肠部，不是可攻的时候，只能少许服一点小承气汤，微和胃气，到第六天病人仍烦躁不安，可以服大承气汤一升（二分之一剂）；假如三四日不解大便，可以通过问诊，了解病人每日的小便次数，来决定能与不能下，如本来一日三四次，现在一日只有两次，就可以知道大便将欲解出，不必再行攻下，为什么呢？因为小便次数的减少，是肠部水分的增加，硬结得到液体的滑润，就自然能够排出，所以知道不久就能大便；假如六七日不大便，小便次数少的，虽然病人不进饮食，可是肠中燥屎还没有形成，如用大承气汤攻下，必定是初硬后溏。一定要小便畅利，肠中热已结聚，这时用大承气汤攻下，结除热退，一剂可平。

综合以上各证，用大承气汤的条件，第一是没有表证，热型固定，有潮热，手足自然汗出；第二是腹胀满，而不是心下硬满；第三是转矢气；第四是小便的利与不利。再结合饮食与脉证，辨明确切，才可放手攻下，否则下不中病，或当下不下，对病人都是有损害的。

7、下法的禁忌：伤寒治疗诸法，都有一定的规律，而下法尤其谨严，古人有表证误下，如引狼入室，里证迟下，如闭门留寇。不过按照仲景条文来分析，所举出的不可下证较多，事实上也是如此，用承气攻下，有斩关夺隘之势，假如邪气不实，用峻药猛攻，则使邪热内陷，或虚以实治伤及正气，造成变化，甚至造成不良后果，所以下法的禁忌证，临床上一定要慎重的很好的掌握，现在把下法的禁忌，分述如下：

（1）邪在上不可下：伤寒六经证都能发生呕吐，以少阳经呕吐最为多见，所以有呕属少阳的说法，阳明证的呕，一般出现在恶热不恶寒邪气初傅入府的时候，这时虽然有一部分府热证出现，但是决不可就用攻下，假如误用攻下，就会损伤胃阳，反使呕逆加重，变成坏症；

其次是阳明病心下硬满，必须到腹部胀满，才是府证已实。假如见心下硬，就用攻下，一定会损伤脾胃，导致热陷下利，如果下利不止，日久胃气虚弱，成为死候。若下利能及时停止，胃气得到恢复，就有治愈的希望了。

（2）表证不可下：阳明病，面色发红的，表示邪热佛郁在经，不得宣达。这时要用宣透解肌的治法，使病邪外达，始为正治。因病邪在表而不在里，只宜汗之，不可就用攻下药，假如误用攻下法，邪热不能外达，郁蒸发热，伤其津液，热邪既不能从表解，又不能从小便排出，热不得泄，与湿相结，因而身必发黄，湿郁则气不化，小便也不能畅利，此时以宣郁为主。

其次是三阳合病，既有口苦、咽干的少阳证，又有腹痛微喘的阳明证，并且有发热恶寒的太阳证，脉象出现浮紧，在这时应先解表邪，然后考虑里证。如果误用攻下，必致伤及中阳，表邪内陷，以致腹部胀满得更厉害，津液伤、小便也会发生困难。

（3）中阳虚寒不可下：阳明府证，以不能食为可攻，这是常法，但是在中阳素虚的病人，即使具有里实，用下法也必须照顾阳气，不能纯用寒凉，恣意攻下，因为邪热虽去，胃中虚寒，必定会造成呃逆不止。

综合以上各项禁忌证，归纳起来，有如下三点：第一点邪在经府之间不可下。第二点有表证不可下。第三点体实虚寒的不可下。同时我们还可以与“下法辨证”相互对勘，那就更觉明确清晰了。

五、发黄

黄疸病名虽然很多，但是总的归纳，不外乎阴黄和阳黄二种，所谓阳黄，是一种实热性的黄疸，它的临床现象，有皮肤色黄，鲜明如橘子色，小便不利，大便不畅，甚或秘结，口渴，身干无汗，或但头汗出等症状；所谓阴黄，是指一种虚寒性的黄疸，它在临床上的见证，与阳黄不同，黄色不鲜明，呈晦暗，好象烟熏的一般，大便易溏，小便自利，口中不渴。同一发黄，而有虚、实、寒、热的不同，因此在治疗上，也就互异。

（一）发黄的成因

大多不外是湿热蒸郁于里，不得外越所致，它的来路，约有以下几方面：

1、湿热蒸郁：里热炽盛的阳明病，本来应当自汗出，内热就有泄越的机会，假如身上无汗，热就不得外泄；小便不利，湿### （二）发黄的证治

1、阴黄：可分寒湿及虚寒两种：

（1）寒湿：伤寒发汗以后，全身发黄，照理发汗以后，湿热能够向外排泄，就不应该发黄，现在仍旧发黄，这是因为病人素有寒湿的缘故。发汗后，虽然在表的寒邪已去，但是在里的寒湿未除，脾胃为寒湿所困，因而发生黄疸。这与湿热郁蒸的阳黄证不同，所以治法亦不同，不能攻下，只有温阳化湿，才是最合适的治疗方法。

（2）虚寒：阳明虚寒证，常见脉迟，食欲减退，有时虽然饥饿，却也不能吃得太饱，因为饱食以后，便不能运化，病人就会产生烦闷不安，头晕目眩，小便困难，腹部胀满等症状。这是将发谷疸的现象，不可使用攻下，假如误用了攻下，更加损伤了病人的胃阳，虽然腹满会暂时减退一些，但是不久又要胀满如故，这是因为里有虚寒的缘故。治疗的方法，应该以温中健脾为主，例如：附子、干姜、白术、五苓，以及茵陈四逆之类，都可以随证选用。

2、阳黄：可分瘀热在里，热重，挟表三种：

（1）瘀热在里：阳明病，虽然发高热，但是不断的汗出，这样湿热随汗向外排泄，便不能发黄，假如病人仅是头上出汗，从颈部以下都没有汗，同时小便又不通畅，时常口渴想喝水，湿热

（二）发黄的证治

瘀郁在里，没有出路，病人的身体就会发黄，颜色象橘子一般的鲜明，腹部微觉胀满，这是湿热蒸郁的阳黄证，可以用茵陈蒿汤来治疗。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两 栀子十四枚擘 大黄二两去皮

上药三味，用水一斗二升，先煎茵陈，减六升，加入余药，煎取三升，去渣，分三次服。小便应当通利，尿液色赤，好象皂荚汁一般，一宿腹痛就会减轻，湿热从小便向外排泄。

本方茵陈利湿利小便，是治疗黄疸的主要药物；山栀清热；大黄通府实、除热。总的来说：茵陈蒿汤是个清热利湿剂，他有通利二便的功能，使郁积的湿热，能够很快的向体外排除出去。

（2）热重：身黄，发热，小便黄赤不利，腹部并不胀满，胃肠部比较舒；热势比较重的，可以用栀子柏皮汤来治疗。

栀子柏皮汤方

肥栀子十五个擘 甘草一两炙 黄柏二两

上药三味，用水四升，煎取一升半，去渣，分二次温服。

方中栀子、黄柏有清热利小便的功能，加甘草和胃补中，本方也是清热理湿剂，但偏重于清热方面。

（3）挟表：表邪未净，病已转里，热与湿互结，以致全身发黄，可能伴有恶寒发热；无汗脉浮等的见证，症状属于表实的，可用麻黄连轺赤小豆汤来治疗。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄二两去节 连轺二两 杏仁四十个去皮尖 赤小豆一升 大枣十二枚擘 生梓白皮切一升 生姜二两切 甘草二两炙

上药八味，用潦水一斗，先煎麻黄，再沸，去上沫，然后纳入诸药，煎取三升，去渣，分三次温服，半日服尽。

本方的组成系从麻黄连轺赤小豆汤加减而来，它的主要作用，偏重于发表，加赤小豆除湿热、下水肿，利小便，生梓白皮散湿热，连轺清热，从全方的疗效来看，是个发表而又兼利湿热的方剂，使湿热和表邪一起跟随着汗液向外排泄。

综上所述，发黄大体可分阴黄和阳黄二类，但是阳黄日久，亦能转成阴黄。阴黄多因寒湿在里，或下药太过虚其肠胃所致，所以治疗应以温阳化湿或温中健脾为主；阳黄一证，多由湿热郁蒸脾胃所造成，治疗应以清热理湿作为原则。但是因为病气的有偏胜，我们还必须根据辨证论治这一精神，在下热、清热、汗解的三个方法中，机动灵活的去掌握它。

（一）辨兼证

1、兼太阳证：阳明病人，除了脉迟、汗多，具有肠中燥屎阻结的一切见证以外，假如兼有脉浮，无汗而喘，或微觉怕冷等的症状，这就表示太阳表证仍在，还应该发汗解表，不可先治里邪，必须等到表证解除以后，再适当的运用清法或下法。解表的方法，可以根据症状作出决定，例如有汗微恶寒的表虚证，宜用桂枝汤；无汗而喘，恶寒较重的表实证，则以麻黄汤比较合适。又如发热烦渴的太阳病，经过发汗，外邪应该解除，但却又象发疟疾似的，每到午后必有潮热，这就是阳明里实证的现象了。这时如果脉象洪实有力的，证明阳明府邪已实，可用承气汤攻下；脉象浮缓的，说明太阳表邪犹在，仍可用桂枝汤来解表。在太阳病将要传入阳明的时候，如果病势未定，不能随便用药，否则就会导致其他的变证。例如太阳病，脉象寸缓关浮尺弱，发热汗出，又有怕冷的现象，并不呕吐，说明未传少阳，表证仍在。但是病人却又感觉心下痞满，这是因误下所造成，治法应先与桂枝汤解表，后与大黄黄连泻心汤攻痞。如果没有经过误下，而出现怕热、口渴的症状。这就表示已经转变为阳明里热证了。

2、兼少阳证：阳明病，不仅兼见太阳表证，而且有时也可能兼有少阳或三阳合病的症候，例如阳明病，按时发潮热、大便溏，小便正常，胸胁部满闷，从病情上来看，潮热是里实的现象，大便应当鞭，小便也应当畅利。可是病人的大便不燥结，小便也很正常，说明里热尚未结实，虽有潮热，也不能当为阳明病。况且胸胁满闷，又是少阳的症状，因此本病应该属于阳明兼少阳的范畴，由于病势偏于少阳，可以给予小柴胡汤和解表里。

又如阳明病，胸胁感觉硬满，大便秘结，干呕、舌上呈现白色的舌苔，从不大便来看，虽然属于阳明实热症，但是病人没有潮热，证明里热未实，同时干呕又是少阳的主证，表示少阳证依然存在。所以可与小柴胡汤和解表里，使上焦宣通、津液下行、胃气调和，病人能够全身微微汗出，病情就会逐渐好转了。

至于三阳合病，又往往出现经府错杂、表里混淆的证候，如病人既有脉弦、耳肿的少阳证，又有脉浮无汗的太阳经证和小便难的太阳府证，同时又有潮热、短气、腹满、脉大的阳明症状，针对着以上病情，首先应掌握疾病发展的趋势，如果偏于太阳的，就以太阳为主，偏于少阳的，就以少阳为主、偏于阳明的应从阳明施治。假如病人只有腹满、呕逆和没有小便等的征象时，表示胃气已败，已成难治之证。总之临床必须随机应变，不可机械执一。

（二）辨寒热

阳明实热证居多，但也有虚寒的症状出现，因此分辨寒热是阳明辨证的重要一环。前人于实际观察中，根据病人的能食不能食，辨别出病情的属寒属热，一般来讲，胃中有热的，消化水谷的能力就强，所以能食；胃中有寒的，消化水谷的能力就弱，所以不能食，据此凡能食的多属于热证，不能食的，多属于寒证，这仅是一般情况，可是阳明实热证，当热邪劫伤了胃中的津液后，由于燥屎内结，胃中痞满的缘故，也会产生不能食的征象。

在这种情况下，必须与阳明虚证加以辨别。例如胃阳衰退的虚寒证，就会表现食欲不振、小便不利等证，虽然有时手足不断汗出，却没有热结在里的现象，病人的大便必然初硬后溏，甚至变成顽固性的长期泄泻，这是因为胃中虚寒不能消化食物的缘故，应急与温中，不能误投下剂。也有的虚寒证，不仅表现不能食的现象，并且也不能饮水，因为胃阳衰微，不能运化水津，所以饮水入胃，必致水寒相搏，而引起呃逆的变证，这种病人只宜采取温运的方法。另有一种胃阳虚弱的人，因为寒饮壅塞的缘故，每每吃东西便想呕吐，这种证象，可给予吴茱萸汤温中化饮，降逆止呕。

由此可以看出阳明虚寒证与实热证，二者截然不同，实热证的不能食，除了具有潮热、谵语、腹满痛、手足不断出汗的症状外，还兼有小便利，大便鞭的实热现象，在治法上，实热证主攻下，虚寒证主温补，迥然不同，不可不辨。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升洗 人参三两 生姜六两切 大枣十二枚擘

上药四味，用水七升煮取二升，去渣，温服七合，一日服三次。

方中以吴茱萸为君，主要功用是温中散寒，降逆止呕；人参大枣健胃和中；生姜化水止呕。总的来说，本方是一个温胃的方剂，并且还可以治疗少阳、厥阴的呕吐下利等证。

（三）辨虚实

谵语和郑声，同为病人丧失了意识而产生的病变。两者有虚实的不同，谵语大多数出现在实热证里，例如阳明经证的高热燔灼，与府证的热结肠胃，都容易引起病人神识昏乱，而发生谵语，其他如三阳合病，并病，热入血室，汗多亡阳等均可以出现谵语。郑声大多属于虚证，如汗下失宜，或自利正虚，以及少阴

