呕吐哕下利病脉证治第十七
一 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
前人以无物为呕，有物为吐，或云声缓为吐，声急为哕，虽似确当，而愚谓就病因而论，三者俱有虚实寒热之不同。但因虚、因寒者十之七，而因实、因热者十之三。就高下而论，则呕为最高，吐次之，哕则直由极深极低而迸出者。就脏腑而论，呕属足之阳明少阳，吐属手少阳三焦之上部及足太阴，哕属足之少厥二阴者也。呕出足阳明者，奈何？夫胃脘一寒，欲下趋其腑者，势也，胃不受邪，则逆以拒脘，脘即以不下纳而上涌，故作寒呕者一，伤寒太阳之呕是矣；胃脘犯客热，热为火，火性上炎，而其气闪烁不定，故作热呕者二，内热而实，中暑及喝，并酒客清晨之空呕是矣。所谓阳明脘中之呕，从中路而上逆者，如此。呕出少阳者，奈何？少阳之部在胁，其性善逆，不拘风热寒邪犯之，则其逆气上冲咽喉，故作呕酸、呕苦者，从木化也，凡柴胡汤症之呕是矣。所谓少阳胁下之呕，从两旁而上逆者，如此，以其病机在胃之脘。胆之标，而不在胃腑，故呕则无物，而且曰最高者此也。若夫吐之为病，实在胃中，故其位居呕之次，但脘外及膈中之气，其温暖化被者，实司消谷之半（膈气与脾，合司熟谷之化，故曰消谷之半），此气一虚，则胃中冷而不能消谷，谷停则败，败则胃不见容而作吐者，一也，下文四条之脉症是矣。又胃虽受谷，而胃外之脾气，虚寒而不能扇运，则迟迟作吐者，又一也，下文七条之脉症是矣。所谓吐由手少阳三焦之上部，及足太阴脾脏者，此也。至于哕虽亦由胃家，其实胃气总虚，苟非肝肾之贼阴乘虚上撞，安得从胃底而上进，声出重浊乎？此二十四条之兼厥，二十五条之兼逆，谓非肝肾上侮阳明之候耶，故曰哕则极深极低，而发于少厥二阴者，此也。然呕而不吐，吐而不哕者有之，若吐哕则未有不呕者，以呕高而为吐哕之门户，此十四、十五、十八三条，言吐而皆曰呕吐。二十五条言哕而曰呕吐者，可证矣。他如因疑而呕吐者，出于心，因闻秽而呕吐者，出于肺，因饿而嘈杂，以致渗淡之液上泛而呕吐者，出于胃。凡种种平人所偶见而非病者，皆不与焉。
本条见《伤寒》厥阴文，注详其下，但在《伤寒》，是言厥阴风热，上见少阳之痈脓，因而致呕者，入此，则系泛论痈脓之呕，为微别耳。自此合下文二三两条，先提过别症之带呕，而后言呕家之正病正治也。
二 先呕却渴者，此为欲解，先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕属胃脘有寒，故先不渴，呕则寒去，而且能提气于上，使胃阳来复而作渴，故先呕后渴者，知其呕将欲解也。后三句，见饮门三十五条，注解其下。
三 呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属饮家。
经注俱见饮门二十八条。
四 问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，
数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
此言论虚胃冷之吐也。仲景设言胃气以温热消谷者，理也。病患脉数，数为内热可知，当消谷引食矣，而反拒食而吐者，是何理也？答曰：此膈自热，故脉数，胃自冷，故吐也，推原其理，此必因不当汗而发汗，汗乃胸中胃中之阳气所化出者，阳气既泄于汗，则膈虚胃冷而吐者，宜矣。至其脉数之故，以发表之药不远热，且聚其气以作汗，汗出而其热势未散，故脉数者，为游行暂托之客热，不主消谷之化，而胸中之真阳，其虚冷者自若，此脉数与吐互见矣。本条重脉数字，言吐有因于误汗者，其脉如此。
五 脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。
