肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
本篇论述肺痿、肺痈、咳嗽上气诸病的证治。这些病证，皆属于肺，而且诸病之间，每有相互联系和转化的关系，所以并为一篇讨论。
肺痿有虚热与虚寒两种病情。前者是热在上焦，因咳为痿；后者是肺中虚冷，气沮为痿。肺痈可分两个阶段，初期与成脓期。初期多实证，成脓期则有虚有实。
咳嗽上气证有虚实之分，本篇叙述的，大都属于邪实气闭肺胀之证，论病因亦侧重于内饮外寒方面。
一、问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。
曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾①涎沫②者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。
脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
词解
① 浊唾：指稠痰。
② 涎沫：指稀痰。
释义 本条论述肺痿、肺痈的成因、主证和鉴别诊断。全文可分作三段读：首段叙述肺痿的成因，第二段指出肺痿、肺痈的主证，第三段从脉象上对肺痿、肺痈进行鉴别诊断。
肺痿之病，由于热在上焦，熏灼于肺，气逆为咳，咳久伤肺而成。导致本病的原因很多，如汗出太过，或呕吐频作，或为消渴转归，或由小便过多，或因便秘而攻利过度等等。这些原因，皆能重伤津液，津伤则阴虚，阴虚生内热，内热熏灼肺部，从而形成本病。
肺痿的主证是：寸口脉数，时常咳嗽。这是由于上焦有热，肺被熏灼，肺气上逆之故。阴虚有热，肺脏枯萎，按理应该干咳无痰，现在反而吐出浊唾涎沫，这又怎么解释？因为肺气不振，通调失职，津液为热所灼，随肺气以上逆，故多浊唾涎沫。如果口中感觉辟辟干燥，咳嗽则胸中隐隐作痛，脉象反见滑数，则为肺痈之病，其人必咳唾脓血。这又由于实热在肺，津液不能上布，壅塞腐溃，而为痈脓。这是二者的临床主证及其形成机理。
肺痿是阴虚有热，枯萎不荣；肺痈是热聚肺溃，壅塞不通。二者一虚一实，如何鉴别诊断？前者是脉数而虚，后者是脉数而实，以此为辨。
二、问曰：病咳逆，脉之①何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微②而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过③于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍④于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫⑤，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结脓，吐如米粥。始萌⑥可救，脓成则死。
词解
① 脉之：即诊脉。
② 脉微：微，非微弱之谓，这里可作“浮”字理解。
③ 过：作“至”字解，下“过”字同。
④ 舍：作“留”字解。
⑤ 浊沫：即上条的浊唾涎沫。
⑥ 始萌：指病的开始阶段。
释义 本条论述肺痈的病因及其病理变化。肺痈的成因，都是由于风热病毒所侵袭。其病理机转，可以分为两个阶段：先伤卫分，尚未成脓；后及血分，结为痈脓。在卫邪浅病轻，易于治疗，预后良好；及血则邪深病重，治疗比较困难，预后亦较差。
开始阶段，经文所谓“风伤皮毛”，多见恶寒发热、有汗、咽喉干燥发痒、咳嗽等证。这是由于风热侵犯卫分，所以首先出现表证。在卫不解，内舍于肺，则风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内结，故又见咳嗽、口干喘满、咽燥不渴、痰多等证。当此之时，宜散清肺，使邪外达，则病可愈；若未及时治疗，必致病毒蔓延发展。
发展阶段，经文所谓“热伤血脉”。此时表证已不明显，咳嗽、喘满、痰多等证，非但仍然存在，而且进一步发展，咳即胸中隐隐作痛，浊涎变为臭痰，形如米粥，甚至完全成为脓血。这些变化，都是由于邪热壅肺，结而不散，血脉凝滞腐溃所致。病情至此，气血耗伤，肺痈已成，治疗就比较困难。
经文“吐之则死”、“脓成则死”两个“死”字，并非结论。肺痈忌吐，这个“死”字具有禁戒的意思。肺痈虽然成脓，预后亦不尽差，应争取积极治疗，以免死亡。
又，“呼气不入”、“吸而不出”二句，不可拘泥。大意是谓风中于卫，尚易驱邪外出；及至热入于血，则病邪已经深入。易解之邪，治疗得法，不致深入为患；深入之邪，纵然治疗得法，亦不易使病毒排出。
三、上气面浮肿，肩息①，其脉浮大，不治，又加利尤甚。
四、上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。
【词解】
