消渴小便不利淋病脉证并治第十三
本篇论述消渴、小便不利和淋病。由于这些疾病大都涉及到口渴和小便的变化，而且主要病变亦在于肾与膀胱，所以合为一篇讨论（原本标题作“小便利”，兹从各家注本改作“小便不利”，较与内容符合）。
消渴之病，从证候病理的变化，又可分为上、中、下消，因此又称为“三消”，即《内经》所说“心移热于肺，传为膈消”（上消）、“疸成为消中”（中消）、“肾热病苦渴，数饮身热”（下消）的病变。
小便不利，实是一个证候，可以出现于很多疾病。从篇中内容来看，涉及的面亦很广，有伤寒太阳、阳明病，杂病阳虚证及瘀血证等引起的小便不利。
淋病是小便淋沥不通利，从证候和病理的变化，又可分为五淋：石淋、血淋、膏淋、气淋、劳淋。但篇中所论及的内容很少。
以上三种疾病，除消渴的治疗有其特殊性外，小便不利与淋，很多方治可以互相通用，因此二者之间，又有可分而不可分之处。
本篇虽论及三病，但内容不多，而且有些是有论无方，有方无证，所以前人疑有脱简。读者须掌握其主要精神，才能从中得到启发。
一、厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蚘，下之不肯止。
按：本条见于《伤寒论·厥阴篇》。其中消渴一证，是厥阴病热胜时的一个症状，与杂病中的消渴病是两回事，不能混为一谈，故不释。
二、寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。
趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
【校勘】“而大”之下，《医宗金鉴》云当有“便”字。
释义 本条是论述消渴的病机。引起消渴的病因很多，这里仅从营卫虚竭和胃气热盛两个方面探讨它的病理机制。
寸口脉候心肺，心主血属营，肺主气属卫。今浮迟并见，浮为阳虚气浮，卫气不足之象；迟为血脉不充，营气虚少之征。本段文气未完，疑有脱简，大意是说明消渴属于虚劳一类疾患。
趺阳以候胃，今脉浮而数，则为胃气热盛。热能杀谷，又能耗津，故消谷而大便坚硬。气有余便是火，水为火迫，故小便频数。溲数则津液偏渗，肠道失濡，大便因而坚硬。胃热便坚，气盛溲数，故病消渴。又，这段论述，后世称为中消证。
本条两见浮脉，但前者为脉浮而弱，即浮而无力；后者为脉浮而数，即浮而有力，并且见数。前者为气不足，后者为气有余。一虚一实，应加分别。
三、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。方见上。
释义 本条论述下消的证治。消渴而小便反多，是因肾虚阳气衰微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，所以饮一斗，小便亦一斗，是为下消。治宜补肾之虚，温养其阳，恢复其蒸津化气之功，则消渴自可缓解。
下消一病，不仅见于男子，女子亦有，故不可拘泥于“男子”二字。
四、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。方见上。
五、渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
按：以上二条，均见于《伤寒论·太阳篇》，虽皆有消渴饮水之证，但属于伤寒太阳病膀胱气化不行，非杂病中的消渴病，不能混淆，故不释。
又，五苓散以利小便为主要作用。其证亦以膀胱气化不行，小便不利为主。上二条可能是为小便不利之病而设。
六、渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
文蛤散方：
文蛤五两
右一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
按：本条亦见于《伤寒论·太阳篇》。文蛤散一方，原治伤寒太阳病，用冷水灌濯，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水之证；赵以德认为亦可用于心移热于肺的膈消（即上消），然究非治消渴病之正方，阙疑不释。
七、淋之为病，小便如粟状①，小腹弦急②，痛引脐中。
词解
① 小便如粟状：小便排出粟状之物。
② 弦急：即拘急。
释义
淋病有石淋、血淋、膏淋、气淋、劳淋五淋之分。本条言小便如粟状，就是石淋。由于膀胱热盛，尿液为热所灼，结成固体物质，形如粟状，梗阻于中，以致热郁气滞，小便涩而难出，所以小腹拘急，痛引脐中。