此言论胃虚之吐也。虚吐冷吐有辨，冷则如酒酝之不沤发而致酸，虚则如舟车之不胜载而致覆之象也（胃冷本属一体，火衰者责在冷，气衰者责在虚耳）。承上文冷吐而谓吐，又有一种脉弦者，脉弦之体状，细削而拘紧，细削为阳气不能扩充，拘紧为阳气不能柔养，皆气虚之诊，故曰虚也。夫胃气无余，则朝食不运，至暮便吐，久而吐机渐熟，变为胃反矣。寒在于上，即上条膈气虚之义，言此胃反之来由，因其人膈气原虚，不易化食，医误为积滞而攻下之，遂令胃愈虚而脉反弦，故名曰虚也。本条重脉弦字，言吐有因于误下者，其脉又如此。
六 寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。
此又推原上条寒在于上之故而言此种脉症，万勿误行吐下，致成或数或弦之脉，而变为胃反也。如寸口之脉，所以外诊经络，内诊胸中者也。倘其人脉微而数，数为客热，已见四条，但就微论，则微为气不能鼓之应，故知其无卫气。夫营卫互相根抱者也，今微而无气，则营虚可知，营阴又为血中之精华所神化者，营虚，则周身之血其不足又可知。血不足，则宗气无生化之源，而胸中冷矣。倘于此而以阳药汗之，则脉数者愈数，而为四条之候，以阴药下之，则脉微者变弦，而为五条之候，可不慎乎！
七 趺阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。
此言脾虚之吐也，趺阳之脉浮而涩（吐脉沉之多涩，以水谷上涌而不下行故也），姑且不论涩，即从浮断，夫浮以诊腑，而浮之底面即诊脏，浮脉底虚，趺阳之底虚，谓非脾气受伤之故乎？脾伤，则胃受谷而脾不磨，于是朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，败坏上出，致成胃反者，又一也。紧者，弦紧之谓，趺阳弦紧，法当下逆为利，上逆为吐之脉；涩者，血不足以生气之诊也。言浮涩而胃反之脉，渐变紧涩，则紧为无阳，而吐不欲止，涩为无阴，而脾不受温，故难治。合四条、五条及本条观之，则胃反之症，因于膈虚者一，因于胃中虚寒者二，因于脾伤者三，应病用药，而仲景之旨，不皎然乎！
八 病人欲吐者，不可下之。
此泛论欲吐之禁，不专指胃反也，故曰病人云云。欲吐者，不可下，其义有二，吐则胃寒者居多，下之，则愈寒，而吐益甚者，一也；又吐则气机已在上涌，下之，则又下夺其气，恐致分驰而中绝者，又一也，故禁。
九 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。
哕，兼呕吐在内，腹满，指实痛光亮而两言之，非谓按之则软之满也。此承上文吐以下为禁，然间亦有可下，并可利小便者，又不容不细辨也。如哕而其腹实痛光亮，则为有形之满，而非虚满矣。夫有形之满，又有水食之别，视其前阴不利，则知蓄水以致满，而其腹光亮。后阴不利，则知积食以致满。而其腹实痛，俱气闭于下而逆于上，故令哕耳。利之，则下气通而逆自平，故愈。哕深于呕吐，言哕而呕吐者，可例推矣，故曰兼呕吐在内。
十 呕而胸满者，吴茱萸汤主之。
吴茱萸汤
吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚
上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。
自此至十七条，杂言诸呕之治例也。胸为胃脘所经，及脘外膈分之总名，此处闷满，系虚寒之气，上痞①[注：上焦闭塞不通所致痞症。]阳位之应。夫呕虽有寒热之不同，若呕而胸满，则为寒气乘虚之呕无疑，故君苦温降逆之吴茱萸者，盖苦温所以除寒，降逆所以止呕也。然后佐甘温之人参以补其虚，辛温之生姜以暖其膈，而以甘浮之大枣，上托诸药而至膈分，则满消而呕自愈矣。此与下条，即所谓胃脘寒而欲下趋其腑，胃不受而还以拒脘之呕也。
十一 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
