卷十二
辨霍乱吐痢病脉证并治
复更发热，故知非霍乱也。论旨最为明显，以发热、头痛、身疼、恶寒证属太阳之表，不当复兼吐利。今其人竟吐利者，乃伤寒表里两急之候，非中发霍乱之为病也。脉象浮实者，当仿太阳、阳明之例，解其表而里证自和。脉象沉弱者，法当先救其里，后攻其表。或疫气流行而发为吐利，亦但当治其疫气而吐利自止。总皆外兼太阳，便非霍乱正病之象。因霍乱之证当自吐下，兼少阳但恶寒，兼阳明但发热者，有之，必不兼太阳恶寒发热之表。今恶寒、身疼，复更与发热并见，故知病属伤寒，而决非霍乱也。
霍乱呕吐下利，无寒热，脉濡弱者，理中汤主之。
刘昆湘曰：此示纯寒霍乱之例。冠霍乱，则病情瞀乱，不言可知；外无寒热，脉又濡弱，脾寒之为病明甚。理中者，理中焦。参、术、姜、草，温运脾阳，升转大气之妙剂也。升降后则吐利止，而霍乱愈矣。
理中汤方
人参三两 白术三两 甘草三两 干姜三两
上四味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
程郊倩曰：阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中，实以燮理之动于中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上至味沫，五脏凌夺，诸证所由来也。参、术、炙甘所以守中州，干姜辛以温下，必假之以燃釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆受气矣，此理中之旨也。
王晋三曰：人参、甘草，甘以和阴，白术、干姜，辛以和阳；辛甘相辅以处中，则阴阳自然和顺矣。
《千金方》：治中汤，治霍乱吐下，胀满食不消化，心腹痛。（即本方）
《三因方》：病者因饮食过度伤胃，或胃虚不能消化，致翻胃呕吐，逆物与气上冲，胃口决裂，所伤吐出，其色鲜红，心腹绞痛，白汗自流，名曰伤胃吐血。理中汤能止伤胃吐血者，以其功最理中脘，分利阴阳，安定血脉。
《万病回春》：理中汤治即病太阴自利不渴，寒多而呕，腹痛下利，鸭溏，蛔厥，霍乱等证。
先吐后利，腹中满痛，无寒热，脉濡弱而涩者，此宿食也。白术茯苓半夏枳实汤主之。
刘昆湘曰：先吐后利，知邪始于胃气之逆。即吐利，复腹中满痛，知脾气结而谷气之不行也。吐利之后，宜谷气空虚，仍满痛不去，故知此伤于食。无寒热者，明其无外邪也。脉濡弱，为太阴本象，按之而涩，故知谷气之阻。治以白茯苓半夏枳实汤，仍不外转运脾阳，兼解气结，复其升降运化之常，必客气无所容而病解。
白术茯苓半夏枳实汤
白术三两 茯苓四两 半夏一升 枳实一两半
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
胸中满，欲吐不吐，下利时疏，无寒热，腹中绞痛，寸口脉弱而结者，此宿食在上故也。宜瓜蒂散。湘古本作“宜盐汤吐之，令谷气空虚，自愈。”
刘昆湘曰：此亦宿食霍乱之证。胸中满而欲吐不吐，乃中焦气结，令上焦闭塞之证。胃气郁而不能上达，阻其升降之用，则浊升而清陷。下利时疏者，脾气之下陷也。无寒热，知不关客邪之感。得利则传导，犹行腹中糟粕，当有腐秽自去之意。乃既利，仍腹中绞痛，知中焦寒凝气滞，虽下利而太阴实不开也。脉象关尺俱弱，惟寸口上见结塞之象，此为食停上脘。邪实在上，虽用药亦力难下达，其高者，当因而越之，法宜用吐，以宣胃院之阳。烧盐汤，古法也，引吐不伤胃气，得宿食吐出，则胃中谷气空虚，必挽乱之邪自愈。
此节之证，宋元以后方书所谓干霍乱、绞肠痧，而治法惟烧盐汤为宜，故录于此。
《寿世保元》：干霍乱者，俗名绞肠痧，其证因宿食不消，肠绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻，挥霍撩乱，所伤之物不得出泄故也。死在倾臾，急宜多灌盐汤探吐之，令物出尽。却服理中汤或理中丸亦可。
瓜蒂散方见太阳病下
霍乱，往来寒热，胁下痛，下利，吐胆汁，此为兼少阳。脉弱而弦者，小柴胡加白术茯苓汤主之。此节依湘古本补。
刘昆湘曰：霍乱者，病之正因，兼少阳者，以其人胆气素郁故也。往来寒热，为邪气外郁腠理。胁下痛满，为邪气内郁膈膜。吐利者，霍乱之正象。以下利而上吐胆汁，故知为胆气上乘之证。盖胆汁上溢于胃，必呕不止，而吐出色似绿微之汁，经名之曰呕胆，此胆阻偏盛之为病也。兼少阳，当利少而呕多。脉弱而弦者，谓弱见于举而弦见于按，乃土虚木乘之候，宜小柴胡汤和少阳之邪，加苓、术以运脾利水。
小柴胡加白术茯苓汤方见太阳病
霍乱呕吐，下利清谷，手足厥冷，脉沉而迟者，四逆汤主之。
刘昆湘曰：霍乱吐利，病之正象。清谷、手足厥冷，肾寒而胃阳内馁，土失命火之温，少阴水寒之气胜也。脉沉而迟，阳微阴阻之象。宜四逆汤峻温其下，救少阴即以治霍乱也。
四逆汤方见太阳病上
吐利发热，脉濡弱而大者，白术石膏半夏干姜汤主之。
刘昆湘曰：霍乱吐下而复发热，外不恶寒，口渴，汗出，脉濡热而按之实大者，此外证象阳明，内证象太阴，必其人体禀异常，脾湿胃燥。脾湿则下寒而利，胃燥故上热而吐。所以然者，本霍乱且证兼阳明故也。白术石膏半夏干姜汤，姜、术温脾以化湿，膏、夏降逆而清燥。化裁之妙至奇，亦复至庸。许学士温脾一方，后贤已叹难及，但温凉并用而已。
白术石膏半夏干姜汤方
白术三两 石膏半斤 半夏半升 干姜二两