证心肾阳虚，正气衰微的病例，都可以发生郑声。

谵语和郑声既有虚实的差异，临床必须辨别清楚，不能混淆。鉴别的方法，可以从声音的高低和神情等方面来作辨识。一般来说，谵语的发言壮厉，不避亲疏，妄言咒骂，有时和昏睡的鼾声同时俱起，昏昏沉沉，呼唤也不易清醒，或竟然不醒。郑声的语声低微，断断续续，反反复复，说过又说，呼唤易于清醒，但很快又呈迷糊。另一方面谵语不仅是出现在实热证里，有时虚证也会出现，但不多见，多数病人在高热的情况下发生谵语。郑声则不然，只有在虚证中才会出现。至于辨别谵语的属虚属实，可以结合其他见症作全面性观察。属实的，通常与高热、烦渴、大便秘结、小便短赤等证同时存在；属虚的，多在亡阳的情况下发现，一般比较严重，可以参合脉象来预测疾病的安危。如脉象短的，表示阴阳相互失去联系，病情非常危险，每因阴阳离决而致死亡；病情轻的，脉象多数调匀，说明正气尚未衰败，比较易于挽救，还有一些病例在谵语的同时，又兼见目睛上视，气喘腹满，或下利等证，也非常危险，临床必须注意。

初传阳明的患者，有时因为正气较强，往往可以通过战汗而自愈。例如病人的饮食和大便都很正常，惟有小便不利，说明胃府还没有实邪，只感觉到骨节疼痛，并有轻度的发热，这是有表邪的现象，从小便不利，和骨节疼痛来看，证明还有水湿之邪留着在筋骨间，如果正气能够战胜病邪的话，病人便会烦躁起来，接着全身不断的汗出，使水湿与外邪一并由汗而散。但是也有的病人没有汗出的现象，如阳明病，本来应当汗出很多，可是反而无汗，身上有如虫子爬行的痒感，这是由于病人因久虚，津液不能外达肌表的缘故。

正气胜邪固然能汗出自愈，但有些疾病却不能汗出太过，否则会使津液受损，正气益虚，甚至有的因发汗太过，而造成变证。例如病人的脉象微缓而柔和，又能微微汗出的，这是邪气渐去，正气自和的现象。假如汗出过多就会损伤了正气。又如脉象充实有力的，表示邪气充盛，这种证候宜于发汗散邪，但是也不能发汗太过，否则反而会使津液外亡造成大便鞭结的现象。因此津液大伤的病人，虽有阳明实证，也应当慎重考虑，不能妄行攻下。

（五）辨头痛、咽痛

头痛多见于太阳表证，但是阳明病也有头痛的现象；例如胃中虚寒的人，由于水寒之气不能温化而布达于四肢，因而上逆，便会出现头痛、咳嗽、呕吐、手足厥冷的征象，治疗的方法应以温中化水为主，使胃阳充沛、水寒之气能够驱散，四肢便可以转温、呕吐头痛也就解除了。

有的阳明病人，由于风热影响到上焦的缘故，就会出现咳嗽、咽痛等病变，如果上焦热邪不甚，便不致有咳嗽、咽痛的症状。

（六）辨衄血

阳明病的衄血原因，多由于热邪炽盛，导致气血上涌的缘故。但是衄血证也有它的先兆。例如阳明病，口中干燥，只想用水漱口，而不想喝水，这是热入血分的象征，这时用药，就应当照顾到血分的邪热，在清热药中酌加凉血药来治疗，否则必然血热妄行而发生衄血。此外如见到脉浮、发热、口干鼻燥等见证，这些都是邪热炽盛的现象，进一步就会迫血上行，导致衄血。因此在这种情况下，必须根据证情的变化，作出适当的处理，来防止衄血证的发生。

少阳篇

一、什么叫做少阳病

少阳病是代表多种外感热病发展过程中，邪在半表半里的一### 一、什么叫做少阳病

个证候类型。因太阳是表证，阳明是里证，少阳是处在太阳和阳明之间的一个阶段。当病邪已经离开了太阳经，尚未传入阳明经的时候，正在表里之间，所以称少阳病是半表半里证。它的病变部位，多表现在人体的两侧。其形成原因，多数是由太阳表证传变而来；也有病人体质虚弱，气血不足，腠理疏松而自发的，但是比较少见。

少阳病的主要证候是：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲食，心烦喜呕、脉弦细等。这些脉证，与太阳表证和阳明里证都不相同。由于它的发展过程是介于太阳和阳明之间，病势的发展就有向表和向里两种趋势，也就是说病邪随着正气的盛衰而有着两种不同的转归。正盛邪却，病邪还出于太阳之表，是好的机转；邪盛正衰，病邪就可以传入阳明之里，是坏的转归。向表为轻，入里为重。所以说，少阳为枢。所谓枢就是出入的转折点。因此，少阳病是伤寒病进退的关键。总之，少阳病是伤寒病程中表现在半表半里的病变的总称。

二、少阳病的治疗原则

少阳病一般的治疗规律是：病邪在表时，宜用汗法；病邪在里而病势向下时，宜用清法和下法，使邪从内夺；病邪偏于上焦时，宜用涌吐法，使邪从上越。邪在半表半里时，解表、攻下、涌吐等法，都不宜用，应该用清彻表里，和解内外的方法最为适当。因少阳病邪不在表，故不可发汗，假如使用汗法，必然损伤津液，耗伤正气，反使病邪内传，以致胃燥而发生谵语便结等证。病不在里，误下就会伤阴，阴虚火动，则易发生惊变。再者少阳证虽有胸中烦满的症状，但胸中没有实邪，故又不可吐，误吐伤阳，阳气虚则产生心悸等病变。所以说，汗吐下三法对于少阳病来说是应该禁用的。

正因为少阳病介于表里之间，所以它的病变，多是兼表兼里的证候，如果伴有太阳表证的当兼用解表的方法；伴有阳明里证的也可以汇用攻里的方法，但总不龙离开和解的范围，所以少阳病的治疗方法当以和解为主，不过在出现了复杂的病变时，亦应照显证，这一点是必须明确的。

三、少阳病的治法

少阳是半表半里证，较之太阳略深一层，为病邪入里化燥的开始，所以病邪发展到少阳阶段，如果不及时作出适当的处理，很容易化燥化热，形成胃家实的阳明病。由于它的病变既不属表又不属里，所以就非汗下所能收效，只有针对少阳病的主要证候，采用和解一法，那么小柴胡汤就是最合乎理想的方剂了。因为小柴胡汤有着疏通半表之邪和清彻半里之邪的作用，所以成为少阳病的主要方剂实有它的重要意义的。

凡一般外感热性疾病，大约在太阳阶段，缠绵了五六天，没有经过治疗，或治疗的不适当，或患者素体虚弱，抗病机能不足，病邪就很有可能在这些适合它发展的条件下，侵入少阳。

少阳属胆经的范畴。胆的经络循行在人体的两侧，在遭到病邪侵袭以后，正气与邪气就搏结在人体两侧的胸胁部位。所以病人首先就有胸胁部满闷不适和胆热上蒸的口苦、咽干、目眩等感觉，当胸胁满闷进一步影响到胃的消化机能时，就会使病人嘿嘿不欲食，甚至心下部有烦热感觉，必须呕吐才能舒服，尤其是病邪侵犯少阳，正邪分争，产生一种比较典型的热型——寒热往来，这与太阳、阳明各经的热型有显著的不同。

除此以外，邪从太阳初入少阳传变不定的时候，还容易发生许多兼证，例如有胸中烦而不呕的；有胁下痞鞭的；有心下悸、小便不利的；有口渴的；有腹中痛的；有咳的。所有这些种种不同的见证，都象征着邪在半表半里，可以采用小柴胡汤及时进行治疗。不过这些症状，不必悉具，有时我们只要根据其中某些主证，就可以投以小柴胡汤，不一定要所有的少阳证全部出现才施用，因为机体反映的证候不一定整齐划一，所以在临床上也不能过于机械。

小柴胡汤是少阳病的主方，所以病人在服小柴胡汤以后，病邪就逐渐消退，正气逐渐调和，但有些体质比较虚弱的病人及柴胡证罢下而柴胡证仍在，这时机体无力抗邪外出，服柴胡汤后，能助正驱邪外出，正气抗邪可能有作战汗而解的象征。但有时也有服柴胡汤后，渴证较甚的，这就不能不注意到病证的转变，虽然少阳也有渴，但非主证，因为渴是阳明经的主证，服柴胡汤后转渴，就必须考虑到病已传入阳明，应该采取处理阳明病的措施。其次也有服柴胡汤后病邪没有解除或只是部分的解除，这样小柴胡汤可以继续服用。

总之，凡病理机转与少阳脉证相同而需要和解的，不论伤寒杂病，如疟疾，热入血室，大病愈后发热等都可以用小柴胡汤。因为人体强弱不等，病邪的传变不一，所以临床所见的症状不一定都是典型的，少阳病也不例外，当病邪由表入里或由里出表涉及本经的时候，就会使本经发生变化，在治疗上主要是分情病变本质，予以适当的处理，下面的症状就是有关这一方面的治疗法则。

表邪已经传入少阳，而余邪还没有全部离开太阳的时候，往往会发现发热，怕风，手足温或口渴，胸胁下满，颈项强等症状。这个症候虽然不是少阳的典型症状，而它的病变本质，已经陷入少阳了，胸下满是少阳主证，颈项强也和太阳的项强不同，因为颈部是少阳的循行路径，少阳受邪，颈强影响项部，所以颈项强也属于少阳症状，口渴是少阳的兼证，这时即使还有发热、怕风的太阳表证，然而从身热、手足温胸胁下满的情况来看，表证已经逐渐减退，相反的少阳症状已很显著，所以应当从少阳论治，用小柴胡汤。

在少阳将传阳明而病变中心仍在少阳的时候，也会出现一两个少阳症状，例如有胸胁满、发潮热，大便溏，小便自可和胁下鞭满，不大便而呕，舌上有白苔的两个证候就可以看出是病势偏重在少阳。前一个证候里的发潮热虽然是阳明症状，但是大便不鞭而是溏薄，小便也不黄赤而是自可，很明显这是没有里热，不是阳明病，而是少阳的胸胁满非常显著，所以它的重心仍在少阳。后一个证候虽然不大便，但是舌上有白苔，病变也没有化燥成实，而少阳的主证如胸胁下硬痛，呕吐等仍然存在，所以病变中心也在少阳。这两个证候少阳经的主证却没有变化，所以仍用小柴胡汤治疗。

假使少阳病间时见有太阳、阳明二经症状的，只要病变本质偏重在少阳，也可用小柴胡汤治疗。

三阴病由里转表的时候，也可以从少阳外出，阴证回出少阳所发生的症状，大多是呕而发热，我们就可以根据这个症状和趋势用小柴胡汤因势利导。因为发热属于阳证，呕是少阳主证，从这两个症状就可以确定诊断为小柴胡汤证。而柴胡汤的应用只要出现一二少阳主证即可，不必等全部主证齐备了再用，这是应该明确的。

素体虚弱的病人，罹患伤寒少阳病，经常伴有脉弦而涩，腹中拘急疼痛的症状，脉弦是少阳的主脉，但它也主痛；涩是血少的脉象。腹中拘急疼痛是里有虚寒的现象，少阳里虚证的治疗方法，可以先用小建中汤温中补虚，缓解急痛，然后再用小柴胡汤和解少阳。

不过，邪在少阳胆经，脏气郁而不舒的时候，也会引起腹痛，因此腹痛也是少阳兼证之一。临床上可以综合多方面情况，详细观察，从而确定诊断。

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏洗半升

甘草炙三两 生姜切三两 大枣擘十二枚

上药七味用水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，一日服三次，每次服一升，若胸中烦而不呕的去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴去半夏加人参合前成四两牛，栝蒌根四两；若腹中痛去黄芩加芍药三两；若胁下痞鞭去大枣加牡蛎四两；若心下悸，小便不利的去黄芩加茯苓四两；若不渴外有微热的去人参加桂枝三两，温复微汗愈；若咳的去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

本方用柴胡通半表之邪，使从外解，黄芩清半里之热使从内彻，人参补正，半夏降逆，甘草扶助柴胡调和内外，姜枣协同参夏通达营卫，是一张和解少阳的主方。

四、少阳病的变证治法

由于治疗上的不适当，往往会在少阳病范围里又出现一些兼证或变证，现在把这类证候分别讨论如下：

（一）少阳兼太阳证

少阳兼太阳的时候，多数是患病的六七日，没有适当的治疗，以致太阳表证不解，而又里传少阳，所以同时存在两经的证候，这一类证候里所表现的太阳症状是：发热、有轻微的恶寒，四肢关节烦疼等，表现的少阳症状是：微呕、心下支结等，在临床上，遇到两经症状同时并见的时候，也可以单治一经，也可以两经同治，主要要看病变的本质，分清主次和轻重缓急，来进行处理，本证的病势虽然趋向少阳，而太阳的症状还存在，如恶寒发热和四肢剧烈疼痛等都没有解除，应该用柴胡桂枝汤两经兼顾。