古人无物曰呕，是无食物之谓，然而或痰或饮，所不能免，若并无痰饮而作空呕者，则曰干呕。吐涎沫者，非呕而吐出涎沫之谓，盖言呕时无物，而口中尝欲吐清淡之涎沫，此因膈寒遗肺，肺逆而津液不布，以致上浮之候也。虚寒之气，既已上塞，又得干呕以提之，则其逆气直浮巅顶，而头上之脉络作胀，故痛也。则除寒降逆，补虚暖膈之吴茱萸汤，所当兼任者矣。夫上条之呕，本条之干呕，同出胃脘之中，上条之胸满，本条之吐涎沫，又同出脘外之膈，故皆主此汤耳。文见《伤寒》厥阴，特少头痛一症，但在《伤寒》是言厥阴寒热之邪（《伤寒论》厥阴本文与痈脓之呕并列一条，故曰厥阴寒热之邪），假道少阳而上胸膈，其根深。入此，则单言膈寒肺逆之呕，其根浅。而李氏旧注，因厥阴伤寒主此，遂认吴茱萸为厥阴专药，硬将本条之呕为厥阴症，则大非也。盖本汤为上中二焦，温补降缉之剂，并非厥阴正药，其治厥阴寒逆之理，以中焦虚寒，不能下御，故肝中木邪，如要荒远寇直从中原穿过，上犯神京之象。故以本汤之温胸温胃者，为尊攘夷之义师，而嬴秦荆楚，畏慑窜伏之道也。若本条之主此汤，又以膈自虚而胃自寒，如前四五两条之候，犹之畿辅①[注：畿辅：畿，京畿；辅，古代夹在车轮外旁的直木，每轮二木，用以增加车轮载重支力，合指京都周围附近的地区。]凶荒，流离失业，故从就地温补，而为抚绥安缉之法而已。且仲景明明自言曰，食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之，夫亦可想见此汤之意旨矣。
十二 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏泻心汤
半夏半升，洗 人参 干姜 黄芩各三两 黄连一两 甘草二两，炙 大枣十二枚
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
此胃脘虚寒，肠中浮热，因而痞塞致呕之治例也。肠为胃之下口，而丽腹中，脘为胃之上部，而当心下。夫在天之膈气充周，则胃脘之化机温暖，斯从上制中，从中制下，而营运无弊矣。若呕而肠鸣，是其肠中有走注之气可知，又心下痞，是其肠中之气，因上虚而倒贯又可知，谓非呕生于痞。痞生于肠鸣，而肠鸣又生于膈虚脘寒，因而下吸浮热之所致乎。故君降逆之半夏者，所以专责呕逆之由于上痞也；膈虚，故佐益气之人参以补之；脘寒，故佐暖胃之干姜以温之，肠鸣之气为浮热，故加芩连之苦寒者，以坚浮泄热耳。然后托之以甘草，浮之以大枣，而使诸药直从至高之胸膈，徐徐降下，则痞开而呕自止矣（此条之呕，与四五两条，同是膈虚胃寒，而方治独异者。以四五两条，为膈胃虚寒之本病，此条尤多一痞症，故专责痞，而带治虚寒也）。
十三 干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩加半夏生姜汤
黄芩三两 半夏半升 生姜三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再服，夜一服。
此上焦虚寒，下焦积热，与上条同。上条为因虚而其热并于上，故痞而单呕，本条系下热不与上虚相并，而自为奔迫下陷，故寒自呕而热自利也。黄芩苦寒而直根，为下焦泻热之要药，得酸敛之芍药，甘缓之甘草为使，则引入肝脾而泻其热，热势缓而奔迫者自平，故利可止。姜半温胃降逆，而以甘浮之大枣为使，则温降之性，留恋膈间，而寒逆又平，故呕可止也。
十四 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之（方见痰饮）。
呕吐勿平看，当重呕一边，以此条言呕症治例故也，犹云诸凡呕甚而致吐之谓。夫呕吐而致谷不得下，则是寒逆已甚，生姜辛温以散寒者，为治呕之本，半夏辛敛以降逆者，为治呕之标，此小半夏汤之所以可任也。
十五 呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之，思水者，猪苓散主之。
猪苓散
猪苓 茯苓 白术各等分
上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
