消渴小便不利淋病脉证第十三
消渴非三消证
厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。
此论外因之消渴也。厥阴之为病者，邪病厥阴之气也。厥阴者，两阴交尽，阴之极也。阴极而阳生，得少阳相火之化，故经曰：厥阴不从标本，从乎中也，从中者，以中气为化也。又为风水主气，是以厥阴之为病，有风火之气化，故为消渴。气上冲心者，木生火而从其化也。风火交炽，故心中疼热。其有余于胃，故饥。木邪伤土，故不欲食，而食即吐也。肝主疏泄，木土之气皆伤，若下之则利不肯止矣。（眉批：《伤寒论》曰：下之利不止。本篇无“利”字而曰“不肯止”。盖木火之邪独借胃之津液以上济，若再下之则消渴证仍不肯止矣。食气入胃，散精于肝，肝病故食即吐也。）
寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。跌阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚①[注：《医宗金鉴》说：“大坚句不成文，大字下应有便字。”是。]，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。
此论内伤之消渴也。夫烦劳，则外伤阳气而脉浮，故浮即为虚；内伤精液而脉迟，故迟即为劳也。盖烦劳则精绝，阳气生于精水之中，生阳气微，故脉迟也。夫少阴之气，上与阳明相合，化水谷之精微，而后生此荣气，故曰荣气中焦。是以阳虚，则卫气不足；劳伤其精，则荣气竭也。阳明之气，不得阴气以和之，而阳明之气独盛，故跌阳脉浮而数也。浮则胃气强，故浮则为气；数则胃气盛，故善消谷而大便坚也；气盛则水行，故溲数；溲数，则津液不能还入胃中，故坚。坚数相搏，则津液涸而成渴矣。此章总论伤精伤气。（**眉批：**大肠主津液，坚则津液亦竭。）
男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
此复申明上章之义，而为救治之法也。夫男子多烦劳而气盛，故曰“男子”。劳则伤肾，肾伤则精绝矣。夫生之来谓之精，天乙生水也。一阳之气生于精水之中，坎中之满也。少阴之气，上与阳明相合，而后化后天水谷之精微。是以饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气上输于肺，肺气通调，下输膀胱，是地气升而为云，天气降而为雨也。如劳伤则精绝，精绝，则生气不升。阴阳盛虚之府，不得阴气以和之，则阳气独盛，气盛则数溲，是以饮一斗，则小便一斗，盖惟下降而无升令故也。故宜肾气丸，补肾脏之精气，精益气升，则胃府之津液生而消渴解矣。此章论伤精而水液下泄之消渴。下三章，论阳虚而水逆不行之消渴，盖阴气亏损而精绝故也。（眉批：少阴之精与阳明相合而上与阳明相合，阴中之生阳行于脉外而为阳明釜底之然。此章病因在下焦，故用肾气丸；下章病因在中焦，故用五苓散。）
脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。
此论气虚而不能输布水液，因成消渴也，浮即为虚，虚则中气不足。盖气化则水行，气虚则水不布散矣。夫饮入于胃，由脾气则输精于上，借肺气而布散于五经。如地不升，则天气不降，水津不布，是以微热而消渴矣。宜五苓散，助士气以上升，输水津而四布，小便利而汗出溱溱，津液周而消渴解矣。首章总论虚劳而成消渴，上章分论精绝而水液惟下，故用肾气丸以补肾。以下三章，论阳虚而水令不行，故用五苓散以补土。五苓散，虽曰行散水液，然皆补益肾气之药，散主气而主肌腠，脾气盛，则水自行。（眉批：夫升而后能降，五苓章论中焦不升，蒲灰章论下焦不升。手足太阴皆主气。五苓散方曰：多饮暖水，汗出愈。）
渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
此论水逆于中而为渴也。上章脉浮而小便不利者，气虚而水气不化也。此章水入即吐者，水逆于中也，亦宜五苓散以输散之。（眉批：上章论水用不行，此章论水体停逆。）
渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
文蛤散方
文蛤五两
上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
此论水逆于皮肤之间而为渴也。夫渴欲饮水而水入则吐者，水逆于内也；渴欲饮水不止者，水逆于外也。水逆于外，则表气不化，气不化，则水液不行，故渴欲饮水也。蛤乃蚌属，水之化生，外刚内柔，而为离象，火生于水也，故用坚燥之壳为散，以制散其水焉。水散则气行，气化则水津布而渴自解矣。夫五苓散法，各有意存。水逆于内者，用五苓散从内而散于外；水逆于外者，用文蛤散，盖取在外之壳，以治形身之躯壳也。《伤寒论》曰：病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。盖文蛤散，乃治水逆于皮肤之属也。（眉批：此章在肺与皮毛上看，水津四布者，四布于皮毛，毛脉合精，而后并行于五经。津液行于经脉而始不渴。此亦表气虚而水气不化也，蛤壳亦能助表阳。）
淋之为病，小便如粟状，小腹弦急①[注：弦急：即拘急的意思]，痛引脐中。
此论淋之为病，与溲数小便不利，各有别也。上章之溲数者，小便频数而多也。淋者，下焦热而便出有形之物也。小便不利者，短数而闭癃也。经曰：小腹满痛，不得小便，邪在三焦约，取之太阳大络，视其经脉，与厥阴小络。结而血者，肝上及胃脘，取三里。盖三焦下俞，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦；实则闭癃，虚则遗溺。而膀胱之络，又与厥阴小络，上及胃脘，是以小腹弦急，痛引脐中。病腹内之络脉，故弦急也。