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。口渴者，加人参二两、黄连一两。
呕吐甚则蛔出，下利时密时疏，身微热，手足厥冷，面色青，脉沉弦而紧者，四逆加吴茱萸黄连汤主之。
刘昆湘曰：霍乱吐下，病之本象。吐甚蛔出，知病兼厥阴。利而时密时疏，肝气之乍濇乍郁也。身微热，手足厥冷，厥热并见更为厥阴证谛。面色青者，肝气内寒，络色外见，此为霍乱病兼厥阴之候。脉沉弦而紧者，沉弦为肝气内郁，紧者肾寒而气结也。凡厥阴厥热并见，且兼吐蛔，当为寒热错杂之邪。故以四逆峻温其下，加吴茱萸以暖肝阳，佐黄连以清心火。
四逆加吴茱萸黄连汤方
附子一枚（生用，去皮，破八片） 干姜一两半 甘草二两（炙） 人参二两 吴茱萸半升 黄连一两
上六味，以水六升，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。
霍乱吐利，口渴，汗出短气，脉弱而濡者，理中加人参栝蒌根汤主之。“短气”下，湘古本有“此为兼暑气”五字。
刘昆湘曰：暑气霍乱，惟发于夏秋，他令无伤暑之候。暑湿分腾，壮火食气，故见吐利、口渴、汗出气短之象。以无外厥冷，脉不沉微，应指势弱而象濡，故知为兼暑气。
按：本书此节兼暑气，所以寓活法也。总之，见是证则用是药，不论其暑不暑也。理中者，理中焦、和阴阳之剂，治霍乱吐利之专药也。以口渴、汗出短气，故加人参以益气滋阴，栝蒌根以清肺生津。
理中加人参栝蒌根汤方
人参四两 白术三两 甘草三两 干姜三两 栝蒌根二两
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
霍乱兼疫气，必霍乱死后，尸气流传，相染为病。当按法治之。但剂中宜加香气之品以逐之，沉香、丁香、香薷入汤佳。此节依湘古本补。
刘昆湘曰：霍乱不必定属疫气，但兼疫气而发霍乱者为多。疫气之发，比户连城，老幼相染，病状若一，其死皆以数日之间。疫为天地疠气，中于人必内作吐利，外发寒热，故曰：兼疫气，必霍乱也。死后尸气流传，气交毒秽，由此传彼相染为病。病之暴烈，莫此为甚。所谓按法治之者，谓天地之变，无以脉诊，有寒疫、温疫、寒湿杂合之殊，其发或夏或秋，证治之法，详疫论附温病之末，但治其疫气则霍乱自止。疫为秽毒之气，香以辟秽，故剂中宜加香气之品逐之。沉香、丁香、香薷，示例云尔。疫疠之发，居处宜燃苍术、雄黄之类可以逐疫，病室多檀香龙佳。
按：疫气霍乱证治，除湘古本所载此节外，古书甚少概见，惟王清任《医林改错》，始详记其证候。盖自清道光元年后方盛流行，西人谓之亚细亚霍乱，日入谓之虎列拉，中医或称为瘪螺痧。最近于民国壬申夏，曾发现一次，伤人之迹且多，实可畏怖。是“必霍乱”三字，宜属下旬。盖谓其原因起于病霍乱者，死后尸气流传，相染为病也。
饮水即吐，食谷则利，脉迟而弱者，理中加附子汤主之。“食谷则利”下，湘古本有“此为胃寒，非霍乱也”八字。
刘昆湘曰：霍乱之吐下，由寒热二气混乱于中，热气上逆故吐，寒气下注故利，不必待纳谷饮水，亦自作吐利不休。今病者，饮水即吐，食谷则利，知不饮则吐亦不作，不食则利亦自疏，且无挥霍撩乱之情，此为胃中寒冷，非霍乱之为病也。脉来迟而按弱，无两邪格拒之象，病为胃中寒，主之以理中以附子汤宜矣。
理中加附子汤方
即理中汤加附子一两，煎服法同。
《三因方》：附子理中汤，治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。昔有武王守边，大雪出帐外观瞻，忽然晕倒，时林继作随行医官，灌以此药，二剂遂醒，于理中汤加大附子，各等分。
《寿世保元》：下焦虚寒，手足冷，肚腹痛，不便不实，饮食少思而作口舌生疮者，以附子理中汤。虚弱之人，上吐下泻，霍乱，手足厥冷，腹痛，脉微者，乃阴证也，若为寒湿气所感者，理中汤加附子。一人夏月入房，食水果腹痛，余用附子理中汤而愈。
《医学入门》：戴原礼治一人，六月患大热，谵语发斑，六脉浮虚无力，用附子理中汤冷饮，大汗而愈。
腹中胀满，而痛时时上下，痛气上则吐，痛气下则利，脉濡而涩者，理中汤主之。“痛气下则利”下，湘古本有“此为脾湿，非霍乱也”八字。
刘昆湘曰：此示脾寒吐利，证似霍乱之候。霍乱自吐利而无腹痛胀满，今腹中胀满而痛，此为脾湿中寒，谷气不化，脾气结而升降失常，故痛气时时上下。胃欲降而下格，则反而上逆，痛气上则胃逆为吐；脾欲升而上阻，则却而下趋，痛气下则脾陷而利。痛气者，因痛作而气上下行也。吐利，腹痛胀满而无扰乱之象，此为脾湿，非霍乱也。
按：理中汤，白术除脾湿，干姜温脾寒，人参益气以止痛，甘草和中以安胃，乃本证之正治法也。湘古本作茯苓白术泽泻干姜厚朴汤主之，亦可取用也。
霍乱证有虚实，因其人本有虚实，证随本变故也。虚者脉濡而弱，宜理中汤；实者脉急而促，宜葛根黄连黄芩甘草汤。湘古本作：“实者，宜黄连黄芩干姜半夏汤主之。”
刘昆湘曰：此辨霍乱证有虚实之异，因其人本有虚实，证随本转。盖病由体变，固百病之通例也。虚者脉濡弱，太阴脏寒之正象也。实者脉急促，邪实脉势之上击也。虚则化寒，实者多热。但霍乱为寒热二气相杂，有纯寒之证，无但热之因，故虚以理中温运脾阳，实宜姜夏连芩温清并进。宜寒格吐下之治例也。
葛根黄连黄芩甘草汤方见太阳病中
