胸痹心痛短气病脉证治第九
一 师曰：夫脉，当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。
脉有伦类，盛则俱盛，衰则俱衰，此大较也。故凡诊脉者，当取其既有太过处，又有不及处，则不及者自为病，而有余者将乘之，而尤为不及者之病矣。即如其脉，关以前之阳部得微，关以后之阴部得弦，夫关前之阳脉微，则自胃脘上至胸中，其真阳卑弱而不能奋鼓，故病名曰痹。关后之阴脉弦，则自胃腑下至肝脏，其浊邪弦急而从上弹射，故症见心痛。所以然者，责在胸中阳位之极虚，故招下焦之上凌耳。二句，就主一边说，即后文栝蒌薤白及人参诸汤，填阳之案也。关前应胸分，关前之脉微，故知胸分之阳虚而病痹也。二句是自注，所以知其为胸痹①[注：胸痹：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。汉代张仲景《金匮要略》中提出“胸痹”的名称，归纳病机为“阳微阴弦”，治疗上温通散寒方药有瓜蒌薤白白酒汤及瓜蒌薤白半夏汤等，与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切。]之故。弦脉，于脏为肝，于气为阴，于邪为寒，于症为痛，病胸痹而心痛者，正弦脉以肝脏阴寒之邪，上乘阳虚之所致也。二句就客一边说，即后文栝蒌薤白加半夏，及薏苡附子等汤，并乌头赤石脂丸，兼责中下二焦逆阴之案也。此与腹满寒疝第一条，寸口脉微弦，文虽同而大有分别，彼处之微弦，在寸口一部上见，盖浮之得微，而沉之得弦也。此处之微弦，是寸口与关上，或下与尺中两部分见，故三条曰寸口脉云云，关上脉云云，九条乌头赤石脂丸一症，虽未尝言脉，然就其症与方意细审之，又确为尺弦之候故也，又彼处心肺间，其无形之宗气虚馁，与此处同。而胸痹一症，多在当心之膈膜，其有形血肉中之气虚，故痹着而痛，且从孙络而痛彻于背也。大概无形之宗气，虚于大惊大吐，或忧戚所致，其病顿，略久而上不能御下者，则成惊悸，或便难而见吐衄等血。其不能提下者，又成半产漏淋，亡血失精诸候，并传变为本门之胸痹亦有之，当心之膈膜，其有形血肉中之气，又虚于形寒饮冷，及伤心诸事者居多。其病渐而在心后之脉络，故其曰心痛者，谓当心而痛，非心脏中之自痛也。
二 平人无寒热，短气不足以息者，实也。
短气者，宗气上虚，而逆阴凑之，则吸气艰于深入，入浅则出亦浅，故殊觉短而不足以息也。寒则肺拳，热则气闭，俱能短气，今外则似无病之平人，既无寒热之症，则其所以短气者，岂非上虚而邪凑之，以致气机不能深入之故乎。夫邪之所凑，其气必虚，留而不去，其病乃实，即第五条所谓留气结在胸中者是也，故曰实也。上照前条之极虚，故使客邪逗留而反实，下伏后方之攻实，故用橘枳厚朴以散痞也。
三 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤
栝蒌实一枚 薤白半斤 白酒七升
上三味，同煮，取二升，分温再服。
此言胸痹之全症也，喘息及短气者，胸中之本气虚，而胃邪实之，以致呼吸之气不能深入远出之义。肺气逆，故咳，肺液与气俱逆，故咳而且唾也。胸背痛者，胸中阴维阴跷之脉，其孙络与督脉，及阳维阳跷之在背者相贯，其痛从胸透背，故胸背阴沁而切痛也。寸口二句，又即首 条阳微阴弦而深细言之，盖寸口为胸之应，沉为阳不能上鼓，迟为气不能连续，是沉迟为微脉之根蒂，寸口外微而内沉迟，故知胸中之阳气极虚而病痹也。关上为胃之应，紧即首条之弦脉，与伤寒之紧脉不同，伤寒之紧脉，因寒气凝敛，脉从两头中缩而紧，其体常短，故曰形如转索，转索者，以中缩而紧也，弦脉之紧，因阴弛阳急，脉从两头扯拔而紧，其体较长，故曰状如弓弦。弓弦者，以绷急而紧也，胸膈上虚下吸有力，以致中焦之气奔之，吸张乘两就之势，故其脉数也。小紧数，犹言略略紧数之谓，盖终不比有余者之上射也。关上小紧数，故知胸病虚痹，胃以阴弛阳急之气赴之，而致痛矣。夫胸膈象天，常喜轻清，薤白气味俱薄，而性辛温，薄则应在天之气而走胸分，辛温则能迎导其阳气而发越之，佐以蔓生甘润，而善于通窍之栝蒌，蔓生则走经络，甘润而通窍，则又能入络脉，而行其阴中之气矣。然后以浮缓之酒托之，取气味俱薄之白酒者，一则以轻清应天，再则以少火生气，将阳回春满，从胸温络，而痹自愈矣。薤独取白者，以白具上行之性故也，且南方种之以供蔬，尝留白而就地刈①[注：割(草或谷类)]之，不数天而苗长如故，则尤见其上行之最速者矣。此胸痹之正病正方，单责胸分之阳虚，而未责中下者也。
