胸痹心痛短气病脉证第九
师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
此论胸痹心痛短气之病因在气在脉也。故曰夫脉当取太过不及，谓当先审其脉之虚实也。阳微阴弦者，阳虚而阴寒也。即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。极者，六极之所谓精极、血极也。盖肾主藏精，肾之精，入心化赤而为血，精血极，故脉虚，阳生于阴，故阳微阴弦也。经曰：所谓胸痛少气者，水气在胸腑也。水者，阴气也。阴气在中，故胸痛少气也。盖肾为水脏，而阳生于阴，精阳气虚，则阴寒之气，反上逆于胸膺而为痛也。故曰：阳虚知在上焦。盖言膻中之阳气虚，而阴弦上乘故也。夫心之合脉也，其主肾也，阴寒之气，上凌于心，则为心痛。是以心痛引背，而取足少阴也。此章当兼气、兼脉看。盖脉不离乎气，气不离乎脉，是以篇中有病在气者，有病在脉者，有病在气而及于脉者，有病在脉而及于气者，有脉气之兼病者。如胸痹，乃病在胸中之气，而又有因于脉；心痛，乃阴寒在脉，而又有因于气焉。（眉批：阳微在胸中气分上看，故曰阳虚知在上焦。阴弦在阴脉上看，如阴寒之脉上干胸中气分，则为胸痹；如阴脉上乘于心，则为心痛也。阳生于精水之中，精极则气虚，精气虚则水寒之气反上逆，故以栝蒌薤白主治。阳脉微乃胸中之气虚，恐误认在脉，故复曰知在上焦。心痛，则阴寒在脉之为病矣，故曰责其极虚。）
平人无寒热，短气不足以息者，实也。
此复申明阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也之义。夫胸中，膻中也，为气之海。宗气流于海中，上出喉咙以司呼吸。然生气之原，又在下焦，是以呼吸之气，上下出入，而后和平。如经脉实而无气不通于下，则短气不足以息矣。平人，下病之人也。“辨脉篇”曰：阳脉不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒；阴脉不足，阳气下陷干阴中，则发热也。无寒热者，经脉实而不虚也。盖言上焦胸中之气阳虚，阴寒之气脉上乘于胸，而为胸痹，此病在膻中之气分也。知心痛者，以其阴弦故也。盖心主脉而发原于肾，阴寒之气循经上乘于心故为心痛，其病在脉也。此论经脉之实，以证上章之虚。血痹虚劳证云：男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。故曰平人无寒热者，盖言平人不因劳而极虚也。短气不足以息者，实也之义，当与首章息摇肩者，心中坚，吸而微数，其病在中焦实也，二节合看。
胸痛之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝¹[注：刻本及抄本均作"括"，原文作"栝"，今据原文改作"栝"，下同。]蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方
栝蒌实一枚捣 薤白半升 白酒七升
上三味, 同煮, 取二升, 分温再服。
此论胸痹之病在气也。首论阳微阴弦, 即胸痹而痛, 盖胸中阳气虚, 而阴弦之脉气乘之, 则为胸痹矣。经言: 肾气微, 少精血, 奔气促迫, 上入胸膈。盖肾为水脏而主藏精。精阳气虚, 则水寒之气, 反上逆于胸膈, 故喘息咳唾。病在膈上之膻中, 而胸背痛也。精极, 则生阳之气不升, 故短气而寸口脉沉而迟也。奔气促迫, 上入胸膈, 故关上小紧也。栝蒌草, 能通经路。薤实正圆色赤, 其形象心, 而性油滑, 主通心气以下交, 而又能滑利水寒之邪不上结也。薤味辛而臭腐秽, 其茎中通直上, 能通足少阴之生气以上升, 其性甚滑, 而露在上, 即清下而不留, 故古有薤露之歌, 盖取其通而不上升, 而清寒之下降也。白酒乃熟谷之液, 主行中焦之气焉。老酒主上行, 白酒能行上而复行下, 是以饮白酒, 则多渴, 取其下行而上行下, 故用白酒也。(眉批: 膻中, 为气海, 后背而前胸。生气不升则脉迟, 迟则阳气不出则脉沉, 故中用"而"字。润下作成, 其臭腐。)
胸痹不得卧, 心痛彻背者, 栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤方
栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半升 白酒一斗
上四味, 同煮, 取四升, 温服一升, 日三服。
此论胸痹之病在于脉也。夫胸中之阳气虚, 而阴弦之脉气乘之, 即为胸背痛。阴寒之脉, 上乘于心, 则为心痛。胸痹心痛彻背者, 气脉皆病也。盖阴弦之脉, 上乘于心, 而胸中乃心主之官城, 胸中阳气微, 故为胸痹而心痛彻背也。经脉发原于肾, 而主干心, 生于中焦之阳明。脉病, 则胃不和, 故不得卧也。是以用栝蒌、薤白, 以交通心肾之经气; 加半夏, 夏大其火土之气, 以解中焦之痹逆焉。
胸痹, 心中痞留, 气结在胸, 胸满, 胁下逆抢心, 枳实薤白桂枝汤主之; 人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌一枚捣
上五味, 以水五升, 先煮枳实、厚朴, 取二升, 去滓, 内诸药, 煮数沸, 分温三服。
人参汤方
人参 甘草 白术 干姜各二两
上四味, 以水八升, 煮取三升, 温服一升, 日三服。
气生于中土, 以水八升, 煮取三升者, 阳生于阴也。
