腹满寒疝宿食病脉证治第十
腹满是以腹部胀满为主，它是疾病过程中的一个症状。根据“阳道实，阴道虚”的理论，可将腹满概括为两类，即属于实证的，多责之胃；属于虚证的，多责之脾。
《素问·长刺节论》说：“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。”《诸病源候论》说：“疝者痛也，此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”可知寒疝是以寒性腹痛为主证。
宿食即伤食，是食停于胃所引起的疾患。因为三者皆有腹部胀满或疼痛的症状，故合为一篇。
一、跌阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠①疼痛，此虚寒从下上也，当与温药服之。
词解
① 胠：音区。指胁上。
释义
跌阳是胃脉，脉微弦是指脉微而弦。脉微是脾胃虚寒的反应；弦脉属肝，主寒主痛。脾胃虚寒，厥阴（肝）之气上逆，可能发生腹满。
两胠是肝脏经脉循行部位，假使不见腹满，而见大便难和两胠疼痛的，同样是肝气上逆所致。因肝主疏泄，肝气上逆，则疏泄失职，故或为腹满，或为大便难而两胠疼痛。
“跌阳脉微弦”一句，为总冒，是赅括起句至“两胠疼痛”一段。“此虚寒从下上也”两句，是总结本条的病机和治法，是说不论腹满，或便难、胠痛，都是肝气上逆所致，病情皆属于寒，当用温药治疗。
二、病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
释义 本条指出实症腹满的证治，是从触诊和望诊两方面去辨别证候的虚实，从而决定治法。
实症腹满多由宿食停滞于胃或燥粪积于肠道所引起，故腹部按之有痛感。“按之不痛为虚”一句，是插笔，目的在于虚实并举，更有利于辨证。仲景文法，类多如此。
舌黄是实热积滞的反应，内有实热，故舌苔转黄。腹满按之痛而又舌黄，可下之证已具，下之则黄自去。
“舌黄未下者，下之黄自去”两句，是辨证施治的关键问题。舌黄须下，下之黄自去，这是很自然的；反之，如已经攻下，而舌黄仍在，就必须考虑舌黄是否当下，或下法是否恰当，或有无并发病证等问题了。
三、腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
释义 本条的腹满是由脾胃虚寒，运化功能减退所致。《素问·异法方宜论》说：“脏寒生满病”，即指此而言。由于寒气或聚或散，故腹满时而减轻，时复如故，当用温药治疗。
四、病者痿黄①，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者死。
词解 ① 痿黄：指面色枯黄，黯淡无神。
释义 本条是寒实内结，脏气下脱之候。痿，同萎。脾气衰败，故面色萎黄。口不渴是里无热，无热而见烦躁，是胸中寒实内结，阴盛阳微所致，属于阴躁。如再并发下利，则是中气下脱，正虚邪实，故属死证。
五、寸口脉弦者，即肠下拘急而痛，其人啬啬①恶寒也。
词解
① 啬啬：形容病人怕冷状态。
释义
寸口主表，弦脉主寒主痛。寸口脉弦，是寒邪在表，故啬啬恶寒。胁下是肝的部位，肝气挟寒邪为病，故胁下拘急而痛。
本条是表里皆寒证，第一、二两条则纯为里寒证。
六、夫中寒家①，喜欠。其人清涕出，发热色和者，善嚏。
七、中寒其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。
词解
① 中寒家：中，读平声。中寒家，指素来体质虚寒的人。
释义
以上两条是指出同样感受寒邪，由于体质及受邪深浅的不同，因而所反映的症状就有区别。
第六条是言中气虚寒的人，由于阳气不振，故常呵欠。假使其人鼻流清涕，发热而面色如常人，这是新感外邪现象。由于受邪较轻，正气有驱邪外出之势，故常嚏。
第七条是言体质虚寒的人，中寒以后，易伤脾胃，故云“肚中寒”；因而发生下利，下利更损正气，不能逐邪外出，故“欲嚏不能”。
八、夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行①，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。
词解
① 谷气不行：指谷食不能消化。
释义
本条主要指里寒证误下后所引起的变证。身体瘦弱而又正气不足的人，因感受风寒影响脾胃运化功能，谷食不能消化，即使大便不通，亦属于寒结。其人腹痛必喜按，舌苔必滑白，应用温药治疗。反之，如用苦寒攻下，则更伤胃阳，必致心下痞硬。
“其气必冲”一句，是指误下后正气抗药的一种现象。如不上冲，可知正气无此反应能力，易致心下痞结。
九、病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
厚朴七物汤方：
厚朴半斤 甘草 大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两
右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