呕吐与上条同是因呕而吐之义，病在膈上，即首条膈气病虚寒之谓也。呕吐之后思水，因呕能提气以实虚，吐能提火以去寒，故知其解于胸阳之来复耳，但当迎其机而与之以水便下运之神，借水而利，则上逆者自平，而呕遂真解矣。急与之义有二：盖呕吐则液干，不急以水济之，致生烦热懊𢙐之变者，一也；又虚阳新复，而饮机自动，不急应之，则神机燥涩，而其阳终伏者，二也。然病后饮水，又恐行迟积饮，此渗泄培土之猪苓散，为不可失矣。
十六 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
四逆汤
附子一枚，生用 干姜一两五钱 甘草二两，炙
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。
呕有虚寒、水饮两症，脉充于阳明之精悍，弱则胃无悍气可知，加之小便复利，则非水饮而为虚寒之呕无疑。虽表有微热，亦是阳热之应，然与厥症同见，则微热为胃中虚寒已甚，而微阳外窜之候也。温之而胃阳来复则生，不复则死，生死相半，故曰难治。以生附、干姜大辛大热之品，而总托于守中之甘草，正所以温胃阳而续其残照也。文见《伤寒论》厥阴篇，但在《伤寒》，是言厥阴寒逆之气，中凌胃阳，故主此温胃之外，而尤以味辛者胜木邪也。入此，是言辛甘而温，为阳明本寒之治例而已，其用意不同者，以呕而脉弱诸症，有责肝责胃之辨故也。
十七 呕而发热者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤
柴胡半斤 半夏半升 黄芩三两 人参三两 甘草三两 生姜三两 大枣十二枚
上七味，以水二斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
呕因胃中虚寒者居多，故轻易无发热症，除上条虚阳格于寒而作微热之外，凡呕而发热者，是少阳之逆气，从两胁之边旁而上冲，故呕且上冲者，必兼外浮，故发热也。小柴之降逆以止呕，解肌以退热，为正治矣。汤意见《伤寒》少阳，文见厥阴，意亦微别，详本注。
十八 胃反呕吐者，大半夏汤主之。
大半夏汤
半夏三升，洗 人参三两 白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。
自此至二十二共五条，凡曰呕吐，及干呕吐逆，又当重吐一边，以五条俱言胃反及吐故也（犹云胃反而吐，因表见呕者）。此申言四条膈虚胃寒之治例，为胃反之正病正药，盖以甘滑之蜜和水而扬乱其下流之性，是令其浮于膈中，而多停时候，然后佐以益气之人参，君以降气之半夏，则从膈而渐渐下平矣。然本以发汗而虚其膈气，因致胃寒之吐，故只消即补以为温也。
十九 食已即吐者，大黄甘草汤主之。
大黄甘草汤
大黄四两 甘草一两
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
此胃热上熏之吐，为吐家之变症变治，而非胃反也。火性炎上而躁急，胃中火盛，上冲胃脘者势也，以食压而实之，则火势受屈而迸出，故食已即吐也。以苦寒泻火之大黄为君，而佐以守中之甘草，不特浮大黄下趋之性，使从胃脘而下，且治急冲者，惟宜以缓降胜之也。
二十 胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
茯苓泽泻汤
茯苓半斤 泽泻四两 白术三两 桂枝二两 甘草二两 生姜四两
上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。
胃反，本属寒因，然吐则阴伤，而虚火上动于膈，积饮内热于胸，故渴欲饮水。不知饮水多，则本病之虚寒与水逆相济，而吐愈不可止矣。故以茯苓、泽泻之渗泄者为君，而以培土之白术佐之，则热水下渗，而虚火随之，故渴可除，以桂枝、生姜之辛温开畅者为主，而以甘浮之甘草配之，则仍从温补膈气以暖胃之例，而胃反可除矣。夫吐而内有水饮，极宜半夏，而独不用者，以症中病渴，而半夏性燥故也，仲景用药之细密，每如此。
