呕吐哕下利病脉证治第十七
夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
因痈生脓，因脓作呕，胃有痈脓，则但当治痈，不可治呕明矣。仲景恐人因呕治呕，愈伤阳明络分，故以不可治呕警之。脓尽则毒散，不治呕而呕止矣。
先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
邪在上焦则致呕，邪去液伤则致渴，故先呕而后渴，为邪解之征。如先见病渴，渴必多饮，以致水停心下而作呕，非呕本症也，故曰此属饮家。言当除暂聚之饮，不可治呕也。若心下本有支饮，亦能致呕，但深固之邪不能与呕俱出，故本当渴而反不渴。此属支饮，言但当治支饮而不必治呕矣。合出二条，以见治病当求其本也。
问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮①[注：《方论》作“食”]，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，令②[注：《方论》作“今”]脉反弦，故名曰虚。
吐属阳明，阳明以阳为主，一有所伤，变现杂出。仲景细原其脉证，以明中气虚家，不可妄行吐下之戒也。如数脉本热，热宜消谷引饮，而何以反吐，吐则属于胃寒矣。不知彼本因胃中虚冷致吐，乃医者不行温中方法而反汗之，益令上焦荣卫之气交微，而阳气自虚，下焦之客气反致动膈，而脉乃数矣。是数因客热，客热乌能消谷耶？吾见胃中之虚冷，滋甚而脉数不解也，此时而急温之，挽回尚易。乃医者更用下法，以伤其脏真。阴寒上逆，胃阳削尽无余，以致不能消谷者，变为胃反，而朝食暮吐，脉之数者，反变为弦。弦则为减，中气减去，而阴邪扰攘，难以究诘③[注：追问原委]，虚虚之祸，可胜言哉！
寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
此系追原①[注：追根问底]胃中虚冷之所由然。盖中部虚冷，未有上焦管卫之气不先虚者，故必先取之寸口。今微而数，微为阳弱而微，数为阴伤而数，管卫交虚，其何以温胸中而实元阳乎。
趺阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。
此条追原胃反之所由成，故脉独责之趺阳。胃气虚则脉浮，脾气虚则脉涩，既浮且涩，中气虚极，何以消磨水谷耶。此叙胃反将成之脉象也，迨宿谷不化，而胃反成矣。脉之浮者变而为紧，紧为阴寒，犹前条之数变为弦也，阳尽去而阴寒独存，将见脾既不能化谷，而阴寒弥漫于上，三焦绝无火化，在上为格，在下必为关矣。晦蒙否塞尚可轻言治哉！虚则伤脾，“虚”字疑是“涩”字。
病人欲吐者，不可下之。
此总为吐家而设大戒，非特指胃反言也。
哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
哕近于呕而稍轻，即俗所谓恶心也，邪在胸膈之象。邪既在上，何以病见腹满，是必里有实邪不去，以致逆攻上膈而为哕。惟视其前后，如小便不利，用导水法；大便不利，用通幽法②[注：即通利大便治法，如《兰室秘藏》有通幽汤]。如是则满随利减，而哕亦随止矣。以上条吐象禁下，故举此以别异之也。
呕而胸满者，茱萸汤主之。
呕多本乎中虚，然至胸满，是必下焦厥逆之气上冲胸膈所致，以肝主呕逆故也。故以茱萸之辛专走厥阴者，以泄其逆满，而以人参、姜、枣温中养正，共建止呕散逆之殊勋。
吴茱萸汤方
吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚
以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。
干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。
前条胸满，阴邪已犯膈矣，而此更至于头痛，阴邪循经直攻巅顶，上中两焦毫无拦阻，其虚寒何等！由是而干呕，以肝主呕逆，胸中并无物也。且吐涎沫，正上焦有寒，其口多涎也，故亦主茱萸汤，以扶阳降逆。
