水气病脉证并治第十四
师曰:病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水其脉亦浮,外证跗肿②[注:即浮肿],按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水其脉沉迟,外证自喘;石水其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。
风水与皮水相类属表,正水与石水相类属里。但风水恶风,皮水不恶风;正水自喘,石水不喘为异耳。自唐以来,复有五水、十水之说,皆由肾不主五液,脾不能行水,致津液充郭,上下溢于皮肤,则水病生矣。风水得之于风,故脉浮。骨节者,血气之所注。水搏于其间,则疼痛;风开其玄府,则恶风也。皮水者,水气客于皮肤之间,皮肤属表,故脉亦浮也。胃脉在足,水气乘土,则为跗肿也,按其肿上则水散,故按之陷下没指也,不因于风则不恶风也。帝曰:肤胀何以候之?岐伯曰:寒气客于皮肤之间,鼙鼙③[注:象声词,鼓声或中空物体的叩击声]然不坚,腹大。故腹如鼓也。外客于皮肤,内不干脾胃,故不渴也。其在皮者汗而发之,故当发其汗。正水者,《灵枢经》曰:胃足阳明之脉,所生病者,大腹水肿。胃为五脏六腑之海,中央土以灌四旁,而肾为胃关,关门不利,故令聚水,此正经受病,故曰正水。水在内则脉沉迟,水上溢则为喘呼,故《内经》曰:“水病下为跗肿,大腹,上为喘呼。”是以外证自喘也。石水者,外不散于皮肤,上不凌于心肺,但结于腹中而为腹满,故不喘也,以其水坚如石,故曰石水。黄汗者,脉亦沉,虽与正水相似,但其汗沾衣,色正黄如檗汁为异耳。其病得之汗出入水中浴,水从汗孔入,客于表则身热,客于里则胸满也。四肢者,诸阳之本;头面者,诸阳之首。黄汗之病,乃阳气虚而水气胜,故四肢、头面肿。如此久久不愈,则荣血不行,逆于肉理,乃生痈肿也。
脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风①[注:谓身体痒多汗,是风邪外出的现象,属癞的初期症状。],久为痂癞②[注:病名。指结痂的癞病,眉发稀少,身有干疮而腥臭。];气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿③[注:指周身浮肿。],汗出乃愈。恶风则虚,此为风水。不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。
风令脉浮,故浮为风;气为水母,故洪为气。气者,水气也。经曰:“邪入于经,则身痒而隐疹。”《灵枢经》曰:风邪“搏于皮肤之间,其气外发腠理,开毫毛,摇气往来,行则为痒。”是以痒为泄风也。久久不愈,则风邪留于血脉之中,皮肤疡溃而为痂癞矣。形盛于外为气强,《内经》曰:“津液充郭,其魄独居”,即气强之意也。故气强则为水,水溢于皮肤之中,必俛仰为之不利。若风水相搏,流于经络,溢于肌表,则身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水。不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。
又洪肿矣,在表者可汗而泄,故汗出乃愈。风伤于卫则卫虚,故曰“恶风则虚,此为风水”。然黄汗亦身肿,但不因于风,则不恶风;不因于水,则小便通利;因于水,从汗孔入,水寒之气但客于上焦,故令上焦有寒,寒不能以摄其津液,则口多涎。此黄汗、风水之证有别如此。
寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。视人之目窠①[注:眼胞]上微拥②[注:即微肿],如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者风水。
沉者,就下之性。滑者,流行之象。故沉滑者,中有水气也。面肿曰风,风郁于经则热,面目肿大有热,名曰风水。《内经》曰:“诸有水者,微肿先见于目下也。”水者,阴也。目下亦阴也。腹者至阴之所居,故水在腹者,必使目下肿也。颈脉,人迎脉也,水邪干土,则颈脉动。水之本在肾,水之标在肺,时时咳也。《灵枢经》曰:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状。其颈脉动,时咳……以手按其腹,随手而起”③[注:见《灵枢·水胀》。原文为:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起。”]。此属水胀。如按水囊者,必随手而起,今风水搏于手足跗属肌肉之间,按而散之,猝不能聚,故陷下而不起也。
太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。