柴胡桂枝汤方

桂枝去皮一两半 黄芩一两半 人参一两半 甘草炙一两 半夏洗二合半 芍药一两半 大枣擘六枚 生姜切一两半 柴胡四两

上药九味用水七升，煮取三升，去渣温服一升。

本方是柴胡、桂枝二方各取其半，一面和解少阳，一面发散表邪。

（二）少阳兼里证的治法

在少阳兼里证的一类的病例里，通常是由于少阳病误发汗，误下所引起以致少阳病不但不解，而又里传阳明。

少阳病传入阳明可以按照阳明论治，然而在少阳初传阳明的阶段，往往阳明里证已见而少阳半表半里证仍未解除。因此，少阳阳明两经证候同时并见就形成了少阳兼里证。

在少阳兼里证里面，也有两种机转，一种是病人正气未虚，病邪传里后热结肠胃，出现呕吐不止，病人心下部有迫急或郁郁微烦的感觉，腹部胀满而疼痛拒按，按之则痞鞭，日晡所发潮热、便秘等症状，有时也可能有下利焦黄色带有热臭气味的稀粪或清水。这些症状即是少阳未解，肠中已有燥屎的象征。在这种情况下，小柴胡汤既不适用而单纯的攻下也不相宜，就可采用柴胡加芒硝汤。

柴胡加芒硝汤的适应证，有时是从大柴胡汤证转变而成的，例如大柴胡汤证，妄投下剂，或投温药丸剂攻下，以致邪留不去，正气受伤，因此，下利自下利，潮热自潮热，这就成为柴胡加芒硝汤证了。

大柴胡汤方

柴胡半斤 枳实炙四枚 生姜切五两 黄芩三两

半夏洗半升 芍药三两 大黄二两 大枣擘十二枚

上药七味用水一斗二升，煮取六升，去渣再煎，一日服三次，每次服一升。

本方是小柴胡汤去人参、甘草加枳实、芍药、大黄所组成，是少阳阳明合治的方剂。因为少阳证未罢，所以仍以柴胡为主。又因已见里证，所以加大黄、枳实，不用人参、甘草，因里不虚，恐怕缓中恋邪，加芍药是取其敛阴存液，少阳病本来禁用下法，但因兼有里实证，又不能不下，且少阳证仍在，故采用和解半表半里兼通里实法。

柴胡加芒硝汤

柴胡二二十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草炙一两 生姜切一两 半夏二十六铢 大枣擘四枚 芒硝二两

上药八味用水四升，煮取二升，去渣加芒硝，煮沸分二次温服。如病不解，如法再服一剂。

本方也是少阳阳明兼治的方剂，但因病人正气已虚，所以不用破坚除满的大黄、枳实，而加润燥软坚的芒硝，虽然本方与大柴胡汤都是从小柴胡汤的基础上化裁出来的，但一则破实，一则软坚，应用上是有区别的。

（三）少阳兼水饮证

本证大多是因误治所引起的，由于汗下失宜，邪热与水饮互结不化，形成水饮不得宣化，阳郁不得透达的现象。所以除往来寒热，心烦，胸胁满等少阳症状仍然存在外，同时又因水饮内动，而有胸胁部微结的感觉，气化机能障碍而小便不利，水不化津而口渴，郁阳上蒸而头汗出，这是少阳病兼有饮水的证候，可用柴胡桂枝干姜汤治疗。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤 桂枝去皮二两 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两 甘草炙二两

上药七味用水一斗二升，煮取六升，去渣再煎取三升，一日服三次，每次服一升，在初服还没有发挥药效的时候，可能会有轻微发烦的现象，再服下去，就可以得汗而愈。

本方用柴胡黄芩和解少阳邪热，栝蒌根、牡蛎逐饮开结，干姜、桂枝、甘草振奋胃阳，宣化水饮，是治疗少阳热郁与水饮互结不化的一张方剂。

（四）少阳坏证

本证是由于误下之后正气内虚，病邪乘虚内扰所造成，不仅是病邪留滞胸膈，而且散漫一身，表里上下均病，所以热陷胸膈而胸满，心阳浮越而谵语烦惊，气化不行而小便不利，水无出路，外渗肌肉，而一身尽重，不可转侧。疾病发展到这种情况，非常复杂严重，所以应用柴胡加龙骨牡蛎汤来和解镇固，表里兼治。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡六两 龙骨 黄芩 生姜切 茯苓 铅丹 人参各一两半 半夏洗二合半 大黄二两 牡蛎熬一两半 大枣擘六枚 桂枝去皮一两半

上药十二味用水八升，煮取四升，纳大黄切如棋子大，再煮一两沸去渣温服一升。

本方用柴胡桂枝解外，龙骨、铅丹镇内，大黄和胃气，茯苓利小便，人参补气，姜枣和营，有扶正驱邪的功能。

（五）少阳病类证治法

呕吐是少阳主证之一，在外感病的范围里如果遇到有呕吐症状的，我们往往会怀疑到它是少阳病，然而另有一种热邪在胸，寒邪在胃的所谓“上热下寒”的证候，也有呕吐症状。这种呕吐是由于寒热格拒所引起的。很象少阳病，但是它的病变部位不在胸胁。呕吐症状虽然和少阳相同，而病理机制却是有所差异的。所以并不属于少阳病。

少阳病呕吐，通常和往来寒热、胸胁苦满等证同时出现。而上热下寒，寒热格拒的呕吐，因为胃肠部有寒邪，所以常是伴有腹中疼痛的症状。因此在治疗方面，也和少阳不同。少阳病应以小柴胡汤和解表里为主，本证则用黄连汤调和上下寒热为主。

黄连汤方

黄连三两 甘草炙三两 干姜三两 桂枝去皮三两 人参二两 半夏洗半升 大枣擘十二枚

上药七味，用水一斗，煮取六升，去渣温服，白昼三次，夜服一次。

方中黄连清胸中之热，干姜温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连以止呕，人参补中，佐干姜以除腹痛，桂枝安外，大枣培中，甘草协和诸药。本方寒热互用，补泻兼施，有逐邪安心，调理阴阳的功能，对于因胸中有热，肠胃有寒所引起的呕吐腹痛的证候，疗效很高。

五、少阳病的辨证

在少阳病发展过程中，也和其它证型一样，往往随着病人体质的强弱，病邪侵袭的轻重和医疗护理的适当与否而千变万化，当阳邪郁结在里不能外达的时候，就容易罹致此等病变，例如有些病例，既有心下胀满，不欲食，脉细或沉细等少阳症状，又伴有头汗出微恶寒等类似太阳症状，同时还可以有和少阳证相类似的“阳微结”（热停里而大便硬叫做阳结，外带表证，热结犹浅的叫做阳微结）。和手足逆冷的症状，而且脉象沉细也类似少阴，这种复杂病变在临床上的辨认，是比较困难的。若头汗出，半表的寒邪不散，恶寒的症状也会持续发作。关于大便鞭结的症状，有的属于阳结，有的属于阴结（属于阴寒凝结的大便不通）假使是纯阴结那就不会再有表证出现，而本证既有里证又有表证，所以大便困难是属于少阳范围的“阳微结”。同时阴证也不会再有汗出，若是伴有头汗涔涔，那就是脏气垂绝的脱汗，也和本证的头汗出不同。至于脉象沉细，这是比较容易分辨的，少阳的脉弦细，多细而有力，少阴的脉微细多细而无力。根据这样辨证而结合少阳原有症状如心下满不欲食等，就可以诊断为少阳病，102. 应该给小柴胡汤，如果为了兼顾大便不通，也可根据当前情况，斟酌选用大柴胡汤，柴胡加芒硝汤等方剂，或者服小柴胡汤以后，因便结而余邪未净的，再适当的予以润肠通便。

以上是从各种复杂的病变中找出少阳机制的辨证方法。另外也有类似少阳，实则不属少阳的症状，临床亦必须分辨。例如，本来是邪因在表，如果误用下法，就会产生不能食，胁下满痛，渴欲饮水，饮则呕，周身发黄，颈项强，小便难等症状。根据不能食，胁下满痛，饮水则呕等症状来看，似乎很象少阳，如果把全面证候综合起来分析，就会看出它是误下伤正，土虚湿郁的一个证型。由于误下以后，损伤了脾胃阳气，脾胃虚弱不能运化水气，以致水停不化，津液不能通调布敷，因而产生上述一系列的症状。所以这一证型，虽有类似少阳症状，但不是少阳病，小柴胡汤也不是对症的方剂。如果误服了小柴胡汤，很可能因其中有苦寒的药物使脾胃阳气益发受到损伤而发生大便后重，食后呃逆等坏现象。

其次少阳病在误下以后，除病人体力强健的也可能不发生其它变化，如小柴胡汤的适应证仍然存在，还是可以应用小柴胡汤进行治疗。除上述变证外，还可以发生结胸和痞的变证：前者是患者胃气素盛里有痰水食滞，邪热内陷以后水热互相搏结，以致形成心下满而硬痛的结胸，可以选用大小陷胸汤治疗；后者是患者胃气素虚，没有痰水食滞，邪陷以后无所凭依，以致形成心下满而不痛的痞证，可以选用五种泻心汤治疗。

六、热入血室

热入血室绝大多数发生于女患者，男子也并不是绝对没有，但极少见。

本证往往是患热性病期间，恰值经水适来或适断，邪热陷入而形成的，所以查询月经周期的情况，是帮助诊断热入血室的重要环节。

一般说来，在经水适来时，因邪热内陷而致经水不行的，血结程度就比较深，症状表现也多偏于里；如在月经末期，经水适断时邪热乘虚内陷的，血结程度就比较浅，症状表现也多偏于表。不过前者也有血结浅偏于表的，后者也有血结深，偏于里的。临床上还必须综合多方面的情况，通过细致的分析，才能得出正确的诊断。

热入血室的一般症状，可以分成较严重的和较轻的两种类型：

（一）较重型的热入血室

多数在邪热陷入以后，表热就全部消除，甚至全身肌肤发凉，脉搏也表现迟象，可是内热却因邪陷而藏盛，使病人神识昏迷，意识不清，发生谵语妄言，多数病例白昼神识比较清醒，一到夜晚就谵语更甚，如见鬼神，精神恍惚，烦惊昏狂。

热与血结以后的特征，就是胸胁下满，和结胸证相似，这是热入血室较重型的主要证候，在诊断上颇有价值。如果热入而迫血妄行，也会发现下血症状，里热郁蒸，也会使头汗出，余处无汗。

（二）较轻型的热入血室

多数在邪热内陷以后，表证仍然存在，寒热继续发作，但其热型，则系往来寒热，发作有时，宛如疟疾，临床上必须紧紧掌握住这一点。

根据上述症状来看，热入血室的病变，多发生在肝胆及其经络循行的部位，有时虽然也表现出阳明的征象，但并不多见，大多数属少阳的范畴，因此在治疗方面也多从肝胆论治。较重型的以针刺期门穴疗效较高，因为期门是肝经募穴，刺期门有攻泻实热和疏通肝血的功能。其次也可配合药剂治疗，如小柴胡汤等。

较轻型的应以小柴胡汤和解表里为主。

本证有时也有因经行血去，热邪得以随血外出而自愈的，可以不须治疗。至于汗、吐、下等治疗方法，应在禁忌之例。

附：合病并病

古人把外感热病在发展过程中所出现的各种症状，结合机体抗病力的强弱，归纳为六个证候类型——六经，对临床辨证起到了不少的方便作用。但是六经的证候变化，随着病邪的轻重，体质的强弱而有所转移。决不是一经罢，再见一经，那样的呆板和单纯。有时二经或三经同见，或先后并见。因此二经或三经同时出现的，名为合病；一经未罢，一经又见的，名为并病。

合病的成因，多因受邪较重，或是病人体质较弱，所以疾病一开始，就能见到二经三经的症状。并病的发生，多因治疗不当，或是病重药轻，或是延误失时，因此在病程中间，先后并见二经症状。

合病并病的症状比较复杂，处理亦比较困难。对它的治疗原则是：偏于表的，仍从表治；偏于里的，仍从里治；既不能汗，又不能下的，可用针刺。能够掌握这项治疗原则，对于合病并病就不致盲目无从。

一、合病

合病有二阳合病和三阳合病的分别。二阳合病，则又有太阳与少阳合病、太阳与阳明合病、阳明与少阳合病的不同；三阳合病，就是三经症状同时俱见。

（一）二阳合病

1、太阳阳明合病：太阳与阳明合病，既可见到怕冷发热、头痛无汗的表证，又可见到热入肠胃引起下利的里证；也有但有呕吐，并不下利；及既不下利，又不呕吐，但见胸满气喘的病例。它们出现的症状虽然不同，但是病理机转却完全是一致的，因为它们同属表邪不得外泄，内迫阳明所致。假如邪热下走大肠，病人就会发生下利；邪热犯胃上逆，就会发生呕吐；邪热壅阻于肺，就会发生胸满气喘。由于太阳阳明合病，病势偏重于表，所以治法仍以解表为主，但是当然还须照顾其它症状，例如表热下利的，可用葛根汤来解肌发汗，表证一解，里证自愈；表热呕吐的，可用葛根加半夏汤，发汗兼降呕逆；表热喘满的，可用麻黄汤来开泄肺气，发汗定喘。

葛根加半夏汤方

葛根四两 麻黄去节三两 甘草炙二两 芍药二两

桂枝去皮二两 生姜切二两 半夏洗半升 大枣擘十二枚

上药八味，用水一斗，先煎葛根、麻黄，减二升，除去浮沫，加入余药，煎取三升，去渣，温服一升，复被取一些小汗。

本方用葛根汤解肌发汗，加半夏降逆和胃。

2、太阳少阳合病：太阳与少阳合病，病邪已处于半表半里的阶段。病人既有头痛发热的太阳证，又有口苦咽干、目眩、胸胁苦满的少阳证，由于里热过盛，同时还有下利的见证。这时既不宜发汗解表，又没有实证可下，所以治疗应该以少阳为主，太阳为次，用黄芩汤清热和解，最为合宜。假如还有呕吐现象的，可以加入半夏、生姜止呕降逆。