此论脉不交通, 而病及于气也。胸痹, 胸中之气病也。夫心主脉, 心气虚而不能下交于阴, 故为心中痞留也。气之呼吸出入, 上下交通, 经气不通, 则为气结胸中而病痹矣。胸中气结, 则下气不能由中而上, 反从子气以上乘, 胁下乃厥阴经脉之所循, 肝乃肾之子, 心乃肝之子, 故从胁下逆以抢心也。是以仍用栝蒌、薤白, 以交心肾之气; 用桂枝行心气, 以解痞留; 加枳、朴以疏中焦之脉, 此通经以行气之法。夫血行脉中, 气行脉外, 故中焦经气, 分应膻中之宗气, 积于胸中, 有出于肺, 以司呼吸, 而又与荣气同行于十二经隧之中, 是以气虚则脉虚, 而为心中痞留。经气不通, 则胸中之气亦结, 而为
气结胸满，是胸中之气，与心肾上下之经脉，互相交通须使者也。故人参汤亦主之者，补气以资脉也，气盛，则经脉通而胸痹解矣。（眉批：厥阴为病，气上撞心。）
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。
茯苓杏仁甘草汤方
茯苓三两 杏仁五十粒 甘草一两
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。
橘枳姜汤方
橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤
上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
一斗煮五升，五升煮二升，温服一升，三服、再服，皆有微意存焉。夫天主气而居上，为阳。一乃奇阳，五为土数，一斗煮五升者，取其天气之降行于中土也。温服一升，日二服者，一上而中，中而下，取天气下行，故皆奇数也。五升者，中焦之土数也。二升再服者，下焦之偶数也。夫脉生于中焦阳明胃土，而象法于阴，故以五升煮二升。日再服者，取脉之生气而行于阴脉中也。许学士曰：熟读仲景景书，得仲景法之微妙，触类不有，学者当悉心体会，类而推之，幸勿以穿凿见诮。①[注：抄本作“不以愚为穿凿，仲祖幸甚，予亦幸甚焉”。]
此论气塞而致经脉之不通也。夫短气不足以息者，经脉实也。胸中气塞，则经脉亦不通，故饮入即出而呕也。茯苓主行心脾之气以下降，心主阳而脾主气也。杏子疏利肺金，肺为气之帅也。甘草和中通脉，此行气以通经脉之剂也。橘、枳一类，色黄臭香，中焦之宣品也。橘温而枳凉，皆主宣通，橘上而枳下也，形皆圆包而象胃，白膜交错，有若经脉连络于皮肉之间，故主通经脉。而阳明之气主经脉也，配生姜以宣阳明之气，此通经络以行气塞，故曰橘枳姜汤亦主之。上章论虚，故用人参汤以补中焦之气。此章论实，故用橘枳汤以疏中焦之经。夫经气皆资生于中土，脾主肌腠而主气，是以白术、干姜，补脾土之药也。阳明主经脉而主荣，是以橘、枳、生姜，疏通阳明之剂也。脾为至阴之湿土，故宜干姜配甘草以温补。胃主阳明之秋令，故宜生姜之辛以宣通。
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方
薏苡仁十五两 大附子十枚炮
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
此归论气之原于中下二焦也。夫气发原于下焦先天之水中，生于后天水谷之精气，流注于胸中游行于经脉。胸痹，胸中之气病也。经曰：诸急为寒，缓为脾病。缓者，中焦之生气驰也。急者，下焦之生原微弱，而胸气寒也。故宜用附子以回下焦之真元；用薏苡，以补中焦之生气；用以为散者，取其行散中下之生阳于上也。薏苡米类，中焦之谷也。脾藏意，故主补脾脏之神。（眉批：首章言阴脉经而成胸痹，此章言阴气寒，而成胸痹也。首章阴脉上乘于心而为心痛，下章复言气逆而为心痛也。）
心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
桂枝生姜枳实汤方
桂枝 生姜各三两 枳实五枚
上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
此论心痛之病在气也。夫心肾之脉，上下交通，而心肾水火之气，亦上下之相济也。心中痞者，心气逆于上也。上气逆，则中下亦逆，上中下经气并逆，故为诸逆也。夫脉发原于肾，而主于心，上下气逆，脉亦不交通矣。心主孤悬于上，而不得阴脉之气以和之，故心痛彻也。经曰：冬脉不及，则令人心痛如刺病。盖肾脉不能上资，则心悬如病也。是宜桂枝行心气以散痞；姜、枳疏中焦以通经。夫气为阳，血脉为阴，然精虚则阳微，气痞则脉逆，阴阳气血，互相资生而修转者也。脉生于肾而主于心，胸中为阳气之海，然阳气生于水脏之精，而为中焦之气又行于脉内，是以本篇有病气而因于经者，有病经而因于气者。阴阳气血，分论之可，合论之亦可，学者当潜心会悟，若胶柱以论阴阳，不可与言医矣。（眉批：三两着主行气，五枚者利五脉。食气入胃，浊气归心，脉不上资，亦若食气之不归心也。）
心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
乌头赤石脂丸方
乌头一分炮 赤石脂一两 蜀椒一两 附子半两炮 干姜一两
上五味，末之蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服。
此论心痛之在脉也。心痛者，以其阴弦故也。盖阴寒之气，循经上乘，寒凌心火，故心痛也。夫背为阳，心为阳中之太阳，心痛彻背，背痛彻心者，阴极而阳剥矣。故宜乌头赤石脂丸主之。乌头，附子之母也，附子主温下焦之生阳，乌乃太阳之精，用乌头一分导太阳之心气以下合。石主补肾，石脂缓腻如脂，味甘色赤，有若肾脏所生之精血。此盖因极虚少精血，而虚寒之气反上入胸膈以凌心，故用石脂补肾脏之精，上入心化赤以资脉。蜀椒保心气以散阴寒，干姜温中焦以助生气，故用丸以留中。俟乌头引心气以下交，石脂助精血以上济，是以二药为主方而命名也。