二十一 吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风，脉紧头痛。
文蛤汤
文蛤五两 麻黄三两 石膏五两 杏仁五十粒 甘草 生姜各三两 大枣十二枚
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
吐后，虽承上条胃反，其实且兼诸吐在内。但曰吐后，则吐已暂止可知，故汤意重责水饮，而不责胃反者此也。
此即上条之症，而分别尤在贪饮二字，盖贪饮是逆热上提者更甚，而积饮内热者更多也。夫逆热积饮，停而不去，以致贪饮，不特水逆而吐将复作，且防变岀饮症，而见喘满肿胀等候，故以治饮为急也。但上条为胃反未止，又表药多致水逆，故茯苓泽泻汤，从五苓以利小便之变，此条为吐后而吐止，其渴而贪饮，为逆热在胸，逆热者可借水以泄汗，故文蛤汤，从越婢发表之变也，至统以咸寒拒水之文蛤，副以清肺利气之杏仁，则越婢之全汤。从文蛤杏仁之化，而发去水之汗，此所以收止渴除烦之功效矣。微风不当脉紧，紧脉为寒为水，今其头痛，既为风而非寒，则其脉紧，不当责寒而责水矣。但既曰微风脉紧头痛，是其人平日原有水饮，因中微风而致有表症之头痛，则其治例，似宜桂枝加术，即带渴而贪饮之上症，亦宜加文蛤杏仁于桂枝汤为合，而竟以此汤主之者，盖以水饮家多属无汗，而脉紧，终为水性带寒之诊，故非麻黄之疏表散寒不可也。
二十二 干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
半夏干姜散
半夏 干姜等分
上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。
言干呕而因于吐逆者，又于不呕吐时，而亦常吐涎沫，则其寒逆已甚，故主半夏以降逆，干姜以温寒也。杵为散者，欲其并服渣质，而少停于胃，煎取浆水，取谷气之为胃所喜，且以味酸者收逆，又以性凉者为温药之反佐耳。
二十三 病人胸中，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中，愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
生姜半夏汤
生姜汁一升 半夏半升
上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷分四服，日三服，夜一服，呕止停后服。
此言胃寒之气，上浮心下，以及胸中之症治也。盖谓胃居中土，为熏育上焦，控制下焦之关键，胃中自寒而阴沁，则肺气畏缩而不下引，故似喘，然而肺管未塞，故不喘。膈气飘忽而不安顿，故似呕，然而膈非本病，故不呕也。其胃无阳光以熏育上焦之候如此。又胃中自寒而招侮，则肝气纵送而常上胜，故似哕，然而肝非首难，故不哕也。其胃中阴翳而吸受下焦之候又如此。但觉从胸至心，彻上彻下，而不可指着，愦愦然无可奈何，而不能名状者，盖因上焦之气，受之阳明之腑，今胃寒而阳气失根株之依辅，譬之兵凶饥馑，穷黎有流亡无策之象也。但此条之症，为寒因特重，故似喘似呕似哕，逆气较轻，故不喘，不呕，不哕，而方意亦多用辛温之生姜为君，减用辛降之半夏为佐，其立言立方之妙，概可知矣。
门人问曰：胃寒而上沁下吸，温之降之，固为正治，其温胃而不用甘草者何也？答曰：生姜辛温而性善走，取汁用之，则过嗓即发，是所以温上焦之似喘似呕也，配半夏以降之，则辛温之性，渐渐下沉，是温胃之外，尤欲以辛胜肝，而并治其下焦之欲哕，故于甘草之守中者无取焉。
二十四 干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
橘皮汤
橘皮四两 生姜半斤
上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。