释义 本条是腹满兼表证的证治。发热十余日，脉象浮数，可知表邪未解，而里已化热。病变重心在肠，所以“饮食如故”。但这须活看，不可拘泥。
发热已经十日，脉象不浮紧而浮数，可知病的重心已趋向于里，是里证重于表证，可用表里两解法治疗。
厚朴七物汤即桂枝汤去芍药合厚朴三物汤而成，意在两解表里，故取桂枝汤解表而和营卫；因其腹满不痛，故去芍药，而加厚朴三物汤以除实满。如下利是脾胃已伤，故去大黄；呕乃气逆于上，故加半夏以降逆；寒盛则重用生姜以散寒。
十、腹中寒气，雷鸣①切痛②，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
【词解】
① 雷鸣：即肠鸣。
② 切痛：痛之甚。
附子粳米汤方：
附子一枚(炮) 半夏 粳米各半升 甘草一两 大枣十枚
右五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日
三服。
释义 本条指出胃肠虚寒腹痛的证治。腹中雷鸣切痛，是阳虚寒盛所致。《灵枢·五邪篇》说：“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则中寒肠鸣腹痛。”其痛必喜按，脉应弦迟。寒气上逆，则胸胁胀满，并见呕吐。治以散寒降逆、温经止痛的附子粳米汤为主。
本方用附子温肾阳，以治寒气之本；半夏降胃气以止呕吐；甘草、大枣、粳米，缓中补虚，以扶助胃气。如胃中寒甚者，可加干姜以温胃，寒去则腹痛呕痛均止。
十一、痛而闭①者，厚朴三物汤主之。
厚朴三物汤方：
厚朴八两 大黄四两 枳实五枚
右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。
词解
① 闭：指大便不通。
释义 本条病机是实热内积，气滞不行，故腹部胀满而大便不通。
厚朴三物汤与小承气汤药味相同，惟小承气汤意在荡积，故君以大黄；厚朴三物汤意在行气，故君以厚朴，且厚朴用量独重，故适用于内实气滞之证。更可以理解厚朴三物汤证的腹痛亦较小承气汤证为重。
十二、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤方：
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗）
枳实四枚（炙） 大黄四两 大枣十二枚 生姜五两
右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服
一升，日三服。
释义 本条是心下满痛的治法，与前条腹中满痛、大便不通者，在病机和病位上有所不同。同是腹满，同是实证，前条是满痛在腹，本条是满痛在心下，可知前者病在肠，后者病在胃。因为病在肠，所以满痛在腹而大便闭；因为病在胃，所以满痛在心下。再从方剂作用推测，可以理解本条除心下满痛外，应有郁郁微烦、寒热往来、胸胁苦满之证。
十三、腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
大承气汤方：见前痉病中。
释义 本条是承上文从“腹满不减”辨其里实当下证。应与第二、三两条结合研究。
腹满疼痛，固然是承气证根据之一，但应与虚证对勘。虚证里无积滞，故腹满时减；实证里有宿食或燥粪，故腹满不减。
“减不足言”一句是插笔，目的在于加强辨证。其意为腹满不减是实证，当下之以大承气汤，假使腹满有时减轻，那就不是实证，不宜攻下，与第三条对勘自明；但必须联系全身症状，不能局限于腹诊。
十四、心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足①，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
大建中汤方：
蜀椒二合（炒去汗） 干姜四两 人参二两
右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内饴饧一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服。
词解
① 上冲皮起，出见有头足：是形容腹中寒气攻冲，皮肤突起如头足样的块状物。
释义 心胸中大寒痛，言其痛势剧烈，自腹部连及心胸。此时内而脏腑，外而经络，均为寒邪所充斥，所以当寒气冲逆时，则腹部上冲皮起，好象有头足状的块状物，上下攻冲作痛，且不可以手触近。由于寒邪上冲，故呕而不能饮食，当兼有手足逆冷、脉伏等证。由于发病机理为脾阳衰微，中焦寒盛，故用大建中汤建立中气，温中散寒；中阳得运，则寒邪自散，诸证悉退。
大建中汤以蜀椒、干姜之温中散寒与人参、饴糖之温补脾胃合用，大建中气，故能除心胸中大寒痛。
又，本方对于因疝瘕或蛔虫而引起的寒性腹痛，或大便不通之属于寒结者，均有良好效果。
十五、胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
大黄附子汤方：
大黄三两 附子三枚(炮) 细辛二两
右三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。
