痰饮咳嗽病脉证并治第十二
本篇论述痰饮和咳嗽，但重点则在于痰饮。因为咳嗽不过是痰饮病中的一个症状，而且这里的咳嗽也是由痰饮所引起的，并不包括所有咳嗽在内。
痰饮是根据病因和症状而定名，有广义和狭义之分。如本篇标题所指的痰饮是广义的，是概括四饮——痰饮、悬饮、溢饮、支饮的总称；至于四饮中的痰饮，则是狭义的，是广义痰饮中的一种病证。此外，尚有留饮和伏饮之名。所谓留饮，是水饮留而不行者，伏饮，是水饮潜伏不去者，这仅意味着饮病的新久浅深，而四饮之病，亦不外乎留伏为患，因此，并不是四饮之外另有所谓留饮和伏饮。
一、问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
二、问曰：四饮何以异？师曰：其人素盛今瘦①，水走肠间，沥沥有声②，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息③，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
词解
① 素盛今瘦：谓痰饮病人在未病之前，身体很丰盛；既病之后，身体很消瘦。
② 沥沥有声：水饮在肠间流动时所发出的声音，亦有形容为“漉漉有声”者。
释义 以上二条是总述痰饮并分辨其主证，为全篇之提纲。痰饮是一个总的病名，其中又可分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮四种。由于总的病名为痰饮，具体辨证中又有痰饮一证，所以前人对痰饮一名的解释，有广义与狭义之分，前者是四种痰饮的总称，后者仅指痰饮停留于某一局部的病变。
四饮如何分别？主要是根据水饮停留的部位和各种不同的主证，加以分析讨论。如痰饮，是水饮停留于肠胃部分，由于水饮的流动，所以肠间漉漉有声，是其主证。健康之人，运化正常，饮食入胃以后，变化精微，充养全身，故肌肉丰盛；现在运化不及，饮食不化精微，反停而成为痰饮，致肌肉不得充养，所以形体消瘦，这是痰饮的主要病情。假如水饮潴留于胁下，咳嗽牵引作痛，是为悬饮。水饮流行于四肢肌肉之间，近于体表，本可随汗而排泄，若不能得汗，必致身体疼痛而沉重，称为溢饮。如水饮停留于胸膈，阻碍肺气的宣肃，以致咳逆倚息③[注：谓咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。]，气喘不能平卧；且肺合皮毛，气逆水亦逆，兼见外形如肿的，称为支饮。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是人身水液的正常流行情况。今脾胃运化失常，以致水停为饮，随处留积，流走肠胃，则为痰饮；入于胁下，则为悬饮；上迫胸肺，则为支饮；外溢肌表，则为溢饮，这是四饮的大体病情。
三、水①在心，心下坚筑②，短气，恶水不欲饮。
四、水在肺，吐涎沫，欲饮水。
五、水在脾，少气身重。
六、水在肝，胁下支满③，嚏而痛。
七、水在肾，心下悸。
校勘 “心下悸”的“心”字，《医宗金鉴》云：当是“脐”字。
词解
① 水：这里是指停饮。
② 心下坚筑：是心下痞坚而悸动。
③ 支满：支撑胀满。
释义 以上五条是由四饮而推及五脏，意谓水饮为害，不仅能留于肠间、胁下、胸膈、肢体，并可以波及五脏。但应注意，这里所谓五脏之水，均非五脏本身有水，不过受水饮的影响，出现与各脏有关的外候而已。
水饮凌心，故心下痞坚而悸动；心阳被水饮所遏，故短气、恶水不欲饮。水饮射肺，则肺气与水饮相激，水随气泛，故吐涎沫；气不化津，故欲饮水。水饮侵脾，则中气不足而少气，肌肉湿胜而身重。水饮侵肝，则肝络不和，胁下支撑胀满，蹙时牵引作痛。水饮犯肾，则肾气不化，脐下蓄水冲逆而悸动。
尚须指出，五脏水饮与四饮之间，仍有密切关系。如水在心、肾之与痰饮，水在肺之与支饮，水在脾之与痰饮、溢饮，水在肝之与悬饮，其证其治，均有内在的联系，不能机械地划分。
八、夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。
九、留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚。
十、胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。
释义 留饮，即指水饮之留而不去者，并不是四饮之外，另有所谓留饮。以上三条是论述留饮的各种见证。凡饮邪留积之处，阳气即被阻遏不能展布。所以饮留心下，则见背部一块寒冷，以心之腧在背，饮留而阳气不达之故。饮留胁下，则肝络不和，气机不利，所以胁下痛引缺盆；咳嗽震动，则痛更加甚。饮留胸中，则肺气不利，气不布津，所以短气而渴；留饮入于四肢，痹着关节，阳气不通，所以四肢历节痛。种种见证，表现虽有不同，但均属于阳气不通，所以四肢历节痛。
