惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六
一 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。
寸口，指关前而言，动脉，形圆体短，厥厥动摇，而兼滑象者是也。弱，如弱水之弱，有不能载物之象。惊，非外来，惕然自儆也。悸者，怯怯虚馁之状，两物相击，轻小者动，亦受击者动。寸口脉动而弱，寸口应心下，弱则其气轻小，动则下焦之气有击之者之止冲也。心下逼神君之座，下气突犯，故动即主惊。又心下为宗气之城，本气虚微，故弱则主悸。诸解，格格可笑。
本经及《伤寒论》凡言脉有二例，而俱以而字为界。一则以上字为经，而以而字以下为病，如脉浮而紧，脉浮而缓之类，盖以浮脉定太阳，而以紧缓别风寒也。一则如本文脉动而弱，后文脉浮而大之类，盖又以上一字为浮取，而以而字以下为沉取也，余仿此。
二 心下悸者，半夏麻黄丸主之。
半夏麻黄丸
半夏 麻黄等分
上二味，末之，炼蜜和丸，如小豆大，饮服三丸，日三服。
此双顶上文脉之动弱，症之惊悸而言，非单言悸也。而半夏麻黄丸一方，却又是治惊之药，而非治悸者。古人文章，其承接处往往错综如此。盖谓心下惊而且悸者，虽以心下之本气虚微，而为下焦之气冲犯之地。究当先责其冲气以治惊为正，故主半夏麻黄丸，下平其冲气，则脉不动而惊且自止矣，此春秋罪主令之法也。若寸口脉弱而动，只消于浮沉处倒见，则当责心下之弱为主，而主下条桂枝救逆，及《伤寒论》中苓术桂甘，并小建中等汤，而于此丸无取矣。
客有问余者曰：本文明明单言悸，而子以为双顶惊悸，本方明明是治悸之丸，而子又谓是单治惊，是谁为子言之也？余曰：仲景于不言之表为我言之也。夫弱为寸口之本脉；动为从下上冲，寸口之标脉。故悸为心下之本病，惊为从下上犯心下之标病。言悸而惊在其中者，从本之义也。至本方之妙，千古无人揭出，不妨因子之问而细剖之。麻黄空细如毛，性极疏泄，用于桂甘姜枣之中，乘辛暖甘浮之化，又得杏仁之清利以为使，则疏泄之性，从上外向，故能由胸达表以为汗，此麻黄、大青龙二汤之正用如此。若夫监以辛降平逆之半夏，敛以酸收下走之白芍，又得茯苓之淡渗以为使，则又使疏泄之性下向，而利膀胱渗化之机，此小青龙一汤，为下焦之变用又如此。至于本方，脉则以动乘弱，症则因悸而惊，是上焦不足，中焦有余，以有余之火，侵犯不足，故只用对配辛降平逆之半夏，使疏泄之性从中下散，又恐汤性易竭，丸则取其缓发，蜜则润其偏干，小丸少服者，徐图渐减之义。此本方一丸，为中焦之平用者更如此。要之，动弱惊悸，脉症俱是两层，弱脉悸症，在主虚一边，下条桂枝救逆，及《伤寒论》中苓术桂甘并小建中等汤，扶弱以补不足；动脉惊症，在客实一边说，故用此丸。除强以损有余，譬之墙垣低矮，以招外盗者，彼桂枝救逆等方，增益墙垣以治悸，半夏麻黄一丸，驱除外盗以治惊耳，客复何言哉？
三 火邪者，桂枝去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
桂枝救逆汤
桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两 大枣十二枚，劈 牡蛎五两，熬 龙骨四两 蜀漆三两，洗去腥
上为末，以水一斗三升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升（以取三升而服一升计之，当
如服桂枝汤之法，作三日服矣，特不饮热粥耳）。
