黄疸病脉证并治第十五
本篇专论黄疸病的因、证、脉、治，并从黄疸病的不同原因和证候，分为谷疸、酒疸、女劳疸三种类型，同时也和他篇一样，除论述黄疸本证外，还涉及有关病证，以与黄疸鉴别，所以本篇的范围也相当广泛。
一、寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
释义 本条主要是从脉象上说明黄疸病的发病机制。脉浮而缓，在伤寒是外感表虚的脉象；在杂病浮则为风，“风”可作“热”理解，而缓为湿之征。“痹”有闭的意思，是指脾家蕴有湿热，并非风寒湿杂至之痹证。仲景恐人误认为脉浮为外感，故插入“痹非中风”一句以示区别。
《伤寒论》说：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴（脾），太阴身当发黄。”伤寒与杂病在发病因素上虽然有所不同，但据此可以理解，脾脏是病湿的渊薮。
脾主四肢、肌肉，脾有湿热，四肢必感疲困；如脾脏所蕴积的湿热溢入血分，行于体表，必然发生黄疸，所以说“脾色必黄，瘀热以行。”
二、跌阳脉紧而数，数则为热，热则消谷①，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，跌阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊②，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。
心中懊𢙐而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。
词解
① 消谷：谓能食善饥。
② 苦浊：指湿热。下“浊气”同。
释义 本条承上文进一步从脉象上阐明谷疸、酒疸和女劳疸的病理机制。趺阳脉所以候脾胃，紧脉主脾寒，数脉主胃热，胃热故能食善饥，但因脾寒运化不健，必致食后胀满，满则生湿，于是脾湿胃热，蕴蒸而成谷疸。
“尺脉浮为伤肾”两句是插笔，指出谷疸与女劳疸的不同脉象。风寒相搏，犹言湿热相搏，“风寒”泛指病邪，为产生脾胃湿热的根源；因为脾胃有湿热，即使勉强进食，食后反而不舒，湿热上冲则头眩，下流则影响肾脏的气化功能，因而小便不利。“阴被其寒，热流膀胱”二句，“阴”指脾，谓脾寒生湿，挟胃热流入膀胱，而为小便不利。湿热相搏，小便不利，于是形成黄疸。因为与饮食有关，所以称为谷疸。
女劳疸是由肾劳引起，故尺脉浮。尺浮不是表证，是肾虚热浮的现象。额上黑是肾色外现。微汗出，手足中热，薄暮即发，皆是肾虚有热的表现。至于膀胱急，亦是肾虚所致，与虚劳病的里急相同。
女劳疸的特征是额上黑，小便自利，而且两目不黄，可见发病之因非由于湿。本证本属肾虚，如病至后期，出现腹如水状，是脾肾两败，故称不治。
酒疸是因饮酒过度所致。酒热伤胃，故心中懊𢙐而热，不能食，时欲吐。病因嗜酒而成，故称酒疸。
三、阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
释义 本条是指谷疸从寒化的病机。谷疸属于实证的，多属胃热，脉当数，今反迟，是太阴（脾）虚寒证。脾气虚寒，不能消化谷食，故难以饱食，饱则气滞不化而为烦闷，浊气上升则头眩，下流膀胱则影响下焦气化功能，故小便难。病既属于虚寒，虽见腹满，也不宜下。下之则损伤中阳，不但腹满如故，且反能促使病情恶化。
本条的辨证关键在于脉迟，同时还应伴有舌淡神疲、色黄晦暗等证，与实热发黄之黄而鲜明、心烦、口渴、脉数、溲赤者不同。
本证或因体质虚寒，或由误治转归，但在未下前已有腹满症状，这是太阴（脾）寒湿的腹满，与阳明（胃）湿热的腹满有别。在《伤寒论》亦有太阴误下，必致胸下结鞭之文。同时本条的脉迟，亦应与大承气汤证的脉迟相鉴别。本证当用温法，如理中、四逆等方，并可加茵陈。后世阴黄治法，可资参考。
四、夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。
五、酒黄疸者，或无热，靖言了了①，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。
六、酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。
词解
① 靖言了了：语言不乱，神情安静。