渴而不恶寒者,此为皮水。
身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。
咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。
然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。
太阳伤寒,则脉浮紧,故发当骨节疼痛。今得伤寒脉,而身不疼痛,反重而酸者,此风水外胜也。不渴者,风水未干里也,以其外胜,故汗出即愈。风伤于卫,则表虚,恶寒者,表虚而又发汗也。皮水不因于风,则腠理致密,故不恶寒。上章言“皮水不渴”,今水气外留于皮,内薄于肺,亦令渴也。周痹者,风寒湿气客于分肉之间,真气不能周,故曰“周痹”。今身肿而冷,亦似真气不能周,但胸中窒,不能食而聚痛。暮躁不得眠,此异于周痹,故为黄汗证也。若水气外流于关节,则骨节痛,内薄于上焦,则为喘为咳也。不渴者,土不能制水,水邪泛溢也。以脾主身之肌肉,故为脾胀。脾胀者,其状亦肿,以其在肌肉之间,故发其汗即愈。以上四证,俱脉浮紧,皆当汗出而解。若渴而下利小便数者,则津液不足,故不可发汗也。
里水者,一身面目黄肿①[注:即浮肿甚的意思。],其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。方见下。
里有水则脉沉,小便不利,溢于表则一身面目黄肿,故与越婢加术汤,以散其水。若小便自利,此亡津液而渴,非里水之证,不用越婢汤也。越婢加术汤当在“故令病水”之下。
趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕②[注:病名。因寒邪与脏气相搏,结聚少腹,冤热而痛,溲出血液。],腹中痛,医反下之,下之则胸满短气。
跌阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。
水邪乘土,则土败,故水证者,跌阳脉当伏。今反紧者,紧为寒,脾喜温而恶寒,寒聚于中,则结疝瘕而腹中作痛。夫寒疝当温之,反下之则虚其胃,寒气乘虚上逆,则胸满而短气也。跌阳脉当伏,今反数,数为热,经曰:热则消谷,而大便必坚,小便即数。今小便反不利,则水无从出,故欲作水也。
寸口脉浮而迟,脉浮则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。跌阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止①[注:伏止],热止相搏②[注:谓热有留滞之象,而无运行之道],名曰伏③[注:沉浮]。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。
寸口者,肺脉也。今脉得浮而迟,浮为热,迟为潜,热潜于表,名曰“沉”,故沉则络脉虚。跌阳,胃脉也,今脉得浮而数,浮为热,数为止,热止于里,名曰“伏”,故伏则小便难。小便难,则水不得外泄,乘其络脉之空虚,而溢于肌表,即为水矣。
寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流④[注:即水液不能循常道流行],走于肠间。
少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。
寸口以候表,弦紧为寒,寒则表气不行,不能以卫肌肤,故恶寒。气既不行,则水饮亦不宣,但走入肠间而为水。少阴以候里,紧沉亦为寒,寒则水饮着于内而不流,故为痛为水,小便亦为难也。
脉得诸沉者,当责有水,身体肿重。
水溢,则脉沉于里而肿见于表。
水病脉出①[注:指脉暴出而无根。]者,死。
夫水留于中,伤脾胃而为大腹,散于外;伤经络而为洪肿。水病何以脉出?以脉、络、经、筋为水浸渍,则不能输精微以行荣卫,符刻漏②[注:为中国古代计时器具,漏是带孔的壶,刻是附有刻度的浮箭。]而维周身,但与水气浮溢于肌表而屈曲青紫可见,是中气衰微,荣卫断绝之象。故《灵枢经》曰:鼓胀“色苍黄,腹筋起”,其此类欤。
夫水病人,目下有卧蚕③[注:形容眼胞肿,象有蚕卧在上面一样。],面目鲜泽,脉伏,其人消渴。
《内经》曰:“目窠微肿,如卧起状,曰水。”又曰:“诸有水者,微肿先见于目下也。”《上经》曰:“色鲜明者有留饮”。是鲜泽者为水之色,脉伏者为水之性。消渴者,制水之由。
病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。
腹大者为水在里,小便不利者为水不行,是以脉亦沉绝也,故宜下之,以去其水。
问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满阴肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。