脉阳脉数，即中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
此论胃中热而小便数也。夫入胃之饮，上布皮毛而为汗，下输膀胱而为溺。胃中热则消谷善饥，而水饮燥涸，饮渴则大便坚而小便短数矣。前章论阳明气盛而脉数者，盖气盛，脉数，气盛则热而小便多也。此章之脉数者，胃中热数也，胃热则饮涸而小便短数矣。是以溲数便数，各有分别，故汇成一章而曰消渴小便利淋病脉证。盖小便利者，即溲数之小便多而成消渴也。此章之溲数者，小便短数而不利也。
淋病不可发汗，发汗则必便血。
此论淋病之在经络也。夫气为阳，络脉为阴，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化而后能出。气不化而阴血泣，是以小便如粟状，而小腹弦急，痛引脐中也。若再发汗，愈亡其阳，阳亡则阴愈结矣。经曰：结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。
小便不利者，有水气，其人若渴，用栝蒌瞿麦丸主之。
栝蒌瞿麦丸方
栝蒌根二两 瞿麦一两 附子一枚炮 茯苓三两 薯蓣三两
上五味末之，炼蜜为丸，梧子大，饮服二丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。
此论有水气则小便不利也。夫生阳血液，不能上行，则水寒之邪反上逆。水气上逆，则气不化而经络壅，是以小便不利也。其人若渴，直上逆于中上二焦矣。栝蒌、薯蓣，根名天花瑞雪，能通经络，资阴液以上行。有若地气升而为云、为雪也。麦得阴中之阳而生，遇阳中之阴而死，能通阴中之生阳者也。瞿麦茎直中通，达于实名，性通水道而能生气，更能通茎，故于冬，惟用生阴中之鲜麦。在附子，助下焦之生阳，以温散水寒之气。配茯苓、薯蓣，以交通中上二焦。三焦通而正气行，寒邪散而小便利矣。（眉批：瞿麦行气，故用奇数；瓜蒌行液，故用偶数。麦乃肝之谷，故能通导气上行。）
小便利不主，蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
蒲灰散方
蒲灰七分 滑石三分
上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
滑石白鱼散方
滑石二分 乱发二分烧 白鱼二分
上三味，杵为末，饮服方寸匕，日三服。
茯苓戎盐汤方
茯苓半斤 白术二两 戎盐弹丸大一枚
上三味，以水六升，煎取三升，分温三服。
此复申明上章之义而言施治之各有法也。夫所谓水气者，乃肾气虚，少精血，生阳血液，不能上行，而寒水之邪反上入胸膈。是以有水气而致渴者，宜栝蒌瞿麦丸，交通精气，以散水寒。如止小便不利者，又当升散其生阳津液，交接上下阴阳，正气交通则水溺自泄矣。香蒲，水草，质甚柔弱，夏抽梗于丛中，如武士杵棒，花结于上，名曰蒲槌，外柔内刚，有若坚多心之坎水，能通足少阴之母气者也。凡本经上品之石，皆主补肾。滑石一名液石，又名常石，白腻如脂，而性兼滑利，主补肾脏之精，而滑泄寒水者也。此补精气，而通利小便之剂也。鱼属阴，而乃水中之生动。白鱼，头扁善跃，主启阴液。发乃血之余，乱发有如络脉交错，服之仍自还神，盖能启阴液上通心神而化赤者也。此行液通经，而物利小便之剂也。戎盐有青赤二色，生于东海者青，生于于南者赤，味咸成补肾，色赤配心，用弹丸大者，取其象心，用通下焦之肾气，以上交于心也。茯苓主伏上焦之心气，以下交于肾也。白术补中土，以交接上下之阴阳。此交通三焦之气，而利小便者也。三焦者，决渎之官，水道出焉，故曰：小便不利，蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。盖欲使学者，当知小便不利之因，而施治之各有法也。（眉批：蒲柳之资，以比弱质。用灰者，以水革而得火化，亦取其水中之阳。膏，脂膏也。武王白鱼入舟，即此。）
渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
以下二章，复论外因之小便不利也。渴欲饮水，口干舌燥者，热在中上之经络也。知母为色白而外皮毛，味甘平而性寒冷，秋金之凉剂、宣里热也。石膏色质明金，辛甘发散，能导里热以外出，亦阳明之凉剂、宣剂也。阳明肺金，并主脉而属秋令，配参、草、粳米，资中土以生津，助秋金而通脉，津液生而经络通，邪热清而燥渴解矣。此章无小便不利，而列于前者，盖言热在上之经络，上燥渴而不涉于小便也，热在上之气分者，气不化而小便不利也。
脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓汤方
猪苓去皮 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两
上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内胶烊消。温服七合，日三服。
脉浮发热者，热邪在表也。渴欲饮水者，热迫所生也。小便不利者，经气并热，而不得施化也。猪苓、茯苓、滑石、泽泻，名主行气而渗泄水液。阿胶煎成皮而成胶，心合济水而主脉，肺主气而主皮毛。此盖因表阳之热以迫经，经气热而小便秘，故当利其小便，小便利而经气之热，咸从下而泄矣。上章论热在上之经络，故止渴而无小便不利；此章论热在上之气分，气不化，故小便不利也。（眉批：同井之水，乃济水伏行地中千里所注。）