此及下文，凡两条，言哕症之治例也。干呕、哕，犹云哕而干呕之义，盖胃寒不能御下，肝气从而胜之，故哕。然木邪上逆，必经少阳之部，故并见干呕矣。又胃阳虚而下招肝木之寒逆，则其气既不外贯，而且至阴之气，代为行令，故手足厥也。以辛温宣发之生姜为君，辛温沉降之橘皮为佐，盖性温所以专暖胃阳，而味辛所以兼平肝逆，则呕哕厥逆，有不立愈者乎？
二十五 哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
橘皮竹茹汤
橘皮二斤 竹茹二升 人参一两 甘草五钱 生姜半斤 大枣三十枚
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
逆者，即上条手足厥之互词，且兼逆气上冲在内，以汤意按之，此与上条之症，颇同而较重者。盖上条为胃寒而下招肝伤，是肝无倡乱之罪，特以胃寒而吸之所致。故橘皮汤，主生姜以重责胃寒，佐橘皮以轻责肝逆也。此条之胃寒，既比上条为甚，而尤多胃虚一症，且肝中寒逆，原有上犯之势，是肝逆为首恶，而胃中虚寒而不能守御，罪止为从耳。故本条之橘皮竹茹汤，主橘皮而重责肝逆，佐生姜以兼责胃寒，佐人参以并责胃虚也，竹茹具肌肉之象，而通上下之节者，用以为使，是欲其佐参姜以达阳明之气，佐橘皮以通厥阴之逆，故加之也。然后以大枣、甘草，抬高诸药，令其从上历中，复从中至下，而渐收沉降温补之功效也。
《本草》载前人论橘皮，辛苦而温，谓是脾肺气药，遂以消痰下气实之，夫谓之气药固矣，至以为专走脾肺则非也。愚按橘之物理（橘皮之性温降而小散之形象。橘皮得大枣则走脾，得甘草则走肺，而不下行矣），不但凌霜变黄，交冬成熟，其性从上降下，得敛伏之气，且瓣则酸甘，皮则辛辣，酸甘具乙木之阴象，而似血液，辛辣具甲木之阳象，而主神气，况诸果之外皮，俱属包裹收藏之性者乎？则橘皮为厥阴肝经温降之气药无疑，至于从味之辛而走肺，从气之温而走脾，不过为经历之小憩处，而非其性情之所向也。性味温降而散，故入肺以豁痰，入脾以宣气者，不过为旁试之小效处，而非其精专之本技也。仲景呕哕方中，君此之深意，不从可识乎！
二十六 夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩，五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。
此总言下利之死症重症，为后文二十八、三十八两条之纲领也。脏腑两气字，俱指阳气而言，因人身以阳气为生死之根蒂故也。六腑行五脏之气，而主充贯之用，腑气外绝，则充贯无根，手足为阳气充贯之末，故先寒，又腑气自绝，不但不能充贯，而且有上散下脱之势。上散，故其胸中之气，但上浮而不下纳；下脱，故其脚下之气，有上缩而不下伸矣。五脏藏六腑之气，而主提挈之神，脏气内绝，则提挈无力，肠胃失关键之权，故利不禁（既无势力，又无度数，方谓之不禁）。此下利者，以手足寒，上气脚缩，及不禁者，为死候也。下甚两句，又就上文之死症，而言下犯之重症，因下甚，有似于脏绝，手足不仁，有似于腑绝，而实有分辨故也。盖下甚者，或倾肠倒肚，而泄注有势，或连三带五，而遍数有度之谓；若不禁，则肛门不收，宛如漏下者是也。又手足不仁，是气虚于内，而灵醒之妙用外微，手足寒，是火熄于中，而照耀之余温退气，于此而失辨，不致误为脏腑垂绝而弃之者，几希矣。
二十七 下利，脉沉弦者下重，脉大者为未止，脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。
文见厥阴并注。
二十八 下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。
经注俱见厥阴。
二十九 少阴负趺阳者为顺也。
此少阴正文，注详其下，但入下利，当看反面，如云趺阳负少阴者为逆，以少阴负趺阳，无利下之症故也。
三十 下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。
三十一 下利，脉数，有微热，汗出，令自愈，设脉紧，为未解。
