妇人妊娠病脉证并治第二十
本篇论述妇人妊娠的证治。内容有妊娠的诊断、怀孕与症病的区别,以及妊娠呕吐、腹痛、下血、小便病变、水气及症病等,并出其方治;对安胎养胎,亦提出了办法。
从篇中的内容来看,重点在于腹痛和下血。因为妊娠腹痛、下血,均能影响胎儿,甚至导致流产,所以在这方面的论述亦比较具体。
一、师曰:妇人得平脉①,阴脉②小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。
校勘 《金匮要略心典》“渴”作“呕”。
词解
① 平脉:是平和无病的脉象。
② 阴脉:指尺部脉。
释义 本条是论述妇人妊娠的原证。妇人经停以后,诊得平和之脉,惟尺部脉象较关前稍见小弱,同时又见作呕、不能食等证,是为恶阻现象,亦称为妊娠反应。因身无寒热,知病不属外感,而为妊娠之证。妇人初妊,即出现上述诸证,是由脾胃不和之故,这时可用桂枝汤以调和之。
一般妊娠反应,大都在二个月左右,出现呕恶、厌食等证,通常称为恶阻。假如在受孕时治疗不当,伤损中气,那么病者在一个月左右,就可见到本证,且病情往往增剧,见有吐泻症状,此时应随证施治,杜绝病根,不必泥于安胎之说。
"阴脉小弱"，前人解释为妊娠初期，胎气未盛，阴分不足，故阴脉比阳脉小弱。但临床诊察，每以尺脉滑者断为妊娠，所以《素问·阴阳别论》说："阴搏阳别，谓之有子。"
妊娠初期，并无寒热外感，而用桂枝汤治疗，似与《伤寒论》用法不同。其实桂枝汤的作用很广，外感用此，可以解肌调和营卫；杂病用此，又能化气调和阴阳。按临床体验，桂枝汤用于妊娠初期，胃气虚弱者颇效；若胃中有热，心烦作呕者，则不适合。
二、妇人宿有症病①，经断未及三月，而得漏下②不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃③也。所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。
桂枝茯苓丸方：
桂枝 茯苓 牡丹(去心) 芍药 桃仁(去皮尖，熬)各等分
右五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
词解
① 宿有症病：谓旧有症积之病。
② 漏下：经水停后，又续见下血，淋漓不断，谓之漏下。
③ 衃：指色紫黑而晦暗的瘀血。
释义 本条是论述妊娠宿有症病的证治。妇人本有症病，现复受孕成胎，停经未到三月，由于症病之故，忽又漏下不止，脐上胎动，这是症病妨害胞胎，所以说是"症痼害"。症积不去，漏下不会停止，只有去其宿症，才能使新血得以养胎，故用桂枝茯苓丸，祛瘀化症。方中桂枝通血脉，茯苓安正气，芍药调营，丹皮、桃仁活血化瘀，合而用之，实为祛瘀化症的小剂；特别是炼蜜为丸，每服一至三丸，剂量很小，使下症而不伤胎。"妊娠六月动者"以下二十四字，文义不纯，恐有脱简，当存疑。
三、妇人妊娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇①，所以然者，子脏②开故也，当以附子汤温其脏。方未见。
【词解】
① 少腹如扇：谓少腹作冷如被风吹之状。
② 子脏：即子宫。
释义 本条论述妊娠阳虚寒甚的腹痛证治。妊娠至六七月时，忽见脉弦发热，腹痛恶寒，并自觉胎愈胀大，少腹作冷，有如被扇之状，这是阳虚寒盛，阴寒侵害胞胎之故。因为脉见弦象，可知发热非外感而为虚阳外浮；恶寒而少腹为甚，这是阴寒内甚，阳虚不能温煦胞宫；阳虚阴盛，所以腹痛胎胀。此时处理，急当温阳祛寒，暖宫安胎，宜用附子汤。
附子汤方未见，前人注解，皆谓可用《伤寒论·少阴篇》附子汤（炮附子二枚，茯苓、芍药各三两，白术四两，人参二两）。但附子有破坚堕胎之弊，而阳虚又必须用此，应辨证精确，方可使用。
又，近日有用本方重剂煎汤温洗或烫敷以治疗本证的，收效亦显。
四、师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。
胶艾汤方：
一方加干姜一两。胡氏治妇人胞动，无干姜。
川芎 阿胶 甘草各二两 艾叶 当归各三两 芍药四两 干地黄六两
右七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，合消尽，温服一升，日三服。不差，更作。
