血痹虚劳病脉证并治第六
本篇包括血痹、虚劳两类疾患,由于两者皆因气血虚损所致,故合为一篇,但重点则在于论述虚劳。
关于血痹成因,《素问·五脏生成篇》说:"卧出而风吹之,血凝于肤者为痹。"它和风寒湿三气杂至所引起的痹证的病因不同。在证候表现上,血痹是肌肉麻痹无痛感,如由风寒湿所引起的痹证,则麻痹与疼痛并见。
本篇的虚劳,即《脏腑经络篇》所载由五劳、七伤、六极所形成的慢性衰弱疾患,与后世所说狭义的肺劳有别。
本篇对虚劳以五脏气血虚损的发病机制为立论根据,并提出了补益脾肾是治虚劳的重要措施。
一、问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人①骨弱肌腠盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。
【词解】
① 尊荣人:指旧时代好逸恶劳、养尊处优的人。
释义
凡不从事劳动,素食甘肥的人,肌肉虽丰盛,实则筋骨脆弱,腠理不固,因而抵抗病因的能力至为薄弱,稍为劳动,即体疲汗出,汗出则阳气更虚,虽微风亦足以引起疾病。血痹即感受风邪,血行不畅所致。
脉微主阳微,涩主血滞,紧是外受风寒的反应,由于受邪较浅,所以紧脉只出现于寸口和关上。血痹既然是血行不畅所致,但血行不畅之因，实则由于阳气痹阻，故用针刺法以引动阳气，阳气行则邪去，邪去则脉和而不紧，如此，则血痹自愈。
由此知血分凝滞之病，不当独治血分，而是应该先引阳气，亦即气行则血行之意。 二、血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪桂枝五物汤方：
黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。
释义 血痹本来是营卫气血俱不足，邪伤血分的疾患。寸口关上微，尺中小紧，即阳气不足，阴血涩滞的反应。血痹证只是肌肉麻痹而无痛感，如受邪较重的，亦可以发生疼痛，所以说“如风痹状”。
上条感邪较轻，脉只寸口关上小紧；本条虚的程度较重，受邪亦较深，所以一则说“阴阳俱微”，再则说“尺中小紧”。治以黄芪桂枝五物汤温阳行痹，即《灵枢·邪气脏腑病形篇》所说“阴阳形气俱不足，勿刺以针，而调以甘药之义”。本方用黄芪补气，桂枝通阳为主，辅以芍药除痹，佐以生姜、大枣调和营卫，合用以奏温阳行痹之效。
血痹证除臂部麻木外，其人背部往往亦有酸痛感，脉象多微涩。以上两条虽指出轻重两证的不同治法，实则服药与针刺可以结合使用。
三、夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
释义 昔贤认为肾为先天之本，主藏精，精的耗损，是构成虚劳的主因，故本篇有些条文多标明男子。"平人"是意味着从外形看来好象无病，实则内脏气血已经亏损，从脉象上可以反映出来。
阴阳气血是相互资生的，精为阴之质，精不足则阴虚，阴虚而阳浮，则脉大；但这大不是气盛，而是浮大无力，乃有余于外不足于内的现象。脉极虚是轻按即软，重按极无力，乃精气内损者的本脉。脉大与极虚虽形态不同，但都是虚劳脉象，所以说"脉大为劳，极虚亦为劳"，大与极虚是虚劳病总的脉象。
四、男子面色薄①者，主渴及亡血。卒喘悸②，脉浮者，里虚也。
【词解】
① 面色薄：指面色白而无神。
② 卒喘悸："卒"同"猝"。卒喘悸，谓病人稍一动作即突然气喘、心悸。
释义 《素问·五脏生成篇》说："心之合脉也，其荣色也。"血不荣于面，故面色胱白少神。因为病本心肾阴虚，阴虚生内热，热盛则损津液，故口渴。血少则面色无华，故主亡血。肾不纳气故喘；心营虚耗故悸。脉浮不是外感，是大而无力、阴虚阳浮所致，所以说"脉浮者，里虚也"。
这里所说的"里虚"是相对而言，目的在于说明虚劳病的浮脉不主表证，而是阴虚阳浮，脉虽浮而重按则虚软；但必须注意亡血之后出现浮脉，或与气喘、心悸诸虚症并见的，才能认为虚象。
在虚劳病过程中所出现的气喘、心悸，是稍劳即心跳气喘，坐卧则略定，与痰饮之喘、水气凌心之悸的持续存在者不同。
五、男子脉虚沉弦，无寒热，短气寒急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。
释义 脉虚沉弦，是指沉取带弦而少力的脉象，见到这种脉象，又无外感的寒热症状，是气血两虚的反应。面白，时目瞑，兼衄，是肝脾血虚。短气里急，小便不利，少腹满，是肾阳不足，不能温化水液。这些脉证皆因虚而致，所以说“此为劳使之然”。
“脉大为劳”一条，是指出虚劳病总的脉象。“面色薄”一条，是指心肾两虚，并从望色审证以诊虚劳。本条是指由气血两虚所形成的虚劳。
从以上几条内容来看，可以理解条文中每每脉证并举，以求达到辨证的准确性。《金匮》言脉，往往两脉并举，恰切地形容脉搏的形态，如第一条的微涩，是指涩而无力；本条的虚沉弦，是指沉取带弦而乏力。同时《金匮》论脉，往往把脉的形态和主病结合起来以说明病理机制，如本篇第二条的“阴阳俱微”即是，与后世脉学有其不同之处。