留饮为患。在以上各证中见有沉脉，是一个依据。
又，饮留胁下，即是悬饮。四肢历节痛，这里属于痰饮留着，阳气不通之证，与外感风寒湿的痹证有所不同，应予鉴别。
十一、膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身𥆧剧，必有伏饮。
校勘 目泣自出，《脉经》注作“目眩”。
释义 伏饮，谓水饮伏留于内，难于攻除，发作有时之证。本条即是论述膈上伏饮发作的病情。饮伏膈上，阻碍肺气，必常见胸满喘咳、呕吐痰涎等证。一旦气候转变或外感风寒，则新感引动伏饮，内外合邪，不仅胸满喘咳等证加剧，而且恶寒发热，背痛腰疼，一身经脉不舒；饮发于内，寒束于表，阳气不得宣通，以致目泣自出，周身𥆧动振颤，不能自主。这种病情，可以断为伏饮内发之证。
十二、夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。
脉双弦①者寒也，皆大下后喜虚。脉偏弦②者饮也。
十三、肺饮③不弦，但苦喘短气。
十四、支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
校勘 喜虚，《医宗金鉴》作“里虚”。
词解
① 双弦：是说两手之脉俱弦。
② 偏弦：是说或左或右之一手脉弦。
③ 肺饮：指水饮犯肺，属支饮之类。
释义 以上三条是论述痰饮的病因、见证和脉象。痰饮的成因，有由于暴饮水多，不及运化者；亦有脾胃虚弱，复多饮水，以致水停成饮者。此外，尚有肺气不化，不能通调水道；肾阳虚弱，
不能化气利水等，都可发生痰饮。
临床见证，由于水饮影响的部位不同，症状亦异。如水停于胃，上迫于肺，必见胸满短气、喘咳不能平卧等证，即为肺饮、支饮。水停心下，重则上凌于心，心下动悸，轻则妨碍呼吸，仅见短气，即为痰饮。
痰饮脉象，一般多见弦脉。但在大下后里虚阳微，见两手之脉俱弦，未必即是饮脉；如果一手脉弦，则为饮邪偏留于一处。但亦有饮邪不甚，或在不发作时，其脉平而不弦的。
又，十二条“夫病人饮水多，必暴喘满”一段，前人注解，有认为并非痰饮成因，仅属一时性的水积为患，水消则喘满之症自愈，主要意图是借此与下文痰饮成因（食少饮多）比较。此说可作参考。
十五、病痰饮者，当以温药和之。
释义 本条指出治疗痰饮病的大法。饮为阴邪，最易伤人阳气，反之，阳能运化，饮亦自除，用温药和之，具有振奋阳气的意义，实为治本之法。又，这里所指是广义的痰饮，包括四饮在内。
十六、心下有痰饮，胸痞支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方：
茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两
右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
释义 心下即胃之所在，胃中有停饮，故胸胁支撑胀满；饮阻于中，清阳不升，故头目眩晕。治以苓桂术甘汤，温阳蠲饮，健脾利水。方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，两药相协，可以温阳化水；白术健脾燥湿，甘草和中益气，两药合用，又能补土制水。本方为治饮病的基础方剂，亦是“温药和之”的具体方法。
十七、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见虚劳中。
释义 本条是论述微饮的证治。微饮，是水饮之轻微者，即上文所说“水停心下，微者短气”之证。微饮之病，外证不甚明显，仅见短气，似属轻微，但水饮内阻，阳气不化，其本在于脾肾，必须早为图治。水饮停留，妨碍升降之气，所以短气。阳气不化，必见小便不利。温阳化气，当从小便去之，亦即利水通阳之意。但饮邪之成，有因中阳不运，水停为饮者，其本在脾，必见心下逆满、起则头眩等证；亦有下焦阳虚，不能化水，以致水泛心下者，其本在肾，又有畏寒足冷、小腹拘急不仁等证。临床宜分别处理，前者可用苓桂术甘汤健脾利水，后者可用肾气丸温肾化水。本条一证二方，虽皆属“温药和之”之意，然治脾治肾，又各有所主，应善为分析。
十八、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方：
甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙）
右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
