正伤寒证
伤寒
恶寒发热汗全无,气喘头痛项背拘,
脉象得浮还带紧,麻黄恰与此相符。
伤寒者,寒伤营也,营血内涩,不能外通于卫,卫气闭固,津液不行故无汗,发热而恶寒,脉浮而紧。喘者寒邪壅遏,阳气不得宣发,故气逆而作喘也,麻黄汤主之。
伤风
恶寒发热汗偏生,干呕头痛鼻息鸣,
脉象阳浮阴缓弱,桂枝解散力非轻。
伤风者,风伤卫也,卫气外泄,不能内护于营,营气虚弱,津液不固,故有汗,发热、而恶风。脉阳浮而阴弱,干呕鼻鸣者,风壅而气逆也,桂枝汤主之。后来张元素制为九味羌活汤,以代麻黄、桂枝,且曰有汗不得用麻黄,无汗不得用桂枝,若未瘥,则其变不可言,故立此方。伎不犯三阳禁忌,为解表神方,冬可治寒,春可治温,夏可治热,秋可治湿,是诸路之应兵,代麻黄诚为稳当。但阴虚气弱之人,在所禁耳。
王海藏又制神术散以代麻黄,白术汤以代桂枝。喻嘉言曰:此海藏得意之方,盖不欲无识者,轻以麻黄、桂枝之重剂伤人也,昌明仲景,不得不表扬海藏之功。
王履曰:伤寒即病者谓之伤寒,不即病者谓之温暑,虽原一而类则殊,施治不得相混。仲景之书专为即病之伤寒设,非为不即病之温暑设也,后人识为通治,遂疑诸热剂不敢用,是未识仲景立麻黄桂枝汤之有所主、有其时也。苟知非治温暑之剂则群疑冰释矣。又曰伤寒即病发于冬寒之时,寒邪在表,闭塞腠理,非辛温不能散之,此麻黄、桂枝等剂所以必用也;温病、热病发于暄热之时,郁热自内达外,无寒在表,故非辛凉、苦寒、苦酸之剂,不能解之,此桂枝麻黄等所以不可用。而后人所处冰解散、大黄汤、防风通圣之类,兼治内外者,之所以可解也。
夫即病之伤寒,有恶风、恶寒之症者,风寒在表,表气受伤也;后发之温热病,有恶风、恶寒之症者,必重感风寒,而表气也受伤也。若无新中之风寒,则无恶寒恶风之症,故仲景曰:“太阳病,发热而渴不恶寒者,为温病。”温病如此,则知热病也如此。而不渴、恶寒者,非温热病耳。或有不因新中风寒,亦见恶风、恶寒之症者,盖因表虚,热达于表而伤表气。所谓卫虚则恶风、营虚则恶寒耳,非伤风恶风、伤寒恶寒也。
温病、热病亦有先见表证,而后传里者,盖郁热自内达外,外不得泄还复入里,而成可攻之证,非如伤寒从表而始也。每见世人治温热病,误攻其里,亦无大害;误发其表,变不可言,此足明其热之自内达外矣。间有误攻致害者,乃春夏暴寒所中之疫症,邪纯在表,未入于里,不可与温病、热病同论。
夫秋冬伤寒,真伤寒也;春夏伤寒,寒疫也。与温病、热病自是两途,岂可同治。
喻嘉言曰:冬伤寒,春伤温,夏秋伤暑湿,此四时之正病也。然夏秋亦有伤寒,冬春亦有伤暑、伤湿,乃四时客病。所谓异气也,冬春正病,有汗为伤风,无汗为伤寒,即夏秋正病,有汗为伤暑湿,无汗乃为伤寒。
风寒两伤
风寒兼受一身疼,脉紧而浮发热同。
无汗恶寒烦躁者,安能少得大青龙。
如其脉缓无烦躁,只可桂麻各半攻。
旧说伤寒见风脉,因先伤寒而后伤风也,伤风见寒脉,因先伤风而后伤寒也。治法相同。总之风寒两伤耳。风寒两伤,营卫俱病,故发热恶寒身痛也;营卫俱实,故不汗出而反躁也,大青龙汤主之。
陶节庵曰:此汤险峻,须风寒俱甚又加烦躁乃可与之。
喻嘉言曰:解肌兼发汗义取青龙者,龙兴则云升雨降,郁热顿除,烦躁乃解,非龙之为灵何以得此?太阳无汗与麻黄证何异,因兼烦躁一证,故立此方。烦为风,躁为寒,非此法不解也。然不汗出之烦躁而误服此,与发汗后之烦躁迥别,下后之烦躁与未下之烦躁亦殊。若少阴烦躁,误服此则有亡阳之变矣。