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
痞塞心下，肺与大肠之气不相贯通，得呕则肺气少开，故大肠应之而鸣也，不呕则随闭矣。盖因中气虚里（批注：“里”恐是“衰”误），浊邪搏结所致。故以人参、甘、枣以补其中气，姜、半之辛以开痞结，芩、连之苦以降逆满，祛邪养正，功效甚神。名曰泻心，谓泻心下之客邪，而非实泻心家之荣气也。
半夏泻心汤方
半夏半斤，洗 黄芩三两 干姜三两 人参三两 黄连一两 大枣十枚 甘草三两，炙
以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
此太少二阳合病之治法也。少阳居表里之半，阳邪传入，郁而不宣，出乎阳则呕，入乎阴则利，干呕而利，表里俱有。故用黄芩汤以清物扰里之阳邪，加姜、半以开散上出之阳邪也。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两 甘草二两，炙 大枣十二枚 芍药一两 半夏半升 生姜三两
以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
诸呕①[注：此后《方论》有“吐”字。]，谷不得下者，小半夏汤主之（方见痰饮中）。
呕而主于谷不得下，胃为痰邪壅逆，不复能容谷矣。小半夏功专开痰降逆，故主之。
呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。
病在膈上宜吐，吐后思水，为邪解之征，急与水，以涤其余邪，诚为良法。然使思水不已，正恐宿饮去而新水复停，再致呕吐缠绵无已也。故以猪苓之利水为君，茯苓渗上焦之水，白术燥中焦之水，兼能生津止渴，活泼泼地臻于太和②[注：天地之间的冲和之气。此处指人体的平和状态。]矣。
猪苓散方
猪苓 茯苓 白术各等分
杵为散，饮服方寸匕，日三服。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。
脉弱小便利，甚至见厥，里气虚寒极矣。虽微热而呕，尚有表邪；然不可治表，亦不可仅止呕也，故曰难治。惟以四逆汤温起下焦之元阳，使阴寒消散，表自解而呕自止矣。
四逆汤方
附子一枚，生用 干姜—①[注：一：原脱，据《方论》补。]两半 甘草二两，炙
以水三升，煮取一升二合，去滓，分温三服。
呕而发热者，小柴胡汤主之。
呕而发热，全是少阳半表里证，故主小柴胡为的治也。
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏一升 生姜三两 大枣十二枚
以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
胃反呕吐者，大半夏汤主之。
胃反呕吐，则朝暮吐逆矣，非特胃气败坏，并致胃汁枯竭。计惟有降逆、扶正、滋燥三法并施，庶克有济②[注：庶克有济：差不多能够有疗效。庶，几乎、差不多。克，能够。济，原意指渡河，引申为成就、功绩。《尚书·君陈》：“必以忍，其乃有济。”]。爰用半夏止呕逆，人参扶正气，而以极甘润之白蜜与水扬之二百四十遍，去其③[注：其：原作“正”，据《读本》改。]黏腻之质，而独取其甘润之性，使枯槁之胃得润则苏，逆上之气得甘自缓也，立法最神。
大半夏汤方
半夏二升，洗 人参三两 白蜜一升
以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。
食已即吐者，大黄甘草汤主之。
食已即吐，非胃反证也。胃反病在下脘，因无阳气化谷，故食久反出。今即吐，明有实邪壅阻中脘，不能容谷。若邪阻上脘，并不能食矣。阳明邪实，理宜攻夺。大黄、甘草苦能泄闭，甘能养正，故主之。
大黄甘草汤方
大黄四两 甘草一两
水三升，煮取一升，分温再服。
胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