释义 以上三条是对酒疸症状进一步补充，同时又指出酒疸的治疗原则。酒疸因嗜酒过度，湿热内积而成。小便不利，则湿热无由排泄，因而发黄。心中热，足下热，都是内热的反应，也是酒疸的必备症状。从必小便不利着想，可知小便利则湿热可由小便排出，不致成为酒疸。《伤寒论》曾说：“若小便自利者，不能发黄。”本篇下文也说：“诸病黄家，但当利其小便。”
靖言了了，是由于无热，即无条文中心中热症状。腹满是湿热内蕴胃肠，上冲则鼻燥、欲吐。从治法上来说，欲吐者当用吐法，腹满者当用下法。今病者既腹满而又欲吐，是成为又可吐又可下的局面，这样，就不能不取决于脉象。因为人体的表里上下是有一定联系的，脉浮是病近于上，可先用吐法；脉沉是病近于里，可先用下法。这是从脉象上来阐述病机，目的在于指示治病用药，不能违反正气抗邪的自然趋势。但如仅从脉象来决定治法，尚嫌不够全面，应结合全身症状，分清标本缓急，然后施治，才能达到预期的效果。
上面说过，酒疸是湿热内蕴于胃所致，欲吐是病势趋向于上。欲吐者吐之，是顺应病势的一种疗法，即所谓“因势利导”。通过呕吐，病毒从上排出，故曰“吐之愈”。以上三条可以综合研究。
七、酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如瞰蒜齑状①，大便正黑，皮肤爪之不仁②，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。
词解
① 心中如瞰蒜齑状：胃中有灼热感，即心中懊𢙐之证。
② 爪之不仁：搔抓皮肤，没有感觉。
释义 本条是指出酒疸误治可以转变为黑疸。如酒疸不当下而用下法，必然损伤正气，延长病程，就会变成黑疸。目青面黑，肌肤麻痹，大便色黑，皆为血瘀之征。其脉浮弱，为热浮于上而阴不足。此证虽经误下而转为黑疸，但过去的心中懊𢙐症状仍然存在，面部虽黑而犹带黄色，可知是由酒疸转变而来。其实凡黄疸经久，皆有转变为黑疸的可能，又不仅酒疸误治如此。
八、师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗①，两热所得②。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热③，热在里，当下之。
词解
① 火劫其汗：谓用艾灸、温针或熏法，强迫出汗。
② 两热所得：谓火与热相互搏结。
③ 肚热：谓腹中热
释义 本条指出因火劫发黄所表现的证候及治法。本条病证在初期虽然发热，但与一般感冒不同，而是里证发热，应该清解。如误用火劫发汗，在里之热不得外解，反而增剧，故曰“两热相得”。热伤血分，遂发黄疸。至于心烦气喘、胸满口燥等证，皆出现于火劫之后。一身尽发热，是意味着热度很高，毫无恶寒现象。这是腹中有热，所以当用下法。
“然黄家所得”两句，是插笔，说明黄疸病多得之于湿，惟本条病证则为有热无湿的黄疸，由于热在里，所以当用下法。
九、脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。
十、腹满，舌痿黄①，躁不得睡，属黄家。舌痿疑作身痿。
词解 ① 痿黄：即萎黄，谓身黄而不润泽。
释义 以上两条指出湿热发黄与寒湿发黄的不同证候。脉沉主病在里，亦为湿热郁滞的反映。热郁于里，故口渴欲饮水；饮而小便不利，则湿热无由排泄，因而发生黄疸。
腹满是太阴（脾）寒湿证，是脾不运化所致。这里的腹满，是腹满而按之软，与实热腹满拒按者不同。躁不得睡，是湿郁于中，胃不和则卧不安。腹满而又黄色晦暗，是属于阴黄，所以说“属黄家”。
后世医家对黄疸病的辨证方法，有了进一步的发展，将黄疸病过程中所表现的不同症状，概括为阴黄和阳黄，两者的区别是：
阳黄：心烦口渴，舌苔黄，小便短赤，脉数，黄色鲜明。
阴黄：口不渴，手足冷，舌苔淡白，脉象沉迟，黄色晦暗。
十一、黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。
十二、疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。
释义
以上两条对黄疸病的预后情况加以判断。第十一条的主要精神在于指出对待疾病应争取早期治疗。因为病情的发展，是以正气为转移的，正气的盛衰对疾病的预后起着决定性的作用。因此，有些疾病经过治疗，到一定时期，往往正胜邪却而告痊愈。如黄疸病当以十八日为期。亦有对症用药，至十日以上不差而反剧的，这是正不胜邪的现象，就属于难治之证。
第十二条黄疸口渴，是湿热相持的现象，同时也意味着邪重热盛，病势方张，故治疗比较困难；口不渴是说明邪浅热轻，正已胜邪，故易治。阴部指里，病在里，可能会出现呕证；阳部指表，病在表，可能出现振寒发热。