汪讱庵按:烦躁有在表者,此症不汗出而烦躁是也;有在里者,不大便而烦躁是也;有阳虚者,汗下后病不去而烦躁是也;有阴盛者,少阴病吐利厥逆、烦躁欲死是也。大法表证宜汗,里证宜下,阴证宜温,俱详后。上症无烦躁者,桂麻各半汤。
温病
春分之后病为温,寒虽不恶热如焚,
嗽渴身疼弦数脉,葛升柴桂要评论。
温病者,冬受寒邪,来春乃发,发热头痛,不恶寒而渴,脉弦数不紧,治用葛根解肌汤。热多者,小柴胡汤;不渴,身微热者,小柴加桂枝汤;渴者,小柴去半夏加人参花粉汤;利者,小柴五味子汤;虚烦,竹叶石膏汤。
温疟
寒气重侵疟病成,热先寒后是真情,
寒多柴桂姜调剂,热甚枝随白虎群。
温疟者,冬受寒邪,复感春寒,或吐、汗、下后,吴壶济世千秋业
余热未净,重感于寒,但先热后寒,热少寒多,太阳邪变也,小柴胡汤。渴者,去半夏加花粉、知母;寒热大作,汗出不散者,太阳阳明合病也,桂枝石膏汤;服此后症愈甚者,三阳合病也,恐传入阴经,急用桂枝黄芩汤;便闭者大柴胡汤。
温毒
温毒浑身似锦纹,发斑瘾疹呕频频,
有时呃逆心烦闷,须用黄连葛橘平。
温毒者,冬受寒邪,春令早热,复感其邪也,不可发汗,宜黄连橘皮汤;咽痛去麻黄加玄参、升麻;心烦,葛根橘皮汤。
风温
风温头痛热炎炎,喘息昏沉但欲眠,
身重脉浮常汗出,葳蕤花粉两方权。
风温者,冬受寒邪,复感春风,头痛、身热、自汗、身重,嘿嘿欲眠,语言难出,四肢不收,尺寸脉俱浮,忌汗、下、针。误汗则谵语,误下则遗溺,误针则耳聋。惟清热解肌为佳,宜葳蕤汤。热甚,加知母、葛根;渴者,瓜蒌根汤;痰喘者,金沸草散加杏仁、五味子,或用小柴胡加桂枝微汗之;误汗,防己黄芪汤救之;若谵语、独语及直视遗尿者不治。
热病
热病生于盛夏时,脉洪而大渴难支,按他形症施方药,汗解和攻莫妄为。
热病者,冬伤于寒,至夏乃发。头痛、身热、恶寒、脉洪盛。无汗,冲和汤或麻黄汤;或有汗,桂枝汤;烦躁者,大青龙汤;背恶寒,白虎加人参汤、益元散。总之,或汗、或和、或下,随其症而施之可也。
伤暑
暑伤气分汗自倾,烦渴头痛热不轻,细数而沉虚弱脉,薷苓白虎要留情。
伤暑者,暑热为邪,自汗、烦渴、身热,脉细数而沉。凡转筋霍乱、吐泻,甚则发厥、昏闷,香薷饮。恶心、恶寒者,橘皮竹茹汤;渴而不恶寒者,竹叶石膏汤;小便赤者,五苓散;若小便不利,洒然无耸,口开板齿燥黑,小有劳身即热者,白虎加参汤;有湿,白虎加苍术汤;脉虚身倦者,生脉散或清暑益气汤。
经云:“脉盛身凉,得之伤寒;脉微身热,得之伤暑。”
伤湿(一名湿温)
湿伤举动必艰难,多汗谵语两胫寒,阳脉濡而阴脉细,术苓术附虎苍参。
伤湿者,感受湿邪,身重而痛,自汗,身不甚热,两胫逆冷,四肢沉重,胸腹满闷,其脉寸濡而弱、尺小而急,亦不可汗,误汗则身变青色而死,治宜茯苓白术汤;脏滑者,术附汤;渴者,白虎加苍术汤;暑胜壮热,二便涩者,香薷散、六和汤。
中湿
中湿之人二便乖,黄熏皮色痛筋骸,
脉息沉沉还带缓,五苓甘附任删裁。
中,更甚于伤也。脉沉缓,皮色黄;一身尽痛,小便涩,大便泄,不可汗下。误下则为喘哕,误汗则发痉而死。惟利小便为佳,五苓散、除湿汤主之,或附子甘草汤。二便俱利者,术附汤。
风湿