霍乱转筋，必先其时已有寒邪留于筋间，伤其荣气，随证而发。脉当濡弱，时一弦急，厥逆者，理中加附子汤主之。
《巢氏病源》曰：霍乱而转筋者，由冷气入于筋故也。冷入于足之三阴三阳，则脚转筋；入手之三阴三阳，则手转筋。随冷入之筋，筋则转。转者，皆由邪冷之气击动其筋而转移也。
按：此云必先其时已有寒邪留于筋间，伤其荣气，随霍乱证之吐利而发，即寒凝收引之义也。脉当濡弱，乃吐利后，正气虚之本象。时一弦急，厥逆者，寒邪盛之候。故用理中以治霍乱之吐利，加附子以温散转筋厥逆之寒邪。
《总病论》：理中丸，兼治霍乱吐利。有寒，腹满痛，或四肢拘急，或下利转筋，加生附子二枚，作汤服之。（《活人书》同）
转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦。转筋入腹者，鸡屎白散主之。此节依《金匮要略》补。《脉经》载霍乱篇后。
魏念庭曰：转筋之为病，风寒外袭而下部虚热也。诊其人，臂脚直，脉上下行，微弦。弦者，即紧也，风寒入而隧道空虚也。直上下行，全无柔和之象，亦同于痉病中直上下行之意也，风寒入而变热，热耗其荣血而脉遂直劲也。转筋本在胻中，乃有上连少腹入腹者，邪热上行，由股腹而入腹里，病之甚者也。主之以鸡屎白散。鸡屎白性微寒，且善走下焦，入至阴之分，单用力专。《本草》谓其利便破淋，以之搜转筋，大约不出泄热之意耳。然此治其标病，转筋止而其本病又当图补虚清热之方矣。
陈修园曰：此为转筋入腹者出其方治也。
鸡屎白散方
鸡屎白
上一味，取方寸匕，以水六合，和温服。
《肘后方》：食诸菜中毒，发狂烦闷，吐下欲死方。取鸡屎烧末，服方寸匕。不解更服。
《千金方》：治小儿大小便不通方：末鸡屎白，服一钱匕。
《产宝方》：治乳痈肿，鸡屎末服方寸匕，须臾三服愈。
霍乱已，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不饮水者，理中丸主之。
章虚谷曰：霍乱吐利，病属脾胃，虽有发热、头痛、身疼之表证，必当治里为主，若攻表则内气不振，表气徒伤，而邪不解。故伤寒条云：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。同属一理也。此以吐利伤津液，而有邪热欲饮水，故主以五苓散。中有白术助脾以生津，桂枝解表以退热，使气化而水道行，则吐利止而津气升，表邪解而热自除矣。若寒邪多而不用水者，但以理中丸温中助脾胃，则寒邪去而吐利、身热亦止矣。
徐灵胎曰：霍乱之证，皆由寒热之气不和，阴阳相格，上下不通，水火不济之所致。五苓所以分其清浊，理中所以壮其阳气，皆中焦之治法也。
五苓散方见太阳病中
理中丸方
人参三两 干姜三两 白术三两 甘草二两（炙）
上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄大。以沸汤数合和一丸，研碎温服。日三服，夜二服。腹中未热，可益至三四丸。
徐灵胎曰：理中丸与汤，本属一方，急则用汤。
《外台秘要》：崔氏理中丸，疗三焦不通，呕吐不食，并霍乱吐逆下痢及不得痢。（即本方）
《总病论》：伤寒呕吐不止，恶寒，脉细，或浮迟，宜理中丸。兼治霍乱吐利及伤寒后发热，水停喜唾者。
《寿世保元》：转筋霍乱，上吐下泻，腹内疼痛，及干霍乱，俗名绞肠痧，真阴证也，手足厥冷，宜服理中丸一钱，细嚼，淡姜汤下。忌食米汤。若用煎汤则不效。
伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经上，若转入阴者，必利；若欲似大便而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。
《金匮》曰：此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证，为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病，即有吐利；伤寒吐利，却在四五日后邪传入阴经之时，始吐利也。此本是霍乱之即呕吐、即下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后似欲大便，而去空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必硬，虽大便硬，乃伤津液之硬，未可下也，当俟至十三日经尽，胃和津回，便利自可愈矣。若过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。
章虚谷曰：微涩，非伤寒之脉，本是霍乱，先伤中气故也。
按：此节承上节之义，言吐利止而表邪未解，其传入里，随其人虚实而有入脏入腑之异。以大便之利硬，验其证之阴阳也。
下利后，便当硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中颇能食，复过一经亦能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。
成无己曰：下利后，亡津液，当便硬。能食为胃和，必自愈；不能食者，为未和。到后经中，为复过一经，言七日后再经也。颇能食者，胃气方和，过一日当愈。不愈者，暴热使之能食，非阳明气和也。