此条及方，旧本错编在本篇十二条下。细按汤意，确是治惊悸之方，且其文气，又确是依靠上文心下悸者而来，则火邪者三字，方不突兀，故移于此。有识者，自能辨之也。承上文言实者责之，固主半夏麻黄丸，责中下之有余以治惊，又有以火逼劫其汗，汗为心肺之液，汗出而心肺夹空之气两虚，以致神明之宰，无所依着，而招中下之逆而惊悸者，是火邪者也，火邪之为惊悸者，责在上焦之虚，舍桂枝救逆一汤，其能填此阳气阳液乎？盖桂枝汤之桂甘姜枣，最为招来阳气阳液之檄，已见小建中注。东垣①[注：即李杲，字明之，金元时期著名医学家，晚年自号东垣老人，是中国医学史上“金元四大家”之一，是中医“脾胃学说”的创始人，主要著作有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《用药法象》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《活发机要》等。]称蜀漆入心经络，有飞针走线之功，先煮之以为主，则引桂姜甘枣之性，直达心肺之空，以填其虚，然后以牡蛎之静藏水底，龙骨之镇摄山灵者为佐，则神明之摇动浮越者自安，是桂甘姜枣所以治悸，而龙牡所以定惊也。至于心肾同治少阴，而其气尝相升降，心气虚者，畏肾中之贼阴上凌真宰，故合牡蛎之水族，而与龙骨同用者此也。
四 师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄止。
尺脉之脏为肾，肾之腑为膀胱，足太阳膀胱之隧道，与手太阳小肠之经，由巅顶相会，而交通于鼻。夫沉为在里，浮为在表。今尺浮，是太阳膀胱之气，由经道而直上巅顶之象也。又本经第一篇三条言鼻，曰色黄者，便难。夫鼻居中央，为中土之应，阳明之气，燥结而不通，故于本位浮出火土之色。今由鼻而黄晕于目睛，则其黄更高矣，且目睛为肝肾之光华，肝主血液，肾主精汁，目睛晕黄①[注：在烟雾或尘土中泛现的黄色]，是阳明燥热之土气，而为炎蒸水液之诊也。足阳明胃家之隧道，与手阳明大肠之经，相会而挟于鼻，故于二者之中，或色或脉，但见一诊，即知衄未止矣。晕黄去，阳明之热下解，目睛慧了，肝肾之气展舒，故知衄止。上一句，合太阳阳明而言正衄之诊。下三句，单就阳明而言衄止之诊，则太阳之衄，其止于尺脉之浮去而见沉者，可类推矣。
五 又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。
此即上文之尺浮、晕黄而申言之也。夫春生夏长，天地生阳之气内盛，而人身以太阳之经气相应，故春夏之衄属太阳。秋敛冬藏，万物成熟之气内实，而人身以阳明之里气相应，故秋冬之衄属阳明也。但此及上文二条，明明言衄血，有太阳、阳明两症，及下文方治，却只有泻心一汤，几疑单是治阳明之衄，而遗太阳一边之治例矣。不知四条曰，尺脉浮，衄未止，八条曰，脉沉弦者衄，夫尺为在里，浮为上出，与沉为在里，弦为上出同断，是太阳之衄，为实邪从里，外穿经隧，从下上升巅顶之症，自当责之在里在下，则外穿者内伏，上升者下熄矣。夫责在里在下之实邪，离大黄芩连，将谁属乎？故虽衄症有太阳、阳明之分，而其主泻心则一也。
六 衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视，不能眴，不得眠。
衄家发汗，则额陷，注详《伤寒论》。脉非单指手太阴也，由本文之言额、言视、言眴①[注：使眼色，眨眼之意。]、言眠观之，当指上部之天地人及人迎等处，以衄家伤巅顶之血尤多，故偏言头上耳。紧急，亡阴躁疾之象。直视者，目系干涩，失流动之神也。不能眴、不能合，不得眠、不得寝也，皆阴虚于上，而阳往从之之义。上文言春夏之衄属太阳，恐人以发汗为太阳之治例，而误投之于衄家，则逆矣，故戒。
七 病患面无血色，无寒热，脉沉弦者。衄，浮弱，手按之绝者，下血，烦咳者，必吐血。
此条前三句，是就色、脉、症，而正言衄血之诊法。下文脉浮弱两段，古人借水叠桥，又即衄诊而趁便及之，为下文吐、下条内之省笔也。脏腑之精华，浮于面而色红且润者，血之所荣也。六经外邪之症，惟少阳、厥阴，属木，而为阴阳之枢，属木，故面色以青应木。为阴阳之枢，故表症，阖则为寒，而辟则为热也。又脉弦急，故病此者之脉状必弦，若病患面无血色，而血不荣，又无寒热之表症，是非少阳、厥阴之表邪为病，而其面以青色见也。可知今脉又沉弦如厥阴，则必为衄病无疑矣。夫沉弦为肝家邪实之脉，且弦以沉见，是浮处未尝弦也，以有余弹射不足，则衄之上出如矢者，乌能禁哉？衄血之诊法如此。若面无血色，而其人之脉，举之但浮，取之则弱，重按之至沉处，则弱甚而绝，是浮为上焦有余之邪火。凭凌胃中之血液，故中取之则弱，灌注大肠之虚脱而下，故按之绝也，则面无血色，又系阳明脱血以致脱气者之诊也。若面无血色，而脉又浮弱，按之即绝者，多烦咳一症，则其按之即绝，为下焦虚寒之应，其脉浮弱者，为虚寒之邪，上冲而致咳，咳多上顿，而气亦升浮之应，血随气逆，合之面无血色，则其血之伤于上出，而见于吐者可必矣。此条当熟读细玩，始见后文汤意之妙。否则，柏叶、黄土、赤豆、当归及泻心等汤，无从觅针线矣。