脉浮而涩因风湿,骨节烦痛汗自流,
不欲去衣身或肿,桂枝术附味宜投。
风湿者,既受湿气,复感风邪,肢体重痛、自汗、脉浮涩,不可大汗,大汗则内邪不出,风虽去而湿存,湿流入里则病重,但宜微汗,使濈濈身润,则风湿俱去矣。
寒热、身痛、脉实者,麻杏薏甘汤;不渴、不呕、脉虚者,桂枝附子汤;肩背腰脊强者,羌活胜湿汤;微喘,杏仁汤;汗多,汉防己汤;虚者身重难以转侧,桂枝汤加白术;身重、昏迷、自汗、失音、下利不止者,白通汤加白术、甘草;小便利者,术附汤;不利者,甘草附子汤;身重走痛者,小续命去麻黄、附子;热而重痛烦渴者,败毒散去柴胡、人参加花粉;小便自利及下利不止者,死。
寒湿
寒湿交攻脉紧沉,汗流头面不周身,
身疼便泄兼浮肿,五积交加或理中。
寒湿者,既受湿气,复感寒邪,寒湿相搏,故身痛头汗,大便泄,脉沉而紧,渗湿汤主之;有表,五积交加散;里寒,理中汤加附子;寒多浮肿,术附汤。
水气
太阳表水恶寒侵,发热头痛卧不平,
呕则干而气则短,或兼喘咳渴之情,
或前阴涩后阴利,皆是青龙小者灵。
伤寒表不解,内有水饮,则水寒相搏,水留胃中,故干呕而噎;水寒射肺,故咳而喘;水停则气不化,津不生,故渴;水积肠间,故下利;水蓄下焦,则小便不利而少腹满;水停心下,故气促不能相续而短,且不得卧也。《金匮》曰:“病溢饮者,当发汗,小青龙汤主之。”
太阳里水外无寒,汗出头痛呕哕干,
气短痞鞭胁下痛,汤名十枣可煎餐。
太阳中风,下利呕逆,其人絷絷汗出,头痛、心下痞鞭,引胁下痛,干呕、短气、不恶寒,此表解而里未和,邪热内蓄,有伏饮者十枣汤主之。
王海藏曰:表有水用青龙,里有水用十枣。
或问十枣汤与桂枝去桂加茯苓白术汤,皆饮家俱有头痛项强之症,何也?张兼善曰:太阳经多血少气,病人表热微渴,恣饮水浆,为水多气弱,不能施化,本经血气因而凝滞,致有头痛、项强之患,不须攻表,但宜逐饮。饮尽则自安。
杜玉五曰:里未和者,盖痰与燥气壅于中焦,故头痛、干呕、汗出、短气,是痰膈也,非十枣不能除。但此汤不宜轻用,恐损人于攸忽。服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,发热,无汗,心满微痛,小便不利,用去桂加苓术汤。
水饮停留或结胸,身无大热脉沉蒙,
但头微汗余无汗,小半加苓剂最工。
胸胁痞鞭,身无大热,但头微汗,余处无汗,此水饮余不得外泄,名水结胸,小半夏加茯苓汤。甚者,大陷胸汤。
少阴四体重而疼,腹痛殷殷呕利频,小便不通兼眩悸,若非真武怎能平。
少阴属肾,肾之真阳盛则水皆内附,而与肾气同其收藏。真阳衰不能制水,则水气泛滥为病,上凌心而成眩悸,中侮土而致腹痛呕泻也。身体沉重疼痛者,寒湿相搏也;小便不利者,肾阳衰不能化气也,真武汤主之。
程效倩曰:水气惟太阳与少阴有之,以二经同司表水也,然太阳从表得之,肤腠不宣,水气为玄府所遏,故以小青龙发之;少阴由下焦有寒,不能制服本水,客邪得深入而动其水气,缘肾阳衰而提防不及也,故用真武汤,温中镇水,以收摄其阴气耳。
合病
三阳合病转身难,面垢头痛口燥干,腹满遗尿言语妄,人参白虎正宜餐。
或二经或三经,齐病不传者,为合病。三阳合病,面垢、口燥、不仁,头痛、腹满、身重,动以转侧谵语、遗尿,或自汗出,不可汗下,宜白虎人参汤。