释义 本条论述妇人三种下血的证治。妇人下血，常见三种病情：一为经水淋漓不断的漏下；一为半产后继续下血不止；一为妊娠胞阻下血而不由于藏积者。这些下血，病因虽有不同，而其病机则皆属于冲任脉虚，阴气不能内守之故。临床处理，调其冲任，固经补血，可以胶艾汤一方统治之。方中地、芍、归、芎和血养血，阿胶养阴止血，艾叶温经暖胞，甘草调和诸药，清酒以行药势，合而用之，可以和血止血，亦可以暖宫调经，更可以治腹痛、安胎儿，所以本方为妇科中常用之剂。
"假令"二字，是承上文而言，谓假使妊娠下血，而又腹中痛者，此为胞阻。因冲任失调，血液下漏，不能入胞以养胎儿，阻碍其正常发育，所以称为"胞阻"，亦有称为"胞漏"者，意义相同。
五、妇人怀娠，腹中疞痛①，当归芍药散主之。
当归芍药散方：
当归三两 芍药一斤 川芎半斤 一作三两。 茯苓四两
泽泻半斤 白术四两
右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
词解 ① 疞痛：疞，音绞。疞痛，是腹中拘急，绵绵作痛。
释义 本条论述妊娠后脾气虚弱，肝气不调，形成肝脾不和的证治。肝气不调，则多郁横逆之变；脾气虚弱，每易湿胜生肿。因此，常见腹中拘急、绵绵作痛、小便不利、足跗浮肿等证。治以当归芍药散。方中重用芍药泻肝木而安脾土，合以归、芎调肝养血，白术补脾燥湿，配合苓、泽渗湿泄浊。如此，则肝脾两调，腹痛等证自愈。
六、妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。
干姜人参半夏丸方：
干姜 人参各一两 半夏二两
右三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。
释义 本条论述胃虚兼有寒饮的恶阻的证治。妊娠恶阻，呕吐不止，由于胃虚兼有寒饮，浊气上逆所致者，可用干姜人参半夏丸，以干姜温中散寒，人参扶正益气，半夏、姜汁蠲饮降逆，使中阳得振，寒饮蠲化，胃气顺降，则呕吐可止。
胃虚寒饮恶阻，呕吐很为顽固，所吐大都涎沫稀水，口不渴，有时亦喜热饮，并见头眩心悸，不能起床，起则呕吐益甚，脉弦苦滑等证，此时应用干姜人参半夏丸，最为合适，甚者可伍以桂枝、茯苓。假如属于胃热呕吐，吐势剧烈，呕恶声高者，《温热经纬》苏连饮（苏叶、黄连）可以选用；若胃热呕吐而见伤阴症状者，《金匮要略心典》引用《外台》方，青竹茹、橘皮、半夏、生姜、茯苓、麦冬、人参，可酌加枇杷叶、石斛等，疗效亦佳。
虚寒恶阻呕吐不止，往往不易受药，药入即吐，此时可用药粉舐服方法，即将药物研成细末，用舌频频舐服，可以使其受纳。
七、妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。
当归贝母苦参丸方：男子加滑石半两。
当归贝母苦参各四两
右三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。
释义 本条论述妊娠小便难的证治。妊娠小便难而饮食一如常人，可知病不在于中焦，而在下焦。由于怀孕以后，血虚有热，气郁化燥，膀胱津液不足，故致小便难而不爽。治以当归贝母苦参丸，用当归和血润燥，贝母利气解郁，兼治热淋，苦参利湿热、除热结，与贝母合用，又能清肺而散膀胱之郁热。总之，本方使血得调养，气化热除，则小便自能爽利。
又，本方有用于妊娠大便难者，亦取其滋润清热散结之功，适宜于肠道燥热之证。
八、妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。
葵子茯苓散方：
葵子一升 茯苓三两
右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。
释义
本条论述妊娠水气的证治。妊娠水气，为阴盛阳气不化之病。水盛身肿，所以身重；气化受阻，故小便不利；阳气不能外卫，故洒淅恶寒；水气内停，清阳不升，故起即头眩。治以葵子茯苓散，通窍利水，使小便通行，水有去路，阳气展布，则诸证可愈。
本证的形成，系由胎气的影响，气化受阻，小便不利而成水肿，所以不用温阳行水之剂，而取葵子之善于滑利窍道者，配以茯苓化气利水，这就是“通阳不在温，而在利小便”的方法。但葵子能滑胎，故用量很轻，方后注云“杵为散，饮服方寸匕，日三服”，应加注意。