伤寒脉微而复利，利自止者，亡血也，四逆加人参汤主之。
刘昆湘曰：此统论霍乱、伤寒病后，亡血救逆之治。盖脉微复利，少阴肾气已衰，即外证恶寒，亦卫阳内陷，而邪非在表，法当以救里为急。若利遂不止，则纯阴无阳，证为不治。假令下利虽止，仍脉微，恶寒不去，此非胃阳内复而下焦自开，乃津液已竭，而利无可利，故曰：利止亡血也。血者，精液之总名，后贤所谓利久亡阴者，正此亡血之证。恐四逆救里过于温烈，故加人参以救真精之竭。
四逆加人参汤方
甘草二两（炙） 附子一枚（生用，去皮，破八片） 干姜一两半 人参三两
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
刘昆湘曰：四逆汤原有人参一两，通脉四逆汤加参至二两，此云四逆加人参汤，人参数至三两，亦犹桂枝加桂之例。
魏念庭曰：于温之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱也，不止伤寒吐下后也。
《卫生宝鉴补遗》：四逆加人参汤，治伤寒阴证，身凉而额上、手背有冷汗者。
《景岳全书》：四味回阳饮，治元阳虚脱，危在顷刻。（即本方）
吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤。
成无己曰：吐利止，里和也；身痛不休，表未解。与桂枝汤小和之。《外台》云：里和表病，汗之则愈。
方中行曰：消息，犹斟酌也。
桂枝汤方见太阳病上
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
张隐庵曰：吐利汗出，乃中焦津液外泄。发热恶寒，表气虚也。四肢拘急，津液竭也。手足厥冷者，生阳之气不达于四肢。故主四逆汤，启下焦之真阳，温中之土气。
张令韶曰：此言四逆汤能滋阴液也。夫中焦之津液，内灌溉于脏腑，外濡养于筋脉。吐则津液亡于上矣；利则津液亡于下矣；汗出则津液亡于外矣。亡于外则表虚而发热恶寒；亡于上下则无以荣筋而四肢拘急，无以顺接而手足厥冷也。宜四逆汤助阳气以生阴液，盖无阳则阴无以生也。
陈修园曰：此证尚可治者在发热一证，为阳未尽亡。
既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
成无己曰：吐利亡津液，则小便当少。小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。脉微为亡阳。若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴；此以外热为阳未绝，犹可与四逆汤救之。
张令韶曰：此言四逆汤能助阳气也。既吐且利，则阳气亡于上下矣。小便复利而大汗出，则阳气亡于表里矣。下利清谷，里寒甚也。里寒甚而格阳于外，故内寒而外热也。惟阴无阳，而生阳不升，故脉微欲绝也。宜四逆汤以回阳气。
张路玉曰：设四逆不足以杀其势，其用通脉四逆具见言外矣。
吕搽村曰：此二条乃寒邪直中三阴，而成霍乱之证。
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
张令韶曰：此合上两节之证而言也。上节以四逆汤滋阴液，次节以四逆汤助阳气，此节气血两虚，又宜通脉四逆加猪胆汁汤生气而补血也。吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自己，无有可下而自断也。故汗出而厥，四肢拘急之亡阴证，与脉微欲绝之亡阳证仍然不解，更已通脉四逆加猪胆汁汤，启下焦之生阳，而助中之津液。
通脉四逆加猪胆汁汤方
甘草二两（炙） 干姜三两 附子大者一枚（生，去皮，破八片）人参二两 猪胆汁半合
上五味，以水三升，先取四味，取一升，去滓，内猪胆汁搅匀，分温再服。
吴遵程曰：汗出而厥，阳微欲绝，而四肢拘急全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也。汪认阳极虚，阴极盛，故用反佐之法以通其格拒，误矣。
《肘后方》：治霍乱心腹胀痛，烦满短气，未得吐下。（即本方）
吐利后汗出，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。
张令韶曰：夫人以胃气为本，经曰：得谷气者昌，失谷者亡。霍乱吐利，胃气先伤，尤当固其胃气。故结此一条以终霍乱之义。吐利发汗者，言病在内而先从外以解之，恐伤胃气也。脉平者，外解而内亦和，外内相通也。小烦者，食气入胃，浊气归心，一时不能淫精于脉也。所以然者，以食气入胃，五脏六腑皆以受气，吐利者，脏腑新虚，不能胜受胃中之谷气，故小烦也。谷气足，经脉充，胃气复，烦自止矣。
辨痉阴阳易差后劳复病脉证并治
太阳病，发热无汗，而恶寒者，若脉沉迟，名刚痉。
太阳病，发热汗出，不恶寒者，若脉浮数，名柔痉。
尤在泾曰：成氏曰：《千金》云：“太阳中风，重感寒湿，则变痉”。太阳病，发热无汗，为表实，则不当恶寒，今反恶寒者，则太阳中风，重感于寒，为痉病也。以其表实有寒，故曰刚痉。太阳病，发热汗出为表虚，则当恶寒，今不恶寒者，风邪变热，外伤筋脉为痉病也，以其表虚反寒，故曰柔痉。然痉者强也，其病在筋，故必兼有颈项强急，头热足寒，目赤头摇，口噤背反等症，仲景不言者，以痉字该之也。《活人书》亦云：痉证发热恶寒，与伤寒相似，但其脉沉迟弦细，而项背反张为异耳。
