呕吐哕下利病脉证治第十七
夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
《内经》曰：“热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。”夫痈溃则为脓，脓出必令呕，故不必治其呕，脓尽则呕自止也。
先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
先呕却渴者，为呕后而胃无津液，得水和之即愈。先渴却呕者，本渴而饮水，水停胃中作呕也，故属水饮。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
呕家本亡津液，故渴，今呕而不渴，必水饮作呕也，故属支饮。
问曰：病人脉数，数为热，当消谷饮食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳气微，膈气①[注：指胸中宗气]虚，脉乃数，数为客热②[注：指虚热或假热]，不能消谷，胃中虚冷故也。
经曰：“邪热不杀谷”。实热则消谷善饥。今病人脉虽数，以发汗则表中之阳微，膈中之气损，是数为客热，不能消谷而反吐也。经曰：数为虚，数为寒。胃中阳微而成虚冷，是以不纳谷也。
脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
弦为减，阴脉也，阳虚而阴胜，胃中真阳已亏，不能消磨水谷，是以朝食而暮吐，变为胃反。此证乃寒在于上，法当温之。反下之，复损胃中之阳，阴寒独胜，故脉弦也。
寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
经曰：“寸口诸微亡阳”。微而数，虚脉也，此宗气衰微，荣卫并损，大气不能搏于胸膈，故令病者胸冷，欲作吐证。
趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。
经曰：“趺阳脉浮而涩，知脾气不足，胃气虚也。”夫浮为虚，涩为血不足，趺阳得之，必知脾气不治。华佗曰：“脾主消磨水谷，闻声则动，动则磨胃而主运化。”今胃能纳而脾不能磨，则胃中之谷必不能消，是以朝食而暮吐，暮食而朝吐，为胃反之证也。脉紧而涩，胃已无阳，脾为死阴，故云难治。
病人欲吐者，不可下之。
欲吐，病属上焦也，故不可下。按“欲”字，作吐而未吐之义，当是寒在上焦，使人温温欲吐也。
哕而腹满，视其前后①[注：指大便、小便。]，知何部不利，利之即愈。
哕而腹满，必有水谷停留于肠胃而不去，或小便不利，或大便不行，视其前后以利之，则病寻愈。
呕而胸满者，茱萸汤主之。
茱萸汤方
吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚
上四味，以水五升，煮取三升。温服七合，日三服。
寒在上则胸满，茱萸、生姜以散胸满；呕多者则伤胃，人参、大枣以补脾胃。
干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。
脾主涎，脾寒不能摄涎，故呕吐涎沫也。头痛者，气逆于上也，用茱萸汤以温脾止呕。
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏泻心汤方
半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参各三两 黄连一两 大枣十二枚 甘草三两
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升。温服一升，日三服。
呕而肠鸣，心下痞者，此邪热乘虚而客于心下，故用黄芩、黄连以泄心热除痞，半夏、干姜以散逆止呕。《内经》曰：“脾胃虚则肠鸣”①[注：脾胃虚则肠鸣：《内经》今通行本无此句。]；又曰：“气不足，肠为之苦鸣”。人参、大枣、甘草，用以补中而和肠胃。
干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两 甘草二两，炙 芍药二两 半夏半升 生姜三两大枣二十枚
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再，夜一服。
干呕者，无物呕出也。中焦不和，则气逆于上而作呕，迫于下而为利，故用半夏、生姜入上焦以止呕，甘草、大枣入中焦以和脾，黄芩、芍药入下焦以止利。如是则正气安而邪气去，三焦和而呕利止。
诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
方义见痰饮中。
呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思水者，猪苓散主之。
上章言先呕却渴，此为欲解。今呕吐而病在膈上，后思水者解，亦与上证不殊，故急与之以和胃。然思水之人，又有得水而贪饮，则胃中热少，不能消水，更与人作病，故思水者用猪苓以散水饮。
猪苓散方
猪苓 茯苓 白术等分
上三味，杵为散。饮服方寸匕，日三服。
二苓以利水饮，白术以止呕吐。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
寒在上则呕，寒在下不能制水，则小便通利。脉弱者，阳微也。阳微则不能卫外，其身但有微热而已，热既已微，而又手足厥冷，则诸阳之本已绝，故云难治。
四逆汤方
附子一枚，生用 干姜一两半 甘草二两，炙
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
《神农经》曰：“疗寒者以热药”。《内经》曰：“寒淫于内，治以甘热”。四逆汤者，辛甘大热之剂也，故用附子以回阳散厥，干姜以去寒止呕，甘草以调和血脉。
呕而发热者，小柴胡汤主之。
经曰：“呕而发热者，柴胡汤证具。”夫呕家未有发热者，以发热属半表半里，故与小柴胡汤以和之。
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半升 生姜三两大枣十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
此邪气逆于表而作呕，如桂枝汤鼻鸣干呕相类，故以小柴胡汤解表，邪热去而呕亦止。
胃反呕吐者，大半夏汤主之。
大半夏汤方
半夏二升，洗完用 人参三两 白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。
夫脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，变为胃反，故《灵枢经》曰：太阴为开，开折，则仓廪无所输，膈洞。①[注：太阴为开……膈洞：见《灵枢·根结》。原文为：“太阴为合，少阳为枢。故开折，则仓廪无所输，膈洞。”指足太阴经开的功能受损，导致脾失运化，不能传输水谷精气，在上会表现为痞塞不通的膈塞，在下就会出现直泻无度的洞泻。膈，膈塞不通；洞，下泻无度。]
《内经》曰：“洞者食不化，下嗌还出”。大半夏汤者，补脾止呕药也，虚者补以人参之甘，呕者散以半夏之辛。水性本寒而体重，扬之则甘而轻，同白蜜之润剂，使其透膈而达脾，则仓廪之官，得输运之职，而无反胃之患矣。
食已即吐者，大黄甘草汤主之。
大黄甘草汤方
大黄四两 甘草一两
上二味，以水三升，煮取一升。分温再服。
《内经》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”食已即吐，必胃热上逆，而不能容食，与反胃寒呕水饮不同，故用是汤以平胃热。
《内经》曰：“阳蓄积病菀，而阳气当隔，隔者当泻。”大黄之苦以泻之，苦走下脘而不留；用甘草之甘以缓之，所谓高者抑之，病在上取之下也。
王宇泰①[注：王宇泰：王肯堂之字。明代医家，号损庵。撰《证治准绳》等书。]曰：病人欲吐者不可下之，又用大黄、甘草，治食已即吐，何也？曰：欲吐者其病在上，因而越之可也，而逆之使人下，则必抑塞愤乱而益以甚，故禁之。若既已吐矣，吐而不已，有升无降，则当逆而折之，引令下行，无速于大黄，故不禁也。
胃反，吐而渴欲饮者，茯苓泽泻汤主之。
反胃，则胃中津液干，故渴欲引饮，以胃弱不能消水，则水饮易停，用茯苓泽泻汤以散水饮。
茯苓泽泻汤方
茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜四两
上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻再煮取二升半。温服八合，日三服。
此方乃五苓散去猪苓，加甘草、生姜。以猪苓过于利水故去之；甘草、生姜长于和胃止吐，故加之；茯苓、白术、泽泻、桂枝相须宣导，补脾而利水饮。
吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。
此证贪饮，与上证欲饮水、猪苓散之思水不同。夫贪饮者，饮水必多，多则淫溢上焦，必有溢饮之患，故用此汤以散水饮。方中皆辛甘发散之药，故亦主微风、脉紧、头痛。
文蛤汤方
文蛤五两 麻黄 甘草 生姜各三两 石膏五两 杏仁五十个
大枣十二枚
上七味，以水六升，煮取二升。温服一升，汗出即愈。
此大青龙汤去桂枝加文蛤。水停于里，文蛤之咸寒可以利水而消饮；水溢于外，青龙之辛热可以胜湿而解表。此汤与茯苓泽泻汤、猪苓散皆预防水饮之剂。
干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