太明合病脉浮长,长是阳明浮太阳。小利大鞭脾约好,恶寒升葛始相当。若无寒意翻兼热,大便兼通白虎汤;便若不通还妄语,自应承气下之康。
如其喘满何能下,还以麻黄作主张;
或有加之呕逆者,葛根半夏共生姜。
太阳阳明合病,脉浮长,大便鞭,小便利,脾约丸。恶寒者,升麻葛根汤;不恶寒,反恶热,大便通者,白虎汤;大便秘、谵语者,调胃承气汤;喘而胸闷者,不可下,麻黄汤;呕者,葛根加半夏生姜汤。
太少浮弦脉可推,胁鞭寒热小柴随,
自利黄芩汤最合,呕加半夏及姜炊。
太阳少阳合病,脉浮弦,胁下鞭,往来寒热,小柴胡汤;自利,黄芩汤;呕者,黄芩加半夏生姜汤。
脉见弦长少合明,胃中燥实用调承,
这时只怕阳明负,负则何能望复生。
少阴阳明合病,脉弦长,或因发汗,或因利小便,以致胃中燥实,调胃承气汤。但阳明病不负可治,负者不可治也。
并病
一经未尽一经传,两经归并一经专,
凡此皆名为并病,汗和两法有微权。
一经先病未尽,又过一经传者,为并病;或始则二阳合病,后则一阳病衰,一阳邪盛归并于一经,亦为并病。
愚按:并病皆三阳表证。若太阳证罢,入胃府者,即谓之传经,非并也。且无阳明合并之理,阳明合病即是两感矣。
太阳发汗未疏通,短气而面色红,
续自汗津须各半,恶寒无汗葛根隆。
太阳证发汗不透,以致面色怫郁,烦躁、短气、续自微汗出,是兼阳明病也,桂麻各半汤。无汗恶寒,痛无常处,葛根汤。何以知汗出未透,以脉细涩故也。
太阳并入少阳经,眩冒头疼痞在心,
慎勿浪拖攻下药,麻黄加入小柴精。
太阳少阳并病,头痛眩冒心下痞,当刺肺俞、肝俞、大椎。慎勿下,宜麻黄汤合小柴胡汤最妙。
少阳阳明并最凶,脉中胜负怕刑冲,
不刑为顺刑为逆,大概柴升尚可庸。
少阳阳明并病,少阳不胜,阳明不负,不相克为顺;少阳胜,阳明负,鬼贼相克为逆。姑用柴胡升麻汤救之。少阳胜者,以脉纯弦是也。
两感
阴阳两感病非常,任尔豪强亦多亡,
如果医师知缓急,万分犹有一分望。
“望”读平声。两感者,阴阳两伤、表里俱病。一日太阳、少阴俱病,有头痛项强,而又口干烦渴也;二日阳明与太阴俱病,有身热谵语,而又腹满不欲食也;
三日少阳与厥阴俱病,有胁痛、耳聋,而又囊缩厥逆也。斯时欲治表而里急,欲治里而表急,故《内经》、仲景皆云:必死。然岂可一概置之耶?须知表证急者,当先救表;里证急者,当先救里。
东垣曰:气实而感之浅者犹或可治,通用大羌活汤,以冀收效于万一也。
阳证身痛表急时,麻黄干葛可先施,
里虽便秘兼烦闷,调胃攻通恰可医。
两感阳证,身痛而不下利者为表急,先以麻黄葛根发表,后以调胃承气攻里。
阴证从来利不休,急将四逆救中州,
虽然外有身疼证,且把桂枝放后头。
两感阴证,身痛,而下利清谷不止者为里急。先以四逆散救里,后以桂枝救表,此大略也。
初时肾病与膀胱,头痛咽干渴莫当,
自是五苓为主药,外加知柏共羌防。
一日太阳,少阴证见,五苓散主之。头痛加羌活、防风,口渴加知母、黄柏。
二日阳明与太阴,浑身壮热甚扰心,
妄言不食还中满,大柴胡汤急取斟。
二日阳明太阴证见,大柴胡汤主之。
三日肝经与胆经,耳聋胁痛厥还深,
水浆不入阴囊缩,姑把柴芎佐大承。
三日少阳厥阴证见,危殆极矣,姑以大承气加川芎、柴胡救之。
刘宗厚曰:两感有兼风兼湿之殊,表里有俱实俱虚之异,大抵俱虚者为多,且脉从阳者可治,从阴者难治。