（八）四逆汤类
本类计干姜附子同用方8首。
1.四逆汤
药物组成
甘草二两（炙） 干姜一两半
附子一枚（生用，去皮，破八片）
调剂用法 以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
原书指证 伤寒，……，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆汤主之。
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
前人阐发
成无己：四逆者，四肢厥逆而不温也。四肢，诸阳之本。阳气不足，阴气加之，阳气不相顺接，致手足不温而成四逆。此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以名之。
许宏：下利清谷，脉沉无热，四肢厥逆，脉微，阳气内虚，恶寒脉弱，大吐大下，元气内脱，若此诸症，但见脉息沉迟微涩，虚脱，不饮水者，皆属于阴也。必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣，辅以甘草为佐为使，以调和二药而散其寒也。《内经》曰“寒淫于内，治以甘热，”又曰：“寒淫所胜，平以辛热”，乃附子之热，干姜之辛，甘草之甘是也。
徐大椿：阴阳两虚后，又复竭其阳，非此汤不能挽回阳气。
医林集要：干姜附子汤（即本方），治伤寒阴症，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷，及诸虚沉寒。
济生方：姜附汤（即本方），治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷者。
拟用剂量
制附块二至三钱 干姜一至一钱半 炙甘草一至一钱半
煎分两次服。
适应证候
凡四肢厥逆，恶寒汗出，或吐、或利，或吐利并作，口鼻气冷，唇指发绀，舌苔滑白，脉搏沉微迟弱，见阳气衰弱及胃肠虚寒症者，本方最为适合。
补充讲解 附子回阳，为兴奋药，殆为体温低降，厥逆汗出，唇指发绀，脉搏沉微者设。干姜温中，亦是兴奋药，殆为胃肠虚寒，上吐下利、口鼻气冷，舌苔滑白者设。甘草通经脉，利血气，用于回阳剂中，自有其相当的辅助作用。又附子回阳，在干姜配合之下，其作用更为显著，这一点不可不知。
四逆汤为少阴病的主方。所谓四逆，殆指阳气式微，四肢厥逆而言。其成因：有的是其人阳气本来就虚，一经病邪的侵袭，阳气便涣散了。有的是因病势太重，正不胜邪所致。有的是由于误治，经过大汗、大吐、大下或烧针之后，阳气随着销沉的。这种症候，在热性病的经过中很容易出现，尤其是真性霍乱的患者，几乎都免不了出现这种症候。只要真正出现了上面所述的症候，本方都能收到卓越的疗效。但姜、附的用量不可过少，过少则功效不著。
姜、附虽是辛温大热药，它所主治，虽然以上述的适应症候较为典型，但在热性病的经过中，只要果真出现了亡阳四逆证便可毅然用之，不必多所顾虑。纵然是人还有一些热性症状未消失，不妨略加反佐药治之，因为阳症转阴的危险很大，回阳救逆不但刻不容缓，而且往往要费九牛二虎的力量才可达到目的。服回阳剂以后，如微有烦渴，给以小剂生脉饮便行。如果真正化热，一帖清凉剂也就收功。但回阳以后，寒凉药总不宜轻于使用，须防阴气复盛，阳又销沉，可使前功尽弃。这是生死的关键所在，临床者最宜注意。
2.四逆加人参汤
药物组成
甘草二两(炙) 附子一枚(生,去皮,破八片)
四逆加人参汤
干姜一两半 人参一两
调剂用法 以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，（千金、外台用人参三两，利甚者加龙骨二两。）
原书指证 恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。
前人阐发 徐彬：今利虽止，而恶寒脉微如故，则知其非阳回而利止，乃津液内竭而利止也，故曰亡血，又当加人参以生津益血矣。
魏荔彤：于温中之中，佐以生津补虚之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱也，不止伤寒吐下后也。
外台秘要：小品四顺汤（即本方）疗霍乱吐利而汗出，小便复利，或下利清谷，里外无热，脉微欲绝，或恶寒四肢拘急，手足厥逆。
景岳全书：四味回阳饮（即本方）治元阳虚脱，危在顷刻者。
拟用剂量
制附块二至三钱 干姜一钱至钱半
炙甘草一钱至钱半 别直参钱半至三钱
煎分两次服。
适应证候 凡四逆汤证（见前）而见心下痞鞭，脉微欲绝，审其症是得于呕吐、下利、大汗、亡血、亡津液者。
