金匮要略浅注方论合编卷三
闽长乐陈念祖修园 著
渭南严岳莲 辑镌
男式海 校补
成都刘彝铭 复校
山阴祝宗怀 参校
血痹虚劳病脉证并治第六
问曰：血痹之病，从何得之？师曰：夫尊荣之人。形乐而志苦，志苦故骨弱，形乐故肌肤盛，然骨弱则不能耐劳，肌肤盛则气不固，若重因疲劳则汗出，汗后愈疲而嗜卧，卧中不时动摇，加被微风，遂得而干之。风与血相搏，是为血痹。但以血痹人两手寸关尺六部脉本自微涩，一见脉微，则知其阳之不足，一见脉涩，则知其阴之多阻，而其邪入之处在于寸口，以左寸之心主营，右寸之肺主卫也。今诊其关上之寸口小紧，紧为邪证，又合各部之微涩，可知阳伤，而邪因以阻其阴，必得气通，而血方可循其度。宜针引阳气，令脉和紧去则愈。
此言血痹之症，由于质虚劳倦，列于虚劳之上，与他痹须当分别也。
血痹证脉之通体阴阳俱微，前言微涩，今言微而不言涩，以涩即在微中也。寸口脉在关上者亦微，尺中小紧，前言紧在关上之寸口，今言紧在尺中，非前后矛盾也？邪自营卫而入，故紧止见于寸口，既入之后，邪搏于阴而不去，故紧又见于尺中也。外证身体不仁，虽如风痹之状，其实非风，以黄芪桂枝五物汤主之。《经》云：“阴阳阳气俱不足者，勿刺以针，而调以甘药。”兹方和营之滞，助卫之行，甘药中亦寓针引阳气之意也。
此节与上节合看，其义始备，其方即桂枝汤，妙在以芪易草，倍用生姜也。
黄芪桂枝五物汤方
黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
元犀按：《内经》云：邪入于阴则为痹。然血中之邪，以阳气伤而得入，亦必以阳气通而后出。上节云宜针引阳气，此节而出此方，此以药代针引之意也。
又按：此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除，此夫倡妇随之理也。
虚劳病，其机一见于脉，即当早治，夫男子平人，脉大为七情色欲过度，内损肾精，势将为劳，脉极虚为饥饱劳役过度，内损脾气亦为劳。病者须当治之以早也。
此以大虚二脉，提出虚劳之大纲。意者肾经损则真水不能配火，故脉大；脾气损则谷气不能内充，故脉虚。二脉俱曰为者，言其势之将成也。《难经》云：损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肾者，益其精。未雨绸缪，其在斯乎！
虚劳病，见于脉者，尚隐而难窥，而征之于色，则显而易见，男子面色无华而浅薄者，主气不布精而口渴及失血过多而亡血，卒然之顷，或气不顺而喘，心不宁而悸，更诊其脉，若脉之浮于外者，便知其里之虚也。甚则为真阴失守，孤阳无根，气散于外，精夺于内之急证，可不畏哉！
此言望色而得其虚，又当参之于脉，而定其真虚与否也。
男子劳而伤阳，阳气不足，其脉虚沉弦，不关外邪，其身无寒热，但病短气里急，小便不利，面色白，为阳伤之易见者，人可共知，而上虚则眩，当随时自见其目瞑阳虚阴必走，有时兼见为鼻衄，丹田、气海、关元等穴，俱在少腹，元阳伤则少腹满，此为劳而伤阳使之然。劳而伤阴之为病，阴病而虚，虚阳愈炽，其脉浮大，手足烦，春夏木火炎盛之际，气浮于外，则里愈虚而剧，秋冬金水相生之候，气敛于内，则不外扰而差，阴虚而阳必荡，故阴寒精自出，精枯而骨渐痿，故酸削不能行，此为劳而伤阴使之然。男子精气交亏，气亏而脉浮弱，精亏而脉涩，为得天之禀不足，当无子，盖其人之精气定是清冷。
此三节首言劳而伤阳，是承第一节“脉极虚为劳”句来；次言劳而伤阴，是承第一节“脉大为劳”句来；三言精气俱亏，本于赋禀,是承第二节“脉浮里虚也”二句来。然阴阳有互根之理，天定胜人，人定亦可胜天，此中调燮，补救之道，良医功同良相。若熟江湖经走富贵门者，恃有八仙长寿丸、六味地黄丸、左右归丸、人参养荣汤、补中益气汤、金水六君煎、百花膏、加味归脾汤、加味逍遥散等之捷径，不必与言及此也。