以上两条均为推断预后的约略之辞，还应根据病人全身症状，未可仅据此而决治疗的难易。
十三、谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两
右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。
释义
本条指出谷疸湿热证的治法。说明谷疸在尚未形成之前，已有一段时间的病理过程，最先表现为寒热不食。这里的
寒热不是表证，而是湿热相搏，营卫之源壅塞不利所致。它和宿食病的恶寒发热同一病机。因为湿热内留，影响脾胃健运功能，因而食欲减退。食后湿热上冲则头眩，心胸不安。更因小便不利，湿热无由排泄，持穣日久，就必然会发生谷疸。
谷疸的症状，第二条中指出：消谷，食即为满，食谷即眩，小便不通。第三条指出：食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，腹满如故。本条又指出：寒热不食，食即头眩，心胸不安。综合看来，可以理解谷疸在不同阶段，其症状也互有出入，但其主要症状则为腹满、头眩、小便不利。发病之因，既由湿热蕴结，故以茵陈蒿汤攻下湿热为主。
茵陈蒿汤用茵陈、栀子清湿热，大黄下积滞，使阳明（胃、肠）之瘀热从大小便排泄，故方后云“尿如皂角汁状”，“黄从小便去也”。
茵陈蒿汤具有清泄湿热的作用，适用于阳明（胃、肠）瘀热的黄疸，在症状上多表现腹满、二便不利、脉象沉实者；如内热重而不实者，可用栀子柏皮汤。
十四、黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。
硝石矾石散方：
硝石 矾石(烧)等分
右二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。
释义 本条论述女劳疸兼有瘀血的证治。黄疸病，大多日晡时发热较重。此证反于日晡时恶寒，同时又有膀胱急、少腹满、身尽黄、额上黑、足下热等证，可知是由肾虚有热所导致的女劳疸。如再兼见大便黑、时溏，是女劳疸夹有瘀血之征，乃女劳疸的变型疾患。虽然腹胀如水状，但与水肿病无关。应该用硝石矾石散除湿去瘀。如病发展至后期，出现腹满的，是肝肾两败，预后不良。
据《本草纲目》，方中硝石即火硝，味苦咸，入血分以消坚；矾石入血分以胜湿。两药同用，有消瘀逐湿之效。用大麦粥汁和服，以消除两药的副作用，并能和胃宽胸。又，近代医家认为方中的矾石可用皂矾；并谓本方不但能治女劳疸，且可治其他内伤诸黄，此说可供临床参考。
女劳疸本证治法，据文献记载，多以补肾为主，如偏于肾阴虚者，可用六味地黄丸；偏于肾阳虚者，可用八味肾气丸。又《圣惠方》中有鹿茸散（鹿茸、熟地、萸肉、五味、黄芪、牡蛎），亦可对证采用。
栀子大黄汤
十五、酒黄疸，心中懊𢙐或热痛，栀子大黄汤主之。
栀子大黄汤方：
栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升
右四味，以水六升，煮取二升，分温三服。
释义
心中懊𢙐，是酒疸必具的症状；热痛即心中懊𢙐进一步加重的结果，是里（胃）热太重所致，故用栀子大黄汤清除实热。
方中栀子、豆豉清胃中之郁热，大黄、枳实除胃肠之积滞。酒疸或其他黄疸之偏于热胜者，可用此方。
栀子大黄汤作用在于清除实热，与茵陈蒿汤作用相类似，但同中有异。茵陈蒿汤用大黄二两；栀子大黄汤用大黄一两，而且又有枳实、豆豉。可知栀子大黄汤利湿通便的作用，不如茵陈蒿汤；但和胃除烦的作用，则优于茵陈蒿汤。在证候方面，茵陈蒿汤证以腹满较为显著，病的重点在腹部(肠)；栀子大黄汤证以心中愦愦较为显著，病的重点在心下(胃)。这是两者不同之点。
十六、诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。方见水气病中。
释义 利小便以排除病邪，是黄疸的正治法，所以说“诸病黄家，但利其小便”。可是也有例外的。假使黄疸初起，有恶寒发热、脉浮自汗的表证，审其非内热影响者，仍当汗解，宜用桂枝汤调和营卫以解表，加黄芪扶正托邪。但这仅是举例而言，而且本方只适用于黄疸表虚而内热不重之候；如表实无汗而内热又重者，又宜仿《外台》许仁则疗急黄麻黄等五味汤(麻黄、葛根、石膏、茵陈、生姜)之例，“发汗以泄黄势”。
十七、诸黄，猪膏发煎主之。
猪膏发煎方：
猪膏半斤 乱发如鸡子大三枚
右二味，和膏中煎之，发消药成，分再服。病从大便出。
释义 本条是由于胃肠燥结而引起的萎黄证，未必因湿而起，故用猪膏发煎治疗。