补充讲解 本方是四逆汤原方再加人参一味所组成，加人参是为其人亡血、亡津液、脉不起者设。本方所主的证候比较四逆汤证尤为严重。因患者此时不但阳气式微，其阴液亦濒于枯涸，这时如单独回阳，非但不能收效，且可能促其死亡，因为营血不足，徒然回阳，反容易招致阴阳离决。
又四逆汤是兴奋回阳剂，但补养强壮作用却不及加人参汤。对阴盛阳虚的病人，用四逆回阳救急，的确可以收到疗效，但对亡阳亡血，病势过于危笃的病例，则兴奋之后，恐无以继其后，那就非靠既能兴奋，又能大补气阴的加参汤不可了。这是本方比四逆汤更周到的地方。
寒霍乱因为吐泻很剧烈，所以很容易陷到亡阳又复亡血的阶段，因此应用本方的机会很多。至于热霍乱，因为吐泻也可能很剧烈，所以也可能出现肢冷脉伏的症候，不过它的症候往往是内真热而外假寒，所以往往适用白虎加人参汤而不适用本方。临床家应从各方面运用四诊八纲来仔细推勘，庶不致误用偾事。
3.茯苓四逆汤
药物组成
茯苓四两
人参一两
附子一枚(生用，去皮，破八片)
甘草二两(炙)
干姜一两半
调剂用法 以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
原书指证 发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
前人阐发 许宏：发汗后，病当解。若不解，发汗外虚阳气。后若下之，内虚阴气。阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁也。与四逆汤以复阳气，加人参、茯苓以复阴气也。
金鉴：汗下俱过，表里两虚，阴盛格阳，故昼夜见此扰乱之象也。当以四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓以抑阴邪，佐人参以扶正气，庶阳长阴消，正回邪退，病自解而烦躁安矣。
《圣济总录》：平胃汤（即本方）治霍乱脐下筑悸。
拟用剂量
茯苓三四钱 制附块一钱半至二钱
干姜一至一钱半 别直参一钱半至二钱
炙甘草一钱半
煎分两次服。
适应证候 大汗或下利之后，恶寒，厥逆，汗出，烦躁，眩悸，筋惕肉𥆧，心下痞鞭，小便不利，脉沉微者。
补充讲解 本方的药味比四逆加人参汤多一味茯苓，但因每次服量较小，所以它所主治的症候并不象四逆加人参汤那样急迫。假使亡阳厥逆的症情真严重，其中姜、附、参的剂量就要相应地增加一些，才可使药力足以发挥治疗作用。本经说茯苓主“烦满、利小便。”本方用茯苓殆为眩悸、烦躁、小便不利诸症设。又筋惕肉𥆧以及身为振振摇，都是阳虚不能制水的症候，轻者宜用苓、桂，例如苓桂术甘汤，重者宜用苓、附，例如真武汤。
因误服大青龙汤而招致厥逆、筋惕肉𥆧者，都可用本方或真武汤来挽救，本方的药力且较真武汤为胜。又阳虚水肿亦可用本方或真武汤施治。类聚方广义说本方能“治诸久病精气衰惫，干呕不食，腹痛溏泄而恶寒，面部四肢微肿者。”这足以说明本方治阳虚水肿的疗效。
4.干姜附子汤
药物组成
干姜一两 附子一枚（生用，去皮，切八片）
调剂用法 以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
干姜附子附子汤
原书指证证 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
前人阐发 程应旄：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，虚阳扰乱，外见假热也。夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热，阴气独治，内系真寒也。宜干姜附子汤直从阴中回阳，不当于昼日烦躁一假证狐疑也。
柯琴：茯苓四逆固阴以收阳。干姜附子固阳以配阴。二方皆从四逆加减，而有救阳救阴之异。茯苓四逆比四逆为缓，固里宜缓也。姜、附者，阳中之阳也。用生附而去甘草，则势力更猛，比四逆为峻，回阳当急也。一去甘草，一加茯苓，而缓急自别，加减之妙，见用方之神乎。
喻昌：用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复全耳。不知此义者，加增药味，和合成汤，反牵制其雄入之势，必至迁缓无功。
千金翼方：姜附汤（生姜、附子）治痰冷癖气。
外台秘要：深师干姜丸（即本方以苦酒和丸）疗伤寒病晚不止。
和剂局方：姜附汤（即本方）治暴中风冷，久积痰水，心腹冷痛，霍乱转筋，一切虚寒，并皆治之。
三因方：干姜附子汤，治中寒卒然晕倒，或吐逆涎沫，状如暗风，手足挛搐，口噤，四肢厥冷，或复燥热。