此与前条吐后思水义同，而病实异也。前条思水，病邪已解。只恐水气浸淫，反增滋蔓，故但用猪苓散利水而已，了无余义。若此因胃反吐后而渴，则非特胃汁伤极，而胃气之颠复滋甚。设更加水逆，中阳无振起之日矣。故特用桂枝、生姜宣通上焦之清阳，兼止吐逆；白术、甘草甘补生津，以安中土；茯苓渗上焦之水，泽泻泻下焦之水，且导病气下行，亦至当不易之方法也。
茯苓泽泻汤方《外台》治消渴脉绝，胃反者，有小麦一升。
茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜四两
以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取①[注：原脱，据《方论》补。]二升半，温服八合，日三服。
吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风脉紧、头痛。
渴不为水减，并至贪饮，是上焦之客热为水邪所郁。饮愈多，则郁愈甚，故渴不已也。文蛤咸寒，以之清结热、利水道为主，佐以越婢汤发越上焦郁蒸之气，俾水邪蕴热表里分解，功用极神。兼治微风脉紧头痛者，盖太阳风寒两伤，亦须表里清散也。
文蛤汤方
文蛤三两 麻黄三两 甘草三两 生姜三两 石膏五两 杏仁十五粒 大枣十二枚
以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
干呕、吐涎沫，属于上焦有寒矣。但前条有头痛，则主茱萸汤，以中虚厥气上逆，非直泄厥阴以和阳明，呕逆不除也。此则惟增吐逆，吐属阳明，胃家之阴寒时（批注：时当是特）甚，则但温中降逆，而吐逆自止矣，半夏干姜为的治也
半夏干姜散方
半夏 干姜等分
杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。
病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
痰邪上阻气分，清明蒙蔽，故见种种无奈景象。姜可通神明，祛秽浊，故以为主。但取汁者，流动益神也。佐以半夏降逆，即变小半夏之节制矣。
生姜半夏汤方
生姜一斤 半夏半斤
以水三升，煮取半夏二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一，呕止停后服。
干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
上中两焦为浊邪闭塞，欲吐不能，故但干呕而时哕也。若，似也。清气不布，手足似厥而非真厥也。橘皮、生姜辛温开散，结邪自解矣。
橘皮汤方
橘皮四两 生姜半斤
水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。
哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
不能呕而但哕逆，则病独在中焦，以胃气虚弱，而下焦之浊邪上逆所致，清可去浊，橘皮、竹茹、生姜是也。补可去弱，人参、甘草、大枣是也。不偏不倚，为虚家止呕之神方。
橘皮竹茹汤方
橘皮一斤 竹茹二升 大枣十二枚 生姜半斤 甘草五两，炙 人参一两
以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩，五①[注：原作“吾”，据日抄本及文义改。]脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。
此泛言脏腑内外之别，以见利为脏病，而所关尤重也。夫人身六腑为阳，阳主卫外，而运行手足，荣贯三焦。如六腑受邪，则卫外之气机不利，而干健之理歇绝②[注：停止，断绝。]，由是手足恶寒，阳不运也。上气脚缩，郁阳不伸也。夫腑阳为病气阻绝，其外状如此。若五脏属阴，阴至（批注：“至”恐是“主”讹）内守，脏真受邪，则内守之真元不固，若决堤防而纲维之理衰绝，由是下利不禁，肾关弛也。且下甚而手足不仁，营亏不充四肢也。脏阴为病气阻绝，其内象如此，可见利为脏病，治法尤宜详慎。仲景揭明于前，以严戒谨之意。按“气绝”两字，当作病气隔绝论。若真阴阳气绝，岂止手足寒与不仁哉。