释义 本条是寒实内结的证治。紧弦之脉，主寒主痛。这里所谓“胁下”，是包括胁腹而言。发热而脉紧弦，则非表证的发热；胁腹疼痛而脉紧弦，是寒实内结之征，所以当用温下法。
本证以腹痛，大便不通，脉象紧弦为主证，并兼有恶寒肢冷、舌苔粘腻等证。
本条证候的预后关键，在于服温下剂后大便是否通利为定。因为寒实内结，阳气已伤，是邪实正虚的局面，与承气汤证的纯为邪实者不同。服温下剂后大便通利，可转危为安；如药后大便不通，反增呕吐、肢冷，脉搏转细，是病势已趋恶化。《本事方》中有温脾汤一方，即根据本方增损而成，在药物组成方面，较本方更为周到，可以采用。
十六、寒气厥逆，赤丸主之。
赤丸方：
茯苓四两 半夏四两(洗)一方用桂。 乌头二两(炮)
细辛一两《千金》作人参。
右四味，末之，内真朱①为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。
词解
① 真朱：即朱砂。
释义 本条“厥逆”有两种含义，一言病机，一言证状。本条叙证简略，如从药效推测，可知本证病机是脾肾虚寒，水饮上逆所致。由于脾肾阳气不振，不能外达于四肢，故手足逆冷。同时还应兼有腹痛、呕吐或心下动悸等证。方中乌头与细辛相伍，可以散寒止痛；半夏与茯苓相伍，可以化饮止呕；辅以朱砂，取其镇逆。可知本方效用是散寒止痛，化饮降逆。
十七、腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。
寒疝绕脐痛苦，发则白汗①出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。
大乌头煎方：
乌头大者五枚(熬去皮，不㕮咀)
右以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。
词解
① 白汗：指因剧痛而出的冷汗。
释义 本条论述寒疝的病机、证候和治法。腹痛而脉象弦紧，是寒邪与正气相搏的征象。阳气不行于外，故恶寒；阳气衰于内，则不欲饮食；寒气内结而阳气不行，故绕脐部分发生剧痛。
“寒疝绕脐痛苦”至“大乌头煎主之”一段，是叙述寒疝发作时的情况。本病发作时，主要是绕脐部分疼痛，由于疼痛逐渐加重，因而汗出肢冷，此时脉象已由弦紧而转为沉紧，说明疝病已至相当剧烈的程度，故治以破积散寒止痛的大乌头煎。
乌头性大热，可治沉寒痼冷，故宜于腹痛肢冷、脉象沉紧的发作性寒疝证。蜜煎既能制乌头毒性，且能延长药效。方后云“强人服七合，弱人服五合，不可一日再服”，可知药性峻烈，故宜慎用。
十八、寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。
当归生姜羊肉汤方：
当归属三两 生姜五两 羊肉一斤
右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加生姜成一斤；痛多而呕者加橘皮二两，白术一两。加生姜者亦加水五升，煮取三升二合，服之。
释义
本条指出血虚寒疝的证治。尤在泾云：“血虚则脉不营，寒多则脉绌急，故腹胁痛而里急也。”方中当归、羊肉均为温补之品，生姜温中散寒，故知本证是属于血虚寒疝。
本方应用于胁下及腹部有牵引性疼痛，得按或温熨则减，舌白、脉沉弦而涩等证。亦适用于妇人产后腹痛，可参看《妇人产后篇》。
十九、寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当①乌头桂枝汤主之。
乌头桂枝汤方：
乌头
右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合；不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者为中病。
桂枝汤方：
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚
右五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓。
词解
① 抵当：“抵”为“祇”字之讹，“当”读平声。犹祇宜、祇应之意。
释义 腹痛是寒疝应有症状。手足冷是阳气大衰，不能达于四肢。至于手足不仁，则是寒冷之极而将至麻痹。身体疼痛是寒邪在表，营卫不和所致。可知本条是表里皆寒的疝痛证。
内外皆寒，表里兼病，自当表里两治，非单纯的解表或温里，以及针灸等法所能解决，乌头桂枝汤即为此而设。
乌头桂枝汤用乌头驱寒止痛，桂枝汤调和营卫以散表寒。药后如醉状，或呕吐，是药中病的“瞑眩”现象。但也不是每人如此。如有上述现象，而无其他不良反应者，可不必服药。如药后发现呼吸迫促、头痛、心跳加速、脉搏有歇止状态者，则为中毒现象，应速服绿豆汤或黑豆甘草汤，可以缓解。
二十、其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
释义 本条指出寒实可下证的脉象与治法，同时也说明一种脉象可以出现于多种不同性质的疾病，故必须结合证候和兼见脉象，才能得出疾病真象。