六、劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒①精自出，酸削②不能行。
【词解】
① 阴寒：阴指前阴，这里的“寒”字应理解为肾的功能衰退。
② 酸削：指两腿酸痛消瘦。
释义 本条是论阴虚虚劳的减轻或转剧，每与气候有关。从病机来说，阴虚阳浮，所以脉大；阴虚内热，故手足烦热。证本阴虚阳亢，春夏木火炎盛，阳气外浮，故病加重；秋冬金水相生，阳气内藏，故病稍减。由于阴虚不能内守，故患遗精。肾藏精而主骨，精虚则肾虚，肾虚则骨弱，故两腿酸痛消瘦，不能行动，此即《难经》所说“骨痿不能起于床”之候。
七、男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。
释义 真阳不足，则脉浮而弱，精少血衰，则脉涩，是精气交亏的反应，所以精清不温，不能授胎。
八、夫失精家①少腹弦急，阴头寒②，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交③，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
桂枝龙骨牡蛎汤方：
《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。
桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚
龙骨 牡蛎各三两
右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
【词解】
① 失精家：指经常梦遗、滑精之人。
② 阴头寒：指前阴冷。
③ 梦交：梦中性交。
【释义】
本条是论述虚劳病属于阴阳两虚的证候和治法。素有遗精病的人，由于精液耗损太过，阴虚及阳，故小腹弦急，外阴部寒冷；精衰血少，则目眩发落。脉极虚谓脉极虚弱无力，芤谓浮大中空，迟谓脉象迟缓，三者皆是虚脉，多见于下利清谷，或亡血失精的患者。
芤动为阳，微紧为阴，所谓“脉得诸芤动微紧”，是说或见芤动，或见微紧，不是四脉同时出现。
失精家不仅阴虚，阳气亦因久泄而亏损。《内经·生气通天论》说：“阴阳之要，阳密乃固”，现在阳失去阴的涵养，浮而不敛；阴失去阳的固摄，走而不守，这样就形成心肾不交的局势，以致有失精梦交的现象。
本证为阴阳两虚之候，故用桂枝汤调和营卫，加龙、牡潜镇摄纳，如此则阳能固，阴亦能守，精亦不致外泄。本方除用于上述证候外，以治下焦虚寒而引起的少腹拘急、脐下动悸之遗溺证，亦颇有效。
天雄散
天雄散方：
天雄三两(炮) 白术八两 桂枝六两 龙骨三两
右四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。
按：本方缺主治证，据《方药考》云：“此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛。”
九、男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。
释义 阴阳气血皆虚，故脉见虚弱细微。阳虚不固，阴虚不守，容易发生盗汗。
盗汗一证，有内伤外感之别。本条是属于阴阳两虚的盗汗证，可用桂枝加龙骨汤，或《外台秘要》的二加龙骨牡蛎汤（即桂枝加龙牡汤去桂枝，加附子、白薇）。如属于阴虚火炎的盗汗，在脉象上表现浮数，或弦细而急，在症状上有舌红、心烦现象者，可用当归六黄汤。
十、人年五六十，其病脉大者，痹侠背行①，若肠鸣，马刀侠瘿②者，皆为劳得之。
【词解】
① 痹侠背行：指脊柱两旁有麻木感。
② 马刀侠瘿：结核生于腋下名马刀，生于颈旁名侠瘿，二者常相关联，或称瘰疬。
释义 人年五六十，精气内衰，而脉反大，如无其他症状可据，只觉脊背有麻木感的，这不属于虚劳，而属于风气。假如脉大而兼有肠鸣，是阳气外张，寒动于中使然；如脉大而兼患马刀侠瘿，是虚火上炎，与血相搏所致，皆属于虚劳范围。
本条是举出三种不同的症状，并以脉大既可出现于风气，又可出现于虚寒和虚热，必须辨别证情来决定治疗方法。痹侠背行，肠鸣，以及马刀侠瘿等，各是一证，而不是同时出现，从“若”字、"皆"字可以理解。
十一、脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。
释义 脉沉小迟，是脾胃阳虚的反应。脾胃衰弱，则肾气亦虚，故疾行则气喘。阳虚则寒生，寒盛于外，则手足逆冷；寒盛于内，则运化功能减退，以致腹满、便溏或泄泻。
