痉湿喝病脉证治第二
痉，以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证。外感内伤都可致痉。本篇主要论述从外感风寒病毒而得的痉病。
湿病一般有外湿和内湿的分别，且多兼挟他邪，如挟风、挟寒、挟热等类。本篇主要论述外湿，并及其兼证。
喝，为伤于暑邪而致病。但本篇所论中喝，与后世说的由于烈日下远行，猝然昏倒之中喝（或称中暑），有所不同。
由于痉、湿、喝三者都为外感所引起，且都从太阳病开始，所以合为一篇。
一、太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。
二、太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
校勘 首条《甲乙经·卷七》无“反”字。次条《诸病源候论·卷七》无“不”字。并是。
释义 以上二条论述痉病有刚柔二种的分别。太阳病的涵义和《伤寒论》同，包括头痛、发热、恶寒等证。既称为痉，至少出现项背强急、口噤不开等现象。至于刚柔二痉的主要分别，在于一为表实无汗，一为表虚汗出，为伤寒或中风伤及太阳筋脉所致。
三、太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。
释义 本条说明痉病见脉沉细者为难治。太阳病发热，为病在表，脉应浮，即使成为痉病，脉也应紧弦有力，现在脉象反见沉而且细，是气血不足，无力抗病的现象，所以称为难治。
四、太阳病，发汗太多，因致痉。
五、夫风病①下之则痉，复发汗，必拘急②。
六、疮家③虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
词解
① 风病：指伤于风邪所致的疾患。
② 拘急：指四肢筋脉拘挛强急。
③ 疮家：指素患疮疡，流脓失血，津液亏损的人。亦有谓疮与创同，指被刀剑所伤，失血过多的人。实则两者应都包括在内。
释义 以上三条，均为误治而成痉，其原发病与误治的经过虽各不同，而为汗下耗伤津液，筋脉失养，致成痉病之理则一致，但病情轻重显有差异。首条太阳病原可发汗，误在发汗之太过，津液受伤较轻；次条风病误下，复发其汗，重伤津液，其病稍重；末条疮家津血本已亏损，误发其汗，犯“夺血者无汗”之戒，耗血伤阴，其病为最重。但疮家亦有不经误汗而成痉病者，则属疮口感受风邪病毒深入经络所引起，后世称为破伤风，病情险恶，证治详《中医外科学讲义》。
七、病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。
释义 本条比较详尽地论述外感风邪引起痉病的证候。身热恶寒，仍是太阳表证。颈项强急，卒口噤，背反张，已见太阳筋病。风为阳邪，上行主动，所以出现时头热、面赤、目赤、独头动摇而足寒等证。“若发其汗者”句以下，文义不属，理亦难明，存疑待考。
八、暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者痉。
释义 本条大意是辨别痉病欲解与否的脉证。暴腹胀大者为欲解，其理未明，当存疑。脉如故，是指仍见痉病的本脉，即下文所说按之紧如弦，是筋脉强急之势未趋缓和；或更见沉伏而弦,则是邪气深入,病情正在进展,都属痉病未见好转的脉象。
九、夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。
释义 本条指出痉病的主脉。紧如弦,是劲急的脉象;直上下行,谓自寸至尺,皆见此脉,其直如弦。痉病筋脉强急,所以见此脉象。
十、痉病有灸疮,难治。
释义 痉病有灸疮难治,是说先有灸疮而后患痉病。因灸疮病人,脓液久溃,津血本已亏损,再患痉病,势必血枯津伤,转增风燥,病情当然较一般为严重,所以难治。
十一、太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。
栝蒌桂枝汤方
栝蒌根二两 桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
右六味,以水九升,煮取三升,分温三服,微取汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。
释义 本条指出痉病使用栝蒌桂枝汤的脉证,亦即柔痉的治法。太阳病,其证备,指头项强痛、发热、汗出、恶风等证俱备。身体强,几几然,是痉病见证。太阳病汗出而恶风的,脉象当见浮缓,今反沉迟,可知本证由于津液不足,致风邪化燥而成痉。沉迟之中,必带有弦紧,不同于沉迟无力的脉象。所以用栝蒌根滋养津液,合桂枝汤解肌祛邪,以舒缓筋脉。
十二、太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
葛根汤方
葛根汤