陈修园曰：此言太阳病有刚、柔二痉。其病皆由血枯津少，不能养筋所致，燥之为病也。然《内经》谓“诸经强直，皆属于湿”，何其相反若是乎？而不知湿为六淫之一，若中于太阴，则从阴化为寒湿，其病流于关节而为痹。若中于阳明，则从阳化为湿热，热甚而阳明燥化之气愈烈，其病燥，筋强直而为痉。是言湿者，言其未成痉之前；言燥者，言其将成痉之际也。经又云：赫曦之纪上羽，其病痉。言热为寒抑，无汗之痉也。又云：肺移热于肾，传为柔痉。言湿蒸为热，有汗之痉也。《千金》谓温病热入肾中则为痉，小儿痫热盛亦为痉。圣经肾训可据，其为亡阴筋燥无疑。
按：《难经》云：督脉起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。《素问》骨空论云：督脉为病，脊强反折，即痉证也。西医谓之脑脊髓膜炎。其致病之原因，多由亡血筋燥，脊髓失所荣养，外为风寒湿热之邪所袭，致脊筋强直而不柔和也。所以伤寒汗下过多，与夫病痉人及产后破伤风，致斯疾者，概可见矣。而《活人书》谓刚痉属阳痉，柔痉属阴痉，然此节云：脉沉迟名刚痉，脉浮数名柔痉。是不必以阴阳分刚柔也。平脉法云：督脉为病，脊背强，治属太阳。此仲景以太阳病冠痉病之义也。
太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。为难治。
钱天来曰：邪在太阳，若中风之脉，则当浮缓；伤寒之脉，则当浮紧。此则同是太阳发热之表证，而其脉与中风、伤寒特异，反见沉细者，因邪不独在太阳之表也。则表里皆有风寒邪气浸淫于皮肤筋骨脏腑经络之间，非中风、伤寒之邪，先表后里，以次传变之可比，乃邪之甚而病之至者。乃难治危急之证也。
方中行曰：发热，太阳未除也。沉，寒也；细，湿也。中风、伤寒，病犹在太阳，而脉变如此者，则是重感寒湿而变痉，不可仍以中风、伤寒称也。
章虚谷曰：太阳伤风寒，其脉浮，以邪浅在荣卫也。痉病邪深伤筋，故脉沉紧弦，直上下行也。其不紧弦而沉细，则邪入深而气血大虚，正不胜邪，邪何能出，故为难治。在伤寒条中，则曰阳病见阴脉者死，其理一也。
太阳病，发汗太多，因致痉。
风家，下之则痉；复发汗，必拘急。
疮家，不可发汗，汗出则痉。
尤在泾曰：此原痉病之由，有此三者之异。其为脱液伤津则一也。盖病有太阳风寒不解，重感寒湿而成痉者；亦有亡血竭气，损伤阴阳而病变成交痉者。经云：气主响之，血主濡之。又云：阳气者，精则养神，柔则养筋。阴阳既衰，筋脉失其濡养，而强直不柔矣。此痉病标本虚实之异，不可不辨也。
刘昆湘曰：发汗太多，则经络外湿而内燥，当为柔痉。若其人奇经不病，虽过汗，亦不成痉也。风为阳邪，性急，易于化燥，法当助达荣气使从外解，而反下之，风邪随陷，外湿内郁，筋脉转燥，成外燥内湿之变，必证见刚痉，若奇经不病，亦不成痉。疮家，赅一切痈脓之证，发汗则液亡，风动血枯，筋急而痉病成矣。凡素秉血虚，及亡血扑损，妇人产后，皆当禁汗，举疮家者示例尔。
病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。
钱天来曰：上文有脉无证，此条有证无脉，合而观之，痉病之脉证备矣。身热者，风寒在表也。足寒者，阴邪在下也。颈项急、背反张者，太阳之经脉四行，自巅下项夹背而行于两旁，寒邪在经，诸寒收引，其性劲急，邪发则筋脉抽掣，故颈项强急，背如角弓之反张，所谓寒邪生痛也。恶寒者，寒邪在表则当恶寒，在下焦而阳气虚衰，亦所当恶也，时头热面赤，目脉赤者，头为诸阳之会，阳邪独盛于上，所以足寒于下也。时者，时或热炎于上，而作止有时也。头面为诸阳之所聚，乃元首也，不宜动摇，因风火煽动于上，故独头面动摇，卒然口噤而不言也。
方中行曰：此以痉之具证言，身热，头热面赤，目脉赤，阳邪发于阳也。足寒，阴邪逆于阴也。独头面摇者，风行阳而动于上也。卒，忽然也。噤，寒而口闭也。盖口者脾之窍，胃为脾之合，而脉挟口环唇，脾胃虚寒，故忽然唇口吻合，噤急而饮食不通也。背反张者，太阳之脉挟背，故寒则筋急而拘挛，热则筋缓而纵弛也。然刚柔二痉，则各见证之一偏，惟风寒俱有而致变者，则具见也。
程郊倩曰：痉病多端，或寒湿为拘，或火热为燥，或亡血失津而不得滋养，皆能病筋而成痉。身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，由下虚而上盛，中枯而外炽也。
若发其汗，寒湿相得，其表益虚，则恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。暴腹胀大者，为未解。其脉如故乃弦伏者，痉。
刘昆湘曰：此承上痉病，论误汗转逆之变。
尤在泾曰：寒湿相得者，汗液之湿与外寒之气相得不解，而表气以汗而益虚，寒气得湿而转增，则恶寒甚也。其脉如蛇者，脉伏而曲，如蛇行也。痉脉本直，汗之则风去而湿存，故脉不直而曲也。风去不与湿相丽，则湿邪无所依着，必顺其下坠之性，而入腹作胀矣。乃其脉如故，而反加弦伏，知其邪内连太阴，里病转增而表病不除，乃痉病诸证中之一变也。
刘纯曰：发汗已如蛇，亡津液而无胃气之象也。
陈修园曰：师不出方，余于《伤寒论》发汗后腹胀条，悟出厚朴生姜甘草人参半夏汤。俟其胀稍愈，再以法治之。
夫痉脉，按之紧而弦，直上下行。
