消渴小便不利淋病脉证治第十三
一 厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止（《伤寒》作气上冲心）。
消渴之症，其因起于胸膈间，在天之阳气既虚，而其阳精又竭之所致也。阳气上虚，则下焦之虚火，因其空而炎于上，阳精上竭，又不能供两火之燔炙（两火盖指下焦虚火与心火相合而言），而不得不资外水以自救，故渴。然邪火在胸膈，其位最高，胃脘虽从此下经，而其受水处，却较低于邪火，火上水下，未济之象，下水不能制上火，而上火反具吹嘘鼓逼之势，则所饮者，一直下趋而行为小便矣。以消易而愈渴，故曰消渴也。李氏旧注，引《内经》心移热于肺，为膈消①[注：消渴证中的上消]，虽非仲景之所谓消渴，而与本篇之旨略同者。盖心肺上热则一，而与条中之症，发源于下焦者，为大殊也。其又引经文二阳结，谓之消，又痒成为消中二语，虽合仲景之旨，然是三四两条，中焦热实上炎之消渴，而不可以概下焦之症也。读《金匮》者，苟不从论文方意，会其全神，而徒为零诠死解，纵博引经义，无有是处也。本篇论渴症者八条，一条言下焦之虚火上冲，而为消渴之正病；二条即言其脉，并其病因，实由上焦阳气既虚，阳精又竭之故；三四两条，言消渴又有因于中焦坚数，而为消渴之变症者，即经所谓二阳结，及中消者是也；五条言正病消渴之治例，六七八三条，言渴而不消之轻病，与水饮二门相通之症治，特渴家之余绪耳。
此条之文，见《伤寒》厥阴，与此大别，盖在《伤寒》重厥阴二字，以厥阴得传经之热邪。其为病如此，是诸症平例，而无偏重处，且肝中化热解，而诸症亦罢。又为暂病也，因其人之焦，原无虚劳之亏空，以厥阴之化热，下实而上撞耳，化热一解，而上焦即有以御之也。若此条，则专重在消渴二字，以消渴之人，先从肾精下竭，不能滋养肝木，而木中之血液亦短，木气以无阴而不恋本脏，于是悉索而依辅于其所生之心部（从肝肾二脏说起，是于五条肾气丸着眼得来）。譬之失所者，父母之乡，无栖止之乐，而外就其女家之义也，且心中真精，既无木液之供应，而自干自空久矣，况肾水下虚，火又以无畏而上炽乎？夫上焦在虚而欲吸之时，下焦具穷而急投之势，肝气入心，木得火而风生，火得木而焰起，木火合化而通明于胸膈，将逼中下一焦之津液于不尽不止（肝气原不曾热，一入人心火中便成轻牝著牡之象，以其所以不可下也），是人《伤寒》者，为论厥阴之病机，而入本篇者，为论消渴之始末，故曰与此大别也。气上冲胸四句，虽言消渴者，其自下而上，一路之兼症如此，然亦为厥阴之所必然连及者，故其义与《伤寒》同。下之利不止，则与《伤寒》亦有辨矣。盖《伤寒》所言下之利不止者，下药阴寒，木性缩支柯之发气，而下伏根株，是木从阴湿处以行根之理也。消渴所言下之利不止者，大肠一空，火势夺前阴之飞瀑，而后奔谷道，是火从空隙处以垂焰之理故也。
二 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则营气竭。
承上文而言消渴之热，现在上焦，而谓由于下焦厥阴之气上冲者，何也？盖寸口者，为心肺之应，心统血而肺主气，气血两充于胸膈，则阳气阳精互相根抱，故其脉体之高下得中，脉至之往来连贯者，此也。今寸口之脉浮，则是阴不足以抱阳，而使微阳自浮之应，故浮即知为心肺之阳液虚也。浮而且迟，则是阳不胜于健用，而致动机疲困之应，故迟即知为心肺之阳气劳也。夫以心肺中之阳液阳气，两皆亏空，则厥阴之燥气，安得上冲，而成干柴着灶之象乎？故曰厥阴之为病消渴者，此也。下文二句，又仲景自注上文之义，盖谓阴阳虚劳于胸膈，而即见浮迟之脉者，以胸膈之阴阳，为营卫之宗主，营行脉中，卫令脉外，是营卫又所以载脉者也。夫阴阳相生，气血互用，阴血内虚，则脉外之卫气不足，卫气失固密之令，故脉浮。阳气外劳，则脉中之营血干竭，营血失生阳之气，故脉迟。是脉根于营卫，而营卫之气大会于胸中，此所以因寸口之浮迟，而知营
卫之衰竭，并内知其心肺之虚劳耳。
三 趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相抟，即为消渴。
