疟病脉证治第四
一 师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者，下之差；弦迟者，可温之；弦紧者，可发汗、针灸也；浮大者，可吐之。弦数者，风发也，以饮食消息止之。
李氏旧注曰：疟者，虐也。寒热暴侵，有虐政之象，或曰疟、谑也。寒去热休，与平人无殊，其病有如戏谑之状故名疟。考之《内经》，皆由风寒暑湿之邪，客于太阳背部及督脉诸穴中，而发此为病者也。其症先寒后热者居多，盖因阳气逐邪，而内并于阴，则阳分外虚，而阴内盛，阳虚阴盛，其寒栗也宜矣。至于阳窘而极，则怒将奋发，此剥极必复之道①[注：剥，即山地剥卦，复，即地雷复卦，此言阴阳盛衰往复的规律。]，且以卫外虚而吸之，则阳气引阴，而复并 于外。阴虚阳实，阳实故热，阴虚故渴也。阳者，正气也，正起则邪伏，故热反而疟渐解矣。此先寒后热，及热而后解之理也，疟邪尝格阳而顺阴，人身阳气，日则行为卫而在外，夜则伏于脏腑而在内，太阳背部，及督脉诸穴者，阳气出入之所经也。阳与邪抟，邪胜则寒，阳胜则热，热则阳已过邪所据之地，而热遂解。然气机之流行有常度，而疟邪之占据无挪移，故明日至此则又作，而时刻不爽者，此也。若邪气已离背部及督脉，而其头则内薄五脏，尾尚横连募原①[注：募原：又称“膜原”，泛指膈膜或肠胃之外的脂膜。《素问·疟论》：“由邪气内薄于五脏，横连募原也。”王冰注“膜，谓膈间之膜；原，谓膈育之原”。吴又可《温疫论》指出：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。……凡邪在经为表，在胃为里，今邪在募原者，正当经、胃交关之所，故为半表半里。”]，募原者，内为五脏通卫气之冲，而外为背部督脉行阳之驿。夫诸脏属阴而行迟，且道远气深，故其微阳，尝以两周而始，得从募原以与卫气相值，是卫气如天行之速，一日一周，脏气如月与日之行迟，而以月会岁会之道也。然脏气既出而与卫会，则邪亦随之而与卫阳相抟矣，故间日又作，凡此皆疟之大概也。阳气削弱，其脉则弦，又少阳之主脉亦弦，病疟之人，受邪而不能推出，阳气既已削弱，况少阳系三阳之枢，为卫气起伏升降之路，是卫与邪相角于少阳之部，而寒热渴呕之诸症见焉，故疟脉自弦也。热势躁急，故弦数之脉多热，寒气委顿，故弦迟之脉多寒，二句是主，以下文十一句，俱从此而抽出言之也。小即细脉，有敛束之象；紧即弦脉之急者，言弦而细且急之脉，是敛束其饮食而至有急切之状，如脾约里急之义，此足阳明太阴饮食积于中焦，悍气不能充周则寒，精气不能滋息则热，下之则积滞去而精悍贯通，故瘥也。此承“弦数多热”句来，犹云弦数而小紧之谓，盖弦而不数，虽小紧不可下故也。弦为脉体不充，迟为动机不续，俱阳虚之应。阳虚，则气内并而寒，外并而热，或但寒而无热，如五条之症者，温之而阳气自满，使有升降之冲和，而无起伏之偏弊，故可愈。此足少阴及三焦之疟，温之而大气一转，其病乃散也。二句承“弦迟多寒”，本文自明弦紧四句，凡两段，又双顶弦数、弦迟而兼言之也，盖谓弦数而紧者，紧为寒诊，数为热应，是本因感寒而标则化热，故寒热迭见，而且先寒后热者，从标本之性也。夫祛寒固宜发汗，祛寒之化热者，尤宜发汗，故曰“可发汗”。如邪在太阳阳明之经，日久不传，针之既夺其传路，复泻其余邪，如伤寒三阳经之例，故并亦可针也。至若弦迟而紧者，紧为寒邪凝敛，迟为真阳衰息，弦又为卫气削弱之诊，是三阳部竭，而寒邪中之，不能依脏腑经络之阳以化热，即经所谓牝疟①[注：病名。疟疾之多寒者，因阳虚阴盛，多感阴湿所致。