粽观全条证状，皆为真阳衰弱的虚寒征象。从脏腑来说，本条证候虽与脾胃和肾三者有关，但其中以脾胃症状较为明显，而偏重于脾阳不足的一面。疾行气喘，虽为肾不纳气，但也和肺气衰弱有关。可见内脏之间的关系，既可以相互资生，亦可以相互影响，尤其是虚劳病后期，脾肾症状往往先后出现。本篇对虚劳治法重视补益脾肾，是有实践意义的。
又本证治法，前人多主张用理中汤加附子以温脾肾之阳，可以取法。
十二、脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下①，男子则亡血失精。
【词解】 ① 漏下：有二义，一为妇女非月经期间的下血，淋沥不断；一为妊娠期间的下血，也称为“胎漏”。
释义 本条是指出精血亏损的虚劳脉象，同时又并举弦大两脉以解释革脉。弦脉本象是状如弓弦，按之不移，大脉本象是振幅大，按之有力，但革脉所含的弦大成分是不任重按，所以一则说“减则为寒”，减即意味着虚软；再则说“芤则为虚”，芤是豁大而空。虚寒相加，是产生革脉的机理，在妇人主半产或漏下，在男子主亡血或失精。
革脉和芤脉皆是弦大无力的脉象，但革较芤又略硬，两者多出现于大失血之后，是阴气大伤，虚阳外浮的反应，在治法上都应该潜阳摄阴或益气生血，故条文中提出“虚寒”两字以引起注意。
十三、虚劳里急①，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
小建中汤方：
桂枝三两（去皮） 甘草二两(炙) 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
黄芪建中汤
《千金》疗男女因积冷气滞，或大病后不复常，苦四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，肠肋胀腹，头重不举，多卧少起，甚者积年，轻者百日，渐致瘦弱，五脏气竭，则难可复常，六脉俱不足，虚寒之气，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤，又有人参二两。
词解
① 里急：指少腹有挛急感，但按之不硬。
释义 本条是指出虚劳病属于阴阳两虚的证候与治法。阴阳本来是相互维系的，不然的话，就会产生寒热错杂的征象，究其原因，关键在于脾胃。脾胃为气血营卫之源，如脾胃有病，营养之源不继，气血亏损，便失去“阴平阳秘”的生理状态，因而出现偏寒偏热的症状。如偏于热，则为衄血，为手足烦热，为咽干口燥。如偏于寒，则为里急，为腹痛。心营不足，则悸。阳虚阴不内守，则梦交失精。气血不能营养四肢，则酸痛。所有这些，皆是气血亏损，阴阳失调的虚象，故用小建中汤甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴。尤在泾说：“欲求阴阳之和者，必求于中气；求中气之立者，必以建中也。”由此可知在阴阳两虚的病情下，补阴则碍阳，补阳必损阴，唯有用甘温之剂以恢复脾胃的健运功能，脾胃复健，则营养增加，气血自生，营卫和调，而偏寒偏热的症状自然消失。《灵枢·终始篇》说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂”，即本条立法处方之所本。
本条和前第八条俱为阴阳两虚的证治，所以皆用甘温之剂以和调阴阳。再从两者的证候来看，虽属阴阳两虚，究其实际则偏于阳虚的一面；如偏于阴虚而见舌红、脉数者，甘温之剂即不宜使用。
十四、虚劳里急，诸不足①，黄芪建中汤主之。
于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半；及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。
词解
① 诸不足：指气血阴阳俱不足。
释义 “里急”谓腹中拘急，是里气虚寒所致。里急者缓之必以甘，不足者补之必以温，故用小建中加黄芪，补中气以缓急迫。
本条较上条证候为尤重，从药效推测，应有自汗或盗汗，身重或不仁，脉大而虚等证。
十五、虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
肾气丸方：
干地黄八两 山药 山茱萸各四两 泽泻 丹皮 茯苓各三两 桂枝 附子(炮)各一两
右八味末之，炼蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。
释义 腰为肾的外府，肾虚则腰痛。肾阳不足，膀胱之气不化，故小腹拘急，小便不利。方用八味肾气丸，补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，肾阳振奋，气化复常，则上述诸证自灭。
十六、虚劳诸不足，风气①百疾，薯蓣丸主之。
薯蓣丸
薯蓣丸方：
薯蓣三十分 当归 桂枝 曲 干地黄 豆黄卷各十分 甘草二十八分 人参七分 芎䓖 芍药 白术 麦门冬 杏仁各六分 柴胡 桔梗 茯苓各五分 阿胶七分 干姜三分 白敛二分 防风六分 大枣百枚为膏