【校勘】据《千金要方·卷十八》“炙”字下有“水一升，煮取半升”七字。煎服法作“右四味，以蜜半升，内二药汁，合得一升半，煎取八合，顿服之”。
释义 本条是论述留饮的证治。水饮留而不去者，谓之留饮。由于水饮停留，阳气不通，所以病人脉伏。假如留饮脉伏之证，未经攻下逐邪，忽然自欲下利者，此为留饮有欲去之势。饮邪得去，所以利后觉得舒快。但虽然下利，病根并未得除，因此，去者虽然去，而新饮仍然日积，故其人心下继续痞坚胀满。饮邪既有欲去之势，留饮亦非攻不除，当此之时，宜攻破利导之剂，下而去之，以绝病根，故治以甘遂半夏汤。方中甘遂攻逐水饮，半夏散结除痰，芍药、甘草、白蜜酸收甘缓，安中以解药毒。但甘草与甘遂相反，此方合而用之者，取其相反相成，俾激发留饮得以尽去。
本方的煮药法，当从《千金》记载，即甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮，最后将二汁加蜜合煮，顿饮，较为安全。《类聚方广义》强调此方用蜜，亦有深意。
又，本条可与第八条、第十条互参。
十九、脉浮而细滑，伤饮。
按：本条证状不具，阙疑不释。
二十、脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
释义
本条指出痰饮病脉证不符者，预后不佳。寒饮而脉见弦数，是脉证不相适应。从时令来说，冬寒有利于热，但不利于饮；夏热有利于饮，又不利于热；从用药而论，用温药治饮，则不利于热，用寒药治热，又不利于饮。如此寒温两难，所以说难治。但这须活看，临床上有很多“因时制宜”、“因病制宜”的灵活配伍方法，可以适应复杂病情，并非绝对难治。
二十一、脉沉而弦者，悬饮内痛①。
二十二、病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤方
芫花（熬） 甘遂 大戟各等分
右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。
词解
① 内痛：指胸胁疼痛。
释义
以上二条是论迹悬饮的证治。悬饮之病，是水流胁下，肝络不和，阴阳升降之气被阻，所以胸胁疼痛。脉见沉弦，是水饮已经内结，须破积逐水，故用十枣汤主之。方中甘遂、芫花、大戟味苦峻下，能直达水饮结聚之处而攻之；但峻下之剂，损伤正气，故又佐以大枣十枚，安中而调和诸药，使下不伤正。这是治疗悬饮的主方。
十枣汤证，《伤寒论》叙述甚详，认为此证系由外感所引起，开始必有表证，必待表解之后，具有头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气等证，方可用之。《外台》引深师朱雀汤(即本方)，谓治久病癖饮，停痰不消，在胸膈上液液，时头苦眩痛，苦撑等证。这些记载，均可供参考。
现在用法，以诸药为末，每服一钱至一钱五分，一日一次，清晨空腹枣汤调下。亦有从小量逐渐增加，或与调理药交替应用者。又十枣汤功效，长于泻胸膈积水；若治悬饮，用控涎丹效果更好。
二十三、病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
大青龙汤方：
麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十个(去皮尖) 生姜三两 大枣十二枚 石膏如鸡子大(碎)
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。
小青龙汤方：
麻黄三两(去节) 芍药三两 五味子半升 干姜三甘草三两(炙) 细辛三两 桂枝三两(去皮)
半夏半升(洗)
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
释义
本条是论迹溢饮的证治。溢饮是水饮溢于肌表，当汗出而不汗出，饮邪停留，而见身体疼重等证。饮既外溢于体表，故治疗大法，当以汗解，亦因势利导之意。但具体分析，溢饮有邪盛于表而兼郁热者，每见脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而喘、烦躁等证；亦有表寒里饮俱盛者，则见恶寒发热、胸痞、干呕、咳喘等证。治疗方法，前者宜大青龙汤，发汗兼清郁热；后者宜小青龙汤，发汗兼温化里饮。
大小青龙虽同治溢饮，但用大青龙的目的在于发汗，用小青龙的目的在于行水。大青龙证以发热为主，小青龙证以喘咳为主。柯韵伯云：“两青龙俱治有表里证，皆用两解法。大青龙是里热，小青龙是里寒，故发表之药相同，而治里之药则殊也。”
二十四、膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑①，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者②，即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