四 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤
栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半升 白酒一斗
上四味，同煎，取四升，温服一升，日三服（以四升日三服计之，当缺夜一服三字）。
胸痹二字，包上条之脉症在内，后仿此，前条之症。因胸中自虚，下吸胃气，胃家本无上犯之意，犹胸中之慢藏冶容，诲其淫盗①[注：慢藏诲盗，冶容诲淫：即同《易·原辞上》语“慢藏诲盗，冶容诲淫”，意思是收藏财物不慎，等于教人来偷；女子打扮得过于妖艳，无异于引诱来调戏自己，即祸由自取。]耳，故以填阳通气之外，略无余议下及者，此也。本条之症，胸中之虚未甚，却以胃家之浊邪方实，以盛凌衰而贯注之，浊气上浮而不下伏，故不得卧，且胸分虚而客气上乘，犹之盗贼所经，于墙垣门径之低小残缺者，则一往趋之，心后之络，外通于背，阳虚而痹，墙垣之低小，门径之残缺是也。浊气从胸之心后而贯痹，故痛如在心，又从痹之络脉而贯背，故痛彻背矣。于前汤中，减辛温填气之薤白过半，故知胸中之虚未甚，君平胃降气之半夏而用至半升，故知以盛凌衰，为胃中之邪过实也，是此汤即第一条太过不及而两责之者。盖以栝蒌薤白本汤，责胸分之阳虚者十之三，加半夏为君，而责胃中之气实者十之七也。
岐黄论卧与不卧，明明说是气伏于阴分，则神明收藏，故得卧，气出于阳分，则灵醒发越，故不得卧。半夏粳米汤治之，复杯即卧者，以半夏乘春发生，入夏将半，即归根复命而苗便枯，故名，是圣人取半夏之性降，能伏其气以入于阴分故也。佐粳米者，滋胃中之阴液以覆庇阳神，犹之衣被之用而已。李氏旧注，引甲乙本《灵枢》之意，而以半夏治不眠，谓半夏入少阳经，已乖仲景用在阳明之旨，至其谓为转运阴阳之药，阴阳得通，其卧立至，则平
人之白日不欲卧者，其阴阳俱不通者耶，冤哉！
五 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤
枳实四枚 薤白半斤 桂枝一两 厚朴四两 栝蒌实一枚，捣
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤
人参 白术 甘草 干姜各三两
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
胸分之阳虚，而下阴上凑，故心中痞。但痞之为病，常随阳气之起伏以为消长，故腹满时减者，痞之候也。今其气逗留而结在胸，以致胸满不减者，此留气也。譬之天地，寒云断脚，冷雾横拖，逗留于太虚，而不收不散之象，是从胃脘中路上浮，而已据胸中矣。加之胁下以肝胆之逆，从旁抢心，而争趋空处，此虽胸中阳虚之所招致，填膈之品，固宜首重以降逆阴，然其留气结胸，犹之贼据城郭，扫除之法，不得不与抚绥兼施矣。故以散气之枳实，开痞之厚朴为主，而先煮之者，其意以微风荡云雾而去留气也。然后以薤白、桂枝之辛温而甘者，填胸阳以引其气，以栝蒌实之甘寒而润者，走络脉以入其痹，犹之人尿、猪胆及柏叶等之反佐也，于是留气散而胸阳上复，则不治逆而逆将自靖矣。至于枳实、厚朴，欲并用其苦味以泄土邪，故久煮之以取其重浊。薤桂二味，欲单用其温阳以通天气，故略煮之以取其轻清耳。人参汤亦主之者，盖人参补气，白术填胸，干姜散结开痞，甘草浮缓上托，使一团太和之气，氤氲胸中，上则旁导阳气而治痹，下则照临阴氛而消逆，其于留气之结胸者，舞干羽而有苗格化矣。
或曰：前汤是治全症之方，后汤是单治胁下逆抢之方。又曰：服前汤而留气已散，痞结已开，后汤所以愈痹，而为善后之剂也。二说虽与仲景一条，而主两汤之文例不合，然皆近理，故俱存之，以俟有识者之鉴定焉。
六 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳生姜汤亦主之。
茯苓杏仁甘草汤
茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥，更服（以煮五升，服一升按之，则日三服之下，当缺“夜二服”一语，盖“不瘥更服”，是“更作一服”之谓，若谓即服此二升，《金匮》前后诸汤，并无一剂分作数服，今日服一半，至明日服完，为更服之例也）。
橘枳生姜汤
橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤
上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