拟用剂量
干姜一至一钱半 制附块三钱
煎成顿服。
适应证候 凡手足厥逆，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，身热亦不扬，脉沉微者。体虚感冒重寒，猝然晕倒，四肢逆冷，口噤不能言，或口流冷涎，脉沉微者。
补充讲解 本方与四逆汤相较，没有甘草而煎成顿服，其药力实较四逆为峻，其作用当然也是温经回阳，但其所治证候实以亡阳虚寒的烦躁或中寒猝倒为主。
5.通脉四逆汤
药物组成
甘草二两(炙) 附子大者一枚(生用，去皮，破八片)
干姜三两(强人可四两)
调剂用法
以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
原书指证
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
前人阐发
成无己：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒。身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴盛于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。
钱潢：以四逆汤而倍加干姜，其助阳之力或较胜。然既增通脉二字，当自不同。恐是已加葱白以通阳气，有白通之义，故有是名。疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也。
柯琴：本方以阴症似阳而设。证之异于四逆者，在不恶寒而面色赤，方之异于四逆者，若无葱，当与桂枝加桂加芍同矣，何更加以通脉之名？夫人参所以通血脉，安有脉欲绝而不用者？旧本乃于方后云：“面色赤者加葱，利止脉不出者加参。”岂非抄录者之疏失于本方而蛇足于加法乎？
汪琥：据条辨云，通脉者，加葱之谓。其言甚合制方之意，况上证云，脉微欲绝云云，其人面赤色，其文一直贯上，则葱宜加入方中，不当附于方后。虽通脉之力不全在葱，实赖葱为引而效如神。方中无葱者，乃传写之漏，不得名通脉也。
霍乱治略：下利转筋益甚，厥冷过臂膝，精神衰弱，脱汗缀珠，脉微细，或沉伏不见者，通脉四逆汤。
拟用剂量
制附块三至四钱 干姜二至三钱 炙甘草一至一钱半
煎分两次服。面赤者，加葱白五茎。
适应证候 下利清谷，手足厥逆，面色赤，颜额间汗出若有热，并不恶寒，脉微欲绝，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。此是内真寒而外假热，阳微欲脱，最后起虚性兴奋的格阳症，其严重而危笃的程度尤重于四逆汤证，当用本方急救之，否则大汗一出，便可立刻亡阳毕命。
补充讲解 本方姜、附的剂量殆较四逆汤加重。但四逆汤方后也曾说到：强人可大附子一枚，干姜三两。可见本方如不用葱白，便和四逆汤没有分别了。原书将葱白列入加减法中，当系传写之误，似应根据前人如汪琥、钱潢诸氏的意见，将葱白列入方中为是。否则药味与四逆汤全同，剂量亦同，就不应另立名称。究竟加葱白是什么意义呢？张元素说葱白“专主发散以通上下阳气。”李时珍说是“取其发散通气之功……气通则血活矣。”审此，可知葱白是为气血不通，脉不出者设。雉间焕说：“加葱白大有验，不拘面色。”这是经验之谈，可供参考。
6.通脉四逆加猪胆汁汤
药物组成
甘草二两（炙）
干姜三两（强人可四两）
附子大者一枚（生，去皮，破八片）
猪胆汁半合（玉函作四合，肘后作一合）
调剂用法 以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来，无猪胆，以羊胆代之。
原书指证 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
前人阐发 张锡驹：吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自己，无有可下而自断也。故汗出而厥，四肢拘急之亡阴证与脉微欲绝之亡阳证，仍然不解，更宜通脉四逆加猪胆，启下焦之生阳而助中焦之津液。
吴仪洛：汗出而厥，脉微欲绝，而四肢拘急全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴不致为阳药所劫夺也。注家认为阳极虚，阴极盛，故用反佐之法以通其格拒，误矣。
尾台榕堂：霍乱吐下太甚之后，脱汗如珠，气息微微，厥冷转筋，干呕不止，烦愤愤扰，脉微欲绝者，死生系于一线，非此方则不能挽回，服后脱汗烦躁俱止，小便利者，为佳兆。
拟用剂量