状如弓弦，按之不移，是形容数与紧相合的弦脉形态。数与大为阳脉，弦、紧、迟为阴脉；如数中带弦，或大而兼紧或兼迟，而且证兼心下坚的，则数与大为邪盛，弦、紧、迟为内寒，这是“阳中有阴”寒实证的脉象，当用温下法治疗。
《外台》乌头汤
治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。方见上。
《外台》柴胡桂枝汤方
治心腹卒中痛者。
柴胡四两 黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜各一两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚
右九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。
《外台》走马汤
治中恶心痛腹胀，大便不通。
巴豆一枚(去皮心，熬) 杏仁二枚
右二味，以绵缠，捶令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之，当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。
二十一、问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
二十二、脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
二十三、下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
释义
以上三条，皆是论述宿食在肠可用大承气汤的脉证。
涩是不流利的脉象。寸口浮取大而有力，重按反而见涩，尺脉重按亦微带涩而有力，这是宿食壅积，胃肠气滞不畅所致，治以大承气汤为主。
滑主宿食，数脉主热，脉滑而数，主胃肠有实热，所以当下，宜大承气汤。
同是宿食，而脉象各异，这与发病久暂有关。前者为食积较久，故脉象涩滞而有力；后者为宿食新停，故脉象数而流利，但皆为实脉，故均可攻下。
宿食病见到下利，是正气逐邪外出的表现；伤食恶食，故不欲食，宜用大承气汤顺其病机趋势以攻下宿食。
宿食初起，往往见到胸脘痞闷，嗳腐吞酸，或恶寒发热。此时病尚在胃，不可使用下剂。如病人有欲吐之势，可用吐法以排除宿食；否则可用消导法健胃消食。必须宿食在肠，且又化燥成实者，始可用攻下法。
以上三条可以联系研究，并应参考《伤寒论·阳明篇》三承气汤证。
二十四、宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方：
瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分（煮）
右二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之。不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者不可与之。
释义 宿食病泛泛欲吐，与第二十三条的下利，同样是正气抗病的反应，故可用吐法以因势利导，即“其高者因而越之”之法。
二十五、脉紧如转索无常者，有宿食也。
二十六、脉紧头痛，风寒。腹中有宿食不化也。一云寸口脉紧。
释义 以上两条从脉象和症状对风寒和宿食进行鉴别。“转索无常”是滑脉的形容词，是紧而兼滑的脉象，亦主宿食。
第二十六条是说脉紧头痛如兼有表证，是外感风寒；无表证而头痛，可能是宿食。《脉经》“腹中”上有“或”字，于义始通。
又，《伤寒论·太阳篇》“结胸热实，脉沉而紧”，《厥阴篇》“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中”，两条都是紧脉，且又邪结在胸，与上两条对勘，可以理解脉紧为宿食在上脘之象。
结语
本篇所论腹满，大多属于胃肠病变，它是疾病过程中的一个症状。从腹满的性质来说，不外寒热虚实。从脏腑关系来说，如属于虚寒的，病多属脾；属于实热的，病多属胃。从辨证方面来说，腹满时减，按之不痛为虚；腹满不减，按之痛为实。从治疗原则来说，属于虚寒的宜温补，属于实热的宜攻下。但也有腹中满痛拒按的虚寒证，治须温补；亦有寒而且实证，治须温下。故应着眼于病人全身症状，作全面考虑，这样才能得出病情真象，而施治有所依据。
腹满属于实热者，由于发病机制和病变部位之不同，而有厚朴七物汤证、厚朴三物汤证、大柴胡汤证、大承气汤证等。厚朴七物汤证为表里两病，厚朴三物汤证胀满重于积滞，大柴胡汤证痛满在于心下，大承气汤证痛满在于腹中。这些证候的出现，表明邪气虽盛而正气未衰，故治疗比较容易，预后一般良好。至于大黄附子汤证，则是邪实正虚，预后较差。
寒疝的主证是腹痛，根据本篇精神，包括范围很广。其中以属于发作性，痛绕脐部，脉象紧弦，疼痛剧烈时则肢冷自汗，又为乌头剂所主治的证候，则属于寒疝本证。至于附子粳米汤证、大建中汤证，就其性质来说，当亦属于寒疝范围的疾患。又如当归生姜羊肉汤证，则是寒疝中的轻证。
宿食亦属胃肠疾患。本篇指出宿食在上当用吐法；在下当用下法。后世医家对宿食在胃者，补出消导一法，是有其发展的一面。