黄芩汤方

黄芩三两 芍药二两 甘草炙二两 大枣擘十二枚

上药四味，用水一斗，煎取三升，去渣，温服一升，白天服二次，夜晚服一次。

本方用黄芩清热，芍药和阴，甘草、大枣补中，用治热性下利，疗效很好。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两 芍药二两 甘草炙二两 大枣擘十二枚半夏洗半升 生姜切一两半

上药六味，用水一斗，煎取三升，去渣，温服一升，白天服二次，夜晚服一次。

本方就是黄芩汤加入半夏、生姜组成，用治热性下利兼有呕吐的，甚效。

3、阳明与少阳合病：阳明与少阳合病，少阳经气太盛，胃气因而受损，所以有着下利的症状。那时见到弦脉，这就脉证不符，同时也比较难以处理。因为根据下利的见证来看，必定内有宿食；主证应该属于阳明，少阳仅居次要地位，所以必须见到滑数的脉象，方始脉证符合，此时就可用大承气汤攻下宿食，食积一去，下利也自然停止了。

（二）三阳合病

三阳合病，表里热势弥漫，脉象三部浮大，病人汗出嗜睡，这是阳盛神昏的缘故。假使腹部胀满，身重不能转侧，口舌干燥，语言不利，头面垢滞，神昏谵语，小便自遗，汗出热不退的，说明这些都是阳明经证，因为阳盛热极，因而出现了腹满身重的阴证假象，所以宜用白虎汤来治疗，切不可用发汗和攻下剂。因为这是无形热邪充斥内外，发汗会使津液更伤，胃中干燥，热势愈甚，谵语的更利害；误用攻下剂，伤及阳气，必然出现四肢厥冷，额上津津汗出的险候。

二、并病

（一）太阳与阳明并病

太阳病初期，就应该用发汗法解除表邪，如发汗不彻底，非但表邪不除，反而会内走阳明，出现身热不怕冷，微微汗出的阳明经证，这是二经并病的主要原因。

在太阳证还没有完全解除的时候，即使有大便不通的现象，也不可就用攻下方法，因为过早地用攻下药，会使表邪内陷，造成其他变证，这是不符合先表后里的治法的，必须仍用解表法，先解表邪，小发其汗，决不能大汗伤正。

假如病人面色通红，身热无汗，这是热邪郁遏肌表，不得外泄的缘故，可以采用汗法，使热邪从汗而解，如没有经过发汗治疗，或是汗出不彻，邪热非但没有解除，病人反而会发生烦躁短气，痛无常处，甚至但坐不卧等症状，这一系列症状的发生，都因汗出不彻，表邪不得疏泄的缘故，脉象的涩而有力，就充分证明了这一问题，所以必须及时运用发汗解热法治疗。

至于二阳并病，在什么时候才可以用下法，根据临床经验，必须要在太阳病表邪已经解除之后，病人只是见到潮热，谵语，手足不断汗出，大便闭结难下的情况下，才是府证已实，应该用大承气汤荡实通府。

（二）太阳与少阳并病

凡病人见到头项强痛的太阳病，又见到目眩郁闷胸胁痞鞭的少阳证时，证明热已传入少阳，邪在半表半里，这时既不可用发汗解表，又不可用攻下泄热，只好采取针刺泻热的办法，刺背部的经俞穴，或者用一些清热和解的药物，也未始不可，假如不明白这一道理，误用发汗剂来治疗头项强痛，那就会使津液耗伤，热势更形严重，病人出现神昏谵语症状；如果误用攻下，阳邪乘虚内陷，胆结胸中，就会变成胸腹胀鞭的结胸实症，这时因攻后胃气大伤，病人往往水浆不入，下利不止，心中烦扰不安，形成正虚邪实的坏证，那就不好医治了。（针刺经穴，详刺灸节）

太阴篇

一、什么叫做太阴病

三阴经病以虚寒性的里证为多。太阴病就是属于脾胃虚寒的一种证候，因此它出现了腹部胀满、呕吐、食欲减退、腹泻、肚子痛等一系列胃肠机能衰减的症状。

太阴病的成因，约有下列二方面：（一）从阳经传来，由于失治或误治，损伤了胃阳所引起；（二）由于患者素来胃肠虚寒，因此发病就见太阴症状。但是不论传经或直中，它们的同属胃肠虚寒，这是完全一致的。此时假如不辨虚实，妄用攻下，就要重伤胃阳，因而造成胸下结鞭等不良病变。

太阴与阳明互为表里，它们的部位相同，同主胃肠疾患，但是它们的性质却又恰恰相反，因为太阴属虚属寒；阳明属实属热。但因它们的关系密切，所以太阴转实，可以变成阳明；阳明转虚，亦能转变为太阴。后人所说，虚则太阴，实则阳明，就是这个道理。

太阴病既属是脾胃虚寒、湿邪内盛的证候，因此在治疗上，就应该以温阳健脾为主，所以理中、四逆等辈，就成为太阴的主要方剂了。

二、太阴病的治法

上面已经说过，太阴病是脾胃虚寒、湿邪内盛的证候，所以治法当以健脾、燥湿、温阳、散寒为主。但是太阴不乏兼有表证的病例。那时就必须权衡轻重，表证偏重的，先行解表；里证为急的，就该先治其里。因此太阴的治法有着温里、解表、先温里后解表、表里双解等的不同，这些弥足珍贵的立法，在临床上有着极高度的科学水平和实用价值。

（一）温里法

凡是腹泻口渴的，表示里边有热，那就属于阳证的范围；假如腹泻而不口渴的，这就表示脾胃虚寒，应该归入阴证的范畴。治疗就必须以温阳散寒为主。四逆、理中一类的方剂，最合病情，可以随证选用。

上面用渴与不渴来作鉴别诊断，仅是举例说明而已，临床上当然不能这样草率，单凭个别症状就遽下结论，还应该结合其它脉证，作出全面的综合观察和分析，才能确保诊断的正确。

（二）解表法

太阴病，脉搏并不沉细，反而出现浮象，说明太阳经风邪还没有解除，既然表证为急，所以宜用桂枝汤来发汗解表。

（三）先温里后攻表法

病人有着下利腹满脾胃虚寒的见症，同时又见身体疼痛的太阳表证。但是因为里证为急，表证为轻，根据缓急轻重，就应该采用先温里寒，后解表邪的方法，温里用四逆汤为主；解表则以桂枝汤为宜。

（四）表里双解法

表邪没有解除，误用了攻下，脾胃受伤，邪气入里，因而腹满挛痛的，这时疾病已经属于太阴范围。但因表证未罢，所以仍用桂枝汤解表，倍加芍药缓解挛痛。假如误下之后，出现腹满大实痛的，说明病人肠胃素有宿食，一部分表邪因误下而内陷，与宿食相结。此时表证未除，里证又急，因此一方面用桂枝汤解表，同时又加大黄来下里实。

桂枝加芍药汤方

桂枝去皮三两 芍药六两 甘草炙二两 大枣擘十二枚 生姜切三两

上药五味，用水七升，煎取三升，去渣，分三次温服。

本方就是桂枝汤倍加芍药组成。桂枝汤有解表的作用，重用芍药能够缓解腹部的挛痛。

桂枝加大黄汤

桂枝去皮三两 大黄二两 芍药六两 生姜切三两 甘草炙二两 大枣擘十二枚

上药六味，用水七升，煎取三升，去渣，一日服三次，每次温服一升。

本方用桂枝汤解表，大黄下里实，是个表里双解的方剂。

以上两个病例，是由太阳误下而来，并非太阴本病，所以可用大黄、芍药下其里实。但如脉弱腹泻的太阴病人，即使非要用到大黄和芍药的时候，亦应该减少剂量，因为太阴病人胃肠机能衰弱，对强有力的药物刺激，耐受力较差。

综上所述，我们可以看出，古人对太阴病不但在治疗上立法细致，同时在辨证上亦有着极为珍贵的经验。例如：古人从腹痛，转气下趋少腹，诊断将要发生腹泻，只要稍有临床经验的医生，就能知道的确是历试不爽的事实；还有从病人的脉象，诊断疾病的预后，阳微阴涩转变为长脉，疾病就有向愈的机转。此外更明确的指出，太阴病湿热蒸郁，往往发生黄疸，但是小便通利的，湿热既有出路，便不会发黄；病人突然发躁的，下利就会自愈，这是因为脾阳得振，正气回复，将肠内秽浊的糟粕排除出去的缘故。这些宝贵的经验，不通过无数次的临床实践，是不可能有这样深刻的体验的。

少阴篇

一、什么叫做少阴病

少阴病是机体机能已濒于衰减的状态，是属于全身里虚寒的一类证候。由于少阴统括心肾，所以表现为心肾阳气不振，阴寒内盛。少阴病的成因，有素体虚弱而直中少阴的，也有因阳经失治误治传变而来的。但是少阴为三阴之枢，既统心肾，自然便兼水火二气，所以它的病理机转，既可从水化寒而亡阳，也可从火化热而伤阴，这是少阴病的两大关键。

少阴病的提纲是：“脉微细，但欲寐”。因为少阴病属于阳气衰微，营血不足，所以脉微细；更由于精神极度衰惫，于是出现欲睡不得，似睡非睡，昏昏沉沉，迷迷糊糊的状态。在少阴寒化正证方面，除此以外，还可伴有：无热、恶寒、心烦、吐利、渴喜热饮，但饮而不多、小便清长、四肢厥逆、踡卧等阳虚症状。更有阴极似阳的假热证候，虚阳被阴寒格拒，反见发热，面赤或烦躁等证。在少阴热化变证里，可以出现下利、口渴、心烦不得卧、咽痛、咽疮等阴虚症状。此外，由于少阴与太阳互为表里，初起时也会有发热的表证，这是少阴病兼太阳证。在少阴化热之后，热伤津液，传入胃府，出现口燥、咽干、腹满、不大便、或泄利清水、心下疼痛等阳明里实证。

总起来说，少阴病的概念，有阳虚，也有阴虚，甚至阴尽虚；有里虚挟表的发热证，更有合阳明燥化的可下证。

要之，少阴病为伤寒六经病变发展过程中最危险的阶段，所以少阴病的死候，较其它各经为多，因此，对待少阴病，就必须时时注意，处处提防才是。

二、少阴病的治疗原则

少阴病的机转，既可以从阴化寒，又可以从阳化热，因此在治疗上就须针对这个方面而予以助阳抑阴和育阴清热的方法。但少阴病本体虚弱，毕竟寒化的居多，所以扶助阳气为正治方法；邪从热化，则育阴清热，是为少阴病的变治方法。

少阴病是虚证、寒证，由于心肾阳虚，所以最容易亡阳，如四个姜附方剂及附子汤、真武汤等，都是为了扶阳、回阳而设的，热化之后，最虑伤阴，如黄连阿胶汤、猪肤汤等是属于滋阴、养阴的方剂。

除此以外，少阴兼有表证发热的，则以麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等一类方剂以温经达表；少阴兼见阳明里实的，可以承气汤急下存阴，这是指兼证而言。

少阴病原则上禁用汗下，除了上述特殊情况用温经发汗和急下救阴的治疗外，一般不得误用汗下。若见脉沉数，病在里，则不可汗；尺中弱涩，阴虚血少，则不可下等。这些禁例，明明指出了少阴病是属里属虚属寒的证候，不能随便使用汗下，否则一定会造成严重后果。

总之，少阴病的治疗原则，应该注意寒化、热化的转归，防止阳亡、阴竭的变化，应用助阳、滋阴的方法，只要掌握这些关键问题，就不致会有错误产生。

三、少阴病的治法

如前所说，少阴病的治法，不外助阳抑阴和育阴清热两大法则，现在分别加以讨论：

（一）助阳抑阴

助阳抑阴是少阴病从阴化寒的正治法。少阴病是心肾阳气不振的全身虚寒证，因而所表现的症状最为复杂，而主要的任务，在于固护阳气。当阳亡危急的时候，应该回阳救逆，在一般情况下，亦以温补通阳为主，这是符合“阴病治阳”和“寒者热之”的治疗原则的。现在把少阴寒化的各种复杂证治，详辨于下。

1、温经散寒法：本法适用于阳虚阴盛，恶寒身痛的证候，附子汤是它的治疗方剂。

少阴病在初起的一二天里，口中和，并不干燥，但背部却恶寒，体温不足，脉沉细而微，且有但欲寐的见证，这是阳虚阴盛的缘故。所谓“无热恶寒者，发于阴也”，这就说明了背恶寒是阳气弱，阴气胜。但应该明确，它与白虎加入参汤的背微恶寒有所不同，可以从口中和看出，因为阳明受热的背恶寒，必伴有口燥渴而心烦，有着显著的不同。这样的情况，应该用温经散寒的附子汤来治疗，或再配合灸法（大椎和膈俞穴）助阳消阴。

如果少阴病而周身骨节疼痛，手足厥冷，这是因为阳虚而营阴涩滞，寒水之气不能运化，浸渍于筋骨骨节之间所致。它的周身骨节痛，似乎很象太阳伤寒表证，其实可以从不发热，手足寒和脉沉细来鉴别，所以决非麻黄汤证，而应该用附子汤温经散寒。

附子汤方

附子二枚炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，一日三次。

本方是温补的方剂，柯韵伯称它为正治伤寒之药，为少阴固本御邪的第一方。重用附子，温经散表里之寒，参术甘温补益，茯苓利水，芍药和营，于是温补相合，适合于阳虚阴盛的症状。