下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
上言下利为脏病，故里急后重，脉主沉弦，沉与弦皆阴脉也。邪有盛衰，故脉有大小。大即沉弦中之大，微弱即沉弦中之微弱，大为邪盛，微弱为邪衰，数为阳脉，凡阴病得阳脉者生，故虽发热不死也。
下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反
微喘者死。少阴负趺阳者，为顺也。
下利而至厥冷无脉，真阳欲绝矣。所以追元阳而通脉者，莫捷于灸，如灸关元、厥阴等穴。而手足不温，脉不还，反加微喘，则阴气已从下脱，而无根之阳反从火气奔腾于上，下竭上脱，生气绝矣。盖肾为水脏，主闭藏，邪扰之，则关键①[注：原指门闩或关闭门户的横木，常比喻事物最关紧要的部分。此处喻肾主水的功能。]不固，水邪横逆，反胜脾土而为下利。是少阴脉胜，趺阳脉负，为邪盛为逆；少阴脉负，趺阳脉胜，为邪衰为顺也。下利以脾胃为主，脾胃强，虽有贼邪，亦不驱而自去也。
下利，有微热而渴，脉弱者，令②[注：《方论》作“今”。]自愈。
下利脉数，有微热汗出，令自愈；设脉紧，为未解。
下利，脉数而渴者，令自愈；设不差，必圊脓血，以有热故也。
下利，脉反弦，发热身汗者，愈。
下利气者，当利其小便。
下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。
脏病以传腑为轻，故以脉见弱数，身有微热为向愈之征。但邪有浅深，热有微甚，故合出六条以辨之。谓下利本属阴邪在里，得阳胜，则邪达于表分而利自止，故身有微热为里邪达表也。渴为上焦阳气胜也，兼之脉弱，已得阳和之象，利可弗治而自愈矣。若有微热而更汗出，则表气已和，脉数亦为阳胜之征，故亦主自愈。然使脉数之中兼见紧象，则里寒尚未解也，不可云令自愈也。脉数而渴，阳胜之象，利自当愈。然使当愈不愈，阳气过盛，必致热伤脏阴而圊脓血矣。下利本脉沉弦，今有发热身汗之表，脉不当弦而反弦，则在里之阴邪有欲从表散之象，脉必不沉可知，故亦主愈也。二肠为传送之官，膀胱不司气化，小肠水道混入大肠而为利。其利时先多失气者，正以气化紊乱所致也，但利小便而清浊自分矣。寸脉主阳，尺脉主阴，浮而数，阳气有余可知。涩为血亏，阴分耗伤可知，故亦主圊脓血也。总之阴邪得阳，则化而阳甚，又有扰之虑，不可不审也。
下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
前六条乃阳经传入之邪，故以发热汗出为自愈。此条乃直中阴经下利，故以攻表汗出为大戒。盖下利清谷，脏中全无火化，再攻其表，益致汗出阳亡，阴邪之散漫，将何所究竟乎。
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
三阴下利，总以达表为邪解。脉沉迟，手足微厥，少阴虚寒甚矣。而其汗解之机，全在面少赤、身微热上见，何也？少阴与太阳为表里，身热正见邪转太阳之机，故知其必汗解也。其所以必郁冒者，由其微阳独戴于面也。所以必微厥者，由于下虚不能温养四肢故也。
下利后脉绝，手足厥冷，碎时脉还，手足温者生，脉不还者死。
下利脉绝肢厥，阳气欲绝矣。所望尽日之时，一阳来复，脉还、手足温则生。如碎时面脉不还，则元气竟绝矣，又安冀其生耶！
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。四逆汤见前。
腹胀满为邪在里，身疼痛为邪在表，表里合邪而见下利，则以里
气为急，表里俱用温法，以下利本脏寒故也。
桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两大枣十枚
以水七升，煮取三升，适寒温服一升。须臾啜稀热粥以助药力，温覆取微汗，不可令如水淋漓。若一服汗出，停后服。
下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
下利已瘥至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤方见痉病中。