制附块三至四钱 干姜二至三钱 炙甘草一钱至钱半
煎成去渣，加猪胆一个，取汁和入，分两次温服。
适应证候 大吐大下之后，不但阳气消亡，阴液亦告竭，所以吐无可吐，利无可利，呃逆烦躁，四肢拘急，汗出逆冷，脉微欲绝，此时可用本方抢救之。
补充讲解 此证较通脉四逆汤证尤为重笃。重用姜、附的目的是在回阳，加胆汁的目的是在益阴救逆。
根据编者经验，本方的指证多见于真性霍乱。在剧烈吐泻之后，不但阳气涣散，阴液亦告枯竭，这时吐无可吐，利无可利，只是干呕，呃逆，烦躁不安，手足痉挛，额间汗出如珠，四末逆冷如冰，脉沉微而数，其死亡殆不旋踵，本方不妨一试。前人说猪胆汁可以益阴，但亡血亡津液到了这样的程度，一味猪胆汁恐亦无济于事，似应加大剂人参为宜。
7.白通汤
药物组成
葱白四茎 干姜一两 附子一枚(生，去皮，破八片)
调剂用法 以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
原书指证 少阴病，下利，白通汤主之。
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。
前人阐发 钱潢：下利已多，皆属寒在少阴，下焦清阳不升，胃中阳气不守之病，而未有用白通汤者。此条但云下利，而用白通汤者，以上有少阴病三字，则知有脉微细，但欲寐，手足厥之少阴症，观下文下利脉微方与白通汤，则知之矣。利不止而厥逆无脉，又加猪胆、人尿，则尤知非平常下利矣。盖白通汤即四逆汤而以葱易甘草。甘草所以缓阴气之逆，和姜、附而调护中州。葱则辛滑行气，可以通行阳气而解散寒邪。二者相较，一缓一速，故其治亦颇有缓急之殊也。
金鉴：少阴病，但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极，阳下脱也。故君以葱白大通其阳而上升，佐以姜附急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。
拟用剂量
制附块二至三钱 干姜一钱至钱半 葱白四茎
煎分两次服。（日人山田谓可加入童便二、三两和匀服。）
适应证候
头项痛，面赤，气逆烦躁，四肢厥冷，腹痛下利，脉微者。
补充讲解
日人山田氏认为，白通是人尿的别名，此方应加入人尿为主药。按方龙潭说：“童便能使阴与阳合，血气和平”，丹溪说：“人尿滋阴降火”。那么，加人尿配葱白以治头项痛、面赤、气逆诸证，其疗效当较胜。
本方所主是既厥且逆的重症，四肢厥冷，下利腹痛，脉微，是寒厥。头项痛，面赤，气逆烦躁是气血上逆。用姜、附以回阳，用葱白以通阳，用人尿以引血下行，其总的目的不外挽救厥逆，防其阴阳离决而已。此时如再失治，厥逆不回，转眼之间，就会胸中痞塞不通，干呕，烦躁，呃逆，微欲脉绝，而到阴绝于下，阳越于上的阶段。那时虽然还可用白通加猪胆汁汤背城借一，但已到死亡边缘，能否挽回，殊难逆料。
8.白通加猪胆汁汤
药物组成
葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生，去皮，破八片）
人尿五合 猪胆汁一合
调剂用法
以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。
原书指证
少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥
逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。
前人阐发
许宏：少阴病，下利脉微者，与白通汤，服之利当止。若利不止，厥逆无脉，干呕烦者，乃寒气太甚，内为格拒，使阳气逆乱也。故加猪胆汁童便二物以和其阴。内经曰：逆而从之，则格拒解也。
徐大椿：暴出乃药力所迫，药力尽则气仍绝。微续乃正气自复，故可生也。前云其脉即出者愈，此云暴出者死。盖暴出与即出不同。暴出，一时出尽，即出，言服药后，少顷即徐徐微续也，须善会之。
尤怡：脉暴出者，无根之阳发露不遗，故死。脉微续者，被抑之阳来复有渐，故生。
餐英馆治疗杂话：此方不但治霍乱吐泻，凡中风卒倒，小儿慢惊，其他一切暴卒之病，脱阳之症，皆建奇效，要以心下痞塞为标准耳。
拟用剂量
制附块二至三钱 干姜一钱至钱半 葱白四茎
煎成加入童便一小杯（约二两重），猪胆一个，取汁和入，分两次温服。
适应证候 凡通脉四逆汤证（见前）而胸中痞塞，呃逆，干呕，烦躁不安者。
补充讲解 猪胆是为干呕烦躁设。在热药中用此苦寒降逆的药品，殆取其开胸中痞塞，以防格拒不下去的意思。人尿为滋阴降火药（丹溪），本方用之殆为阳浮于上，面赤汗出，虚烦设。