《三因极一病证方论·疟叙论》：“病者寒多，不热，但惨戚振栗，病以时作，此以阳虚阴盛，多感阴湿，阳不能制阴，名曰牝疟。”《四圣心源》曰：“其寒多而热少者，是谓牝疟。以其阴盛阳虚，卫郁不能透发，故寒多热少。”]、寒疟之类。灸之者，以外火暖其真阳，如伤寒三阴经之例，故曰可灸也。但言灸而不言药者，以上文有用温之法，故仅言灸以互之耳。脉浮，为邪欲上涌，脉浮而大，为邪欲外泄，弦数而浮大，以吐能散气，故可吐之以解其热；弦迟而浮大，以吐能提气，故可吐之以去其寒也。弦数为热，热则风生，故不曰中风，而曰风发者，盖指风从内热而生之谓，风邪发乎肝胆，而其气善逆，故寒热交作而疟矣。饮食消息，如积饮而为湿热者，其消息必渴，可去其热饮以止之，积食而为湿热者，其消息必能食而不大便，可去其实热以止之也。
二 病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不瘳，当月尽解，如其不瘳，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。
鳖甲煎丸
鳖甲一十分，炙 柴胡六分 人参一分 半夏一分 黄芩三分 桂枝三分 芍药五分 干姜三分 阿胶三分，炙 丹皮五分，去心 桃仁二分 厚朴三分 赤硝十五分 葶苈一分，熬 瞿麦二分 大黄二分 乌扇三分，烧 蜣螂六分，熬 蜂窠四分，炙 紫葳三分 鼠妇三分，熬 䗪虫五分，熬 石韦三分，去毛
鼠妇色如莺背白足，俗呼为湿屎虫，北地坑席下长有之，盖亦走隙缝之阴类也，䗪虫北方未见，浙江阴湿灰土中最多，大者径寸，栗壳色，形如壁虱而大，亦缝络中之阴虫类也。
上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，俟酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，纳诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。
清酒一斛五斗，犹云以五斗斛一斛之谓。
此谓疟邪之在下焦血分者也。病疟之人，假如以月之初一日发，月之初一，为逐渐生明之候，是其邪在阳分也，至十五则将生魄而属阴矣，阳分之病气，满而将移，则阴分之平气，更而用事，此二十四气中之一气为病，气尽则邪无所凭。而所承之治气，又格而驱之，故当愈。设此期# 疟病脉证治第四
不瘥，则又以疟为阴邪，月属阴象，故疟邪尝依月之明晦，以为聚散，且十二经与月，各有所属，此月既尽，则次经之治气代之，故当月尽解，是十五日愈者，则云一经中之气分为病，月尽解者，则云一经中之阴阳俱病。如其再不瘥，当云此邪在何地乎？症者，征也，如往迹未化，而可征验之象；瘕者，瑕也，如美玉未纯，而有瑕疵之象。夫疟邪中人，不离气血，气血胜，则流行无滞，譬诸风之飘叶，水之流花，终归乌有，而风与水无着也；若其人气血不胜，则疟邪沉于下焦阴分，寒热交煎，则大肠之络血，及肠外肝肾所管之孙络血，有为邪所结，而无流行之妙，比之大化中有未化之迹，纯粹中有未纯之疵，故曰结为症瘕。疟之所以自愈者，以血气流行，而能托邪外出。故曰，今血与邪相结而为症瘕，不特不能外托，而且有卵翼之义，故曰疟母。是疟母者，本身下焦孙络中之死血为之也，夫疟为外邪，外邪内薄，以气血为之关隘，故阳疟不逾阴分，经疟不传他经，而有十五月尽自愈之例。疟之母为内邪，内邪外薄，则本身败血之气，与疟并行为祟，复何气候经络之限乎？故虽月尽不瘥也。