半夏干姜散方
半夏 干姜等分
上二味，杵为散。取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。
脾寒则涎不摄，胃寒则气上逆，故干呕、吐涎沫也。半夏之辛以散逆，干姜之热以温脾。煎以浆水者，籍①[注：通“藉”。凭借。《韩非子·五蠹》：“其学者称先王之道以籍仁义。”]其酸温，以通关利膈也。此证与茱萸汤迥别，以不头痛也。
病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愤然无奈②[注：形容烦闷懊恼，使人无可奈何之状，为饮邪与寒邪搏结所致。]者，生姜半夏汤主之。
生姜半夏汤方
半夏半斤 生姜汁一升
上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁煮取一升半。小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。
胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，必有寒邪上逆于胸膈，故使人烦愤不宁，无可奈何之状，用半夏之辛以散之，姜汁之辛以润之。《内经》曰：若调寒热之逆，冷热必行，则热物冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发。由是病气随愈，呕哕皆除，情且不违而致大益，故令小冷服，则愤愤然无奈之邪，得之而自散。或曰：上证半夏干姜汤，似与此方不殊，而证治顿异，何耶？盖干姜佐半夏以温脾胃，故令顿服留于胃中，今生姜佐半夏以除烦逆，故分四服，令散胸膈，方法宁有越制者哉？
干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
橘皮汤方
橘皮四两 生姜半斤
上二味，以水七升，煮取三升。温服一升，下咽即愈。
干呕、哕，则气逆于胸膈间，而不行于四末，故手足为之厥。橘皮能降逆气，生姜为呕家圣药，小剂以和之也。然干呕非反胃，厥非无阳，故下喘气行即愈。
哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
橘皮竹茹汤方
橘皮三斤 竹茹二升 大枣三十枚 生姜半斤 甘草五两 人参一两
上六味，以水一斗，煮取三升。温服一升，日三服。
《内经》曰：“胃为气逆为哕”。上证但干哕而未至于逆，今哕逆者，即《内经》所谓“诸逆冲上，皆属于火”。胃虚而热乘之，作哕逆者欤？夫除胃热而专主呕哕，必以竹茹为君，橘皮下逆气为臣，生姜止呕逆为佐，人参、甘草、大枣用以缓逆为使。
夫六腑气绝①[注：即气衰的意思]于外者，手足寒，上气脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。
手足寒者，阳不行于四末也。上气者，宗气衰微也。平人宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸。宗气衰，则奔促上气也。脚缩者，寒主收引，无阳以伸也，此六腑气绝于外者如此。下利不禁者，下焦不固也，脾衰则四脏俱衰，故经曰：“脾气孤弱，五液注下，下焦不固，清便下重”，即不禁之谓也。下甚而至于手足不仁者，四体绝也，此五脏气绝于内者如此。
论曰：平人六腑气旺，合卫气以流行于一身，护皮毛，温手足。奚病焉，惟夫病久损深，六腑之气渐绝。或暴病虚脱，真阳已亡，则卫气无所禀受，而与之俱绝，手足之寒宜矣。阳气一乱，则气逆上而不平。无阳养筋，则脚挛缩而不伸，此证之极危，阳气已绝故也。
或又言：常见人有手足寒，气逆上，脚拘挛，治之得愈。毋亦腑气绝，而犹有可救者欤？曰：此非腑气绝也，证虽相似，而实殊者也。按《内经》有言：“阳气衰于下者为寒厥，阴气衰于下者为热厥。”手足寒，乃厥证也。经言：“不得卧而息有音者，阳明之脉逆也。”起居如故而息有音者，肺之络脉逆也，是上气逆也。又言：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长。短为拘，弛长为痿。”脚缩者，湿热病也。兹三者，皆非气绝也，乃暴病有余之证也，邪火阴寒之所为也。故观兹证者，当以脉辨之，阳绝之脉，必漫如滴水，浮如蛛丝，或散，或微，或绝，岂若三证有余之脉，神气犹存者乎？平人五脏气旺，荣气主维于其内，故血液充，阴精固，大便润，小便长。奚病焉，惟夫火邪燔炽，而五脏齐枯。五行相克，而亡传者死，此五脏之气绝也。五脏既绝，则荣卫无所管摄，而陷下不禁。在劳病则肠垢虚脱，在恶利则洞泄不收。血气虚陷，手足自尔不仁。此证之极危，阴气已绝故也。