木防己汤方：
木防己三两 石膏十二枚鸡子大 桂枝二两 人参四两
右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝汤方：
木防己 桂枝各二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。
词解
① 黧黑：是黑而晦暗。
② 虚者：指心下虚软。
释义 本条是论述支饮的证治。膈间有支饮，发为喘满、心下痞坚等证，这是水停心下，上迫于肺所致。寒饮留伏于里，结聚不散，所以其脉沉紧。饮聚于胃，营卫运行不利，故面色黧黑。发病数十日，曾经吐下诸法治疗，病仍不愈，这是支饮的重证，而且病情虚实错杂。此时宜用木防己汤。方中防己、桂枝一苦一辛，行水饮而散结气，可使心下痞坚消散；石膏辛凉以清郁热，其性沉降，可以镇饮邪之上逆；人参扶正补虚，因病经数十日，又经医吐下之，故应邪正兼顾。服药之后，能得痞坚虚软，这是水去气行，结聚已散，病即可愈；若仍痞坚结实，是水停气阻，病情仍多反复，再用此方，已不能胜任，应于原方中去石膏之辛凉，加茯苓以导水下行，芒硝以软坚破结，方能更合病情。
二十五、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻汤方
泽泻五两 白术二两
右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
释义 水停心下，清阳不升，浊阴上冒，故头目昏眩，这是痰饮常见之证，亦即支饮的轻证。治以泽泻汤，用泽泻利水除饮，白术补脾制水。
二十六、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
厚朴大黄汤方
厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
校勘 胸满，《医宗金鉴》作“腹满”，当从之。
释义 本条是论支饮兼有腹满的证治。支饮兼见腹满，腹中痛而大便闭结者，是胃家实证已为当前主要病情。治宜厚朴大黄汤，疏导肠胃，荡涤实邪。
二十七、支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。方见肺痈中。
释义 支饮阻于胸膈，痰涎壅塞，肺气不利，致见胸闷喘咳、呼吸困难等证。治宜葶苈大枣泻肺汤，泻肺气之闭以逐痰饮。
二十八、呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。《千金》云小半夏加茯苓汤。
小半夏汤方：
半夏一升 生姜半斤
右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
释义 本条是从呕吐的渴与不渴，以测知饮邪的解与不解，并为心下支饮出其治法。呕吐伤津液，应当作渴。饮病呕吐而亦作渴者，是饮随呕去，故为病欲解；若吐后反不渴者，则知水饮仍停留于胃，呕吐虽可排除部分水饮，而支饮并未消除，故不渴。治以小半夏汤，和胃止呕，散饮降逆。
二十九、腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
防己椒目葶苈大黄丸方：
防己 椒目 葶苈（熬） 大黄各一两
右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。
释义 本条是论述痰饮水走肠间的证治。水走肠间，饮邪内结，所以腹满；水气不化，津不上承，故口干舌燥。治以己椒苈黄丸，分消水饮，导邪下行，则腹满、口干舌燥诸证自愈。方中防己、椒目辛宣苦泄，导水从小便而出，葶苈、大黄攻坚决壅，逐水从大便而去，前后分消，则脾气转输，津液自生，故方后云“口中有津液”，这是饮去病解之征。若服药后反加口渴，则为饮阻气结，故加芒硝以软坚破结，这与木防己汤加芒硝同一意义，正如尤在泾所谓“以坚投坚而不破者，即以软投坚而即破也”。
三十、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
小半夏加茯苓汤方：
半夏一升 生姜半斤 苓茯三两（一法四两）
右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
释义 本条论述停饮上逆呕吐之证。饮停于胃，则胃失和降，反而上逆，故每每突然发作呕吐。由于水饮停积，故心下痞满；清阳不升，则头目昏眩；水上凌心，则心下悸。凡此诸变，皆属膈间有水之故，而呕吐为其主证。治以小半夏加茯苓汤，和胃止呕，引水下行。