八 夫吐血，咳逆，上气，其脉数而有热，不得卧者死。
吐血、咳逆、上气，勿作一症，当分三症看，因此条原是言吐血之死脉死症，其咳逆上气两症之死诊，与吐血相同，故连及之。若以吐血、咳逆、上气为一人之病，则何必以不得卧为短期耶？夫吐血有阳明胃实，上冲胃系一症，主麻仁丸，或调胃承气汤可愈。有少阳风热上逆一症，主小柴胡汤可愈。有厥阴风火，上冲心胸一症，主当归四逆汤可愈。然阳明胃实之脉涩而浮，仅于日晡见潮热。少阳风热之脉弦而微大，但见往来之热。厥阴风火之脉弦细而浮，小见微热，或无热而恶寒也。若吐血而脉数，且有或表或里之热，则数为无阴，而阳气有急疾之诊，热为离阴，而孤阳有浮脱之象，已成危候。所赖静则生阴，犹得假一卧以留连其阳气，若更不得卧，则气不归肾，而神莫栖，血不统肝，而魂欲散，其不死也得乎？咳逆者，忌邪实；上气者，忌息高，脉数有热。邪实息高之诊，其不得卧与吐血者，同一下脱上绝而死也。
九 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。
酒性浮热，热则动血，浮则上气，气浮血热，故咳则必致吐血也。夫饮食之邪，本经列为不内不外因，极饮过度，而致咳而吐血，延至脉数有热，不得睡卧，同归死候，岂不大可惜哉？长沙揭此，其戒之耶，抑谓于方咳而未吐血时，或辛凉以解热，降渗以平浮，犹得挽回生路耶！
十 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
寸口，应上焦。脉弦句，谓举之见弦，按之见大也。或曰：右寸见弦，左寸见大，此说亦合。减者，瘦削之状，脉体如圆茎，气血之充也。今浮之而形细如丝弦，若沉之而仍弦，是浮沉俱细，虽细而不失其为圆茎之体矣。乃按之见大，则浮处之见弦，是两肩减去其圆形，而成荞麦之象，故曰弦则为减。非弦脉尽减，以浮弦而沉大，故知其上焦之气，不能充满脉体，而为减削之貌也。芤，为中空之草。凡物之中实者，则外气内固，而形自坚小，今浮弦而沉处独大，则大非本相，而为中虚散漫之象，故曰大则为芤也。减为上焦之阳气外削，故曰寒；芤属下焦之精血内空，故曰虚。上焦之阳气外削，则贼阴上乘；下焦之精血内空，则元阳下脱。阴阳之贼气与妄情相得，则梦接鬼交；肺肾之余灵与残境相乖，则幻生惊怖。此寒虚相击之道也。革者，鼓革之义，弦坚大空，有鼓革之象，故合状之如此。半产，凡不满十月者皆是；漏下，谓血崩及赤白带下之类。亡血，指尿血、便血之下出者而言；失精，凡有梦无梦及滑脱者，皆在其中。夫在上之阳气削弱，不能提挈；在下之阴津虚滑，不能握固，故见种种下脱之症也。
此是虚劳脉症，故入虚劳门者为正例，因有亡血一症而复入此也。
十一 亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。
亡血，凡吐衄、便血者皆是。夫分而言之，虽有阴阳气血之殊，其实则阳载阴中，气根血分者也。亡血者气亦虚，复发其表，则气愈虚矣。且汗为血中之阳液，汗出则重伤其卫气，一也；又气血两虚之人，其阴阳之气，非极力交并于上，已有不辨之势，汗出则虚阳之极浮者，必反而为极伏，二也。寒栗而振，其能免乎？亡血者发汗，躁烦者居多，然犹可借阳气以生阴液，若伤气而至寒栗，则为逆滋大矣，可不惧哉。
十二 病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微小来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。