赵以德曰：痉病由风寒互为之，重感于邪，寒脉则紧，风脉则弦，是本脉也。《脉经》谓直上下者，督脉也，见之则大人癫、小儿痫，二者尽为背反张，由督脉与太阳合行于脊里，相引而急，故显出督脉之象也。今痉强无异于癫痫之背反张者，是亦相干于督脉，而见其上下行之象矣。
章虚谷曰：此明痉病之脉也，按之若，脉沉而不浮也。紧者，如绞索之状，阴邪凝敛故也。条长如弓弦，名弦，如弦之直而上下行者，有升降而无出入也。盖人身气血表里周流，故脉有升降出入之象。自尺而上于寸为升，自寸而下于尺为降；自沉而浮为出，自浮而沉为入。因邪闭于筋，经络之气不得外达周流，故其脉在沉部上下行，有升降，而无出入也。
陈修园曰：夫痉为劲急强直之病，其脉亦劲急强直。按之紧如弦，谓其自寸至尺，直上下行；与督病之脉相似，但督浮，而此沉耳。
痉病有灸疮者，难治。
尤在泾曰：有灸疮者，脓血久渍，穴俞不闭，楼全善云：即破伤风之意，盖阴伤而不胜风热，阳伤而不任攻伐也，故曰难治。
徐忠可曰：治痉，终以清表为主，有灸疮者，经穴阔达，火热内盛，阴气素亏。即后栝蒌桂枝汤、葛根汤嫌不远热，大承气汤更意虑伤阴，故曰难治。
陈修园曰：火逆诸方，恐过其温。余用风引汤去桂枝、干姜一半，研末煮取，往往获效。
太阳病。其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之。
魏念庭曰：此条此申明痉病中柔痉之治法，因详举其脉证示人知所辨也。
徐忠可曰：此为痉证有汗，不恶寒者主方。太阳病，其证备者，身热，头痛，汗出也。身体强，即背反张之互辞。几几然，即颈项强之形状。脉反沉迟，谓阳证得阴脉，此痉脉之异于正伤寒也。其原由筋素失养而湿复挟风以燥之，故以桂枝汤为风伤卫主治，加栝蒌根以清气分之热，而大润其太阳经既耗之液。则经气流通，风邪自解，湿气自行，筋不燥而痉愈矣。
尤在泾曰：沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而荣卫之行不利也。伤寒项背强几几，汗出恶风，脉必浮数，为邪风盛于表；此证身体强几几然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内。故用桂枝则同，而一加葛根以助其数，一加栝蒌根兼滋其内，则不同也。
栝蒌桂枝汤方
栝蒌根三两 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 芍药三两 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）
上六味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温服一升，日三服。
喻嘉言曰：栝蒌根味苦入阴，擅生津彻热之长者为君，合之桂枝汤和荣卫、养筋脉而治其痉，乃变表法为和法也。
《神农本经》：栝蒌根治消渴身热，烦满大热。
太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉者，葛根汤主之。
喻嘉言曰：太阳篇中，项背几几，无汗恶风者，用葛根汤；此证亦用之者，以其邪在太阳、阳明两经之界。两经之热并于胸中，必延伤肺金清肃之气，故水道不行而小便少，津液不布而无汗也。阳明之筋脉内结胃口，过人迎环口，热并阳明，斯筋脉牵引，口噤不得语也。然刚痉无汗，必从汗解，况湿邪内郁，必以汗出如故而止。故用此汤合解两经之湿热，与风寒之表法无汗，害及其解也。
《甲乙经》：刚痉，太阳中风，感于寒湿者也。其脉往来进退，以沉迟细异于伤寒热病。其治不宜发汗、针灸。治之以药者，可服葛根汤。
葛根汤方见太阳病中
痉病，手足厥冷，发热间作，唇青目陷，脉沉弦者，风邪入厥阴也。桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。
刘昆湘曰：痉病，外因之发起于太阳，内因之发属于脏脏。以外风伤筋，内风动脏，内外合邪，故病发，即见厥阴直中之象。手足厥冷，发热间作，唇青目陷者，皆厥阴脏气外应之候。脉沉弦者，宜桂枝加附子当归细辛人参干姜汤，温脾固肾，以御病邪之传；益气养荣，而启风木之陷。桂枝佐当归，便入厥阴，参细辛，可以展荣气旁充之力，此与当归四逆法大旨相同。
桂枝加附子当归细辛人参干姜汤方
桂枝三两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮） 当归四两 细辛一两 人参二两 干姜一两半
上十味，以水一斗二升，煮取四升，去滓。温服一升，日三服，夜一服。
痉病本属太阳，若发热汗出，脉弦而实者，转属阳明也。宜承气辈与之。
刘昆湘曰：此示外因成痉，必始太阳之义。明痉邪内发于督，督脉外合太阳，故曰：痉病本属太阳。若其人胃腑阳盛，转阳明发热汗出，不恶寒之外证者，便知邪已过经，转属阳明之腑。脉弦而实者，举弦为风发之诊，按实为胃实之象，邪即入腑，于法当下，此言先具痉状，再加阳明外证之谓，非阳明本经之自发痉也。曰宜承气汤与之者，示当于三承气中随证消息焉。
痉病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必𬹼齿。宜大承气汤。