此上焦虽无虚劳之亏空，若阳明之火太甚，亦能浮其热于胸膈，而成上中二焦消渴之变症也。趺阳即阳明，详别见，盖指右关而言，注作足面之动脉，误。脉浮当兼脉实在内，且非浮出皮面，是从浮于关之上，将逼寸口而言。以浮出皮面，系阳明表热之脉，惟浮于上冲，始为膈热消渴之诊故也。数为热脉，又脉之来属阳，而其去之类空属阴，数则至速而空窄，阳实阴虚之应也。夫阳明之脉，带实而上浮，是阳明之气自实，而且有浮其气于膈上之势，故曰浮即为气也。数为热，热在阳明，故消谷。数为阴虚，阳明阴虚，故不能自润而大坚也。气盛，指气浮而盛于胸膈之谓，胸膈气盛，则呵嘘之火势既大，而水易下趋，故溲数也。溲数，则水惟一过而不能留润，故干结而即坚，于是坚则愈数，而因数愈坚，则坚数如相抟之状，坚方欲以渴胜数，而数却以消胜坚，此消渴循环不已之道也。不出方治者，因上条有下之利不止之戒，则此条之不言戒者，其以下为正治者可见矣。但于大承中，令芒硝长出大黄之外为合，不则，恐大黄直性下趋之力多，而芒硝软坚破结之功少，但下其未坚者，旁流而下，而使坚者独留，则渴甚而死矣。此条当重看“浮”字，以浮则气浮于上，而成热高之消渴，方与下条之但数而为中消者有别也。
四 趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
承上文而言趺阳之脉，纵不浮而但数者，虽无膈热下虚之势，而胃中有热，即消谷引食。其大便坚而小便数者，此热在中焦，亦能逼下焦之水，而为消渴，又变症中之变也。盖小肠、膀胱，俱在胃下，胃中有热，则上吸胸膈之津液以自救，故渴。又下逼小肠之水饮于膀胱，故消。然而机势相成，渴之机动于上，而其势成于消，消之机动于下，而其势又成于渴，故愈渴愈消，愈消愈渴矣。但言大便坚而小便数，即上条坚数相抟，即为消渴之互词也。
五 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
此言首条厥阴消渴之治例也。首二句是水饮与消渴之辨，三四两句，是消渴与消渴之辨，其意以为渴症颇多，不可因一渴，而即认为消也。比如渴而小便少者，则渐积渐高，而为饮为水，另详本病。若消渴者，则渴而小便反多者为是，以其与水饮门之小便少者相反，故曰反多也。又消症既有厥阴上冲，趺阳浮数之异，若以趺阳热实之候，而误投厥阴上焚之剂，不又蹈实实之戒，而消渴不更甚乎？夫厥阴之候，除脉症外，亦仍以小便为诊法。盖趺阳热实，水从燥土下经，纵使急流飞渡，终有渗泄，况从燔炙煎炼中而出乎？故其所溲者，必不能如其所饮之数，若夫厥阴居至阴之下，阳火自微，即其精血下竭，而燥气上浮，亦无热相，惟上人心乡，斯干柴入火，而幻生烟焰者，且火高饮下，既无伤耗，过此，则寒溪直泻，复何火干土克，而谓所饮者或减一二耶？此饮一溲一，即知非趺阳诸症，而为厥阴上冲之消渴无疑矣。肾气丸，补下焦之精血，以补其气源，因而上引之，以蒸填心肺之空，详虚劳本方下。消渴，为肝肾之阴既竭，因下干上空，以致木气冲之而焰发者，则补精血以补气源，而蒸填上空之肾气丸为的对矣。盖就上焦而论，心肺得肾气之冲和，而真阳渐复，譬之主人返旧里，而占房者必当见还。就下焦而论，肝肾得肾气之滋息，而真阴自生，譬之故土遇丰年，而流亡者争归复业，此真阴下滋木邪正性，真阳上治龙火消沉之本义也。至若厥阴消渴，上焦责在无阴，而孤阳以邪热不交，故渴。下焦责在无阳，而群阴以虚寒失守，故消。重用地黄、山萸，一直下补精血之性，将辛热之桂附包藏下纳，然后从肝肾中徐徐吹动，不特下焦渐温，而以关锁者治消，并且上部津升，而又以熏蒸者治渴矣。加燥土之薯蓣者，因上渴下消，互相注吸，故以培土者，中缓其流行之势，而使津液之机得上升也。如渗湿之茯苓、泽泻者，中土既有提防，恐上流缓于注受而客饮不去，则真阴将阻于湿滞而不布也。然后以升阳走液之丹皮，双引肝肾之精神于膈上，则春晴满空，电光消灭，太清凝露，萎叶生鲜，复何消渴之不愈哉？读仲景诸方，其神奇变幻，顷刻万状，直如蓬莱阁上，看尽蜃楼，终若不能穷其微妙也。别以男子者，因妇人为阴柔之体，阳气尝亏，以其月有所泻也，故不轻易病消渴。凡病消渴，即属枯症，其小便必少，大便必泻，多为死候故也。
六 脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。