葛根四两 麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 芍药二两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
右七味,哎咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。
释义 本条指出痉病使用葛根汤的症状,亦即刚痉的治法。太阳病无汗为表实,小便反少是津液不足。本证由于无汗而小便又少,气机不得通利,势必逆上冲胸。今已见口噤不得语一证,可知刚痉即将发作,所以用葛根汤,既能开泄腠理,发汗祛邪;且以滋养津液,舒缓筋脉。
大承气汤
十三、痉为病,一本痉字上有刚字。胸满口噤,卧不着席①,脚挛急②,必𬹼齿③,可与大承气汤。
大承气汤方:
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下止服。
【词解】
① 卧不着席:形容背反张的状态。
② 脚挛急:指下肢拘挛。
③ 𬹼齿:即磨牙。
释义 本条论述里实成痉的证治。里热壅盛,所以胸部胀满。热盛劫烁津液,不能濡养筋脉,形成角弓反张,四肢挛急,较一般痉病为剧烈,而且口噤、𬹼齿等阳明经症状更为突出。本证多因表证失于开泄，邪气内闭，化燥成实所致，所以可与大承气汤泻热存阴以解其痉。
十四、太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细一作缓者，此名湿痹。《玉函》云湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
释义 本条论述湿痹的证治。湿为六淫之一，先伤太阳而见表证。但湿邪易流关节，故关节疼痛剧烈，不得安静。湿性凝滞，所以脉沉而细。名为湿痹，乃湿邪流入关节，痹闭不通之意。如见小便不利，大便反快，这是外湿引动内湿。湿胜则濡泄，所以大便反快。湿阻于中，阳气不通，所以小便不利。治当利其小便。小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除。
十五、湿家之为病，一身尽疼，一云疼烦。发热，身色如熏黄也。
释义 本条论述湿郁发黄的证候。湿家，指素有湿病的人。素有湿病者脾虚不能化湿，湿邪留于肌肉之间，所以一身尽疼。发热身黄，属湿邪久郁化热，湿热蕴蒸所致。但属脾虚湿郁发黄，故其黄色晦暗如烟熏状，与阳明病之瘀热发黄色鲜明者不同。治详后《黄疸篇》。
十六、湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田①有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
校勘 烦，《伤寒总病论·卷三》作“故”。
词解 ① 丹田：这里是泛指下焦。
释义 本条论湿家误下后的变证。湿家，湿热遏伏于里，阳气不达于外，出现但头汗出、背强、欲得被复向火等证，治宜通其阳气，泄湿透热。如用攻下之法，反使阳气受伤，发生呃逆，同
时湿热愈益遏伏，而成下热上寒之证。下焦有热，所以渴欲饮水而小便不利；上焦有寒，寒指湿而言，湿内留所以胸满，饮水则胸膈更觉不舒，甚则呕吐，所以不能饮。舌上如胎，指舌面上见到浮垢，似苔非苔，刮之即去，正是上焦有寒的证据。至于这些证候的治法，在古代尚未完备，所以本条未出方治，当参考后世温病学说。
十七、湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。
释义 本条亦论湿家误下后的变证。湿家下之，发生下列严重症状，必是病人原来已经湿胜阳微，误下重伤阳气，以致阳上越则为额上汗出，微喘；阳下脱则为小便清长或下利不止。阳亡则阴亦随之而竭，所以称为死证。
十八、风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。
释义 本条说明治风湿的发汗须微微汗出。因风为阳邪，容易表散；湿为阴邪，难以骤除。如汗出太多，则风气虽去而湿邪仍在，故病不愈。治风湿之法，应使阳气内蒸，肌肉关节之间都被阳气充溢，使湿邪无地以容，自能微微汗出，而风湿之邪尽去。
十九、湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
释义 本条论头部伤寒湿的证治。头痛鼻塞而烦，是其主证。鼻为肺窍，肺合皮毛而主表，所以同时出现身疼发热，面黄而喘。脉大知其病在于上。饮食如常，知其里和无病。纳药鼻中，则愈。
目的在于宣泄上焦寒湿，使肺气通利，则诸证自解。原文未出方，历来注家多主张用瓜蒂散搐鼻以出黄水，确否尚待临床验证。后世对于类似本条症状的治法，用辛夷消风散（辛夷、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通），有一定疗效。