徐忠可曰：前用葛根汤，正防其寒邪内入，转而为阳明也。若不早图，至项背强直，外攻不已，内而入胸满，太阳之邪仍不解，气闭而口噤，角弓反张，而卧不着席，于是邪入内必热，阳热内攻而脚挛啮齿。盖太阳之邪并于阳明，阳明脉起于脚而络于齿也。故直攻其胃，而以硝、黄、枳、朴清其热，下其气，使太阳、阳明之邪，由中土而散，此下其热，非下其食也。
陈修园曰：此一节为痉之既成出一救治之正方。大旨在泻阳明之燥气而救其津液，清少阴之热气而复其元阴，大有起死回生之神妙。𬹼牙，药不能进，以此汤从鼻中之。
大承气汤方见阳明病
徐灵胎曰：痉病乃伤寒坏证，小儿得之，犹有愈者，其余则百难疗一。其实者，或有因下而得生；虚者，竟无治法。
伤寒，阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之。
张令韶曰：此论伤寒余热未尽，男女交媾，毒从前阴而入，伤奇经冲、任督三脉，而为阴阳易之病也。成氏云：男子病新差未平复，而妇人与之交得病，名曰阳易；妇人病新差未平，复而男子与之交得病，名曰阴易。言男女互相换易而为病也。其形相交，其气相感。形交则形伤而身体重，气感则气伤而少气也。夫奇经冲、任、督三脉，皆行少腹前阴之间。冲脉起于气街，并少阴之经挟脐上行；任脉起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，男子循茎下至篡。今邪毒入于阴中，三脉受伤，故少腹里急，或引阴中拘挛也。热上冲胸，热邪循三经而上冲于胸也。脑为髓之海，精之窠为眼，膝胫者，筋之会也。经云：髓海不足，则脑转胫酸，眩冒，目无所见。又曰：入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿。今房劳失精，髓海不足，故头重不欲举也。精不灌目，故眼中生花也。精不荣筋，故膝胫拘急也。烧裈散主之，裈裆乃前阴气出之处，精气之所注也，取其所出之余气，引伤寒之余毒还从故道而出，使从阴而入者，即从阴而出也，故曰小便利，阴头微肿即愈。
按：眼中生花，《千金方》作“眼中生眵膖”，成注谓“感动之毒、所易之气熏蒸于上也”。张隐庵云：眼中生花者，任脉为病也。夫任脉起于中极之下，上颐循面入目是也。
烧裈散方
上，剪取妇人中裈近隐处，烧灰。以水和服方寸匕，日三服。小便即利，阴头微肿则愈。妇人病，取男子裈裆烧，和服如法。
王晋三曰：裈裆穿之日久者，久烧以洁其污，灰取其色黑下行。
《千金方》：妇人温病虽瘥，若未平复，血脉未和，尚有热毒，而与之交接得病者，名为阴易之病。其人身体重，热上冲胸，头重不能举，眼中生眵膖，四肢拘急，小腹绞痛，手足拳者，即死。其亦有不即死者，病苦小腹里急，热上冲胸，头重不欲举，百节解离，经脉缓弱，血气虚，骨髓竭，便嘘嘘吸吸，气力转少，着床不能动摇，起止仰人，或引岁月方死。医者张苗说，有婢得病，瘥后数日，有六人奸之，皆死。
《肘后方》：治交接劳复，阴卵肿，或缩入腹，腹中绞痛，或便绝方。烧妇人月经灰，服方寸匕。
《证治准绳》：伤寒病未平复，犯房室，命在须臾，用独参汤调烧裈散。
大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之；若有宿食者，加大黄如博棋子大五六枚。
成无己曰：病有劳复，有食复。伤寒新差，血气未平，余热未尽，早作劳动，病者，名曰劳复。病热少愈，而强食之，热有所藏，因其谷气留搏，两阳相合而病者，名曰食复。劳复，则热气淫越，与枳实栀子豉汤以解之；食复，则胃有宿积，加大黄以下之。
王肯堂曰：伤寒之邪自外入，劳复之邪自内发。
陈修园曰：此言新差后有劳复、食复之证也。劳复者，病后无大劳，如因言语思虑、梳漱迎送之类，复生余热也；食复者，《内经》所谓多食则复，食肉则遄是也。若犯房而复者，名女劳复，华元化谓为必死，愚随证以大剂调入烧裈散救之。
《总病论》：新差，强人足两月，虚弱人足百日，则无复病矣。
枳实栀子豉汤方
枳实三枚（炙） 栀子十四枚（擘） 香豉一升（绵裹）
上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，内香豉，更煮五六沸，去滓。温分再服，覆令微似汗。
王晋三曰：枳实栀子豉汤，微汗、微下方也。大都瘥复，必虚实相兼，故汗之不欲其大汗，下之不欲其大下。栀、豉上焦药也，复以枳实宣通中焦，再用清浆水空煮减三升，则水性熟而沉，栀豉轻而清，不吐不下，必发于表，故覆之必有微汗。若欲微下，再加大黄，佐枳实下泄，助熟水下沉，则栀豉从上泻下，三焦通畅，荣卫得和，而劳复愈，故云微下。
徐灵胎曰：浆水，即淘米泔水，久贮味酸为佳。
《伤寒蕴要》：枳实栀子豉汤，治食复、劳复，身热，心下痞闷。如有宿食不下，大便秘实，脉中有力者，可加大黄。
《内外伤辨惑论》：食膏粱之物过多，烦热闷乱者，亦宜服之。
伤寒差已后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。
张令韶曰：此下五节，论伤寒差后，余邪未尽，有虚实，有寒热，有水气，有在表者，有在里者，有在表里之间者，皆宜随证而施治之也。伤寒差已后，更发热者，余邪未尽，而在表里之间也。宜小柴胡汤以转枢。脉浮者，仍在表也，以汗解之；脉沉实者，犹在里也，以下解之。以汗解之，小柴胡汤和桂枝；以下解之，小柴胡汤加芒硝。
小柴胡汤方见太阳病中