或又言：曾见痢疾，每下百度，尽夜无休，完谷不化，下体麻木，治之可生，毋亦脏气绝而犹有可救者欤？曰：此非脏气绝也，证虽相似，而实殊者也。此人春夏受热，藏于脏腑，复出肠胃，火性暴烈，奔迫后重。河间所谓火性疾速，不容停留胃中者是也。其完谷不化，非胃气绝也，仲景所谓邪热不杀谷者是也。下体虽麻木，而犹未至于手足之不仁，不仁则并麻木而不知也。势虽急，而犹未至不禁，不禁则上无胀闷，中无痛楚，下无奔迫，但孔如竹筒，漫无约束，直流不休，诃子、粟谷，咸无功矣。虽有卢扁①[注：扁鹊，因住卢地故称“卢扁”]，将安施乎？
以上二病，证虽相似，而虚实死生，诚为不同，辨之不可不精。
下利②[注：此指痢疾]，脉沉弦者，下重③[注：指里急后重]；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
沉弦者阴脉，阴胜则寒，寒则令人下重。《内经》曰：“脉大则病进”，故为未止。微弱者，寒邪去数者，阳气复，是为欲止也。《内经》曰：肠澼便血，脉悬绝，身热者死。④[注：见《素问·通评虚实论》。原文为：“帝曰：肠澼便血何如？岐伯曰：热则死，寒则生。”] 今脉微弱而不悬绝，虽发热亦不死也。
下利手足厥冷，无脉者，灸之不温。若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳⑤[注：意谓少阴脉较趺阳脉弱小。少阴，指太溪脉，主候肾；趺阳，指冲阳脉，主候脾胃]者为顺也。
下利一证，俱从伤寒法治，故寒证十居其八，必得身微热，脉微数方愈。今下利而至于手足厥冷无脉，则独阴无阳，灸之以复其阳。而脉绝不还，反微喘者，则正气又脱于上，孤阳无根，故死。
少阴负趺阳者为顺也。
少阴胜趺阳，是水行乘土，名曰横。横者，横逆之义。若少阴负趺阳，则土能制水，邪不能乘所不胜，虽下利亦为顺也。
下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。
下利大热而渴，则偏于阳；无热不渴，则偏于阴，皆不能愈。以微热而渴，知阴阳和，脉弱知邪气去，故即自愈。
下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。
寒则下利。脉数有微热，则里寒去。汗出则表气和，表里俱和，故今自愈。设复紧者，知寒邪尚在，是为未解也。
下利脉数而滑者，今自愈；设不差，必清①[注：同“圊”。原指厕所，此用作动词，指排便。]脓血，以有热故也。
脉数而渴，则寒邪去而利当止。经曰：“若脉不解而下不止，必挟热而便脓血。”此有热陷于下焦，使②[注：其下日抄本有“便”字，此处疑脱。]血流腐而为脓也。
下利脉反弦，发热身汗者，自愈。
脉弦为寒，发热则阳气复。汗出则寒邪去，故知自愈。
下利气③[注：指下利而又失气的证候，又称气利。]者，当利其小便。
下利气者，谓气陷于大肠，郁滞窘迫，久利则有之。但利小便以导气前行，则肠自宽而利自止。
下利，寸脉反浮数，尺中涩涩者，必清脓血。
寸脉浮数，为热有余。尺脉自涩，为血不足。以热有余，则挟热而便脓血。
下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
寒不杀谷，寒胜则下利清谷也。若发其表，汗出则胃中之
阳益虚，其寒益胜，故作胀满。
下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒①[注：头目昏晕。]，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳②[注：指面红如脂，虚阳外浮。]，下虚故也。
脉沉迟者，寒胜于里；面少赤，身微热者，格阳于表。唯其里寒，则阳气不能温里，逼热外出而为戴阳，内则下利清谷也。郁冒则阳入于阴，阴出于阳，阴阳和而汗出解也。《经》曰：“诸乘寒者则为厥，郁冒不仁。”今病人微厥，以郁冒之余，阳气未行于四末，面赤为戴阳，下利为下虚，故令微厥也。
下利后脉绝，手足厥冷，晬③[注：一昼夜。]时脉还④[注：指脉绝复续。]，手足温者生，脉不还者死。
脉绝者，正气随利而脱，手足亦厥冷也。周时脉当复，而手足当温，若脉不还，则生机已绝，故死。
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。四逆汤方见上。
下利腹胀满，为寒胜于里；身疼痛，为寒胜于表。表里有邪，故宜先温里以止利，后攻表以散邪。
桂枝汤方
桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两 大枣十二枚
上五味㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温服一升，服已须臾，啜稀粥一升，以助药力。温覆令一时许，遍身㷯