二十、湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
麻黄加术汤方：
麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙）
杏仁七十个（去皮尖） 白术四两
右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
释义 本条举湿家用麻黄加术汤证为例，说明湿邪在表，可用适当的方法发汗。身烦疼，是疼痛剧烈，不得安静的状态，为湿留肌肉所致。用麻黄加术汤，可知本证必挟风寒之邪，出现发热、恶寒、无汗等表证。表证当从汗解，而湿邪又不宜过汗，故用麻黄汤加白术。麻黄得术，虽发汗而不致过汗；术得麻黄，能并行表里之湿，最为适合病情，故能取微似汗而解。如用火攻发汗，则大汗淋漓，风去湿存，病必不除。且火热内攻，与湿相合，可能引起发黄或衄血等病变。
二十一、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷①所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方：
麻黄（去节）半两（汤炮） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒）
右判豌豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。
词解
① 取冷：是贪凉的意思。
释义 本条论风湿在表用麻杏薏甘汤的证治。一身尽疼，发热，虽与前条麻黄加术汤证相同，但在程度上，本证身疼等表证较轻，所以方剂用量很小；在病情上，本证日晡发热增剧，日晡属阳明，有化燥化热的倾向，所以不用桂枝、白术而用薏苡仁。
风湿在表，可以汗解，但发汗必须得法，纵有表实无汗之证，用发汗药只可使其微微汗出为度，不可如水淋漓。以上两方，麻黄加术汤白术用量多于麻黄，正欲其得汗而不致过汗；至于麻杏薏甘汤，全方用量既轻，甘草又倍于麻黄，更属微汗之剂。
二十二、风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤
防己黄芪汤方：
防己一两 甘草半两(炒) 白术七钱半 黄芪一两一分(去芦)
右到麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。
释义 本条论风湿在表属于表虚的证治。风湿在表，法当从汗而解，然汗不待发而自出，而又身重恶风，是邪未解而表已虚，故不用麻黄之发汗，而用黄芪之固表，防己之泄湿，白术、甘草，所以助黄芪建中气而使卫阳复振。服后如虫行皮中，即是卫阳复振，风湿欲解之验。
二十三、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方：
桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
白术附子汤方：
白术二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半（切） 大枣六枚（擘）
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
释义 本条论述风湿病用桂枝附子汤的脉证及其加减应用的方法。伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，是表证仍然存在。不呕不渴，是里无热。脉象浮虚，是软而无力，涩是迟滞而不流利。治以桂枝附子汤。“若”字承上文而言，说明服前方后大便已实，小便已通，可知服药之前是见到小便不利，大便反快的症状的。前证因湿胜阳微，气化不行，所以用桂枝附子汤温阳除湿而化气。服后大便由溏泄转为坚实，小便由不利转为自利，是阳通湿减，气化已行，所以续进原方，但减少其用量，并去桂枝之通阳解表，加白术之健脾行湿，以恰合病情。
二十四、风湿相搏，骨节疼烦掣痛①，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方：
甘草二两（炙） 白术二两 附子一枚（炮去皮） 桂## 甘草附子汤
枝四两(去皮)
右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食。汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六七合为妙。
词解
① 掣痛: 就是抽掣而痛。
释义