2、温阳逐水法：本法适用于阴盛阳衰，水气内停的证候，真武汤是它的治疗方剂。

患少阴病，经过二三天功夫，脉微细，但欲寐症状还没消失。到了四五天，更增加了腹痛，小便不通畅，四肢有沉重疼痛的感觉，以及腹泻等证。这是因为肾阳衰微，不能利水的关系。但由于蓄水情况的不同，可能出现咳嗽、小便通利、腹泻，或有呕吐等不同的见证。不论有否这些或见症状，只要是阴寒而兼有、水气的证候，都可以用真武汤温经扶阳加减治疗。

真武汤方

茯苓 芍药 生姜切各三两 白术二两 附子一枚炮，去皮，破八片

上五味，用水八升，煮取三升，去滓，温服七合，每天三次。

加减法：如咳嗽，加五味子半升，细辛一两；小便利，去茯苓；下利，去芍药，加干姜二两；呕，去附子，加生姜五两，煮足半斤。

本方是温阳利水的方剂，用茯苓白术培土制水，生姜附子温中散寒，芍药敛阴和阳，适用于阴盛阳衰，水气内停。也能治太阳盗汗以后，阳气大虚，水饮停蓄的病变。考水气为病，大多由于阳虚不能运化所致，但阳虚有中焦下焦之分，本方是治疗下焦阳虚的水停；中焦阳虚的水饮，当以苓桂术甘汤所主了。

3、回阳救逆法：

（1）温运脾肾，逐阴回阳：

本法是回阳救逆的一种，适用于脾肾阳微，阴寒内盛的证候，四逆汤是它的治疗方剂。

当少阴病见到脉沉（这个沉，自然是沉而微细，足证阴寒内盛，阳气衰微，是极虚极寒的证候）应该掌握时机，及时回阳逐寒，用四逆汤以救急。如果稍有因循，则恶寒身踡，吐利厥逆，脉不至等险症可随之而来，防不胜防。

少阴病初起，欲吐不吐，干呕，有声无物，脉弦迟，手足发冷。从脉弦属饮，迟为寒，可见胸膈有寒饮，为少阴虚寒证，可用四逆汤温化寒饮。不过这里要明确的是，如果初起病情相仿，而饮食进口才吐，便是寒实在胸，不因饮食而干呕是虚证，两者显有不同。如属寒实证，那就该用催吐剂，如瓜蒂散之类。因为实邪在胸，不在腹中，所以亦不宜用攻下的方法。

少阴病出现下利清谷，里寒外热，脉浮而迟（浮为表热，迟为里寒）。这是由于脾肾阳虚，不能运化食物，所以下利清谷；表热则说明了虚阳不敛，阴盛格阳。这时虽有表邪存在，究以里证虚寒为急，当以四逆汤回阳救急。太阳篇有急救其里，待情便自调以后再治表邪的说法，乃是“里急救里”的治疗规律。倘使误以表证治疗，就会招致亡阳之变。

四逆汤方

甘草炙二两 干姜一两半 附子一枚生用，去皮，破八片

上药三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服。身体较强的患者，可用大附子一枚，干姜三两。

本方是回阳救逆的主要方剂，炙草甘温，用养阳气，姜附辛热，助阳胜寒，脾肾阳气得振，阴寒自会消失，于是脉沉下利等证，就相应而愈了。

（2）逐阴回阳，通达内外：本法适用于阴盛于内，格阳于外的证候，通脉四逆汤是它的治疗方剂。

少阴病，当阴寒盛极的时候，虚阳反被格拒在外，出现真寒假热的症状。例如下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝，是里真寒；而身热，反不恶寒，面色赤，这是外假热。至于或然证，如阴寒在里，出现腹痛；虚阳上逆，而见干呕；虚火上炎，则生咽痛；或利止而脉不出等，如果加上汗出而厥，便是孤阳将脱的预兆。所有这种现象，较四逆汤证更为严重。应在四逆汤的基础上，加倍干姜用量，成为通脉四逆汤，以温里固表，通达内外阳气，随证加减治之。

通脉四逆汤方

甘草炙二两 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两（强人可用四两）

上药三味，用水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。服后见效的，可以再服。

本方是散阴通阳的方剂，即四逆汤干姜加重至二倍，作用与四逆汤同。

（3）逐阴回阳，宣通上下：本法适用于阴盛于下，格阳于上的证候，白通汤是它的治疗方剂。

脾肾阳虚，而为下利，心阳衰微，而见脉微。下利而又脉微，可见阳衰而阴愈盛，病势较四逆汤更为急迫。在这种情况下，面现赤色为必有之证；这是戴阳证；通脉四逆汤证是格阳证，面赤为或有见象。治疗的方法，从四逆汤中去甘草，加葱白，成为白通汤，以宣通上下阳气。

白通汤方

葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

本方即四逆汤去甘草加葱白而成，独取姜附辛温，回阳逐阴，不用甘草，恐其力缓，并借葱白大通其阳而上升，以防下脱。

（4）热因寒用，从阴引阳：

本法适用于虚阳被郁，浮越于上的证候，白通加猪胆汁汤是它的治疗方剂。

少阴病下利脉微，服白通汤后而利不止，厥逆无脉，干呕而烦，足证阳无所附而将上脱，阴阳之气不相交接，以白通加猪胆汁汤治疗。服后脉暴出的，是一种反常现象，即俗语所说回光返照，必死；如脉搏慢慢地出现，则表示被抑之阳渐渐来复，是好转的现象。加猪胆汁人尿是反佐作用，亦即内经“热因寒用”之义。

白通加猪胆汁汤方

葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一合

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服，若无胆，汁亦可。

本方同白通汤，加猪胆汁和人尿，是因为阴寒太甚，恐怕热药被虚阳格拒而呕吐，二药是针对虚阳上逆而设，从阴中引出阳气，使上下交济，达到阳复的目的。

4、温中降逆法：本法适用于阴盛阳抑，吐利烦躁的证候，吴茱萸汤是它的治疗方剂。

少阴病，既吐又利，阳气愈加损伤，不能布达四肢而手足逆冷，浮阳上扰，因而烦躁欲死。看来很象四逆汤证，但四逆汤主下利逆冷，此处重心在呕吐烦躁，当用吴茱萸汤温中降逆。

吴茱萸汤方（见阳明篇）

5、涩肠固脱法：本法适用于脏寒滑脱，下利脓血的证候，桃花汤是它的治疗方剂。

少阴病，有在二三天或四五天上，出现腹痛，小便不利，下利不止，甚至便脓血等，这显然是脾肾阳气不足，肠胃虚寒，不能固涩的寒性便脓血。这种脓血，必定色黯，不臭，腹痛也不厉害，并且喜温暖，有滑脱不禁的情况，决不会里急后重，与热性下利便脓血完全相反，宜桃花汤温中固脱。

桃花汤方

赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。

本方是治少阴虚寒下利便脓血的方剂。赤石脂的涩，用固肠胃，干姜的辛，用散里寒，粳米的甘，用补正气，以为温中涩肠固脱。

（二）育阴清热

育阴清热是少阴病从阳化热的变治法。少阴病热化以后，必然阴虚阳亢，当用育阴清热的方法，随证施治。

1、滋阴和阳法：本法适用于阴虚阳亢，心烦不寐的证候，黄连阿胶汤是它的治疗方剂。

少阴病二三天，出现心中烦，不得卧，是由于阳盛阴衰，水从火化所致。这是伤阴虚热的现象，用黄连阿胶汤，交通心肾，滋阴和阳。

黄连阿胶汤方

黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两

上五味，以水六升，先煮前三味，取二升，去滓，放入阿胶烊尽，稍冷一会，再入鸡子黄，搅和，温服七合，每天三次。

本方为滋阴和阳的方剂。一方面以黄连黄芩清火，另一方面用阿胶芍药滋水，并用鸡子黄镇心安神，使心肾交合，水升火降。

2、滋阴利水法：本法适用于水热互结，水郁不化的证候，猪苓汤是它的治疗方剂。

由于水热互结，水郁不化，水气不从小便排出，偏渗于大肠，而为下利；水气上逆于肺则咳，上逆于胃则呕；阴虚内热而口渴；心阴不足而躁烦不得寐。用猪苓汤滋养阴分，分利水气，而清虚热。

猪苓汤方（见阳明篇）

3、少阴咽痛的治法：少阴之脉从心系挟咽。由于热化伤阴，阴伤则虚火上炎，循经入咽，于是发生咽痛。咽痛属太阳的，汗后即愈；属阳明的，下后即愈。少阴咽痛，属虚火上炎，既不能汗，又不可下，可用甘草汤治疗。虽仅甘草一味，而能甘平泻火。服后不效，再加桔梗，辛苦开泄。以上是少阴热化单纯的咽痛，没有其它症状，但临床上须注意辨证，否则病重药轻，恐有贻误。

另外，少阴病仅有咽中痛，但并非热证，而是由于寒邪郁聚，倘用寒治，则痛益甚，必须以半夏散或汤（一般都用汤剂）辛温通郁。这是内经“微者逆之，甚者从之”的从治法，不仅能解寒邪，而且能化痰气。于此可见，辨证须分寒热，不可不知。

关于咽中伤，生疮，不能语言，甚至不能出声，是阴虚火燄，痰热结聚，则又必须消肿敛疮，用苦酒汤治疗。

若然下利咽痛，胸满心烦，是火不下交于肾，水不上承于心，下焦虚而上焦热，为阴虚假热现象，应该升水降火，上下调和，用猪肤汤润燥，咽痛可以自止。

以上四种咽痛性质不同，而治法各异，用药都能恰到好处，足为治疗咽痛的示范。

甘草汤方

甘草二两

上药一味，用水三升，煮用一升半，去滓，温服七合，每天二次。

本方是甘平泻火的方剂，生甘草清热解毒，能缓咽痛，颇为和平。

桔梗汤方

桔梗一两 甘草二两

上药二味，用水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

本方为辛开苦泄的方剂，较甘草汤略胜，有开提邪气的作用。

半夏散（汤）方

半夏洗 桂枝去皮 甘草

上三味，等分，各味研末筛好，一起拌和，用白开水温服方寸匕，一日三次。若不能散服，以水一升，煮七沸，内散两方寸匕，再煮三沸，除火，稍冷一会，少少咽下。但半夏有毒，不宜散服，通常多用汤剂。

本方为散寒逐痰的方剂。桂枝解肌散寒，半夏去痰，甘草甘缓，使力不猛，恰到好处，但本方取舍，在于有否表证。

苦酒汤方

半夏洗，破如枣核十四枚 鸡子一枚，去黄，内上好苦酒入鸡子壳中

上药二味，放半夏在盛苦酒的鸡子壳中，置于剪刀环中，下面火煮三沸，去滓，放入口内，慢慢含咽，如不见效，再服三剂。

本方是开豁利润的方剂，苦酒消肿敛疮，半夏去痰散结，鸡子清润燥利窍。

猪肤汤方

猪肤一斤

猪肤，即猪肉皮，用水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬出香气，拌成糊粥状，温分六次服下。

本方是育阴润燥的方剂。猪肤滋养肾阴，白蜜甘寒润肺，并清虚火，白粉淡渗利水，和胃止利。

4、透达郁阳法：本法适用于阳邪内郁，四肢逆冷的证候，四逆散是它的治疗方剂。

阳邪内郁，其气不得外达，四肢不温，而反呈逆冷，同时或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重等证。从“四逆”上来看，好象是个虚寒证，但从“泄利下重”一点来说，却又是热证。实际既非寒证，亦非热证，只是气不宣畅而已，所以用四逆散和解剂，以升阳解郁。阳气得升，旁达四肢，则手足自会温和起来，临床上对这种四逆证要有见微知著的眼光，才不会误事。

四逆散方

甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药

上四味，各十分，捣碎研末，用筛筛过，白开水调和，服方寸匕，一日三次。咳加五味子、干姜各五分，并主下利；悸加桂枝五分；小便不利加茯苓五分；腹中痛加附子一枚炮开；泄利下重的，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

本方为透达郁阳的方剂。用柴胡升阳解郁，芍药敛阴，枳实散邪热，甘草和胃。阳邪达外，热向外透，手足自然而温。

四、少阴病兼证治法

（一）兼太阳表热——温经发汗

少阴病是无热恶寒的，但是初起反发热，脉沉，这“反发热”和“脉沉”，应细细考虑。大家知道，阳病初起发热，是常见的事，而脉象一定出现浮脉，现在脉既沉，可知阴寒在里；少阴病不当发热而反发热，足证寒邪在表。二面合参，确定发热是太阳表证，脉沉为少阴里证，换句话说，就是少阴里寒证兼见太阳表热证。谈到治疗，既要发汗，又须照顾阳气，于是用麻黄细辛附子汤解太阳之表，温少阴之里。

如果二三天而没有吐利厥逆等里证，仅兼恶寒发热等表证，则用微发汗的方法，宜麻黄附子甘草汤。

上面两证都是因为少阴直中伤寒兼太阳表实所致，只是前者较重而已。它们都以发热、恶寒、无汗而脉沉为主证，但初病时表邪方盛而里虚未甚，所以一面用附子以扶阳固表，一面用麻黄配细辛以急汗，这是少阴汗剂之重者；若病至二三天，则表邪渐减而里虚较甚，所以把细辛的辛散，换甘草的甘缓，一方面用附子以扶阳固本，一方面用麻黄配甘草以缓汗，属少阴汗剂之轻者。

麻黄附子细辛汤方

麻黄二两去节 细辛二两 附子一枚，炮去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减去二升，去上沫，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