① 肩息：谓气喘抬肩呼吸。
释义 以上二条，论述上气有正虚气脱和邪实气闭的两种病情。
上气而面目浮肿，呼吸极度困难以至肩息，脉象浮大无根者，这是肾不摄纳，元气离根之象，最为危候；假如再见下利，则气脱于上，液竭于下，阴阳离决，去死不远。这种证候，大都见于重病，是一种临危现象，但抢救及时，亦不一定是“不治”之证。
假如上气喘逆，烦躁不安，病发急暴者，大都由于风寒外束，水饮内积，肺失宣肃，邪气内闭，是为肺胀。肺主通调水道，肺气壅闭，水亦逆行，故肺胀不愈，可以转成风水。肺胀病情，主要在于邪壅气闭，肺气胀满，若予祛邪开肺，则肃降有权，病情可以迅即解除，故曰“发汗则愈”。
五、肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
甘草干姜汤方：
甘草四两（炙） 干姜二两（炮）
右㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓；分温再服。
校勘 “以温之”《脉经》作“温其脏”，并无“若服汤已渴者，属消渴”九字。《千金》作“若渴者属消渴法”七字，为小注。
释义 本条论述肺痿之属于虚寒者，并出其治法。如上所述，肺痿是由于阴虚有热，应当咳嗽吐涎沫。现在仅吐涎沫，并不咳嗽，而且口亦不渴，却见遗尿、小便频数等证，这又是什么道理呢？因为上焦气虚，肺中寒冷，所以不咳不渴。阳虚不能化水，上虚不能制下，所以遗尿溲数。上焦虚寒则阳气不升，故必头眩。肺中寒冷则气不摄津，故多涎唾。这种病情，适与上述相反，为肺痿之属于虚寒者，法当温肺复气，用甘草干姜汤。
肺痿有两种病情，虚热与虚寒。前者是热熏于肺，因咳为痿；后者是冷则气沮，治节不用，虽不咳而亦成痿。而后者之痿，有时
可以从前者转归。
六、咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。
射干麻黄汤方：
射干十三枚（一法三两） 麻黄四两 生姜四两 细辛
紫苑 款冬花各三两 五味子半升 大枣七枚 半
夏（大者洗）八枚（一法半升）
右九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
释义 本条论述寒饮咳喘的证治。风寒外袭，水饮内发，内外合邪，闭塞肺气，以致咳嗽喘急。喉中水鸡声者，是喉中痰声漉漉，乃痰得其气，气触其痰，为寒饮咳喘常见之证。治当祛寒解表，温肺止咳，用射干麻黄汤。此方是于小青龙汤中，除去桂枝、芍药、甘草，而加射干、紫苑、款冬、大枣所组成。以麻黄、细辛祛寒解表，款冬、紫苑温肺止咳，射干、五味下气，半夏、生姜开痰，合四法于一方，分解其邪；更加大枣一味，安中以调和诸药。
七、咳逆上气，时时吐浊①，但坐不得眠，皂荚丸主之。
皂荚丸方：
皂荚八两（刮去皮，用酥炙）
右一味，末之，蜜丸如梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。
【词解】 ① 吐浊：谓吐出稠粘的浊痰。
释义 本条论述痰浊咳喘的证治。咳嗽气喘，频频吐出浊痰，气逆痰壅，以致但坐不得平卧，这是由于上焦有热，煎熬津液而成痰，痰阻其气，肺金不能肃降之故。按理痰能吐出，气应平顺。
今痰虽出而咳逆上气不减，则其痰浊有胶固不拔之势，如不迅扫而去之，则有痰壅气闭之危，故治以除痰之力最猛的皂荚丸。方中专任皂荚以涤痰去垢，佐以蜜丸枣膏，兼顾脾胃，使痰除而正不伤。
八、咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。
厚朴麻黄汤方：
厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜二两 细辛二两 小麦一升 五味子半升
右九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
九、脉沉者，泽漆汤主之。
泽漆汤方：
半夏半升 紫参五两（一作紫苑） 泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升） 生姜五两 白前五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两
右九味，㕮咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。
释义 以上二条对比论述咳喘的两种病情，并出其治法。
