中风历节病脉证并治第五
本篇论述中风、历节两种与风有关的疾病。古代医家对风病是从广义的角度上去认识的，即除了因外感风邪而发病的称为风病外，凡属病起急骤，而又见证多端，与自然界中“风性善行而数变”等特性相似的，亦均认为属于风病。本篇所述中风，多先见猝倒，然后出现半身不遂，口眼歪斜，甚或神志丧失，不能言语等证，好象暴风摧残树木，而致枝断干摇的情况相同，故临床上将此类疾病，类比为中风。
其实，细考本篇论述中风之脉证，均属正气亏虚，气血瘀阻，不能濡养经脉脏腑所致；虽有时外受风邪可以成为发病之诱因，但绝非致病之主因。至于历节一病，则除正气亏虚为发病条件外，尚与感受风邪有较密切之关系。古人既从广义上去认识风病，故将两者合为一篇讨论。
中风一义，自刘河间始，已与前人有不同的、进一步的认识。《河间六书》中已提出本病非外中于风，及“俗云风者，言末而忘其本也”等见解。李东垣也认为：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。”至张景岳更有《非风论》一篇，驳斥以中风病机为外风的错误观点，他说：“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见猝倒，猝倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。而古今相传，咸以中风名之，其误甚矣。”从而可见，历代医家通过实践的观察，对本病已有了相当清楚的认识。
我们在学习本篇时，首先应该正确的理解“中风”的含义，这样才能分清主次，抓住关键的所在。
一、夫风之为病，当半身不遂①，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。
词解
① 不遂：不能随意运动。
释义 本条说明中风一病之脉证。中风的主要症状是突见左侧或右侧半身不能随意运动，若病变较轻者，可能只出现一臂或两臂不能随意运动，乃由于经脉痹阻，瘀塞不通，以致气血不能畅行，筋脉失却濡养之故。“此为痹”一句，明确地指出了本病的主要病机实由于经脉痹阻。“脉微而数”是气血亏虚的现象，这就更清楚说明了本病的根本问题在于脏腑之虚弱。“中风使然”一句是总结上文，意味着如见到上述脉证者，则为中风病。
本条的“痹”字，是说明中风的内因，为经脉瘀阻、闭塞不通之意，与外感风寒湿邪所致之痹证不同。
二、寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泄，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，㖞僻①不遂。
邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜②；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。
词解
① 㖞僻：就是口眼歪斜。
② 重不胜：肢体重滞不易举动。
释义 本条承上条叙述中风一病所出现的各种症状，并对其病机加以适当的说明。中风病中常见的口眼歪斜一证，其脉象寸口多见浮紧。浮非表证，乃属血虚，亦即《血痹虚劳篇》所云“脉浮者，里虚也”之意；紧脉一般主寒，但有时在虚证亦能见此脉象，如《血痹虚劳篇》中指出阴阳两虚证亦可见微紧之脉。
由于气血本虚，更因运行不畅而致经脉痹阻，络脉之濡养亦同时感到不足。如偶感外邪(外感寒邪亦属其中之一)，深入而不得宣泄，则经脉瘀阻更甚，营气不能畅通，故经络不用而缓，但无邪之处，气血尚能运行，相对的反见拘急；缓者为急者牵引，遂见口眼歪斜，此即“正气引邪”之意，故中风病所见的口眼歪斜，向左歪者邪反在右。
中风的主要病机为经脉瘀阻，已如上述。如病变较轻者，只是络脉受病，营气不能运行于肌表，以致肌肤麻木不仁；若病变较重者，则可致主要之经脉阻滞，气血不能运行，以致肢体重滞不易举动；若病势更重，影响有关之脏腑，即能出现不识人、不能言语、口中吐涎等脏腑功能严重紊乱的现象。
仲景在此条中未指明究属何脏何腑受病，后世医家根据对中风一病实践的经验，以为此病多见于中年以后，根本原因在于脏腑气血之虚衰，而又以肝肾二脏为主。正气已虚，加之外因诱发，致阴阳失调，气血逆乱而发病，这与《内经》所云“血之与气，并走于上，则为大厥”的病机，实相一致。
侯氏黑散
治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。[注：《外台》治风癫]
菊花四十分 白术十分 细辛三分 茯苓三分 牡蛎三分 桔梗八分 防风十分 人参三分 矾石三分 黄芩五分 当归三分 干姜三分 川芎三分 桂枝三分
右十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。熟食即下矣，冷食自能助药力。
三、寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。
释义
“身痒而瘾疹”即令所指风疹块等一类疾患，其证常突然皮肤出现瘾疹而作痒。由于风疹之来去无定，亦有如风之突然而至者，故在此连类述及。
脉迟而缓，迟为寒象，缓脉属虚，实际是营卫不足的反映。营虚则血不足，所以说“营缓则为亡血”；卫虚则卫外机能减弱，易受外邪，所以说“卫缓则为中风”。总的来说，营卫不足，再受外因诱发，即易导致本病。