八、跌阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
按：本条与第二条下半段略同，可以合参，不再赘释。
九、淋家不可发汗，发汗则必便血。
释义 淋病多因膀胱蓄热，阴液常苦不足，若再用阳药发汗，则必劫伤营分，迫血妄行，引起尿血。
十、小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。
栝蒌瞿麦丸
栝蒌根二两 茯苓 薯蓣各三两 附子一枚（炮）
瞿麦一两
右五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利、腹中温为知。
释义 本条论述小便不利、下寒上燥的证治。肾主水而司气化，假如肾气不化，则小便不利，小便不利，则水气内停；气不化水，则津不上承，津不上承，则上焦燥热，故其人苦渴。治宜化气、利水、润燥，三者兼顾，可用栝蒌瞿麦丸。方中栝蒌、薯蓣生津润燥，以治其渴；瞿麦、茯苓渗泄行水，以利小便；炮附一味，能温阳化气，使津液上蒸，水气下行，盖亦肾气丸之变制。然必其人脉沉无热，用之始为恰当。
方后云“腹中温为知”，这是里阳不足的反证。从而可知炮附一味，当为方中主药。
十一、小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
蒲灰散
蒲灰七分 滑石三分
右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
滑石白鱼散
滑石二分 乱发二分(烧) 白鱼二分
右三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
茯苓戎盐汤
茯苓半斤 白术二两 戎盐弹丸大一枚
右三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐再煎，分温三服。
释义
小便不利的成因很多，见证亦各有异。上述三方，主证相同，但病情兼证是不同的。如蒲灰散方，化瘀利窍泄热，主治小便不利，茎中疼痛，小腹急痛者(从《千金》“蒲灰”应作“蒲黄”)。滑石白鱼散与上方同法，主治口渴，小便不利，小腹胀痛，或有血尿者。茯苓戎盐汤温肾健脾渗湿，主治腹胀满，小便不利，尿后余沥不尽者。
十二、渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
方见中暍篇中。
释义
消渴病人必渴欲饮水，若饮水而仍然口干舌燥，是肺胃热盛伤津之候，亦即上消之证。治以白虎加人参汤，清热生津止渴。
十三、脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。
猪苓汤
猪苓(去皮) 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两
右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。
释义 本条亦见于《伤寒论·阳明篇》。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，是水热互结，气不化津之候，故用猪苓汤利水滋阴，水去则热无所附，津复则口渴亦止。
本条与五苓散证见证相类，而病机各别。五苓散证病在太阳膀胱气化不行，小便不利，水停而津不升，渴欲饮水而又水入则吐，治疗当以通阳化气为主，故须用桂枝。猪苓汤证病在肺热津伤，故见口渴；肺既受伤，不能通调水道，因而小便不利，治疗当以滋阴清热为主，故用阿胶、滑石。虽同见脉浮发热，而一属太阳主表，一应肺主皮毛，其病机亦自不同。
结语
消渴的病因病机，这里提出了胃热、肾虚及肺胃津伤等几个方面，都为临床所常见。至于治疗，肾气丸补肾温阳，主治下消；白虎加人参汤清热生津，主治上消；其他有论无方，但后世有很多发展。
小便不利，由于气化不行者，用五苓散；由于水热互结者，用猪苓汤。两方的区别，主要在于辛温化气与清热滋阴的配伍不同。由于肾阳不足，下有水气，上有燥热者，用栝蒌瞿麦丸，滋燥利水温阳三者兼顾，前人认为是肾气丸的变法。假如由于瘀血挟热者，可用蒲灰散或滑石白鱼散，化瘀利窍泄热；脾肾两虚而挟湿者，可用茯苓戎盐汤，温肾健脾渗湿。以上方剂，大部分亦可用于淋病，只要病机相同，异病可以同治。