本条论述风湿病用甘草附子汤的证候。骨节疼烦掣痛,不可屈伸,近之痛剧,表湿已由肌肉侵入关节,较前条身体疼痛证为重。汗出短气,恶风不欲去衣,是内外之阳皆虚。或身微肿,亦为阳不化湿,湿溢肌表所致。由于本证内外阳气皆虚,故桂枝、术、附并用,兼走表里,助阳化湿。
桂枝附子汤、白术附子汤与甘草附子汤三方,同治阳虚不能化湿的风湿相搏证,但主治证候却有区别。桂枝附子汤证为表阳虚而证重,故桂、附相合,温经通阳以散风湿;白术附子汤证为里阳虚而证已转轻,故术、附相合,健脾行湿以逐水气;甘草附子汤证为表里之阳皆虚,故术、桂、附并用,助阳温经以除风湿。
二十五、太阳中喝①,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿②燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。
词解
① 中喝: 即伤暑。
② 前板齿: 指门齿。
释义
本条论述中喝的主要脉证。中喝即伤暑证。暑为六淫之一,先伤太阳,恶寒发热亦与一般表证相同。但暑多挟湿,故又见身重而疼痛。由于暑月天气炎热,容易出汗,喻嘉言所谓“夏月人身之阳以汗而外泄,人身之阴以热而内耗,阴阳两俱不足”，所以其他外感初起多见实证，而伤暑却多呈气阴两伤的现象。其脉或见弦细，或见芤迟，都属虚象。太阳内合膀胱，外应皮毛，小便之后，热随尿失，一时阳气虚馁，所以感觉形寒毛耸。阳虚不温四肢，所以手足逆冷。但稍有劳动，又即阳外浮而身热，口开气喘；阴内虚而津液干燥。本证实属机体不能适应气候炎热，因虚而致之疾病，热不甚高，虚象却很突出。夏月常能见到这种症状。本条未出方治，用后世清暑益气汤加减以清热除湿、益气生津，恰为对证。如误发其汗，则阳气外散，恶寒更甚；误用温针，则火热伤阴，发热更甚；一再下之，则津液枯竭，必致小便涩痛如淋。
二十六、太阳中热者，喝是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤
白虎加人参汤方：
知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两 粳米六合
人参三两
右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
释义 本条所论，实为感受暑热之邪所出现的典型症状。暑为阳邪，所以伤人即现汗出、热、渴之证。恶寒不是表不解，而是汗出多，肌腠空疏所致。后世叶天士所谓“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方”，即指此证而言。但因病在初起，所以称为太阳中热，然与前条之证，一虚一实，又有不同，故用白虎汤以清热生津，加人参以益气阴。
二十七、太阳中喝，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。
一物瓜蒂汤
一物瓜蒂汤方：
瓜蒂二十个
右㕮，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。
释义
本条为中喝挟湿之证，故身热疼重而脉微弱，由于夏月以冷水灌洗周身而致此病。治宜一物瓜蒂汤去身面四肢之水气，水去暑无所依，则病自解。
结语
本篇论述痉、湿、喝三病，其症状都从太阳病开始。
本篇所论痉病，属于伤寒范畴，其成因为外感风寒之邪，内因津液不足，伤及太阳筋脉所致。其证，以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主。其脉，按之紧如弦，直上下行。证属太阳，不离于表，治以解表为主，但在发表散邪之中，必须照顾到津液。葛根汤治表实无汗之刚痉，栝蒌桂枝汤治表虚有汗之柔痉。二方一为发汗，一为解肌，但都有滋养津液，舒缓筋脉的作用。痉病如失于解表，必致入里化燥，因燥成实，治当酌用大承气汤泻热存阴以解其痉。
至于内伤痉病的证治，本篇虽未论及，但在误治成痉三条，指出阴血亏损，津液耗伤，是发生痉病的主要因素，已经启发后人，养血润燥，生津增液，是治疗内伤痉病的原则。
湿病，有外湿和内湿的分别，本篇主要论述外湿，且多兼挟风寒之邪。以身体疼重，骨节烦痛为主证。治法须从汗解。但湿性濡滞，不易骤泄，发汗之法，不在重用表药，而宜用温药振其阳气，蒸发湿邪，使汗出病除。表实无汗者，用麻黄加术汤、麻杏薏甘汤；表虚汗出者，用防己黄芪汤，都取微汗而解。如见湿胜阳微，虽有表证，亦当选用桂枝附子、白术附子、甘草附子三方助阳以化湿。
总之，湿为阴邪，最易伤阳，无论外湿内湿，都应照顾阳气。本篇对内湿的治法，提出以利小便为原则，目的亦在通阳以行气化。而过汗误下，都能导致亡阳虚脱，发生不良的后果。
喝即暑病，本篇所论述的虽只三条，而涉及到虚证、实证、挟湿证，暑病的主要证候已经具备。所出方治，白虎加人参汤是治疗暑热有效的方剂；一物瓜蒂汤的疗效，尚待临床验证，学者可识其证而勿泥其方。