本条与第二十八条之证类近，因有目眩、心悸，故加茯苓一味。又，这里说的膈间有水，其实是水停于胃，亦即二十八条所谓“心下有支饮”。
三十一、假令瘦人①脐下有悸，吐涎沫而癫眩②，此水也，五苓散主之。
五苓散方：
泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮）
右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
词解
① 瘦人：即第二条“其人素盛今瘦”的互词。
② 癫眩：癫，当作“颠”。颠眩，即头目眩晕。
释义 本条是论述下焦水逆的证治。痰饮积于下焦，本可就近从小便而去，但膀胱气化不行，水无去路，反逆而上行，以致变生诸证。水动于下，则脐下悸动冲逆；水泛于上，则吐涎沫而头眩。饮在下焦，当从小便去之，宜五苓散化气利水，水气下行，则上述诸证可随而消失。
《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。
茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两
右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。
三十二、咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。方见上。
三十三、夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。方见上。
释义 自三十二条以下，是论述痰饮所致的咳嗽证治。咳嗽的成因很多，临床见证和预后亦各有异。假如由于水饮射肺，发为咳嗽者，首先必见弦脉，以弦为水饮脉象。水饮停积，由咳嗽而并发心烦、胸中痛等证，这是饮邪上凌于心，阻碍气道，心肺俱病，阳气不通，是病情恶化。如果不发生剧变，转为慢性咳嗽，则延至一百日，甚至一年，正气尚未甚虚者，仍当去其水饮，拔除病根，咳嗽才能痊愈。治疗方法，宜用十枣汤。
咳家是指痰饮咳嗽病人。痰饮咳嗽有其特征，《外台》引许仁则之说，论述甚详，摘录以作参考：饮气嗽者，由所饮之物，停澄在胸，水气上冲，冲入于肺，肺得此气，便成嗽，久而不除，渐成水气。其状不限四时昼夜嗽不断，遇诸动嗽物便致困剧，甚者乃至双眼突出，气如欲断，汗出，大小便不利，吐痰饮涎沫无限，气上喘急肩息，每旦眼肿，不得不眠。许氏所述，即咳家有水之证。
三十四、久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死；其脉虚者必苦冒。其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
释义 本条论述痰饮咳嗽的脉证和预后。久咳数岁，是指痰饮咳嗽而言。久咳正气已虚，脉弱则与证相应，故为可治；若见实大而数，则邪盛正衰，预后不良；若见脉虚，则正虽虚而邪亦衰，然饮邪仍在，必见头目昏眩。因其人本有支饮停留，故仍当以治饮为法。
三十五、咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上。
释义 咳逆倚息不得卧，即第二条所举的支饮，但这里以咳嗽为主证。此证多由外寒所引发，发则内外合邪，故用小青龙汤解外寒而除内饮。
三十六、青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤。
茯苓桂枝五味甘草汤方：
茯苓四两 桂枝四两(去皮) 甘草三两(炙) 五味子半升
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
释义
此下五条详述体虚服小青龙以后的变化，并随机应变，出其治法。咳逆倚息不得卧证，服小青龙汤以后，痰唾多而口干燥者，是为寒饮将去之征，与第二十八条“呕家渴者为欲瘳”同一机转。但由于其人下焦真阳素虚，支饮上盛，是一种下虚上实之证，所以寸脉见沉，尺脉微弱，而且四肢厥逆。这种病情，虽然寒饮在于上焦，不能仅用温散之剂，因温散易于发越阳气，影响冲脉，滋生变端，必须兼顾下焦，始为虚实两全之图。服小青龙汤后，固然寒饮得以暂解，但真阳亦随之上越，冲气反因而上逆，出现种种变证，如气从少腹上冲，直至胸咽，四肢麻木，其面戴阳，瘿热如醉等。由于冲脉为病是时发时平的，所以冲气有时又能还于下焦，但冲逆则一身之气皆逆，所以下则小便困难，上则时作昏冒，当此之时，宜急予敛气平冲，用桂苓五味甘草汤，使上冲之气平，然后再议他法。方中桂枝、甘草，辛甘化阳，以平冲气；配以茯苓，能引逆气下行；又用五味收敛耗散之气，使虚阳不致上浮。
三十七、衡气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。