脉浮为气机上冲外鼓之应，今以其症之小便不利，及微热消渴者合诊之，则消渴为入水既多，而小便不利，为出水又少，是知微热，因热水内积，不得下通，而衬托经表之所致，故并令脉浮也。利小便，以下通其水，发汗，以旁散其热，谁曰不宜？然非五苓无双解之效，故主之，方意详《伤寒》本方（此消渴以渴而受水者即为消渴，与前小便多而下消不同）。
七 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
此饮热胃寒之症也。盖饮久化热而烫胸，故胸病热而渴，欲饮水、饮冷伤阳而逆胃，故胃恶寒，而水入则吐也。旧水逆停而不下行，新水逆出而不中纳，故曰水逆①[注：指胃有停水，水气不化，渴欲饮水，水入即吐的病变。]。五苓为辛甘渗泄之剂，故主之。以辛甘则使胃阳温复，渗泄则使水性顺趋，而药后所云多服暖水者，亦有见耶。
八 渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
文蛤散
文蛤五两
上一味，杵为散，以沸汤和服方寸匕。
此肾水上泛而为热饮，饮热烫胸，故渴饮不止也。文蛤，象肾而性沉，且能摄水下行，故主之。盖象肾则走少阴，性沉而摄水下行，则热饮去而渴将自止矣。俗解谓味咸走肾，误。以其但杵为散，而不曰火煅，其味安得咸耶！
文蛤，蚌属，亦名花蛤，出东海及莱州海中，背上有斑纹，故名，大者三寸，小者五六分，坊家以五倍子混代之，非。
九 淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
淋者，小便不利，而其所出者，或白或赤，或膏或沙石之总名也。按其病因，大概不越三者：一则上焦以神劳气虚，不能分运水气，中焦脾士气寒，又不能制水下化，故小便停滞，滞久则膀胱内生虚假之热，且宗气不能提挈神髓，而阴气下陷膀胱，于是阴气得虚假之热郁，而成浊涕之状者，此所谓膏淋①[注：是淋证一种，若肾虚下元不同，不能摄纳精微脂液，亦为膏淋。]也；一则三焦亢热，而真阳气化之机自疲，不管传送，而膀胱癃闭，故小便不利，且阴阳之液，两伤于邪火，则引水自救，故渴。以渴饮之水，而久煎癃闭之膀胱，此煮水成碱，煮海成盐之象，而成沙石淋者是也；一则淫火爱慕于心君，飞传于肾腑，而外流于阳道阴庭，又无所事，而阳火不能下泄，则横贯带脉，而沉坠腰痛。络脉胀而化机自塞，故小便不利，邪火结而阴精下淫，故浊淋黄绿也。本条言神劳气虚，而中土不能下温其化机之淋，二条统言治淋之戒，三条即言虚淋之治例，四条言淫火停阁之淋，故其方药俱主咸润之品，以咸走肾而尤能泻心火也，五六两条，言热淋之治例耳。
仲景之意，以渴而小便过利者为消渴，渴而小便不利者为淋，故次淋于消渴之后焉。淋之为病句，直贯后文诸条，小便如粟，言小便中之浊垢，颗粒而色黄白，如小米之状，膏淋之初症也，俗解谓即沙石淋，非。盖膏淋之初症，形如粟米而软，病深则渐大而成条，即谓膏淋矣。沙石淋，其初便时，俨如水中化碱之象，便久澄下，则坚如沙石之状故也。上中二焦之阳气虚寒，不能照临化被，而失柔则养筋之妙，故小腹凝敛而弦急，脐中切责而引痛也。
十 淋家不可发汗，发汗必便血。
淋家，兼前三症而言。便血，指小便尿血也。盖虚寒之淋，阳气既微，发汗以泄其气，气不应用而动其血者势也。血动而未及为汗，则随淋而下便矣。阳热之淋，营阴伤于亢热，汗以阴津为材料，阴不足以作汗，强责之而动其血，故汗余之血，其见于小便者，亦与前症同也。淫火停阁之淋，阴精已在燔炙之候，夫发表不远热，复用发汗之阳药以济之，则阴血不胜其残暴，故血亦动而下见于便矣，此总言治淋之禁也。
十一 小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。
栝蒌瞿麦丸
栝蒌根二两 瞿麦一两 茯苓 薯蓣各三两 附子一枚，炮
上五味，末之，炼蜜丸梧子大。饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。