三十二 下利，脉数而渴者，令自愈，设不瘳，必圊脓血，以有热故也。
以上三条，俱见厥阴注并见，但在厥阴，合三条作一条耳。
三十三 下利，脉反弦，发热，身汗者，自愈。
反弦，对前二十七条沉弦而言，盖谓下利之脉，本当沉弦，以弦脉为虚寒，为拘急之应；沉为向里向下之应，夫以虚寒拘急之气，向里向下，岂非泄利而下重乎？今下利而其脉弦则弦矣，但应沉反浮，故曰反弦也。脉得反弦，则下利之邪，有上浮外散之机致，合之发热身汗，则脉症相对，邪从汗解，复何下利之不自愈哉？
门人问曰：下利而脉反弦，若不发热身汗者，将奈何？答曰：必见呕逆。又问：下利脉反弦，发热而身不汗者，又奈何？答曰：久则为疟矣。曰：治之何如？曰：主小柴胡汤，而因症以为进退，则得矣。
三十四 下利气者，当利其小便。
此与后文五十条之气利不同。下利气者，水泄下利，而兼失气之谓，是下利为主病，而失气为兼症也。利小便，则水气从小肠而渗走膀胱，故下利可止。其小肠之气，与水俱行，而随机化去，故大肠之失气，亦可止矣。若五十条之气利，为气陷肠溏，而溏垢因气俱出，是气陷为主病，而肠滑之似利者，为兼症也。诃黎勒，温暖固涩，温暖，则升陷以理气，固涩，则托滑以除利。粥饮和而顿服，使留恋于胃，而下提大小肠之陷滑耳，此曰下利气，彼曰气利，其叙症先后之次，即断病重轻之案也。
三十五 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。
此反字，又对下利而言，盖谓下利，则气从下趋，其脉多是沉弦、沉滑、沉迟、沉紧之类，即系热利，亦宜沉数、沉洪者为合，乃病则下利，而其寸口之脉，反不沉而浮，且不弦滑迟紧，而于浮处又反见数。夫数为热，热从浮而见寸口，则其上焦之邪热甚炽，而有下逼之势矣。又尺中属下部，尺中见涩，涩为血液凝聚之诊，合而断之，谓非阳热下劫阴血之候乎，故知其必圊①[注：圊（qīng）：本义：圈内精英。此处圊脓血，即便下脓血。]脓血也。
三十六 下利清谷，不可攻其表，汗出，必胀满。
此言脾胃虚寒而下利者，不特禁下，并且禁汗也。盖下利清谷，则中寒而不能变化可知，若攻其表而汗出，汗乃上中二焦之阳液所化，汗出则阳气更虚，而阴寒痞塞②[注：痞塞：郁结，阻滞不通。]，故必胀满而不能食矣。
三十七 下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。
迟则为虚为寒，沉为在里在下，沉处见迟，正里虚下寒之诊，故下利清谷。下寒则逼微阳于上，故其面少赤，里虚则浮真气于外，故身有微热。微阳郁而不得下通内伏，故其躯壳如上眩外鼓而冒，汗出则郁冒外透，故面赤身热俱解矣。然中下虚寒，而表阳薄泄，则其气一时不能顺接，故必微微见厥，以戴阳者必下虚，故知之也。文见《伤寒》厥阴条，宜与彼注参看。
三十八 下利后，脉绝，手足厥冷，碎时脉还，手足温者生，脉不还者死。
注见《伤寒》厥阴文。
三十九 下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
注详《伤寒》厥阴。
四十 下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
自此至四十四，凡五条，言下利之脉症，有尚宜攻下者。此条从脉平，而心下坚看出，盖谓下利，不过寒热二因，若是上焦热，而为吹嘘奔迫之利，则当于上部见沉数之脉。若是中下寒，而为分理不清之利，则当于中下二部见沉迟沉弦之脉。今三部脉皆平，则下利之非寒热可知，加以按之而心下坚，其因胃有积滞，而胃气不行，以致无分别水谷之权明矣。故宜以大承下之，使胃气流行，而下利者必自止也。
四十一 下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
此条，从脉迟而滑看出，脉字，当指右关阳明而言，盖谓病下利而右关脉迟，犹似胃气寒而失分理阴阳之应。然胃寒而利，则津伤气泄，而脉迟见涩者，常也，乃迟而兼见滑。夫滑为宿食凝聚之诊，滑从迟见，谓非凝聚而致气机不流行之故乎？故知其胃实也，胃实不去，则化机不醇，而利岂能愈哉？是宜主大承以通其塞矣。此与上条两急字，恐缓则津液竭尽，而不任下，多致亡阴而死也。