本方为温经发表的方剂。麻黄发太阳之汗，附子温少阴之里，细辛辛温发散，三者合用，表里兼顾，虽发微汗，无损于阳气。

麻黄附子甘草汤方

麻黄去节二两 甘草炙二两 附子一枚炮，去皮，破八片

上三味，以水七升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

本方为温经发汗较轻的方剂，所以去细辛加甘草，取其缓汗。

（二）兼阳明里实——急下存阴

少阴病因热化伤津，得病二三天就有口燥、咽干，并伴有大便闭结等现象；或在六七天的时候，腹部胀满而不大便；或者自利清水，其色发青，腹痛，口干燥。凡见到上述症状的，都应该用急下的方法，宜大承气汤。

不论是阳明失下所造成的少阴承气证也好；阳明里实而所表现的症状类似少阴病也好；少阴复转阳明也好；少阴体质的病人而现阳明里实也好。历代注家对这个问题，聚讼纷纭，但不管怎样，中医主要是“辨证论治”，既见阳明实证，自当急下以存阴。不然，阴液耗竭，造成危局，是医生的责任。不过应用大承气汤的标准，还以阳明篇所载为主，切不可盲目从事。

五、少阴病的治禁

少阴病，为病在里，所以脉沉细数的，不可发汗。因为这种数脉是微和，按之无力，属阳气虚衰，是藏阴受邪，显为正气衰弱的里虚证，不能随便发汗，而重伤其津液。倘使脉微，若有若无，阳气大虚，发汗则更竭其阳，造成亡阳危局。再则火劫发汗，同样会引起伤津竭阴。若是阳气已虚，而见尺脉弱涩的既不能汗，更不能攻下。因为弱是气不足，涩是血不足，汗下则更竭其阳气阴津了。由此可见，少阴病禁汗，禁下，脉象颇为重要，但总的看来，禁汗、禁下，也禁火劫，主要是为了防止阳亡阴竭。临床上除了特殊情况必须微汗或急下者以外，应该引以为戒。

六、少阴病误治变证

如以火劫发汗而引起的变证，会产生谵语，小便难，咳而下利诸证，这主要是太过地劫汗了津液的缘故。

少阴病人由于阴阳两虚，往往四肢厥冷而无汗，假使强发其汗，必然劫夺血液，不仅汗出不止，甚而眼耳口鼻会出血，这种坏证叫做下厥上竭。下厥是亡阳，上竭是伤津，也就是阳虚于下，阴竭于上，阴阳有离决之势，危险之极。下虚宜回阳，上竭应滋阴，温既不好，凉又不是，所以很难治疗。

七、少阴病的预后

（一）阳回则生

少阴病下利、恶寒、踡卧，但利自止，手足转温是良好的机转，说明里和阳回，是机能恢复的好现象。初起恶寒踡卧，后来逐渐烦躁，欲去衣被，正是阳气来复，机能振奋的征象。但同时必须观察手足是否温和，脉象是否调匀，倘脉证相合，那是阳回无疑了。

（二）阳亡则死，阴竭亦死

恶寒是表阳虚，身踡自利是里阳虚，手足逆冷是中阳虚，这是机能不断在衰竭，如脉不至，则阳气已绝，难以挽回。先吐利烦躁，而后四逆的，属阴寒内据，真阳外浮，为正不胜邪，有阴无阳；虽然没有吐利，但恶寒于踡，脉不至，并且不烦而躁，是真阳已经，独阴无阳，都是死证。如果呼吸障碍，呼出多而吸入少，肾气已绝，真阳涣散，亦属死候。下利止而头眩，时时自冒，确断下利止是藏阴已竭，无液下流，头眩自冒，为真阳无附,涣散上脱,那是阴竭于下,阳脱于上,阴阳俱虚,也是死证;又脉微而沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,已到了真阳外泄的阶段,再加上自利,烦躁不得卧,这已是阳虚扰乱,阴盛转加,阳亡阴竭,回春乏术了。

厥阴篇

一、什么叫做厥阴病

厥阴是伤寒六经传变的最后一经,也是疾病发展过程中的最后阶段。这一阶段是邪正相争的生死存亡关头,假如正气能够战胜邪气,就可以获得好转;如其正气不能战胜邪气,病势就必然发生恶化,甚而至于死亡。所以“厥阴”证实已包含着阴尽阳生的意义。

至于厥阴病的主要症状怎样?我们可以从厥症的病理上去着想。凡是厥逆的机转,都由于阴阳之气失去平衡,不相顺接,因此或是发生寒厥,或是发生热厥。由于病邪的转化不同,就出现了一系列的寒热错杂现象,例如厥阴病的上热下寒证:“胸中有热,口渴消水,邪气上逆冲心,心中热痛,然而阴寒居下,病人虽觉饥饿,亦不能进食,纳食即吐,有肠寄生虫的病人,还会吐出蛔虫。”这时宜针对它的“上热下寒”证,采取温凉兼治方法,进行处理,如乌梅丸,干姜黄芩黄连人参汤等。假如错误地用苦寒攻下,必致上热未清,下寒更甚,形成手足厥冷,下利不止的局面。其次是阴阳胜复的证候,阴邪胜就厥多于热,表示病进;阳气胜就热多于厥,表示病退。这是根据厥的深浅、热的多少来确定邪正消长的病理变化。

二、厥阴病的治疗原则

厥阴病既然是伤寒传变的极期,所出现的症候,又是错综复杂杂，没有一定规律。因此在治疗上也就比较困难，没有一定的常法可作依据。打开厥阴篇整个材料来看，这里面的确是八法俱全，变化无穷，完全是根据症状的不同，体质的差异，作出决定。前人虽有傅经多热，治宜清下；直中多寒，治宜温补的说法，但这亦不过是一个常规而已。至于在临床实践时，还必须结合具体情况，作出适当的化裁。况且病至厥阴，所出现的症候，是上下不同，内外各异，虚实夹杂，寒热兼有的，决不能执一而论。

由于厥阴症的寒热无常，厥逆深浅的不同表现，在治疗方面，也就有纯用热药治疗的寒厥，有纯用寒药治疗的热厥，有寒热并用的上热下寒症，有表里兼顾的里虚外实症，以及灸法等等的使用，总的来说：造成四肢厥逆的原因很多，临床上必需详辨它的病因，然后再依据他的各种见证，来决定治法。

三、厥阴病的证治

（一）上热下寒证

上热下寒是厥阴病的主要病变，它的病理机转是阳行于上，阴盛于下，阴阳之气不能协调运行，因而引起四肢厥逆，这种病变多见于伤寒误治以后的变证。例如伤寒六七日，误用攻下，以致大泻不止，过度的耗伤了人体津液，热邪因此而内陷，津液不可能上润咽喉，这时病人手足冷至肘膝，咽喉不通利，吞咽困难，甚至吐出脓血，寸口脉显见沉迟，尺脉不至。假如泄泻不止的，就很难治疗。因为上下寒热不同，虚实各异，治下寒就会影响上部邪热，治邪热又会影响下部虚寒；用补药妨碍实邪，用泻药更伤阴气。病势已处于进退两难的地步，除非合补泻寒热为一剂，阴阳并治，寒热互用，用麻黄升麻汤来治疗，才能取得上下调和，热从汗解，血停泻止，厥退脉还。

麻黄升麻汤方

麻黄（去节）二两牛 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢（一作菖蒲） 芍药六铢 天门冬（去心）六铢 桂枝（去皮）六铢 茯苓六铢 甘草炙六铢 石膏（碎绵裹）六铢 白术六铢 干姜六铢

上药水十四味，用水一斗，先煎麻黄一二沸，掠去浮沫，加入其它药味，煮取三升，去滓，分三次温服，大约在三小时内服完，得汗出即退。

本方药物组织，用升麻提内陷邪热；麻黄发汗；知母、石膏、黄芩、天冬、萎蕤润肺清热，止吐血；干姜、白术、茯苓温中止泻；当归、白芍、桂枝和营血，通经络；甘草调和群药，是从阴引阳，治寒热错杂的主方。

（二）厥热胜复证

厥阴病的好转与不好转，它的关键在于阳气的多少，也就是看四肢的转暖与否。所以厥与热的胜复，关系着整个病势的安危。例如伤寒手足厥冷四天，发热只有三天，继续又治四天，这是寒多热少，阳气不能抵抗阴邪，疾病有发展加重的趋势；反之，伤寒发热四天，厥冷只有三天，继续发热四天，这是寒少热多，表示阳气已经战胜阴邪，疾病有向愈的转归。但也有厥冷虽除，热势仍旧持续不退的，又属于邪热内盛，如邪热郁积在大肠部分，就会发生痈脓，导致便下脓血的变证。

其次是厥阴传经症的规律，一般在表证已罢之后，可以先见到手足厥冷、下利，而后见到发热，或者发热下利同时出现。先见厥冷而后发热的，表示阳气已复，下利必然自止，如果发热后又见四肢厥冷的，表示阳气没有充分的恢复，还是阴寒内盛，很可能重新出现下利。所以伤寒先厥冷而后发热下利的，往往是利随热止，病亦自愈，这是很自然的道理。如果在手足回复，下利已止之后，热势不见减退，反而汗出咽喉疼痛，形成喉痹现象的，这是邪热循着厥阴经脉上升喉部所致；假如发热后并不出汗，下利依然不止的，那又是邪热下迫大肠、热伤血络的变证。所以厥热胜复的变证，是随着阴阳的消长和邪热的上下而转移的。它可以出现多种病变，厥阴热不退的，上升就变为喉痹；下行就变为便脓血，而且便脓血的病人，不会再出现喉部疼痛的喉痹证。

（三）厥逆证

引起厥逆的原因很多，有因本来阳气不足，感受寒邪而发厥；有因汗吐下误治，重伤阳气而发厥；有因热郁于内，阳气不能外达而发厥；也有蛔动于中，因而发厥；还有但寒不热，自利发厥的。归纳起来，可以分为寒厥、热厥、蛔厥、藏厥四个类型，现在把它分述如下：

1. 寒厥：伤寒发热病人，经过大汗出后，按理应该热退身和。可是有的病人，体表热度仍旧不去，反而增加了腹部拘急，四肢疼痛，下利手足厥冷，以及怕冷的现象。这是由于汗多亡阳，阴寒内盛的缘故。可以用四逆汤温经散寒、回阳救急。假如有的病人，一面不断地出汗，一面不断地下利，同时出现了手足厥冷的现象。处于这种大汗大泻的形势下，机体津液，能够在很短的时间内大量消失，阳气也必然很快消亡，因此很快就会发生危险，临床时必须当机立断，争取时间，急用四逆汤恢复它的阳气，使大汗大泻及时得到停止，这样才能获得转危为安的希望。

伤寒后期病人，由于营血已虚，阳气衰微，不能布达四肢，荣养经脉，因此出现手足寒冷，脉象微细欲绝的症状，在这种情况下，可以用养血散寒，温经通络的当归四逆汤来治疗。如果病人在平时就有寒痰停饮的旧病，或者是胃寒吞酸等宿候，除了四肢厥冷、脉微欲绝的症状外，还会见到上逆呕吐的现象，那就必须在当归四逆汤里，加入吴茱萸和生姜，以达到温中降逆止呕的目的。

假如病人手足厥冷，胸中没有结痛现象，只有少腹部感觉胀满，用手按的时候觉得疼病，小便清白，这是阴寒之邪内结，元阳不能振奋的缘故。病在膀胱关元部位，可以采取救阳驱寒的方剂治疗，或是用灸法（灸关元）。至于伤寒后期病人，见到促脉，手足冷至肘膝，不可便认为它是阳盛热厥证，那是阴盛格阳，虚阳上厥所致。可以用灸法通阳，待手足回复，再以方药调治。陈修园说：“伤寒脉促，要认识到‘阳盛’是假，手足厥冷，要明辨‘阴盛’是真”，这真是经验阅历之谈。

当归四逆汤方

当归三两 桂枝三两去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两炙 通草二两 大枣二十五枚擘

上药七味，用水八升，煎取三升，去渣，温服一升，日服三次。

本方配伍，以当归养血活血为主；桂枝芍药调和营卫；细辛通草温阳散寒，疏通经络；甘草大枣补中益气，适合于一切血虚阳微的证候。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

当归三两 芍药二两炙 通草二两 桂枝三两去皮 细辛三两 生姜半斤切 大枣二十五枚擘 吴茱萸二升

上药八味，用水六升，清酒六升相和，煎取五升，去滓，温服一升，分五次服下。

本方即当归四逆汤加吴茱萸温中降逆，生姜散寒止呕，用酒煎更能帮助药力，流通经络，对于血虚脉微，肢厥呕吐的“久寒”病人，是很合宜的。

2、热厥：热厥证是伤寒多种“厥逆”证中间所出现的另一证候，它与寒厥截然不同。发生热厥的主要关键，是由于阳盛于内，阴阻于外，因而造成了“里真热外假寒”的形势。热厥的发病率并没有寒厥证多，所以在临床上也比较少见，但是由于它与“寒厥”都具有“四肢厥冷”的相同处，临诊时就必须辨别清楚，才不致被外面的假寒所蒙蔽，否则误用治寒厥的方法来治疗热厥，那就适得其反，祸不旋踵。

关于热厥的鉴别，必须依据疾病发展的过程，结合同时所出现的一切症状来作出决定。主要观察它内部的真实情况，如脉象、舌苔、胸腹部、神志、大小便等等方面的表现。因为热厥证的所以形成，都是由于内热郁遏，阳气闭塞的缘故，所以外证反见四肢厥冷。至于诊断方面，用手按摸胸腹，可有灼热感觉，脉象也是滑数有力，舌苔出现黄燥焦黑。再结合心烦口渴，大便秘结，小便黄赤等方面来综合观察，也就不难得出热厥证的真实面貌。