上条与本条同为妊娠期小便发生病变，但上条是下焦血虚有热，气郁化燥，以致小便难，故治以养血清热散结；本条主要是气化受阻，小便不利而成水肿，故治以滑利窍道，化气利水之法，这是两者区别之点。
九、妇人妊娠，宜常服当归散主之。
当归散方：
当归 黄芩 芍药 川芎各一斤 白术半斤
右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。
释义
妇人妊娠，最重视肝脾两经，以肝主藏血，血以养胎；脾主健运，化饮食而输精微。假如妊娠之后，因耗血多而血虚，血虚易生热；脾不健而失运，则饮食不为精微而湿留。在这种情况下，血虚湿热留聚，最易影响胎儿，用当归散很为合适。方中当归、芍药补肝养血，合川芎能舒气血之滞，白术健脾除湿，黄芩坚阴清热，合而用之，可以养血健脾，清化湿热，以奏安胎之效。
原文“常服”二字，应活看。具有上述病情，以致胎动不安者，固然可以常服，边调理肝脾，边清化湿热，为安胎保产之计；若胎儿正常，身亦无病，则不能泥于安胎之说，盲目常服本方或他药，非徒无益，反而有害。方后“妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之”等说，亦未确。
后人常以白术、黄芩二味，作为安胎要药，其法即源于此。但仅宜于脾弱湿热不化之证，非泛治之方，这点应该明确。
十、妊娠养胎，白术散主之。
白术散方：见《外台》。
白术四分 川芎四分 蜀椒三分（去汗） 牡蛎二分
右四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加川芎；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之；复不解者，小麦汁服之。已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。
释义
由于妇人的体质不同，妊娠后每有寒化热化之变。前条是为血虚湿热不化之证出其方治，本条则属脾虚寒湿逗留，并出其治法。寒湿中阻，每见心腹时痛，有气撑逆，泛吐清涎，下白带，甚至胎动不安等证。本方以白术健脾燥湿，川芎和肝舒气，蜀椒温中散寒，牡蛎除湿利水；同时白术与川芎配合，有安胎养胎作用，蜀椒与牡蛎同用，又可以降逆固胎，故有健脾温中、除寒湿、安胎儿之功。
"妊娠养胎"是一句泛指词，但白术散并非广泛应用之方，临证应加分析。
当归散与白术散，均为安胎之剂，治法亦同为调理肝脾。但前者侧重在肝，后者侧重在脾；前者为湿热不化，后者为寒湿逗留。同中有异，以此为辨。
十一、妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。见《玉函》。
按：本条为后世逐月分经养胎之说所本，然于理难通，虽有北齐徐之才加以补充，但后来很少援用；且关元穴在孕妇禁用，刺之有堕胎的危险，故阙疑不释。
结语
本篇论述妇人妊娠证治，归纳其主要精神如下。
妊娠呕吐，有脾虚与胃热之分，干姜人参半夏丸是治脾虚兼有寒饮的呕吐；对胃热呕吐，释义中补充了方证。至于妊娠呕不能食，多由于脾胃不和，可用桂枝汤以调和之。
妊娠腹痛，有因阳虚寒盛者，有因冲任虚寒者，有因肝脾不调者。阳虚寒盛，则宜温阳祛寒，用附子汤；冲任虚寒，则宜温经暖宫，用胶艾汤；肝脾不调，则宜调和肝脾，用当归芍药散。余如当归散、白术散，亦有调和肝脾，主治心腹疼痛之功。
妊娠下血，有由于症病者，有由于冲任不调者。前者属瘀属实；后者属于虚寒，阳虚不能摄血。治疗方法，前者用桂枝茯苓丸，祛瘀化症，使瘀血去而新血生，症去则下血自止；后者用胶艾汤，温经补血，使血有统摄而不下泄。临床所见，下血每与腹痛兼见，
胶艾汤既能止血，又能治腹痛，为妇科要方。
妊娠小便病变，有小便难与不利之分。前者多属于血虚有热，气郁化燥，故治以养血清热散结，用当归贝母苦参丸；后者多为气化受阻，小便不利，故治以通窍利水，用葵子茯苓散。至于这里的水气，是小便不利所致，若小便通利，水有去路，肿亦自消。
至于安胎、养胎，实为妊娠病证诊治的总的要求。有病才致胎儿不安，去其病则胎自正常发育。这里虽举当归散与白术散二方，称为“常服”、“养胎”，其实上述诸方，都是通过治病以达到安胎的作用，所以对待安胎之说，不能笼统视之。