病下利,则脾土衰而津液竭,故渴引饮。而土又不能制水,故小便不利也。脾恶湿,是以腹满。肾主水,是以阴肿,此为病水无疑。若小便利则水行,汗出则水散,虽不药而自亦愈矣。
心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。
《内经》曰:“心主身之血脉”。《上经》曰:“水在心,心下坚筑,短气”。是以身重少气也。《内经》曰:“诸水病者不得卧”。夫心属火,水在心,则蒸郁燔炼,是以不得卧而烦躁也。心水不应阴肿,以肾脉出肺络心,主五液而司闭藏,水之不行,皆本之于肾,是以其阴亦肿也。
肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。
肝属木,其经布胁肋。木乘土,则胁下腹中皆痛,及腹大不能自转侧也。夫肝主疏泄,是以小便续通,肾无壅滞,则津液得以上达。故《内经》曰:“地气上者属于肾,而生水液也。”若脾水,则小便不通,而津液亦不生矣。
肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。
肺主身之皮毛则身肿,肺病则不能通调其水入膀胱,致小便难,但走大肠而水谷不别,故时时鸭溏。
脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。
腹为阴,阴中之至阴,脾也。以至阴之脏,而寒水乘之,则腹胀大。脾主四肢,则四肢苦重也,小便续通,则津液微生。今小便难,则五液壅滞,而脾又能制肾,隔碍中焦,津液不能上达,下焦之气不能上通,则津液不生,并苦少气也。
肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。
肾者,胃之关也。关门不利,故令聚水而生病,是有腹大脐肿之证也。腰者,肾之外候,故令腰痛。膀胱者,肾之府,故令不得溺也。以其不得溺则水气不得泄,浸渍于阴囊而为阴汗,流注于下焦而为足冷。夫肾为水脏,又被水邪,则上焦之气血随水性而下趋,故其人面反瘦,非若风水、里水之面目洪肿也。
师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。
《内经》曰:“开鬼门,洁净府”,谓发汗利小便也。腰以上属阳,汗之以开其鬼门;腰以下属阴,利之以洁其净府。上下分消以去之,则水自不能容矣。
师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,水寒相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑①[注:指脉按之沉而弱,表示营血不足。],少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。
沉为水,迟为寒,水寒相搏,则土败矣。是以胃之趺阳脉则伏,脾之水谷则不磨,脾衰则寒内着而为鹜溏,胃衰则水外溢而为身肿也。少阳者,三焦也。《内经》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”今少阳脉卑,则不能决渎矣。在男子则小便不利。少阴者,肾也。《中藏经》曰:“肾者……女子以包血”,以其与冲脉并行。今少阴脉细,则寒气客于胞门矣,在妇人则经水不通。经虽为血,其体则水,况水病而血不行,其血亦化为水,故名曰血分。
问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉②[注:形容咽喉部如有烤过的肉块梗塞一样的感觉。],当微咳喘,审如师言,其脉何类?师曰:寸口脉沉而紧,沉则为水,紧则为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉,阳衰之后,荣卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,咽喉塞噎,胁下急痛。医以为留饮,而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又与葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳①[注:指水气上浮,迫肺作咳。]喘逆。当先攻击冲气,令止,乃治咳;咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。
寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒。水寒之气结于关元,当其少壮之时,阳气正旺,虽有结寒,亦为不觉,乃至阳衰之后,荣卫亦虚,其阳则损,其阴则盛。关元结寒,乘其阳虚而动,肾中阳气不能以胜阴寒。寒气上冲,咽喉闭塞,胁下亦相引而急痛也。医者不求其本因寒水结在关元,见其标证面目身体四肢皆肿,小便不利,以为水饮而大下之,其冲气不为下止,后重吐之。非惟冲气不止,而大吐大下,复又损其胃而亡其津液,是以咽燥引饮也。吐下后其阳愈虚,则不能施行便溺;其寒愈胜,则不能消化水谷,是以小便不利,而水谷不化,面目手足犹然浮肿。复与葶苈丸下水,而浮肿小差,食饮过度,则脾胃复伤,肿复如前。其实水寒结于关元,而未散寒,上冲则胸胁苦痛,象若奔豚,水扬溢则为浮肿、喘咳也。当先攻其寒以疗其冲逆,后乃治其水以止其咳喘。
风水,脉浮身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。方见湿病中。
风胜则脉浮,水胜则身肿,风水搏于皮肤之间,开其玄府,是以汗出而恶风也。《上经》曰:“恶风则虚,此为风水。”与黄芪、甘草以固表,防己以疗风水肿,白术以逐皮间风水结肿,为治风水表虚之剂。芍药主邪气腹痛,故腹痛加芍药。
风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
此证风水胜于表,故一身悉肿,不属于里,故不渴无热也。恶风汗出,风淫所胜也。越婢汤者,发散风水之剂。
越婢汤方
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚
上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升。分温三服。恶风加附子一枚炮。
辛能散风,甘能胜水,越婢汤者,辛甘之剂以发脾气,则在表之邪得一汗而泄,开鬼门之法也。虚者恶风,故加附子。
越婢,《外台》作越脾。道经曰:脾之神多妒嫉,妇人多妒,乃脾经受气也。脾土寄旺无定形,而妒亦无定准。脾为脏之卑,婢为女之卑,脾之言婢,殆有义欤。
皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂①[注:聂聂动:指轻微跳动。]动者,防己茯苓汤主之。
水气在皮肤中,与正气相搏,故四肢肿而聂聂动也。防己茯苓汤以散皮中之水。
防己茯苓汤方
防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两
上五味,以水六升,煮取二升。分温二服。
《本草》云:“通可以去滞”。防己之属是也。以防己能利九窍血脉关节,故以为君;桂枝能通血脉发汗,故以为臣。肺合皮毛,皮有水,则气耗于外,故用黄芪、甘草益气以为佐,茯苓淡渗以为使。
里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。
里水详见上章,于越婢汤中加术四两。
甘草麻黄汤方
甘草二两 麻黄四两
上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升。温服一升,重复汗出,不汗,再服。慎风寒。
里有水而越于表,故用辛甘之剂以发汗。
水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风,无水虚胀者,为气。水,发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。
肾主水,少阴能聚水而生病,故脉沉小属少阴。浮者属风,无水虚胀者属气也。水病在表者发之,腰以上者发之,故发其汗即已。肾本为水脏,而水之性本寒,非附子不足以逐其寒,非麻黄不足以散其水,佐甘草以益脾,令土能胜水也。杏子汤未见。
麻黄附子汤方
麻黄三两 甘草二两 附子一枚,炮
上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半。温服八分,日三服。
厥而皮水①[注:指水邪外盛,隔其身中之阳不行于四肢,而见四肢厥冷及皮水之症状。]者,蒲灰散主之。方见消渴中。
皮水在皮肤中,厥则水气浸淫于里,故用蒲灰散以利小便。
问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,
汗沾衣,色正黄如檗汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜黄芪芍药桂枝苦酒汤主之。
汗出则玄府开,入水浴,则凄沧之水寒,藏留于腠理皮肤之中,则身肿发热也。汗出沾衣如檗汁,则津液内竭,是以汗出而渴也。身肿虽状如风水,但风水之脉不沉,汗不黄,口不渴为异耳。上章言黄汗身肿而冷,今身肿发热;上章言黄汗口多涎,今口作渴。以汗者心之液。经曰:汗出入水浴,则水气伤心。今薄于皮肤,则身肿发热,而渴伤于心,则水寒之气胜于上焦,故有上焦多寒而口多涎,身肿而冷,胸中窒之证也,则黄汗亦有表里之分欤?