茯苓甘草五味干姜细辛汤方：
茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味子半升
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
释义
服前方以后，冲气即见下降，但咳嗽、胸满之证又复发作，这是冲逆虽平，而支饮又发，宜再除饮治咳，用苓甘五味姜辛汤。因冲逆已平，故不须桂枝；但咳满又加，故用干姜、细辛以散寒泄满，合五味以蠲饮止咳。
三十八、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方：
茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
释义
本条论述服苓甘五味姜辛汤后的复杂变化，应予细致鉴别。服前方后而咳满即止者，是姜、辛的功效已著，病情缓解，为好转现象。但亦有服药后见口渴，冲气复发者，是因姜、辛温热，搏从燥化，动其冲气所致，此种变化自当酌用苓桂味甘汤以治之。另一种变化为口渴反止。如其为热药之变，当口渴不止，今反止者，是饮邪内盛，水气有余，这种冲气，是由于饮邪上逆，而非下焦冲气。冲气与支饮均有上逆眩冒之变，应如何加以鉴别？前者气冲而不呕，后者则上逆必见呕吐。现在服热药而不渴，反加上逆呕吐，是前药苟未能控制其发作之势，饮邪本无疑，可用原方加半夏以去水止呕。
三十九、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升(去皮尖)
右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
释义
服药后水去呕止，是里气转和，但表气未宣，故其人尚见形肿，可于前方中加杏仁一味，继续廓清余邪，兼以宣利肺气；气化则饮消，形肿亦可随减。从形肿一证而论，本可应用麻黄发汗消肿，但由于其人本有尺脉微、手足痹等虚证，故不能用。若违反病情，误用麻黄，则更耗散其阳，必有厥逆之变。
四十、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两
右八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
释义
"若"字是承上文而言，谓前证悉具，又兼有面热如醉的症状。"此为胃热上冲熏其面"一句，意有双关，一方面是解释面热一证由于胃热上冲，亦即水饮挟热之证；另一方面是与前第三十六条"其面翕热如醉状"之属于浮阳冲气者，加以区别。病既属于胃热上冲，兼有挟热，故于温化蠲饮方中，加大黄一味，苦寒泄热。
以上六条，等于一份痰饮咳嗽的病历，记载了服小青龙汤以后的各种变化。在治疗上，药随证转，具体反映了辨证施治的原则性与灵活性。其主要精神，在于说明下虚上实的痰饮咳嗽之证，不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚寒与挟热的不同，因此，其中饮逆与冲气的鉴别，戴阳与胃热的互勘，虚实标本，错综复杂，必须细致分析，灵活处理。
四十一、先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。方见上。
释义
本条是论述停水作呕的证治，可与第二十八条和三十条互参。饮邪有新久的不同，此云先渴后呕，可知以前并无呕吐之证，而见于口渴饮水多之后，因水停心下，才发生呕吐。此属新饮，但亦为饮家，故治以小半夏加茯苓汤，行水止呕。
结语
本篇痰饮、咳嗽并提，实际上是以痰饮为主，咳嗽仅是痰饮部分病情，并不包括其他病因所致的咳嗽。
痰饮的成因，有由于脾不散精者，有由于肺失通调者，亦有由于肾虚不能摄水者，等等，而主要之点，在于脾阳不运和肾阳不化两个方面，所以治疗方法，当以“温药和之”。
痰饮见证，大体可以分为四类：痰饮、悬饮、溢饮和支饮。痰饮在于肠胃，悬饮在于胁下，溢饮在于体表，支饮在于胸膈。但四者不能截然划分，往往可以互相影响，合并为病，尤其痰饮与其他三饮，常相关联。
痰饮病情，有上下内外之分；具体治法，亦有发汗、攻下、利小便之别。如饮溢于表，可用大、小青龙汤发汗；留伏于里，可用甘遂半夏汤、十枣汤攻下；饮迫于上，可用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤升降；饮阻于下，可用五苓散利小便；而苓桂术甘汤、肾气丸健脾温肾，尤为诸饮治本之图。此外，痰饮久留，每每虚实错杂，如木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤，即为此而设。