凡邪之实者，利于速攻。如三部脉皆平，邪未伤及脏阴可知。乃心下坚硬，明是邪实阳明，阻塞三焦之气而下利。惟急下以去其结邪，胃和而利止也。若下利脉迟而滑，滑为邪实，则迟亦因气实而濡滞，邪实气滞，利安能止乎。下其实，则气和而利止矣。可见滑为有余之实脉，下利而反有余，知其所利者，只去其旁流而燥矢尚未解也。去其所当去，惟下之而已矣。若下利已愈，至年月日时复者，世利①[注：据文义疑作“俗”]亦谓之休息利，只因初病利时，漫用利药止住，而病根不拔，旧于此时受邪者，脏气即应时相感而复利焉，下之以铲去其病根也。
下利谵语者，有燥矢也，小承气汤主之。
谵语燥矢，胃家实矣，而仅主小承气何哉？盖业已下利，燥实有之，恐不至于坚也。芒硝荡涤，虑伤脏真，惟以小承气苦辛降泄，使燥矢得下，胃气因和矣。
小承气汤方
大黄四两 枳实三枚，炙 厚朴三两，炙
水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。
下利便脓血者，桃花汤主之
此仲景治少阴下利不止，便脓血之方也。按血主乎心，心称手少阴，下利不止，营血从下奔迫，故云少阴病，非定主足少阴也。因以专走心经之赤石①[注：石：原脱，据方中药名补。]脂固涩营气，使不下坠，且秉土坚凝之性，入脾以统血，则不但血不下趋，而利亦可止矣。然利本乎中寒，干姜辛温，守而不走，以领载中阳。且胃为心之子，营气已亏，必须胃气以助之，子能令母实之义，因合粳米以实仓廪，俾脾与胃冲调，利、血自已矣。方名桃花者，血和气畅，有万象回春之意也。
桃花汤方
赤石脂一斤，半全②[注：全：《方论》作“剉”。]，半为③[注：为：《方论》作“筛”。]末 干姜一两 粳米一升
水七升，煮米熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
热利下重者，白头翁汤主之。
阳明之热邪直通下焦阴分，阴液恐败亡，故以群队苦寒之品，以清热坚阴也。按白头翁即柴胡之头，最解阳明血分之热，兼可升少阳之清气，使不下坠；秦皮得细辛之余气，专入厥阴，苦能泄热，辛能散结，二味清中有升。黄连泻上焦而坚肠腑之阴，黄柏清下焦而坚肾脏之阴，三焦并理，交相为助，为热利下重之主方。
白头翁汤方
白头翁三两 黄连三两 黄柏三两 秦皮三两
水七升，煮取三升，去滓，温服一升，不愈更服。
下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。
此紧承上条热利说来，谓热利下重，已用苦寒法利止矣，乃胸中更烦，按之心下濡而不满，明是阳明未尽之余热，扰攘上焦，不必用补，亦不必更清也，但以栀、豉宣越上焦，虚烦自除矣。
栀子豉汤方
栀子十四枚，擘 香豉四合，绵裹
水四升，煮取二升，分二服，吐则止。
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
下利清谷而至厥逆，里寒特甚矣。乃外热汗出，似有阳胜之机，不知阴寒内盛，格越虚阳于外，将至一往不返。急以姜、附温散阴寒，使外越之虚阳得返故宅，阳回阴化，荣卫通调，故曰通脉。
通脉四逆汤方
附子大者一枚，生用 干姜三两 甘草二两，炙
水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
下利肺痛，紫参汤主之。
肺主上焦气分，与大肠之气相通，膈下有邪瘀阻，妨碍气通，故当下利时牵引作痛也。紫参性苦寒，能治心腹积聚，散瘀止痛，故主之。按肺痛“肺”字疑有误，否则紫参疑即紫菀。
紫参汤方
紫参半斤 甘草三两
水五升，先煮紫参取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。
气利，诃黎勒散主之。
气利，非前所云下利气也。上条肺气邪结而痛，此条肺气下脱而但利也。诃黎勒性涩，最能固气，故主之。
诃黎勒散方
诃黎勒十枚，煨
一味，为散，粥饮和，顿服。
附方
《千金翼》小承气汤
治大便不通，哕，数谵语（方见上）。
《外台》黄芩汤
治干呕下利。
黄芩三两人参二两干姜三两桂枝一两大枣十二枚半夏半升
以水七升，煮取三升，温分三服。