临床所见的风疹块，如病情严重者，往往伴发胸闷，因胸闷而感觉呼吸不畅。“心气”泛指正气。“心气不足，邪气入中”两句，是说明风疹而伴发胸满短气的病机，也与正气不足有关。
风引汤：除热瘫痫。
大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝三两 甘草 牡蛎各二两 寒水石 滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六两
右十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不瘳，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤。
防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。
防己一分 桂枝三分 防风三分 甘草一分
右四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁；生地黄二斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁；更绞地黄汁，和，分再服。
头风摩散方：
大附子一枚（炮） 盐等分
右二味，为散，沐了，以方寸匕，以摩疾上，令药力行。
四、寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，
弱即为肝。汗出入水中，如水伤心①，历节黄汗②出，故曰历节。
【词解】
① 如水伤心：心主血脉。如水伤心，犹言水湿伤及血脉。
② 黄汗：这里是指历节病中的伴发症状，是关节痛处溢出黄水，故曰“历节黄汗出”，与黄汗病的汗出色黄，遍及全身者不同。
释义 本条说明历节的成因及其主要脉证。肾主骨，维系人身之元气；肝主筋而藏血液。肾气不足，所以脉沉；肝血不足，所以脉弱。寸口脉沉而弱，正为肝肾不足的征象。汗出腠理开，因入水中，水气内侵，郁为湿热，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，阻碍气血畅通，致周身关节皆痛，且痛处出黄汗，故名为历节。可见肝肾先虚为历节之本，水气内侵为历节之标。由此可以推知历节多从虚得，治疗时当究其本，不可专治其标。
五、趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
释义 本条文气未完，疑有脱简。大意是说，趺阳以候胃，脉滑为谷气实，谷气实则内热盛；脉浮为风，风性疏泄，则腠理开；内热盛而腠理开，故汗自出。假如汗出当风，或汗出入水中，内外相感，可能成为历节病。
六、少阴①脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
【词解】 ① 少阴：指手少阴神门脉，在掌后锐骨端陷中；足少阴太溪脉，在足内踝后五分陷中。
释义 本条主要是论述血气虚，风邪袭入引起的历节病。少阴为心、肾之脉，弱脉为血气不足的表现，浮脉为有风的征象，这是因血不足而风邪乘虚内入的缘故。邪气内入，营血愈耗，不能营养筋骨，风血相搏于其间，所以关节掣痛，不能屈伸。本证虽未
出方治，法当以养血为主，所谓“治风先治血，血行风自灭”，就是指这类证状说的。
七、盛人①脉涩小，短气，自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。
词解
① 盛人：即肥人。
释义 本条是说明湿盛的体质，饮酒汗出当风所致的历节病。肥盛的人，气血一般旺盛，脉象不应涩小，今见脉涩小，短气，自汗，这是湿盛阳虚的表现。因湿盛于内，阳气必衰，脉亦搏动无力，所以出现涩小的状态。阳气不足，所以短气。阳虚不能护外，所以自汗出。此因饮酒汗出，腠理大开，风入与湿相合，流于关节之间，阻碍气血运行，所以关节疼痛不可屈伸。本条虽未出方，若据脉合证，当温经复阳，祛风去湿，如桂枝附子汤、甘草附子汤之类，皆可化裁运用。
综上所述，历节病的病因有肝肾先虚而又热为湿郁者；有血虚风入，风血相搏者；亦有阳虚不能卫外，风湿相合者。可见历节病因虽各有不同，但从虚所得是一致的。
八、诸肢节疼痛，身体伛羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方：
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）
右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
校勘
伛羸：《脉经》作“魁瘰”，关节肿大之状。
释义 本条论述历节病风湿偏胜的治法。风湿之邪，合而流注于筋骨，搏结于关节，阻碍气血流通，致诸肢节疼痛肿大。由于痛久正气日趋衰弱，邪气反而益盛，所以身体逐渐消瘦。头昏目黑，是风邪上犯。短气呕恶，是湿阻中焦。湿无出路，流注下焦，所以脚肿如脱。治以桂枝芍药知母汤，以桂枝、麻黄、防风通阳驱风于表，芍药、知母和阴于里，生姜、甘草和胃调中；桂、麻配白术，能除表里之湿，合附子温经以复阳。此方临床运用，凡风寒湿三气为病，均可随证化裁；肝肾虚而成历节病者，亦为适宜。
九、味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御①，四属断绝②，身体赢瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。