伤寒病人，在得病一、二日或四、五日以后，出现四肢厥冷的现象。假如是热厥证，必定是先热后厥，在发热以后再出现肢厥，决不会象寒厥一样，没有经过发热就出现肢厥，而且是厥冷越重，表示热邪伏得越深，厥冷越轻，热邪也伏得越浅。具有胸腹灼热，大腹硬满，舌苔焦黄，口渴便秘证的，属于胃肠燥实证，应当使用承气之类攻下，里实一通，郁热尽解，手足自然温暖。假如误视为表寒证而用辛温发汗，必然内热更盛，引热上升，就会导致口疮烂赤的病变。

再如伤寒脉见滑象，口干舌燥，烦渴引饮，四肢厥冷，而没有腹痛便闭的实热证，这是邪热郁闭于里，阳气不得宣达，由于府证未实，不可径用攻下。应该用白虎汤清解郁热，郁热一除，阳气就能外达，手足厥冷也就温暖了。

总之，寒厥与热厥，外面虽然同有四肢厥冷的见证，但内部病因却有寒热之异。例如脉象微细，舌苔滑润，身不灼热，小便清白，而四肢厥冷的属于寒厥，当用温散；脉实有力，舌苔焦黄，小便赤涩，腹部硬满而四肢厥冷的，属于府实热厥，当用下法；脉滑舌干，烦渴多饮，四肢厥冷偏于热盛的，当用清法。寒然不同，治法各异，决不能混为一谈。

3、蛔厥与脏厥：蛔厥证的病人，在未病前就有蛔虫寄生，病后中阳虚寒，四肢厥冷，胃不纳谷，蛔虫上窜入胃，患者中脘不舒，烦躁不安，必须吐出蛔虫以后，稍觉安静。有时略得饮食，也会发生呕吐烦躁，这是胃中不和，又兼蛔虫扰胃的缘故。这种病人即使在平时，也能经常吐出蛔虫。凡是胃阳虚寒，脘部忽痛忽止，身上乍凉乍热，面部乍红乍白，脉象倏静倏乱，口中吐涎沫，不能进食的，都是蛔厥证。临床上根据上列情况，可以用乌梅丸治疗。

至于脏厥病人，脉现微弱，手足厥冷，病到七、八日以后，又出现躁扰不安的现象，没有片刻安宁，这是脏厥，并不是蛔厥。脏厥的原因，由于平时阳气不足，病后真阳衰微，脾失运化，引起胃中阳虚，不能消化水谷，脏腑经络，就得不到谷气的营养，以致全身肌肤发冷，躁扰无力，成为纯阴无阳的绝症。后人虽有用灸法或温热剂治疗，但是厥证不复的，多属死候。

乌梅丸方

乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两炮，去皮 蜀椒四两出汗 桂枝去皮六两 人参六两 黄柏六两

上药共十味，分别捣末过筛，再合并拌和。用酸醋浸乌梅一夜，去核，蒸两小时左右，捣成泥状，调入药末，干湿得中，然后放入臼中，加蜜杵二千下，搓丸如梧桐子大，饭前用开水送服十丸，一日三次，逐渐增加到二十丸，忌食生冷滑腻的东西，腐败的食物更不能吃。

本方配伍，合酸辛苦温为一剂，寒热补泻并用，古人有蛔虫得酸即止，得苦即定，得辛则下，得甘即起的说法，所以不用甘药。本方以乌梅为主，就是安蛔的意义，蜀椒杀虫，连柏泻热止呕，附桂辛姜温阳散寒，当归人参大补气血，不但是安蛔主方，即用于久痢脓血，也很合宜。

（四）下利呕吐哕证治

胃肠为消化传导的脏器，遇到邪气侵入，寒热积滞，阻隔不通的时候，上逆就发生呕吐、哕逆等疾患；下行就变作泄泻下利等证候。有关这许多病变，在伤寒厥阴病里出现得比较多，一方面是由于阴阳胜复不同，寒热变化无常；另一方面，脏腑虚实各异，邪气轻重不一。所以在胃肠部分，能反映出多种症状，临床上必须根据它的寒热虚实情况，分别作出处理。

1、下利：

（1）湿热下利：热利一症，多由湿热交阻大肠，下迫肛门，因而发生里急后重，窘迫不爽，腹痛拘急，利时热灼肛门等症状，所下之物，多属脓血粘腻，澼澼有声，一日十余次或数十次不等。对于这种热性痢疾，在治疗上可以用清利湿热的白头翁汤。假如下利见到口渴，并且欢喜多喝水的，也属于肠部有热的缘故，同样可以用白头翁汤来治疗。

（2）实热下利：至于实热下利，有时会胡言乱语，脉象滑数有力。这是宿食停积，结合燥屎，留滞在大肠里面，邪热不得下泄，反而上乘心包，蒙闭清窍，发为谵语，肠部因燥屎壅阻不通，就有腹痛拒按，热结旁流，形成了下利。根据这种情况，就必须畅下肠中燥结，使热邪尽从大便排泄，才能够得到热退神清，下利停止，可以采取小承气汤治疗。

如果在燥结已除，下利已止之后，病人更觉心烦，但是触按胸腹，又觉濡软不实，一点没有硬满胀疼的痛苦。说明这是一种虚烦，并不是什么实烦，那是因为有形的实热虽然清除，无形的余热还没有退尽，只要用枝子豉汤清解余热，心烦自会解除。

（3）虚寒下利：伤寒下利，完谷不化，脉象沉而且迟，这是阴寒内盛，阳气遏郁不伸的缘故。病人面部稍现红赤，躯体有轻度发热，头目昏眩不清。这种症状，都属于邪正相争的现象，如果正胜就会汗出热退，头目亦清。汗后必定四肢厥厥，所以致厥的道理，皆因下焦虚寒，阳气不足的关系。

白头翁汤方

白头翁二两 黄连 黄柏 秦皮各三两

上药四味，用水七升，煎取二升，去滓，温服一升，如不愈，再服一升。

本方以白头翁逐血解毒止腹痛为主；佐以黄连清湿热，厚肠胃；黄柏泻下焦之火；秦皮苦寒收涩，功能止利。对于一般热性痢疾，是十分适合的。

2、呕吐：伤寒病人本来内脏有寒，原有腹痛下利的症状，医生却误认为是积滞，一再用涌吐泻下的药物攻夺，以致脏气大虚，阴寒之邪更加严重，胃阳被阴寒阻格在上部，不能下降，上逆时就频频作吐；肠部的虚寒，直向下趋，下利次数必然增加。假如少许进点饮食，也会入口即吐，形成了上热下寒的局面，这是相当危险的。处理这一种症候，有着一定的困难，假如用苦寒药降逆，就会妨碍下利，若用辛热药治痢，就会增加吐逆。所以必须寒热并用，吐利兼顾，才能收到疗效，因此可用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。

干姜黄芩黄连人参汤方

干姜 黄芩 黄连 人参各三两

上药四味，用水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

本方组织，以黄芩、黄连清上热，降逆止呕；干姜、人参温补下焦虚寒。使上下通调，阴阳和利，吐利自然能够停止。

（1）干呕吐涎：伤寒病人，本来有寒饮停蓄，伏在内脏深处，由于阴寒之气上逆，触动了饮邪，因此就发生干呕不止，同时吐出粘涎白沫。在剧烈的干呕之下，还会引动肝气上冲，发生头痛症状。这种疾病在临床上叫做痰厥头痛，因为它的发病属于虚寒，就必须用温里散寒、降逆补虚的吴茱萸汤进行治疗，阴寒一散，各种症状自然消失。

（2）发热呕吐：至于厥阴病外傅少阳，在阴症转化为阳症的时候，就出现呕吐发热的症状，这种现象，表示里症出表，邪气有外达的趋势。是一种良好的转归，临证时可以用和解少阳的办法，以小柴胡汤来治疗。

3、哕逆腹痛：伤寒病人，见到哕逆的证候，知道病势已很严重，古人曾经说过：“疾病到了沉重的时候，他就会发生哕逆的声音”。根据临床体会，作哕的原因，大致可以分为虚实两种，属于虚证的，多发于伤寒后期，或汗吐下之后，正气过伤，胃阳不足，假如这时再用发汗剂治疗，必然使阳气更虚，阴寒愈重，虚阳欲脱，上逆作哕。但是声音低怯，断续不继，证情比较严重。属于实证的哕逆，多由邪气过甚，壅阻在里面，气机不能通畅，上逆而作哕，声高有力，连续不断，有腹满症状的，要辨别它是水饮还是府实。主要关键看大小便的利与不利，如小便不利的属停水，可以用利水的治法；大便秘结的属府实，可以取攻下的方法，大小便一经通利，胃气就能下降，哕逆也很快就能停止。所以虚证哕逆，由于正气已伤，治疗非常困难，即使好转，也不是一时就能恢复。实证哕逆，只要除去实邪，往往一剂而愈。

四、厥阴病的禁例

病至厥阴阶段，不论传经和直中，病势都是比较严重的，它存在着阴阳“绝”“续”，出生入死的重要性。所以临床上遇到厥阴病，必须小心谨慎，尽力图治，切不可略具粗心，因为在时间上已不容许再有什么延误了。伤寒厥阴病篇，提出了禁治条例，归纳起来，可分为三点：（一）四肢厥逆的病人，属于虚寒证的，不可以用攻下。（二）下利完谷不化的病人，不可以发汗。（三）呕吐脓液的病人，不可以止呕。现在把它逐条说明如下：

（一）厥逆不可攻下

四肢厥冷，轻的不过手腕足胫，重的能过肘膝，虽然也有由、于热邪郁闭于里，阳气不得外达所引起的厥逆，但一般比较少见，况且这种热厥，在其他症状方面，都有不同的表现，可以从上文“热厥”病例中看出它的真相，在治疗方面，也可以用白虎汤清热或承气汤攻下。至于不可攻下的厥逆，系指寒厥而言，在伤寒厥证病例中，这是比较多见的一种厥逆。寒厥多由虚寒所引起，因此在治疗上必须以回复阳气为第一要务，决不可妄用攻下，再度挫伤他的阳气。所以仲景谆谆告诫“凡是四肢厥逆的病人，由于虚寒所引起的，不可用攻下剂”。这是寒厥禁用下法的戒律，临床必须遵守，否则就会造成业务事故。例如：伤寒病人，经过五六天以后，并无心下坚满，痛不可按的结胸症，胸部触诊，也柔软如常，脉象虚弱无力，手足反有厥冷的现象，这是邪气已退，病人气血虚弱的缘故，即使大便多日不通，也不可妄行攻下，如果误用苦寒攻下，必致中阳败绝，而致死亡。

（二）下利清谷不可攻表

伤寒病人，脾胃虚弱，中阳不足的，肠胃消化机能一定衰减，饮食以后，不能很好消化，所以大便里面，尽是些不消化的东西，而且大便次数极不正常，好象是下利的样子。这时即使有恶寒头痛的表证，也不可径用攻表的发汗药，必须先用温药治里，然后再解表证，假如错误的使用了汗法，病人在汗出以后，就会阳气更伤，脾胃阴寒愈重，以致水气凝聚不散，结果必然变成腹部胀满的险恶证候，临床上必须引以为戒。

（三）内痈呕吐不可治呕

各种疾病，在发生剧烈呕吐的时候，应当设法制止。可是患有内痈（如胃痈肺痈）的病人，到了成脓以后，往往也会发生呕吐，呕出大量脓液。遇到这种情况，就不应该用止呕的药物治疗，因为这是有利于疾病的自然排脓现象，到脓液排尽以后，呕吐自然能够停止。假如误用了止呕剂去治疗，反而妨碍了脓液的排出，影响到疾病的痊愈期，甚至发生不可估计的危害，这是临床上必须深刻注意的问题。

五、厥阴病的辨证与预后

（一）辨脉

厥阴病的脉象，一般多是沉迟细弱的阴脉。假使阴证而出现阳脉，那是阴证转阳的好现象，说明正胜邪却，病邪还表，有向愈的趋势。如果厥阴病见到脉微浮，就是欲愈的征象。微是轻缓柔和，浮是邪在浅表，脉见微浮，显然病势已衰，正气来复，是欲愈的良好转归。伤寒论称为厥阴中风，实际就是厥阴里证出现了中风表证，若脉不浮，即意味着病仍在里，还没有开始好转。

（二）辨热

厥阴病是厥热胜复的证候，所以热在诊断治疗上占有很重要的位置。在热厥里面，热少、厥亦轻微，只是指头有些冷感，沉默不想吃东西，小便短赤不畅，这是阳气郁伏，里热不宣的缘故，也就是所谓“热微厥亦微”的具体表现。继而郁热既久，病人由神情嘿躁而转为烦躁，这种烦的产生，却显示了郁极求伸，邪热有向外透达的倾向。只要阳邪外泄，烦躁自然也就消失。几天之后，倘使小便通畅，色清不赤，这是热邪已有出路，从而热除邪退，食欲也渐次进步，更可证实邪去胃和，病势进一步获得好转，为向愈之机。如果热不外解，厥而复呕，甚至胸胁烦满，这是“热深厥深”，到后来必然热伤血液而便脓血，那就成了热厥的严重局面了。所以热微为病轻，热深为病重，热除为病愈。