“咳而脉浮者”，是寒饮迫肺，上逆咳喘的概括词，以肺脉主浮，而寒饮上迫亦近于表之故。寒饮迫肺，多见咳喘气逆，肺胀胸满，咽喉不利，痰声漉漉，但头汗出，倚息不能平趴，脉浮苔滑等症；若饮郁化热，又见烦躁。治宜祛寒化饮，利气降逆，用厚朴麻黄汤。方中厚朴、麻黄、杏仁宣肺利气降逆；细辛、干姜、五味、半夏祛寒化饮止咳；石膏沉降镇逆，小麦甘平养正，且二者均有清热除烦之功。合而用之，成为寒饮肺胀的又一治法。又，本方亦类于小青龙加石膏汤，以厚朴、杏仁、小麦易桂枝、芍药、甘草。去桂枝者，因表证不剧，故不须麻、桂相协以取汗解表；去芍、草者，因酸甘不利于胸满；加厚朴、杏仁，是增强止咳平喘之力；小麦之用，一方面具有甘草的养正安中之功，另一方面能协石膏以解饮热而除烦。
“脉沉者”，是水饮内停，喘咳身肿的概括词，以脉沉主里，亦主有水，见于咳嗽上气之证，知为水饮迫肺，可能外兼身肿。治以泽漆汤，逐水通阳，止咳平喘。方中泽漆逐水，桂枝通阳，半夏、生姜散水降逆，紫菀、白前止咳平喘。水饮泛滥，中土必先损伤，故以人参、甘草扶正培土，土旺即能制水；水饮久留，每挟郁热，故又佐以黄芩清热。与前证相较，病在于里，故不用麻黄之走表；饮逆不甚，亦无须石膏之重镇；并无胸满，且兼正虚，故参、草在所必用。
十、火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。
麦门冬汤方：
麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚
右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。
释义 本条论述虚火喘逆的证治。肺胃津液耗损，故咽喉干燥不利。津伤虚火上炎，故咳逆上气。除此而外，当有咯痰不爽、口干欲得凉润、舌光少苔、脉来虚数等证。本病见证在肺，而其源实本于胃，以土为金母，胃主津液。治以麦门冬汤，清养肺胃，止逆下气。方中重用麦冬为君，润肺养胃，并清虚火；半夏下气化痰，用量很轻，且与大量清润之药配伍，即不嫌其燥；人参、甘草、大枣、粳米养胃益气，使胃得养而气能生津，即所以“培土生金”。如此则气阴两长，虚火自敛，咳逆上气等证亦可随之消解。
本方证前人多谓即是肺痿之属于虚热者，临床体验，信而有征。
又，本方不仅能治虚火喘逆，虚热肺痿，即劳嗽不愈，津枯噎膈，大病差后咽燥虚喘等证，用之亦有良效。
十一、肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
葶苈大枣泻肺汤方
葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大）大枣十二枚
右先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
释义 本条论述肺痈初期属于实证的治法。肺痈初期，风热病毒、浊唾涎沫壅滞于肺，气机被阻，因而喘咳不能平卧，此为邪实气闭的证候。治当开肺逐邪，用葶苈大枣泻肺汤。葶苈苦寒滑利，能开泄肺气，泻水逐痰，但恐其猛泻而伤正气，故佐以大枣，安中而调和药性，使下不伤正。这与皂荚丸之饮以枣膏，同一意义。
肺痈初期若表证未尽者，用葶苈大枣泻肺汤宜配以宣散之药，使邪气由表里分解；如果肺痈已经成脓，而且正气亦虚者，本方即当禁用。
又，应用葶苈大枣泻肺汤的临床见证，第十五条叙述较详，可以互参。
十二、咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭①，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。
桔梗汤方
桔梗一两 甘草二两
右二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
词解
① 浊唾腥臭：谓吐出脓痰有腥臭气味。
释义 本条论述肺痈成脓的证治。咳而胸满，是肺痈的主证之一。振寒，是说明初期有表证。脉数，是热在上焦。咽干不渴，是病情已发展到热伤血脉。时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥，是痈脓已成。此时治疗，以排脓解毒为主，用桔梗汤。临床体验，若兼用《千金》苇茎汤(见附方)清肺化痰，则疗效更好。
以上二条论述肺痈初期和成脓期的证治。初期多实证，故以攻利为法；成脓则病深毒重，故治以排脓解毒。临床经验，《千金》苇茎汤一方，未成脓与已成脓，均可参用，疗效卓著。
十三、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状①，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
越婢加半夏汤方：
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升
右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
词解
① 目如脱状：是指两目外鼓，有如脱出之状。