词解
① 御：作“统驭”、“统治”讲。
② 四属断绝：是说四肢得不到气血营养。
释义 本条论述过食酸咸，内伤肝肾所致的历节病，并与黄汗病鉴别其疑似。五味养人，须调和适当，如果偏嗜太过，反能伤人。如酸味本能补肝，过食酸却反伤肝。肝主筋而藏血，肝伤则筋伤血泄，筋伤则弛缓不用，不能随意运动，所以谓之“泄”。咸味本能益肾，过食咸却反伤肾。肾主骨而生髓，肾伤则骨伤髓枯，骨伤则痿弱不能行立，所以谓之“枯”。总的来说，恣食酸咸味太过而无节制，势必损伤肝肾，所以说“枯泄相搏”，谓之“断泄”，也就是肝肾俱伤、精竭血虚之意。由于肝为藏血之脏，肾为元气之根，肝肾俱虚，气血亦因之而衰微，元气不能运行于三焦，肢体失其营养，日渐赢瘦，气血循行发生阻碍，湿浊下注，所以两脚独肿大。若无其他症状，只属肝肾虚损。假如胫冷，不发热，遍身出黄汗而无痛楚，是为黄汗病；如果胫不冷，发热，关节痛，即使有黄汗，亦仅在关节痛处，是属历节病，二者必须鉴别。
十、病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。
乌头汤
乌头汤方:治脚气疼痛,不可屈伸。
麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两(炙) 川乌五枚(㕮咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头。)
右五味,㕮咀四味,以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中更煎之,服七合。不知,尽服之。
释义
此条说明寒湿偏胜的历节病及其治法。寒气胜者为痛痹,寒湿留于关节,所以疼痛不可屈伸,且痛处寒而不热,脉象沉细,形体虚赢。治以乌头汤。以麻黄通阳开痹,乌头驱寒去湿,芍药、甘草开血痹以通经脉,使阴阳宣通而气血畅行。麻黄发汗力猛,用黄芪实卫以制其太过;乌头有毒,用白蜜之甘以缓之,使寒湿之邪微微汗出而解,邪去而正不伤。
矾石汤
矾石汤:治脚气冲心。
矾石二两
右一味,以浆水一斗五升,煎三五沸,浸脚良。
续命汤
《古今录验》续命汤:治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。姚云:与大续命同,兼治妇人产后出血者,及老人小儿。
麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 芎䓖一两五钱 杏仁四十枚
右九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗。薄覆脊,凭几坐,汗出则愈,不汗更服。无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。
三黄汤
《千金》三黄汤:治中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食。
麻黄五分 独活四分 细辛二分 黄芪二分 黄芩二分
右五味，以水六升，煮取二升，分温三服，一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝蒌根三分，先有寒加附子一枚。
术附汤
《近效》术附汤：治风虚头重眩苦极，不知食味，暖肌补中益精气。
白术二两 附子一枚半(炮去皮) 甘草一两(炙)
右三味，锉，每五钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七成，去滓，温服。
八味丸
崔氏八味丸：治脚气上入少腹不仁。
干地黄八两 山茱萸 薯蓣各四两 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两 桂枝 附子(炮)各一两
右八味，末之，炼蜜和丸梧子大。酒下十五丸，日再服。
越婢加术汤
《千金》越婢加术汤：治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 白术四两 大枣十五枚
右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚炮。
结语
本篇论述中风和历节两病发病的原因、症状及治法，对中风一病着重指出了发病实以内因为主。从论述中风中所说的“脉微而数”，“此为痹”和“紧则为寒，浮则为虚”等说法来看，可以推知是先由脏腑衰败，气血两虚，经脉痹阻，偶有外因诱发，即能致病。
并指出了中风一般见证是口眼歪斜、半身不遂。根据病情轻重，有在络、在经、入腑、入脏等不同症状。篇中虽未出主治方剂，从所附的侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤三个方剂推测，不难看出是以补正驱邪、清热熄风、养血驱风等为主要措施，但具体治疗方法，还须结合后世方书，才较为全面。
关于历节病的论述，内因方面指出了先由肝肾两虚和气血不足，外因方面主要可归纳为汗出入水中，饮酒汗出当风和风血相搏，并指出了它的主要症状是关节疼痛肿大，痛处出黄汗。其证有偏于风湿、偏于寒湿的不同，所以出桂枝芍药知母汤和乌头汤二方主治。二方的运用，前者是治风湿偏胜，后者是治寒湿偏胜，总的来说不外通阳行痹这一原则。
其中所附的《古今录验》续命汤、《近效》术附汤、《千金》三黄汤、头风摩散，虽然不是本篇的主方，亦可随证选用。