（三）辨渴

厥阴病，渴欲饮水，是阳气渐复，疾病向愈的机转。但毕竟阳气尚未完全恢复，病体已经衰弱，不能象白虎证的恣意饮水，

只宜少少与之，以微和胃气，使能自愈。

（四）下利的辨证

1、辨下利自愈证：厥阴下利，原是阴寒胜，但如果有微热而渴，却为阳邪复，倘再见脉弱，这是邪却的预兆。微热、口渴、脉弱，都说明邪气已衰，正气尚存，病可自愈。若或下利脉数，有微热汗出，也是好转的现象。因为数脉是阳脉，微热汗出，阳气得通，利必自愈；但若脉紧，证明阴气犹胜，热邪得不到出路。倘脉数与渴伴见，为热证，阳气自复之象，当然也能自愈；但脉数过甚，口渴厉害，那是阳复太过，热邪亢盛，不仅下利不止，而且引起热伤血分，必便脓血。

2、辨下利不治证：发热而四肢厥逆，再加上下利，证明阴寒内盛，阳气势必下脱，治疗就很困难。发热下利，而又烦躁不得卧，是阳气越脱的现象，属死证。如下利严重，手足厥逆，始终不得好转，足见阴气盛极，虚阳已脱，必死。伤寒六七日，突然发热下利，病者汗出不止，遂成亡阳，正不胜邪，主死。若下利，手足厥逆，无脉，经用灸法，脉仍不至，反加微喘，阳已无根，气又上脱，死候。或下利，一天十数次，脉反出现坚硬搏指的实脉，这是真藏脉独见，胃气已绝，更是死证无疑了。

（五）除中证

除中是中气已绝，引食自救的一种证候。也是胃机能极度衰竭的疾病。有属于自发的，也有因误治而起的。

例如伤寒六七日，病人有下利，脉迟，这时，必须以温中药治疗才对，假如认为热利而误用黄芩汤清热，这是绝大的错误，因为里寒证胃阳原已不振，再以苦寒药重伤胃阳，胃气更加衰微，食欲亦自然大大减退。可是病人反而增加饮食，这是一种反常的现象，正因为胃机能极度衰竭，即使能食，无奈胃气已亡，所以病人还是免不了死亡。

至于自发的除中证，如伤寒病人初起连续发热六天后，继而四肢厥冷，下利不止接连九天，其中厥冷的时间长而发热的时间短，属于“厥多热少”病情正在向前进展。根据一般情况，厥逆下利的病人往往食欲减退，不想饮食，假如病人要吃东西，很可能是除中证了。这种除中证吃了饮食之后，多半是发热的，可以拿一些面饼之类的食物作为试验。若食后不发热，可见胃气已绝，确是除中证，病亦无法挽回。如果食后微发热，是为阳和之象，表示胃气尚存，还有好转的希望。但是，有时也会出现暴热的假象，即食后热了一阵，立刻又回复到厥逆，以致几天内始终但厥无热，这种发热，只不过是孤阳暴出，结果还是难免一死。若发热后第三天病人发热继续存在，证明阳气已复，厥和热的天数，已趋平衡，有很大的好转希望。但应该指出，在发热恢复三日以后，脉数热盛的，则为阳复太过，若继续发展，可能会热伤营分，而发生痈肿，不可不知。

霍乱证治

伤寒论霍乱，并不局限于近世所称的真性霍乱，它的范围比较广泛，凡是突然发作的吐泻病，统称谓之霍乱。所以霍乱二字，实是包含着“仓猝生变，霍然而乱”的意思。

霍乱病有着剧烈的呕吐，手足转筋，自汗腹痛，肢厥脉微，烦躁不安等主要脉证。病势非常急剧，很快就能消失病人的阴液与阳气，因此在治法上，就脱离不开回阳救急，助阴生津这个原则。临床上如能掌握了这一原则，再根据不同的兼证，通权达变，随证施治，那末霍乱病虽然来势急剧，我们也就不难把它控制。

一、霍乱的成因和症状

霍乱是一种急性胃肠病，它的主证是剧烈的呕吐和腹泻。造成霍乱的病因，是由于饮食不节，寒热失调，内有所伤，外有所感，上焦清气与下焦浊气，互相干扰混乱，因此外现头痛、发热、恶寒；内呈上吐下泻，严重的病例吐泻没有片刻的安定。

二、霍乱的辨证

病人有发热头痛、身疼怕冷的表证，同时又见到呕吐泄泻的里证，这是外感风寒与内伤生冷同时并发的缘故。是霍乱兼伤寒的证候，并非单纯吐泻病，这种病人，往往在吐泻停止后，又出现发热的现象。原因是生冷食滞虽然由吐泻排除清楚，但表邪还没有解散，所以在里气已和的情况下，又发起热来了，可以用解表的方法治疗。

霍乱病的吐泻，在疾病初期就会出现；伤寒病的吐泻，每在数天之后邪传太阴，才能发生。况且伤寒脉象浮紧；霍乱脉象微涩，这是伤寒与霍乱脉证上的不同点，决不能把霍乱吐泻当作伤寒治疗。

在吐泻停止后，病人发生大便干燥难下的情况，这是肠胃津液不足的关系。到津液回复的时候，自然能够通畅。大便困难的病人，食欲逐渐增加的，才是真正病愈现象。假如食欲不佳，就属于病态，必须用润导通下方法。至于病后胃阳虚寒，食欲不振的，又须用温中扶阳的治疗法。

三、霍乱病的治法

治疗霍乱病，首先要分别表里寒热。如吐泻病人，兼有头痛发热、遍体疼痛的表证，属于热证的，必然口渴消水，可以用五苓散利水散热；属于寒证的，虽然吐泻也不口渴，可以用理中丸温中补虚。在吐泻停止后，遍体疼痛等表证还没有解除的，说明表邪还存在，应当分别表证轻重，适当地用桂枝汤调和营卫。假如吐泻过度，病人脉象微细，并有怕冷的现象，这是津液亏耗，阳气大伤的缘故，所以吐泻虽止，病人已很衰惫，必须用生津回阳的四逆加人参汤治疗。

四逆加人参汤方

甘草炙二两 附子一枚生，去皮，破八片 干姜一两半 人参一两

上药四味，用水三升，煮取一升二合，去渣，分二次热服。

本方即于四逆汤中，加入人参一两组成，有回阳救阴，生津养营的作用，凡病人亡血津枯，脉微肢厥，都可以采用。

霍乱吐泻，到了阳亡阴脱阶段，就有汗出怕冷，手足转筋，四肢厥冷的症状出现。这是阴液阳气，消耗过多。阳气不能宣达四肢的缘故，可以用回阳救逆的四逆汤来治疗。有的吐泻病人，小便清白通利，说明内部有寒，真阳虚弱，由于卫气不固，自汗淋漓，同时胃气虚寒，不能消化水谷，泄泻完谷不化，脉象微细欲绝，这时病人阴寒内盛，外显假热，变成阴盛格阳的局面，宜用四逆温经回阳。

有些霍乱病例，剧烈的吐泻虽已停止，而病人却自汗不止，手足转筋不定，脉象微细欲绝，这也是阳气衰微，阴液过度耗伤的缘故，那是非常严重的，必需用通脉四逆加猪胆汁汤回阳救阴。如病人吐泻自汗都已停止，脉象也和平如常，却又有轻微的烦闷现象，这是因霍乱新愈，胃气薄弱，病人饮食不慎，脾胃不能及时消化，气滞不畅的缘故，只要调节一下饮食，这种微烦现象，自然就会消除。

通脉四逆加猪胆汁汤方

甘草炙二两 干姜三两（强人可用四两） 附子大的一枚，生用，去皮，破八片 猪胆汁半合。

注：强人：指体格高大强壮的人。

上药四味，用水三升，煮取一升二合，去渣，加入猪胆汁，分二次温服，脉息即来，如没有猪胆汁，可以用羊胆代之。

本方即在通脉四逆汤中加入猪胆汁组成，治疗阳气将亡于先，阴气陆绝于后的严重病人，若单用通脉四逆汤回阳，又恐温药伤及将绝的阴液，故加入猪胆汁救阴，这样就能起到救阴回阳的作用。

阴阳易差后劳复病证治

伤寒或中风病人，在大病初愈，正气没有完全恢复的时候，身体一定很是虚弱，这时正宜将息调理，安卧静养，避免一切活动，等待体力恢复，不能过度疲劳，这样才是促进和保证健康恢复的正确措施。

临床上往往有些病人，不知保养自己身体，体力未复，就过度疲劳，有的人任意口味，或过早进行性生活，所有这些都是引起疾病复发的主要原因。

至于复发病的证治，可以分为阴阳易、差后劳复、食复等几种，现在把它归纳如下。

一、阴阳易（房劳复）

伤寒病人，在大病新愈的时候，身体还未复原，就进行房事，因此身体沉重，少气无力，精神疲乏、小便不利、少腹里急，甚至牵引阴中拘急，膝胫疲软不利，自觉有热上冲胸膈，头重不能抬起，眼中发花，这是由于病后欲火妄动，勉力入房，精力过伤的缘故，应该很好静养，除去欲念，内服烧襦散治疗。

烧襦散

妇人中襦、近隐处，取烧成灰。

上药一味，用开水冲服方寸匕、一日三次，小便即利，见到阴头微肿，即为病愈，妇人病可以用男子襦烧服。

二、差后劳复

大病初愈的人，体力还没有完全恢复，有的病人余热未清，就勉强从事劳动，因此有虚烦胸满、发热无汗的现象，这时可以用枳实栀子豉汤进行治疗；但是有的病人，却有寒热往来口苦咽干，头晕目眩的少阳症状，就应该用小柴胡汤和解。临床上必需根据具体情况，决定治疗措施。如发热无汗，脉象见浮的可以用解表法；大便秘结不通，脉见沉实的，可以选用下法。

枳实栀子豉汤

枳实炙三枚 栀子擘十四个 豉绵裹一升

上药三味，用清浆水（粟米炊熟，投入冷水中，浸五六日，生白花，色如浆者，取用）七升，空煮取四升加入枳实栀子，煎取二升下豆豉，更煎五六沸、去渣，温分二次服，盖被令微微汗出，假如有宿食内积，加入大黄如博棋子大五六枚，煎服即愈。

本方，用枳实宽中下气为君，以栀子清热除烦为臣，佐以香豉微汗解热，用浆水调和胃气，是病后退热的良方。

三、阴虚发热

伤寒病人，虽然热势已经全退，但元气还没有恢复，病人赢瘦无力，少气不足。由于津液耗伤过度，一时不能即复，就很容易余波重起，出现心烦胸闷气逆不顺、发热欲吐等症状。这时可以用养阴清热、和胃降逆的方法治疗，以竹叶石膏汤最为合宜。

竹叶石膏汤

竹叶二把 石膏一升 半夏洗半斤 麦门冬去心一升 人参二两 甘草二两 粳米半升

上药七味，用水一斗，煮取六升，去渣，纳入粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，一日服三次。

本方组织，即白虎汤去知母，加入人参、麦冬、半夏、竹叶，是白虎汤的变法。方中用石膏竹叶，清热除烦；人参麦冬，补气生津；甘草粳米，调和胃气；半夏降逆止呕，是一切热病后清热养阴主方。

四、差后水气

大病以后，脾胃虚弱，水气不行，因此湿热壅滞，膀胱气化不利，小便不得畅通，水湿泛滥，病人下半身浮肿，脉象沉细有力。根据下肿属水的论点，就当用通利排决的方法，可以用牡蛎泽泻散进行治疗。

牡蛎泽泻散

牡蛎熬 泽泻 蜀漆，缓水洗去腥 葶力子熬 商陆根熬 海藻洗去咸 括蒌根各等分

上药七味，制成散剂，用白开水送服方寸匕，日服三次，小便通利后，即停止服药。

本方组织，牡蛎咸寒入肾，消胕软坚；泽泻利水，泻膀胱壅热；蜀漆、葶力子、商陆逐水；海藻咸能润下，通利水道；括蒌根解渴除烦，生津利气；全方具有消肿逐水、利湿清热作用。

五、病后中寒喜唾

大病已后，由于中阳不振，胃中虚寒，津液不能运化，水湿因此上泛，凝聚成唾，病人嘴里粘腻胶滞没有清爽的时候，经常吐粘涎，这是胸中有寒气的缘故，应该温运胃肠，阳气一足，水湿尽化，运用理中丸治疗，最合理想。

理中丸

人参 干姜 甘草炙 白术 各三两

上药四味，捣筛蜜汁和为丸，如鸡子黄那样大，用开水调化一丸，温服之，日服三四次，夜服二次，腹中不觉温暖的，可以加重剂量。但是从疗效来看，丸药不及汤剂来得见效快。汤剂可用四味药物依照两数切碎，用水八升，煎取三升，去滓，温服一升，日三服。服后脐上筑筑跳动，肾气动的关系，可以除去白术，加桂枝四两；心下悸的加茯苓二两；渴欲饮水的，加白术共成四两半；腹中痛的加人参共四两半；寒气甚的加干姜共四两半；腹满的去白术加附子一枚。服汤后约一顿饭的时候，喝热稀粥一碗，宜盖被保暖。

本方用人参甘草补中益气；干姜温中散寒；白术健脾。治中寒所致的呕吐泻利、胸腹冷痛等症疗效很高。（又名人参汤）

六、食复

病人在热势全退，六脉平和的阶段，忽然到傍晚时候，有轻微发烦的现象，这是大病新愈，胃气薄弱，护理人员不知饮食调养的方法，强与谷食，以致胃呆不化，中脘气滞，所以发生微烦。只要适当地节制饮食，减轻胃部负担，微烦自会解除，不必再用药物治疗。

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