此及下文二条，症极错杂，理极微奥，原难理会，注家俱泛指心、肺、肝、脾，而终不辨血瘀何地，症属何因，殊为梦梦。盖不特心为神明之府，肺为宗主之城，高贵清虚，略不可犯。瘀心，则愦乱猝死；瘀肺，则喘满立绝；即或瘀脾瘀肝，亦必肿胀晕眩。苟延旦夕，岂止胸满、唇痿等症已也。不知本文明明从上焦历叙诸症，故作疑案，然后点出脉之微小来迟，而结穴于腹。夫大即洪脉，洪为阳明土腑之诊，又大为虚脉，虚为胃家伤血之形，且腹本不满，而其人自以为满，则血之瘀于阳明胃络，络脉因阻而胀，故如腹满耳。此古地仙随龙而顺觅穴之法，学者便可得穴而逆步龙矣。胃之大络贯于胸，胃络胀而满，故贯其满于胸矣。唇痿者，谓重滞而不轻便，几有不能收摄之状，唇为胃之华，胃络滞，故唇亦以委顿外应也。李注，谓枯燥无血色，非痿字之义。舌青，非中寒中恶，猝厥而至危亡顷刻之青，特舌心不红而青白，非重症也。盖舌之本色，边白而中青，外阳内阴者，离之象也，胃以后天精捍之气充之，则红润而有色，以胃之别络系舌本而通郦泉之窍故也。今络瘀而血液不上滋，故舌青而且口燥者，亦此理也。津液干于上，故欲漱水，胃络血瘀，不但不供津液于上，亦且不行水饮于下，中湿拒水，故不欲咽也。以上错叙诸症如此，当看下文，层层逼入微妙，真所谓独见若神也。一层，以外症无寒热，知非少阳；二层，以脉大，知在胃腑；三层，以脉大无力而微迟，知非阳明结热，而但属瘀血；四层，以腹本不满，而自觉为满，知结者不在胃中，而瘀在胃络，故直断之曰，为有瘀血也。盖谓胸满唇痿等六症，大似少阳风火之邪上逆，然少阳逆热必见寒热，而此则无寒热之表症。脉又非少阳之弦，而但微大而迟，大脉博厚宽裕，其象为土而属胃，胃中热实之气上冲，或见种种等候，然必脉至有力而不微，数而不迟，是为合诊。今见微迟，则大非实热可知。夫大为胃脉，又大则为芤合断之，明系胃中伤血之应，且微为气体不充，迟为发机沉滞，俱壅塞之诊，故知胃有瘀血。但血瘀胃中，法当瞋胀而腹满，今腹不满，而病人自以为满，则知满在胃络，而为血瘀之所致也。
十三 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。
烦满、口燥而渴，本非热因，以血瘀而生阴不滋之应，故曰如热状，且曰脉无热也。阴伏者，一切生气，俱畏鬼气，如灯火恶烟、树根恶炭之类。血瘀而营阴恶之，不复上滋，而有伏藏之象，故曰阴伏。此条，虽比上条多烦渴二症，言不必如前症之全，即此已为阴伏，便当用攻下之法，以通其瘀矣。不出方者，岂以《伤寒论》中，已有桃核承气，并抵当汤丸，以治结血之例耶？前条之血瘀在胃络，胃络瘀，故上不行津，而唇痿、舌青、口燥、漱水等干症，见于上，下不行水，而中湿拒水，故不欲咽水之症见于中；此条之血瘀在大肠络，故并中焦之胃，亦在津液短少之内，其烦而干燥且渴者，此也。当下之三字，是总承二条，非单言此症也。
十四 吐血不止者，柏叶汤主之。
柏叶汤
柏叶三两 干姜三两，炮 艾叶三把
上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。
此承七条脉浮弱，按之绝，烦咳者必吐血句。夫吐血，因下焦虚寒之气，上冲而致咳，咳多上顿，而气亦升浮，因之血随气逆而上涌，故用柏叶汤温下焦之寒气，而逆自平，血自止矣。其意以干姜辛热，辛能平逆，热能散寒，加之炮黑，则守而不走，更能入血分，而温其按之欲绝之脉，且肺肾为子母，温肾即所以温肺，而尤能止其烦咳也。艾叶性温，气味俱重，味重入血，味重而气亦重，则入血而尤能行血中之气，与姜为佐，既济其温暖之功，复援其入血之用也。又恐温药与寒气不相入，故用苦寒而不畏霜雪之柏叶以为反佐，则深入下焦虚寒之地，而使姜艾得行其回阳之力，亦犹白通之用人尿胆汁之义也。加马通汁者，马为午兽，得丙火之正，故其为畜，尝病热而不病寒，以其脏腑多阳气故也，且吐血不止，其血由胃与大肠之络脉，渗入肠胃而上出者，故用其下走肠胃之汁，以平上逆耳。仲景但欲生千古之吐血者，而不自惜其呕出心肝矣，痛哉！
十五 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。