治之或缓，则死血老而坚不可破，疟将与死俱休矣，故宜急治之，但细按鳖甲煎丸，连灶灰清酒，凡二十五味，为《伤寒》、《金匮》中第一大方，品类既繁，冷热复伙，致使庸陋者望而畏却，间或有以知味自居，称赏诠释，亦止大口嚼江瑶柱，而于仲景制方之精意，无有是处也。不知其妙想入微，以为血结症瘕一症，合男妇凡三处，而攻去症瘕诸法，合前后凡两路。其间攻血者，非理气则偏，故辅之以辛温。攻血者，非补血则弊，故佐之以滋润。然后兼以治疟之例，则疟之母去，# 疟病脉证治第四
而疟自无所容矣。至其用药，纵横错杂中，却条分缕析，而眼光处处不离下焦血分，真如鸿门剑色，人第惊其掣电翻虹，而不知其微芒注意俱在沛公也。何谓血结症瘕合男女凡三处乎？一则大肠之络血是也，大肠为多血之腑，疟邪烧之，则干热下结，干则从络而吸血，热则从络而伤血，吸而伤之，其结在络，故以性喜推粪，而善走大肠之蜣螂为主，而以咸寒破血结之赤硝佐之，则其用意在大肠之旁络可见矣。一则肝肾孙络中之幽隐血是也，肝肾属阴脏，孙络为细窍，幽隐之血在隙缝中，疟邪以寒热结之，则其血先泣而终败，故以湿土中善藏墓穴之阴类，而又能续筋活血之䗪虫（䗪虫一名灰鳖，一名土鳖，儿童戏断其腹，能复完合，拳棍家以为跌扑秘药）为主，而以形则扁生，功则消瘀之乌扇（乌扇即蝴蝶花叶，以其形似故名，其叶从中扁开，故有扁竹花之名。仲景用之以走缝络宜矣），根行石缝，性复通利之石韦佐之，则其用意在阴窍及扁缝中，又可见矣。此二者，男子与妇人之所同也，其一则妇人之子宫及血室之血是也。子宫清窈，非受胎则血室之血不注，而但有朝会之候，疟邪乘之，则血得邪热而滞结，故以多管多子而形似子宫血室之蜂窠为主，而以聂聂潜行，性能动血之鼠妇佐之，则其用意在系胞等处，更可见矣。何谓攻去症瘕，合前后凡两路乎？除桃仁动血破血，为两路公药之外，其用逐瘀之大黄者，则直从肠中而下血于后阴，此一路也。其用利窍之瞿麦，佐以削坚瘦结之葶苈者，则旁从血管而下血于前阴，此又一路也（血管细小，恐结血成块而不能下，故佐葶苈以瘦削之，妙甚细甚。下血结于前阴，惟女子则可，以男子之前阴无血路故也。读此则知
从来女子之因症瘕而死于血枯经闭者，良可惜也。或问：既云肝肾孙络中之血，男妇相同，又云男子前阴无血路，则其血当从何道去之？答曰：仍从大便去。伤寒少厥二阴之结血，俱主桃核承气，其例不可类推乎）。然后以下走之芍药，监行阳之桂枝、丹皮，而并入阴分，所谓理气以攻血，领养阴之阿胶、紫葳，而深滋其津液，所谓补血以治结者是也。至于攻击下焦之药，其性阴翳，反而上乘，必生瞋胀①[注：胸膈胀满]，济之以开痞之干姜、厚朴，又所以防其渐而已。以上六队，凡十八味，俱治疟之母，而未及于疟，疟之寒热呕渴，必由少阳，故但以少阳之例，用小柴轻轻引之，则疟邪自散矣。小柴汤论见伤寒注。独去甘草者，以邪在下焦，欲其从下以升发，故于甘浮者无取焉。鳖甲滋阴，配以咸温之灶灰，盖取咸能润下，温能破结之义，煮以清酒者，既用其善行，复用其滋润也，以鳖甲煎包裹诸药而为丸。运穷工极巧之迹，降为甘露和风，其潜滋默化之妙，能令穷泉之枯槁，乘春而复动矣。所结之症瘕，宁有不散者哉？
三 师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人销烁肌肉。
凡五邪中人，阳气御其寒，阴气御其热者，常也。若阳不足以御寒，而阴外乘之，则恶寒。阴不足以御热，而阳下从之，则发热。然恶寒，则阳气作势而热胜寒，发热，则阴得主令而正胜热，是阴阳相抱之妙也。若其人平