释义 本条论述饮热咳喘的证治。风热外感，水饮内作，内外合邪，以致肺气胀满，水饮挟热而上逆，故其人咳嗽上气，喘急，甚至两目突出，脉浮大，宜急予越婢加半夏汤，宣肺泄热，降逆平喘。方中重用麻黄、石膏，辛凉配伍，可以发越水气，兼清里热；生姜、半夏，散水降逆；甘草、大枣，安中以调和诸药。
第三条与本条均云“脉浮大”，但前者是不治之证，本条属于肺胀，一虚一实，应如何辨别？前者是正气上脱，其脉浮大无根，本条为饮热上壅，其脉浮大有力；同时病情久暂不同，预后良恶悬殊，同中有异，应加分析。
十四、肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
小青龙加石膏汤方
《千金》证治同，外更
加胁下痛引缺盆。
麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两
右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。
释义
本条论述寒饮挟热的咳喘证治。本条与前条病理机制相同，俱属内外合邪，肺气胀满之证。其所异者，前条为外感风热，本条为外感风寒；前者热甚于饮，本条则饮甚于热。同时，前者其人喘，目如脱状，是喘甚于咳；本条则烦躁而喘，喘咳并重。在证候表现上，前者较为剧急。因此，前者主以越婢加半夏汤，重任麻黄、石膏之辛凉，本条治以小青龙加石膏汤，兼用桂枝、细辛、干姜之辛温；前者上逆之势太甚，故以辛甘发散为主，本条则虑其耗散肺气，故兼以酸甘收敛。至于散邪蠲饮，止咳平喘，则是两者共同之点。
《外台》炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳中。
甘草汤
《千金》甘草汤：
甘草
右一味，以水三升，煮减半，分温三服。
生姜甘草汤
《千金》生姜甘草汤：治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。
生姜五两 人参三两 甘草四两 大枣十五枚
右四味，以水七升，煮取三升，分温三服。
桂枝去芍药加皂荚汤
《千金》桂枝去芍药加皂荚汤：治肺痿吐涎沫。
桂枝 生姜各三两 甘草二两 大枣十枚 皂荚一枚(去皮子，炙焦)
右五味，以水七升，微微火煮，取三升，分温三服。
桔梗白散
《外台》桔梗白散：治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。
桔梗 贝母各三分 巴豆一分(去皮，熬，研如脂)
右三味，为散，强人饮服半钱匕，赢者减之。病在膈上者吐脓，在膈下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。
苇茎汤
《千金》苇茎汤：治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。
苇茎二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升
右四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。
十五、肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。小青龙汤见咳嗽门中。
校勘 据《千金要方·卷十七》，本条应移于第十条之后。
释义 本条详述肺痈应用葶苈大枣泻肺汤的临床症状。痈在于肺，故胸满而胀。肺病则通调失职，水气逆行，故一身面目浮肿。肺窍不利，故鼻塞流清涕，不闻香臭酸辛。肺失肃降，故咳逆上气，喘鸣迫塞。凡此诸证，皆属肺痈未成脓时的病变，邪气壅实，当用葶苈大枣泻肺汤开泄肺气。
结语
肺痿有虚热与虚寒两种病情。前者因咳为痿，脉数而虚；后者不咳不渴，遗尿溲数，头眩多涎唾。前者宜润肺养胃，并清虚火，可用麦门冬汤；后者宜温肺复气，可用甘草干姜汤。
肺痈可分初期与成脓期。前者多实证，治宜开泄肺气，用葶苈大枣泻肺汤。
葶大枣泻肺汤；后者邪深毒重，宜排脓解毒，用桔梗汤。附方《千金》苇茎汤，化痰清肺，未成脓与已成脓均可应用，且疗效卓著。
咳嗽上气有邪正虚实之分。上气属虚者，有肺肾两种病情。前者如篇中第十条所述，为津伤虚火上炎，以致肺气上逆，治以麦门冬汤；后者如第三条所述，为肾不摄纳，真气上脱之证。上气属实者，又有痰与饮之别。属于痰浊上壅者，治宜涤痰去垢，用皂荚丸。属于饮者，由于外邪内饮，闭塞肺气，成为肺胀，又可分为外内皆寒与饮邪挟热两类。前者祛寒化饮，治以辛温，如射干麻黄汤；后者祛邪蠲饮，辛凉与辛温并用，如越婢汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤，而其间尚有饮与热偏轻偏重之分。至于水饮内停，又兼正虚而为咳嗽上气者，治当一面逐水，一面安正，泽漆汤一方即为此而设。