黄芪芍药桂枝苦酒汤方
黄芪五两 芍药三两 桂枝三两
上三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升。温服一升。当心烦躁,服至六七日乃解;若心烦不止者,以苦酒阻故也。
邪之所凑,其气必虚。以其人汗出,则表气本虚,浴之则水气乘虚而入,故用黄芪以固其卫,芍药苦酒以收其荣,桂枝以散其水。如是,则发中有补,邪去正安矣。苦酒味酸,其气涩以收,故令人心烦。六七日乃解者,待其正气复也。
黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身𥆧,𥆧即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋驰痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。
湿就下而流关节,故黄汗病两胫冷,若两胫热,则属历节之病。其食已汗出,为胃气外泄,暮而盗汗,为荣气内虚,又属虚劳之证。二者俱汗出,皆非黄汗也,欲作黄汗之证,汗出已而热不为汗衰,反发热而热不止,薄于外则销烁皮肤,故令身体枯槁①[注:槁:通“犒”。干枯。《说苑·建本》:“弃其本者,荣其槁矣。”];薄于里则溃脉烂筋,故令生恶疮也。夫湿胜则身重,汗出虽湿去身轻,而正气未必不损,如此久久,必耗散诸阳,故身晌而脑痛。是以上焦阳虚,则腰以上汗出;下焦湿胜,而为腰髋弛痛,如有物在皮中状也。剧则内伤于脾,而不能食;外伤肌肉,而身体疼重。若烦躁小便不利,则水气无从出,蕴蓄肌中,必为黄汗。
桂枝加黄芪汤方
于桂枝汤方中,加黄芪二两,余如桂枝法取微汗。
风能胜湿,桂枝、生姜以散水邪。土能胜水,甘草、大枣以益脾土。酸以收之,甘以缓之,黄芪、芍药之甘酸,以收敛其荣卫,温覆取微汗而解也。
师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷,则荣卫不利;荣卫不利,则腹满肠鸣相逐;气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳气前通则恶寒,阴气前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气②[注:大气:指宗气。]一转,其气乃散;实则失气,虚则遗溺,名曰气分。
脉迟为寒,涩为无血,微为无气。寸口、趺阳得此脉者,荣卫气血俱虚,为水寒之气所客也。夫荣卫气血之在于身,与天同度,与地合纪。今正气虚而寒气胜,则大气失其常度,不能以温四肢,亦不能以行荣卫。则荣卫之气与水寒搏于肠间,而为腹满肠鸣相逐,气转膀胱,知荣卫俱劳也。身冷者,阳不能以卫外;
骨疼者,阳不能以温内,唯其内外之阳已虚,纵卫气前通于表而犹恶寒,荣气前通于表而犹痹不仁者,此皆阴阳乖舛,致荣卫失其衡铨①[注:衡铨:本指衡量轻重的器具,此谓平衡。衡,秤杆,秤;铨,衡量轻重的器具。],必待阴阳相得,则荣卫之气斯行,腹中之大气斯转,而腹满肠鸣相逐之气自散矣。气散必从前后而去,是邪气实则失气于后,正气虚则遗溺于前也。此章以明水在气分之大义,以气行则水寒之气亦行,非下章结于心下为盘、为杯也。
气分,心下坚,大如盘,边如旋杯②[注:旋杯:指心下坚大如盘子的形状,按之虽坚而内如无物。],水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。
心下者,上焦之阳分也,故为气分。如盆、如杯,皆水气凝坚不散,故用辛甘大热之剂,以散寒去水。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方
桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄 细辛各一两 附子一枚,炮
上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升。分温三服。当汗出,如虫行皮中,即愈。
心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作。枳实白术汤主之。
枳实白术汤方
枳实七枚 白术二两
上二味,以水五升,煮取三升。分温三服。腹中软,即当散也。
上章如盘而复如杯,是水凝坚之状。此证如盘而不如杯,是水饮散漫之状也,以其散漫于心下如盘,不必辛热之剂以发之,但用枳、术以散之,得腹中软,而水自消矣。