本方用猪膏润燥，乱发消瘀，主要作用是润燥通便，促使肠胃功能恢复，则萎黄自退。据《千金》、《外台》记载，本证应有少腹急满、大便秘结等证。
十八、黄疸病，茵陈五苓散主之。一本云茵陈汤及五苓散并主之。
茵陈五苓散方：
茵陈蒿末十分 五苓散五分 方见痰饮中。
右二物和，先食饮方寸匕，日三服。
释义 茵陈五苓散即五苓散加茵陈。五苓散主要作用为利水去湿，茵陈能清热利湿，可知本条是指湿重而内热不甚的黄疸。
十九、黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。
大黄硝石汤方：
大黄 黄柏 硝石各四两 栀子十五枚
右四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。
释义 本条指出黄疸病热盛里实的证治。黄疸病而致腹部胀满，小便不利而赤，是内热极盛的反应。因为里热熏蒸，所以更见自汗。这和《伤寒论》中阳明病发潮热汗出须急下之例同。里有实热而表和无病，汗出更易耗损津液，故用大黄硝石汤以下之。方中栀子、黄柏苦寒清热，大黄、硝石攻下瘀热，合用以奏清热通便、利湿除黄之效。但必须腹部和胁下胀满拒按，二便不利，脉滑数有力者，方可使用本方。
本条与第十三条的茵陈蒿汤虽证同为可下的黄疸病，但在病机上略有差异，大黄硝石汤证是热胜，而茵陈蒿汤证是湿热两盛。在临床上对于黄疸病除首先区别阴黄、阳黄外，还须进一步在湿热发黄（阳黄）的范围内分为湿胜、热胜，或湿热两盛，三者的区别是：
湿胜：舌苔白腻，倦怠少食，恶心呕吐。
热胜：舌苔黄燥，口渴心烦，小便短赤。
湿热两盛：舌苔黄腻，心胸烦闷，小便短赤。
二十、黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。
释义 本条是对黄疸误治的处理。凡黄疸之属于实热者，小便必现赤色；现在小便颜色正常，又有泄泻的倾向和虚胀气喘的症状，其为脾胃虚寒可知。如误认为实热证而用栀子等以除热，必定会损伤胃气而发生呕逆，此时应用小半夏汤温胃以止呕逆；待呕逆停止，然后再治黄疸。
二十一、诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。
释义 本条和上条同样是对黄疸病兼证的处理。在黄疸过程中，如见腹痛而呕的，是肝邪犯胃所致，故用小柴胡汤疏肝和胃以止痛呕。
二十二、男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。
释义 本条是属于虚劳范围的萎黄证。由于小便自利，证明病属里虚；由于用小建中汤，可知营卫失调。与湿热发黄迥然有别。
这里应注意的是“小便自利”。因为本篇所载的黄疸，大都有小便不利的症状，如第九条“小便不利者，皆发黄”，又如第十六条“诸病黄家，但利其小便”，惟本条以及前面所说的女劳疸，皆小便自利，可知黄疸病因之由于湿者必小便不利，否则多自利。《医宗金鉴》说：“妇女产后经崩发黄者，乃脱血之黄色，非黄疸也。询问其人必有失血、亡血之故，以致虚黄之色外现。斯时汗下渗利之法俱不可施，惟当与虚劳失血同治，故以小建中汤调养营卫，黄自愈矣。”可知本条既云虚劳，治疗就应从这方面着想，凡补益诸方，皆可随证采用。
附方：
瓜蒂散：治诸黄。方见喝病中。
《千金》麻黄醇酒汤：治黄疸。
麻黄三两右一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒、春月用水煮之。
结语
本篇对黄疸病的论述范围相当广泛，凡由各种不同的致病因素所引起的发黄证候，如湿热发黄、火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄以及虚黄等，皆有所阐述，但以湿热发黄为重点。
本篇将黄疸分为三种类型，谷疸、酒疸、女劳疸，其实并不能概括本篇内容。这样分类是古代的一种分类方法，目前在临床上已少应用。后代医家将本病概括为两类，即阴黄和阳黄。同时又在阳黄所反映的不同症状上，进一步分为湿胜、热胜或湿热两盛，那就更有利于辨证施治。如本篇的大黄硝石汤、栀子大黄汤的证治，就属于热胜的黄疸；茵陈五苓散的证治，就属于湿胜的黄疸；茵陈蒿汤的证治，就属于湿热两盛的黄疸。
至于硝石矾石散则用于女劳疸兼有瘀血之证；猪膏发煎则用于胃肠燥结的萎黄证，小半夏汤、小柴胡汤则为黄疸兼证而设。此外，如小建中汤证则属于虚黄，与女劳疸病机相似，两者证候特点是小便自利、两目不黄，与湿性黄疸显然有别。