热微似有汗宜佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病差，停后服。
下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
下利，三部皆平，则里无偏寒偏热之邪，但心下坚而实未去，故急与大承气汤下其实。
下利脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。
脉迟尚未可攻，迟而滑，滑则为实矣。虽利未止，亦急以大承气汤荡其实，而成通因通用之剂。
下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
经曰：滑为有宿食，故当下去之，而利自愈。
下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
六淫之邪，皆令人病利，利止而邪未尽，留于肠胃中。至其年月日，则淫气触动内邪，其病复作，以脾主信故也。下之以去其不尽之病。
下利谵语者，有燥屎也，小承气汤下之。
实则谵语，有燥屎者，自可除下之，故用小承气汤以荡涤肠胃。
小承气汤方
大黄四两 厚朴三两，炙 枳实大者三枚，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服，得利即止。
下利便脓血者，桃花汤主之。
桃花汤方
赤石脂一斤，一半锉，一半筛末 干姜一两 粳米一升
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓。温七合，内赤石脂末方寸匕，三服。若一服愈，余勿服。
夫挟热则纯便脓血，下利而便脓血，则非邪热可知，故用桃花汤以止之。重能走下焦，涩能止寒滑。赤石脂沉涩甘温药也。干姜用以散里寒，粳米用以和肠胃，涩以去脱之剂也。中病即止，故一服愈，余勿复服。
热利下重者，白头翁汤主之。
白头翁汤方
白头翁三两 黄连 黄柏 秦皮各三两
上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服一升，不愈更服。
热利下重，则热客于肠胃，非寒不足以除热，非苦不足以坚下焦，故加一“热”字别已上之寒利。
下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。
更烦，言本有烦，不为利除，而转甚也。若按之心下硬为实，当下之。心下濡而烦者，因下利后胃中空虚，客气动膈，为虚烦也，与栀子豉汤以除虚烦。
栀子豉汤方
栀子十四枚 香豉四合，绵裹
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐则止。
《内经》曰：“酸苦涌泄为阴”。涌吐虚烦，必以苦为主，是以栀子为君；烦为热胜也，涌热者必以苦，胜热者必以寒，香豉苦寒，佐栀子以吐虚烦。
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
下利清谷，必寒胜于内而格阳于外，故为里寒外热。汗出则外热去而亡阳，亡阳则厥也。通脉四逆汤以复脉救厥，回阳止利。
通脉四逆汤方
附子大者一枚，生用 干姜三两，强人可四两 甘草一两，炙
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。
厥甚者脉必绝，附子辛热，用以复脉回阳。下清谷者胃必寒，干姜辛温，用以温胃止利。甘草甘平，用以佐姜附之热，而回厥逆。
下利肺痛，紫参①[注：紫参：药名。出自《神农本草经》。主心腹积聚，寒热邪气，通九窍，利大小便。又名王孙、牡蒙。]汤主之。
紫参汤方
紫参半斤 甘草三两
上二味，以水五升，先煮紫参取二升，内甘草煮取一升半。分温三服。疑非仲景方。
肺痛未详，或云肺痛当是腹痛，以紫参能治心腹积聚故也。
气利，诃梨勒散主之。
诃梨勒散方
诃梨勒十枚，煨
上一味为散，粥引和顿服。
寇宗奭曰：诃梨勒能涩便而又宽肠，涩能治利。宽肠能治气，故气利宜之。调以粥饮者，藉谷气以助肠胃也。
论曰：仲景治气利，用诃梨勒散，详其主治，不知其义。及后读《杜壬方》②[注：杜壬方：古医书名。现佚失。]，言“气利里急后重”，始知诃梨勒用以调气。盖有形之伤，则便垢而后重；无形之伤，则气坠而后重。便肠垢得诸实，气下坠者得诸虚，故用诃梨勒温涩之剂也。唐贞观中，太宗苦气利，众医无效，金吾长张宝藏以牛乳煎荜拔进，服之立差。荜拔，温脾药也。刘禹锡《传信方》①[注：古医书名。唐代刘禹锡撰。原书已亡佚，现存《传信方集释》，系后人从古方书中辑录而成，共45个方剂。]治气利，用矾石。矾石亦涩气药也，大都气利得之，虚寒下陷者多，其用温涩之药可见矣。