四十二 下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
此即上条之初候，而抽言之也。盖谓下利，脉当涩，而反见滑，便知当有所去，即宜以大承愈之。否则，坐失机会，使滑久而胃气滞滞，致成上条迟滑之脉矣（此条为上条之初症，故曰下乃愈，上条系此症之耽延，故曰急下之见，不可再误也）。
四十三 下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
五行各有休囚①[注：休囚：五行的术语，事物发展的状态，按强弱程度有五种：旺、相、休、囚、死。]官旺，而代谢因之。年月日时者，天地流转之五行，五脏六腑者，人身内具之五行，其生扶克制，内外尝相应者，感通之道也。下利之病，乘时而发于脏腑，病尽固瘥，病不尽，而得运气之子气以制其鬼，亦能瘥也。若遇所病之期，复见所病之症，则知其非新病，而为未尽之旧病，得流行之鬼气而复发也，是宜以大承涤荡之，而毋使滋蔓矣。
四十四 下利，谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
注见《伤寒》厥阴。
四十五 下利，便脓血，桃花汤主之。
桃花汤
赤石脂一斤，半剉半筛末 干姜一两 粳米一升
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温七合，内赤石脂方寸匕，三服，若一服愈，余勿服。
注详《伤寒》少阴，方论并见。
四十六 热利下重者，白头翁汤主之。
白头翁汤
白头翁 黄连 黄柏 秦皮各三两
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈更服。
注详《伤寒》厥阴，方论并见。
四十七 下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。
栀子豉汤
栀子十四枚 香豉四合，绵裹
上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则止（此四字系后人所添，详别见）。
文见《伤寒》厥阴，有注。
四十八 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤
附子大者一枚，生用 干姜三两，强人可四两 甘草一两，炙
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
下利而至清谷（饮食变化于胃，胃寒不能熟谷，则完谷自下，大小肠无变化之犹故也），则里寒已甚，阴寒格阳，故外热；微阳自逼，故汗出；里寒而阳气外泄，故其气不相接而厥也。是宜以大热之姜附为主，而佐以守中之甘草，使先温其里，则表阳从类而内附，故热汗可除。悍气得温而外通，故厥亦可愈也。究之胃阳复而变化自神，脾气暖而水谷自别，则下利清谷当与诸症同解矣。名之曰通脉四逆者，以脉气行于中焦之精悍，里寒外厥者，其脉必伏，或沉迟，温中而精悍自起，则气行而脉通故也。文见《伤寒》厥阴，另有注。
四十九 下利肺痛，紫参汤主之。
紫参汤
紫参半斤 甘草三两
上二味，以水五升，先煮紫参取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。
下利肺痛，其因有二，以利则下虚，而膈间之气，有下趋之势，肺为气之总司，而作悬痛者一也；又利则虚热上浮，而肺管如作胀痛者，二也。紫参味苦气寒，性畅功补，用为主病之君，盖以味苦气寒者，坚其悬痛，而以性畅功补者，除其胀痛耳。然后佐以甘浮之甘草，是欲其托之在上，而直行肺中者可见矣。
五十 气利，诃黎勒散主之。
诃黎勒散
诃黎勒十枚，煨
上一味为散，粥饮和，顿服。
注见前三十四条下。