胸痹上虚而中下之逆邪有二，湿与寒是也。肺性恶湿复恶寒，湿则肺滞，寒则肺敛，俱能使隔膜之痹处作痛外，而又能令其气塞且短也。湿气上逆者，以茯苓之温胸燥湿者为主，佐杏仁以利肺窍，而以浮缓之甘草，托之上行而留恋之，则湿去滞通，而气之塞且短者可愈矣，故主之。寒气上逆者，以辛温之橘皮为君，温则暖膈，辛则散结也，生姜祛寒止逆，而性复宣通，与犀利之橘皮相济，则成和风爽气之象，然后佐以破留气之枳实，则寒去而肺畅，气之塞且短者亦愈，故曰亦主之，然二汤皆微弦两责之方也。
七 胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散
薏苡仁十五两大附子十枚，炮
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
此即前条茯苓杏仁，及橘枳汤之合症合方也，缓急统胸痹之全症而言。凡喘息咳唾，背痛短气，及不得卧等候，有时而缓，有时而急者，以其人之脾胃，素有客湿客寒之邪，上冲下伏之所致也。夫阴阳五行，生扶囚谢之化，人身之脏腑，与天地准，故火土之气衰，而水木为妖者，得丙丁戊己而持，得壬癸甲乙而甚，持则病缓，而甚则病急者，一也；且湿气浸淫，寒气劲迫，是湿邪为害尚缓，而寒邪为害则急者，又一也。故其谓病痹之人，其诸痹症，或缓或急，此湿寒之气在中焦，以上窥胸阳之往复，而为更迭入寇之象。故主祛湿利水之薏苡者，即上条茯苓甘草杏仁汤之义，配温中行阳之附子者，即上条橘枳生姜汤之义，而进之者也。至杵为散而连服其渣质，则留连胃中，使寒湿既去，而其干温之化，还浮于太虚，则填胸贯络，而痹自愈，此虽似乎单责阴弦之脉。注意在讨贼一边，不
知荡平之后，阳微大振，而贺太平者，却正在朝廷也。噫，神矣哉！
八 心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
桂枝生姜枳实汤
桂枝 生姜各三两 枳实五枚
上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
痞及诸逆之由于胸阳虚馁者，详已见。心之所以如有依辅者，真气为之旁薄故也，真气上虚，则心无凭借，有如空悬之状，故曰心悬。胸为阳位，阴邪留之，则阴阳不相宜，而阴沁作痛，故曰心悬痛①[注：心痛而有悬荡感的症候，多因水饮、寒邪、气逆所致。]也。以辛温之桂枝生姜填其气者，所以治其心之虚悬，以苦温开痞之枳实破留气者，所以除其痛耳。大概即五条枳实薤白之汤意而变易之者也，此及下文二条，又就胸痹之症而推广言之。盖谓胸痹者，见种种等候，固宜主此，然不必执定胸痹。凡上虚而下气上犯，以致留而不散者，俱主之，故于条端，既不冠胸痹字，而且曰诸逆云尔（心悬应阳微而痛，应阴弦亦是确解）。
九 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
乌头赤石脂丸
乌头一分，炮 赤石脂一两 附子半两，炮 干姜一两 蜀椒一两
上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，三服不知，稍加服（梧子大者服一丸，恐有误）。
细按症治，其脉亦当阳微阴弦。但微脉固在寸口，而阴弦之脉，当在关以下之尺中耳。人身心胸中之真阳，外为周身卫气之根，内为中下二焦之主，真阳上虚，而脾胃之邪，就近犯之，则为四、五、六、七等条之症。若夫肾为牡脏①[注：五脏中之属于阳者为牡脏。《灵枢·顺气一日分为四时》：“肝为牡脏……心为牡脏……脾为牝脏……肺为牝脏……肾为牝脏。”]，肝居至阴之下，其虚寒之邪，比之吴楚诸夷，周室既衰，而泽国蛮荆亦来远窥王室矣。然肝肾之阴邪上犯，较之中土之逆为尤甚，故心痛彻背，与四条之症既同。而胸阳内亏，卫气衰薄，寒从背入，且与下阴之逆，起而贯痹者，同类而两相感召，故背痛而又内彻于心也。夫三焦之化，阳从底生，盖以命门之温热，蒸熟水谷，而化悍气，然后上熏如雾，而贮为胸阳者也，况本症又属下焦之寒逆乎？是非温下以温上不可也，故以乌头之老阳，壮先天之元气，以附子之生阳，发后天之化气，取蜀椒之辛敛者，所以补其阳而封之固之也，取干姜之辛散者，又所以种其根而升之举之也，总交于气重色赤之石中脂髓以为使者，气重，易致下行，色赤，偏宜阴脏，石中之脂髓，岂非欲其入精血中，而温资始之化源乎？丸非汤散之仅行上中者可比，且先食服之，故知其责在下焦也。弦脉主痛，今心痛彻背，背痛彻心，皆由于肝肾之邪，故知其阴弦在尺中，而非三条之所谓关上脉云云者也。
凡胸无痹病，而乍中寒者，亦有心背彻痛之症，并主此丸，故曰，此与上条俱就胸痹之症，而推广言之者。