大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。
钱天来曰：大病后，若气虚则头面皆浮肿；脾虚则胸腹胀满。此因大病之后，下焦之气化失常，湿热壅滞，膀胱不泻，水性下流，故但从腰以下水气壅积，膝胫足跗皆肿重也。以未犯中上二焦，中气未虚，为有余之邪，脉必沉数有力，故但用排决之法，而以牡蛎泽泻散主之。
喻嘉言曰：腰下有水气者，水渍为肿也。《金匮》曰：腰以下肿，当利小便。此定法也。乃大病后脾土告困，不能摄水，以致水气泛滥，用本方峻攻，何反不顾其虚耶？正因水势未犯半身以上，急逐其水，所全甚大，设用轻剂，则阴水必袭入阳界，驱之无及矣。庸工遇大病后，采用温补，自以为善，熟知其大谬哉。
牡蛎泽泻散方
牡蛎 泽泻 栝蒌根 蜀漆（洗去腥）
葶苈（熬） 商陆根（熬） 海藻（洗去腥）
上七味，等分，异捣，下筛为散，更入臼中治之。白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。
尤在泾曰：大病新差，而腰以下肿满者，此必病中饮水过多，热邪虽解，水气不行，浸渍于下而肌肉肿满也。是当以急逐水邪为法，牡蛎泽泻散咸降之力居多，饮服方寸匕，不用汤药者，急约缓用，且不使助水气也。若骤用补脾之法，恐脾转滞而水气转盛，宁不泛滥为。
患。
陈修园曰：牡蛎、海藻生于水，故能行水，亦咸以软坚之义也；葶苈利肺气而导水之源；商陆攻水积而疏水之流；泽泻一茎直上，栝蒌生而蔓延，二物皆引水液而上升，可升而后可降也；蜀漆乃常山苗，自内而出外，自阴而出阳，所以引诸药而达于病所。又散以散之，欲其散布而行速也。但其性甚烈，不可多服，故曰：小便利，止后服。又曰：此方用散，不可作汤，以商陆根水煎服杀人。
大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒也。当以丸药温之，宜理中丸。
尤在泾曰：大病差后，胃阴虚者，津液不生则口干欲饮；胃阳弱者，津液不摄则口不渴而喜唾。至久之而尚不了了，则必以补益其虚，以温益其阳矣。曰胃上有寒者，非必有寒气也，虚则自生寒耳。理中丸，补虚温中之良剂。不用汤者，不欲以水资吐也。
张令韶曰：脾之津为唾，而开窍于口，脾虚不能摄津，故反喜从外窍而出也。
浅田栗园曰：此条论差后胃气虚寒，饮聚而成唾也。唾，口液也。寒，以饮言。不了了，谓无已时也。《金匮》云：上焦有寒，其口多涎。又云：肺中冷，多涎唾。曰寒、曰冷，皆指痰饮而言。故用理中丸以治胃口寒饮也。
理中丸方见霍乱
伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之。
张令韶曰：上节论虚寒证，此节论虚热证。伤寒解后，血气少，不能充肌肉，渗皮肤，故形体虚羸而消瘦也。少气者，中气虚也。胃上有寒则喜唾，胃中有热则气逆而欲吐，此虚热也。宜竹叶石膏汤主之。
方中行曰：羸，病而瘦也。少气，谓短气不足以息也。气逆欲吐，饮作恶阻也。盖寒伤形，故寒解则肌肉消削而羸瘦。热伤气，故热退则气衰耗而不足。病后虚赢，脾胃未强，饮食难化而痰易生，痰涌气逆，故欲吐也。竹叶清热，麦冬除烦，人参益气，甘草生肉，半夏豁痰而止吐，粳米病后之补剂，石膏有彻上彻下之功，故能佐诸品而成补益也。
竹叶石膏汤方
竹叶二把 石膏一斤 半夏半升（洗） 人参三两 麦门冬一升 甘草二两（炙） 粳米半升
七味上，以水一斗，先煮六味，取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成，去米。温服一升，日三服。
张路玉曰：此汤即人参白虎去知母，而益半夏、麦冬、竹叶也。病后虚烦少气，为余热未尽，故加麦冬、竹叶于人参、甘草之甘温益气药中，以清热生津。加半夏者，痰饮上逆欲吐故也。
徐灵胎曰：此种景治伤寒愈后调养之方也。其法专于滋养肺胃之阴气，以复津液。盖伤寒虽六经传遍，而汗吐下三者皆肺胃当之。又《内经》云：人之伤于寒也，则为病热。故滋养肺胃，岐黄以至仲景不易之法也。后之庸医则用温热之药峻补脾肾，而千圣相传之精义消亡尽矣。《集验》载此方加生姜，治呕最良。
《和剂局方》：竹叶石膏汤，治伤寒时气，表里俱虚，遍身发热，心胸烦闷；或得汗已解，内无津液，虚羸少气，胸中烦满，气逆欲吐；及诸虚烦热，与伤寒相似，但不恶寒，身
不疼，头不痛，脉不紧数，即不可汗下，宜服此药。（即本方）
《总病论》：竹叶汤治虚烦病，兼治中喝渴、吐逆而脉滑数者。（即本方）呕者加生姜。
《直指方》：本方治伏暑内外热炽，烦躁大渴。
《张氏医通》：上半日嗽，多属胃中有火，竹叶石膏汤降泄之。
大病已解，而日暮微烦者，以病新差，人强与谷，脾胃之气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。
喻嘉言曰：脉已解者，阴阳和适，其无表里之邪可知也。日暮微烦者，日中卫气行阳，其不烦可知也，乃因胸胃气弱，不能消谷所致。损谷则脾胃渐趋于旺而自愈矣。注家牵扯日暮为阳明之旺时，故以损谷为当下，不知此论差后之证，非论六经转阳明之证也。日暮，即《内经》日西而阳气已衰之意，所以不能消谷也。损谷，当是减损谷食以休养脾胃，不可引前条宿食例，轻用大黄过伤脾胃也。
陈修园曰：此又结谷气一条，以明病后尤当以胃气为本，胃气又以谷气为本也。