黄土汤
白术 附子 干地黄 阿胶 黄芩 甘草各三两 灶中黄土半斤
上七味，以水八升，煮取三升，分温三服。
此承七条脉浮弱，按之绝者下血句。夫浮为上焦有余之邪火，凭凌胃中之血液，故中取以弱应；灌注大肠之虚脱而下，故按之以绝应。先便后血，便在大肠而血在胃，是血从胃而下注大肠者，胃比大肠较远，故曰远血。主黄土汤者，以浮为上焦之实热，故用黄芩，撤胸膈之火，以缓其吹嘘之势。弱为中取而见，则知脾胃之阴阳两空，故以灶中黄土为君，白术、甘草为臣，而益其中焦之气，以地黄、阿胶为佐，而并益其中焦之血，然后殿之以附子者，盖又以辛热而托其按欲绝之脉，并以提其下焦之血也。
十六 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之（方见狐惑门）。
先血后便，血在广肠之末，故曰近血。赤豆蔓生，且色红脐黑，蔓生具经络之象，色红则入血分，脐黑则又走下焦者也，浸令芽出者，取芽性之生阳上锐也。仲景之意，以脉之按欲绝者，为下焦气脱血陷之诊，则中取之而弱，轻取之而浮者，但当于下焦之虚处责之可矣。故用赤豆走下焦血分之性，令其芽出而上锐，领补血之当归，直走广肠，而复提血气以上行也，要之。上条之血，渗自上焦，故于浮弱按欲绝之脉，三部俱责，以浮为上焦实邪，按欲绝，为下焦虚寒，以实邪奔迫虚寒，直将中焦血液随势逼下，故三焦俱治，此律家不分首从之议也。此条之血，单责在按欲绝一边，以血在魄门相近，其症最低，与按之欲绝之里脉逼对，则知但因下焦之虚脱，而招上中之下陷耳。上焦之血下陷，故轻取之脉以浮见，中焦之气下陷，故中取之脉以弱见，只用补其下而复提之，不特血返故道而病愈，且血宁则气聚，而欲绝之脉自起，并中上二焦之气血得还，而浮弱之脉亦可渐变矣。此春秋讨罪，而独严主令之义也。又上条之血，从足阳明之胃络，渗入胃中而下，故黄土汤之方意，瞩目在胃中者居多。此条之血，从手阳明之大肠络，渗入肠中而下，故赤豆当归散，只注意在大肠而已，诸解梦梦，俱道不著。
十七 心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。
泻心汤
大黄二两 黄连一两 黄芩一两
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
此承本篇第四条尺脉浮二节，并七条之面无血色、脉沉弦二句，而言治衄之法，吐血二字，特因同源异出者而连及之耳，泻心非吐血之正例也，与柏叶汤症细辨自见，误用则立死矣。心气不足，兼下焦有余之实邪而言。详首二条惊悸下，以下焦之有余，而凌犯上焦之不足，病神志则为惊悸，病气血则为吐衄。神志杳冥，天之道也，故主清虚之气药，补上以泄下，桂枝救逆汤、半夏麻黄丸之辛甘而温者，是也。血气形质，地之化也，故主重浊之药味，平地以成天。本方大黄、连、芩之苦寒，是也。
门人问曰：柏叶汤症，则主温剂，泻心汤症，则又主寒剂，几不知仲景之所谓心气者何在？毕竟是寒是热，且柏叶泻心两症之所以异，并泻心一症之何以或吐或衄也？余曰：悉哉，问也。夫心气者，托于心之血，而又为神之奥宅，外与心肺夹空之宗气相因。譬之于水，心气如井泉，心下之气如江河，虽不相通，然而井泉尝视江河以为消长者也。其性温温，其道存存，如太和生气之在春，故遇寒则畏结而不伸，遇热则恶焦而欲奔，尝立于不寒不热之间，而独尊者也。若夫沉取脉绝，虚寒在下，上冲于肺，肺恶寒湿，形缩喘咳，气血上并，涌出内络，是为寒因，寒者热之，理所宜也。至于寸口动弱，沉弦在尺，动弱上虚，沉弦下实。虚者招侮，实则上击。以实乘虚，地僭天德，阳位扁浅，气血逼侧，出从上窍，其理可得，掘地疏河，神禹妙策，地平天成。圣人之则，是为寒热，寒者通之，热者寒之，乌可已哉？脏腑内主，经络外裹，内外相通，各有玄窍。经络实，而胸分之气虚者，实热之邪，从肠胃之大络而扛抬其气血于直上，则由喉嗓而见于吐。宗气充，而经分之气虚者，实热之邪，从脏腑之别络而外逼其气血于经隧，则由巅顶而见于衄矣。吐衄虽殊，而其为实热上冲则一，故皆主泻心，以泻其亢害耳。