此补言首条虚淋之症，而详其治例也。盖谓小便如粟，小腹弦急，痛引脐中之淋，其初症小便不利，久则水积而有水气。水久化热，热水上烫胸膈，故其人苦渴。主本丸者，以生津之栝蒌根止渴，以泻血分之瞿麦、泻气分之茯苓去水气，以燥土之薯蓣、温土之附子制水以利小便，似乎单治本条诸症，不知三焦之妙。其先天之温胃暖胸者，以肾阳为釜底之炊。其后天之上蒸下被者，以胃阳为分照之耀。夫此淋既为上虚中寒所致，故用辛咸走肾之附子，纳其热于下焦，所以扶肾阳，而为温胃暖胸之地，即治小腹之弦急者，实在其中矣。用甘温走胃之薯蓣，提其热于中焦，所以温胃阳而为上蒸下被之地，即治脐中之痛引者，实在其中矣。夫肾阳复，而先天之气从夹脊而上熏；胃阳复，而后天之气由脾肺而上贮。则上焦之神气自充，而提挈有力，分布有神，亦何虚淋之不愈哉？况以薯蓣之渗泄者，去水以利小便，栝蒌之生津者，止渴以杜积水乎？小丸吞服，欲其化于下焦，从下温中，又从中温上也。三丸渐增，恐虚寒者，不胜暴温，而益膀胱之假热也。曰小便利，腹中温为知，其用意于中下二焦者可见矣。
十二 小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散，茯苓戎盐汤并主之。
蒲灰散
蒲灰七分 滑石三分
上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
滑石白鱼散
滑石二分 白鱼二分 乱发二分，烧
上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。
茯苓戎盐汤
茯苓半斤 戎盐弹丸大，一枚 白术二两
上三味，以水六升，煎取三升，分温三服。
此淫火停阁，浊淋之治例也。言病淋而小便不利，又有一种欲火流于两肾，不得有其事以下泄，因而肾络以火气贯之，而肿重闭塞者。夫膀胱为肾之府，肾移热于其中，故小便不利。肾精内动而不得下泄，又传其精气于膀胱，而渐化为白淫以下注，故淋浊也。然则此火不散，而零星腐化，经年累月，其浊终不可止。蒲草行根水中，具发生之性以泄水气，则为直至肾家而泻其火者也。又因此火来自少阴心主，烧以为灰，色黑味咸，黑入肾脏，咸则所以泻心火之留寄肾中也。配以甘寒分利之滑石，则直从水道而下散矣，故主之。若此症经久失治，其阴精阴血，一则伤于邪火之内燔，再则耗于淋浊之下泄，则润槁逐瘀，为不可少，故又主滑石白鱼散焉，滑石甘寒以泻邪火，分利以通小便，白鱼扁窄而长尾，故其激水之捷，为鱼中之最，以之入散，欲其引滑石之速于走肾，而并用其分水之力以利小便也（白鱼，《开宝》名鲚鱼，以其认尾俱昂也。今江浙呼白条，亦曰舵肩者是）。发为血之余，既取其有润槁之功。乱发（乱发经梳而自落去）为败血之余，复取其有逐瘀之性，烧灰则其味苦咸，所以败心火之下流肾部者，与蒲灰同义也。至若淋浊而小便不利，以致积饮聚水，而水饮之害，较之淋症为尤急，故以淡渗之茯苓为主，燥土之白术为佐，先利其小便以去水，加咸以润下，而并能泄心火之戎盐以治淋，则淋与小便不利同愈矣。况肾为脏，脏无泻法，利水以泻其腑者泻脏，则茯术亦未始非治淋之药也。曰并主之者，盖言总为浊淋之主方，而其所以应用者，又自各有区别也。
十三 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
白虎汤，方别见。
此条当冠淋之为病，小便不利二句，否则，不当入本门淋症之末矣。盖胸中热极，充塞中下，气机不行，故小便不利，又胸中热极，呵嘘真阴逼迫下注，故淋也。白虎汤为金风荡热之剂，加人参为金液润枯之药，已详《伤寒》本汤注。主此而膈中热解，则真气得以舒展，而小便自利，又膈中热解，则真阴得以上滋，而渴淋俱除也。此因热而小便不利，因小便不利，则愈热而病淋者，故解热之外，而淋与小便不利，可不责而自愈矣。
十四 脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓汤
猪苓去皮 茯苓 泽泻 滑石 阿胶各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升去滓，内下阿胶烊尽，温服七合。
此条当冠淋之为病一句，与上条同。夫脉浮发热，似属表症，渴欲饮水，似属里症，因其淋而小便不利，则知渴饮为积水内热，因而烫膈所致，而浮热为热水内蒸，因而外鼓所致也。主本汤者，重用猪茯泽泻，以利小便为主，随便加镇重甘寒之滑石，以降敛浮热，加滋阴补血之阿胶，以上止渴饮也。是此条又因小便不利，故致上渴外热而下淋者，此利小便之外，兼止热渴，而淋症可不责而自愈矣。
二条俱言热淋之治例也。