右二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。
词解
① 风气：泛指病邪，这里是指风眩、风痹等病。
释义 虚劳病人气血虚损，容易被病邪所侵袭。尤在泾说：“虚劳证多有挟风气者，正不可独补其虚，亦不可着意去风气。”因为补虚则恋邪，攻邪则伤正。此时正确治法，应该是寓驱邪于补正之中，使邪去而正不伤。且人身元气，主于肺而根于肾，一经亏损，恢复不易，全赖后天水谷之气以资生长；因为脾胃为气血营卫之源，气血亏损，非饮食无由恢复，故本篇为虚劳诸不足，风气百疾出薯蓣丸一方。方中用薯蓣专理脾胃为君；白术、人参、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、曲益气调中，当归、芎䓖、白芍、干地黄、麦门冬、阿胶养血滋阴，柴胡、桂枝、防风去风散邪，杏仁、桔梗、白敛理气开郁，合用以奏扶正祛邪之功。
酸枣仁汤
十七、虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
酸枣仁汤方：
酸枣仁二升 甘草一两 知母二两 茯苓二两 芎䓖二两 深师有生姜二两。
右五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
释义 本条指出由阴虚内热引起心烦失眠的证治。本证是由肝虚夹热，上扰神明所致，故用酸枣仁汤养阴清热，理血安神。《千金翼方》于本方加麦冬、干姜，治热病解后，心烦乏气不得眠，可资参考。
十八、五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。
大黄虫丸方：
大黄十分(蒸) 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升
杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 虻虫一升 水蛭百枚 蟅螬一升 䗪虫半升
右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。
释义
本条是为虚劳而有瘀血的证候指出治法。赢瘦，腹满不能食，是由五劳伤害导致极虚的结果。当人体受到这些致病因素侵袭后，经络的营养和气血的运行都受到影响，因而产生瘀血内停，此即所谓“干血”。
内有瘀血，则影响新血的生成，肌肤失其营养，故粗糙如鳞甲状。两目黯黑，亦为瘀血的特征。
大黄䗪虫丸的主要作用是去瘀，瘀血去则新血生，营养自能恢复，所谓“缓中补虚”，即指此而言。
所谓“干血”，又称“久瘀”，一般称为“干血劳”。在症状表现多为少腹有硬块，按之痛而不移，面黄消瘦，两目呈青黑色，舌上有瘀点，肌肤甲错，脉多涩中带弦，治宜根据气血亏损情况，在调补气血的同时，兼进大黄䗪虫丸之祛瘀，缓图以冀获效。
附方：
《千金翼》炙甘草汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。
附方：
炙甘草汤
甘草四两（炙） 桂枝 生姜各三两 麦门冬半升 麻仁半升 人参 阿胶各二两 大枣三十枚 生地黄一升
右九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶消尽，温服一升，日三服。
獭肝散
《肘后》獭肝散：治冷劳，又主鬼疰一门相染。
獭肝一具
炙干末之，水服方寸匕，日三服。
结语
血痹与虚劳两者皆是气血虚损所致的疾患。本篇重点在于论述虚劳，其论血痹只有两条，根据病情轻重，分为针刺与服药两种治法，目的皆在于温阳通痹，临床时可以结合运用。
本篇论虚劳是以五脏气血虚损的发病机制为立论根据，从病情方面又可概括为阴虚、阳虚以及阴阳两虚的三种类型。
本篇特点是在五脏虚损上注重脾肾，在病情上重阳虚，在治法上侧重甘温扶阳。事实也是如此，在虚劳病后期，无不关系到脾肾，因为肾为先天之本，是真阴真阳之所寄，脾胃为后天之本，是气血营卫的源泉，故病至后期，往往会出现脾肾症状，补脾补肾，可以说是虚劳病的根本治法。
在虚劳病过程中虽可分为阴虚、阳虚，或阴阳两虚，但病至后期或严重时，阴阳两虚的证候又比较多见。本篇有些条文所列举寒热错杂的证候，即属于阴阳两虚的虚劳病。正因为这一类型的疾患，在症状上比较复杂，在病情上比较严重，在治疗时比较困难，故仲景不厌其烦地加以阐述，并指出了建立中气以和调阴阳两虚证的治疗原则，这是本篇内容的主要部分。
本篇所载方剂除附方外，用于虚劳者，共有七首。其中酸枣仁汤是养阴除烦，薯蓣丸是扶正祛邪，大黄䗪虫丸是去瘀生新。其余四方，如小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、八味肾气丸等，皆为甘温扶阳之剂。