以上各证，虽有阴阳之殊，而总不外乎一虚，于虚中求一真面目，当知有精气神三宝，于精气神中求一真救治，则惟有桂枝龙骨牡蛎汤一方，谓为失精家之主方。而以上阴阳互见之证，亦在其中，亦且精气神之为病，千变万化，无不总括其中。夫肾主闭藏，肝主疏泄，失精家，过于疏泄，故少腹弦急，前阴为宗筋之所聚，气随精而过泄，故阴头无气而自寒，肝开窍于目，黑水神光属肾，肝肾虚故目眩，肾之华在变，肝藏血，发者血之余，肝肾虚故发落，以上诸症，征之于脉，脉极虚芤迟，迟为清谷，芤为亡血，虚为失精。然失精家脉复不一，苟脉得诸芤动微紧，男子为阴虚不得阳之固摄而失精，女子为阴虚不得阳之刚正而梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。是汤也，伊圣阐阴阳造化之微，与小建中等方相表里，用得其法，则头头是道矣。
此为阴虚者出其方也。其方看似失精梦交之专方，而实为以上诸证之总方也。时医止知桂枝为表药，龙牡为涩药，妄测高深，皆不读《神农本草经》之过也。自夫失精家至桂枝加龙骨牡蛎汤止，隐承第一节脉大为劳意，言虚阳盛而真阴虚者，故以脉之浮大边为主，而间有沉弦微紧者，仍露出阳衰之象，盖以阴根于阳，阴病极则并伤其阳也。故其方以桂枝汤调阴阳，加龙骨牡蛎，以专滋其阴。可知阴虚中又有阴阳之分也，故小注中多以阴阳分析。
又按《小品》云：虚弱浮，热汗出者，此方除桂枝，加白薇、附子各三分，名曰二加龙骨汤。盖以桂性升发，非阴虚火亢者所宜，况此证之汗，因虚阳鼓之而外溢，必得白薇之苦寒泻火，即是养阴；附子之辛热导火，亦是养阴，功同肾气丸。但肾气丸《金匮》中五见，皆从利小便中而治各证，不若此方之泛应曲当也。究之偏于阴虚者宜此，否则原方及小建中等方，阴阳并理，面面周到，可谓入神。唐王焘《外台秘要》多用仲师小品方。
桂枝龙骨牡蛎汤方
桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两(炙) 龙骨 牡蛎各三两 大枣十二枚
上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
《小品》云：虚弱浮，热汗出者，除桂加白薇一两五钱，附子一两，名曰二加龙骨汤。
徐氏云：桂枝汤，外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以敛其浮越也。
元犀按：徐忠可以龙骨、牡蛎“敛其浮越”四字括之，未免以二味为涩药，犹有人之见存也。吾于龙之飞潜，见阳之变化莫测；于海之潮汐，见阴之运动不穷。龙骨乃龙之脱换所遗，牡蛎乃海之精英所结，分之为对待之阴阳，合之为各具之阴阳，亦为互根之阴阳，难以一言尽也。其治效无所不包，余亦恐举一而漏万，惟能
读《本经》《内经》仲景书者，自知其妙。
男元犀按：龙者，天地之神也。龙骨者，龙之所脱也。海者，水之所归也。牡蛎者，海气之所结也。古圣人用此二味，绝大议论，今人以固涩止脱四字尽之，何其浅也！
天雄散方
天雄三两（炮） 白术八两 桂枝六两 龙骨三两
上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服。不知，稍增之。按：天雄药铺无真，当以大附子代之。
尤在泾云：此疑亦后人所附，为补阳摄阴之用也。男元犀按，尤注未确，先君移于八味肾气丸方之后，而详注之，可谓发前人所未发。
元犀按：此方虽系后人采取，然却认出春之脚，阳之家，而施以大温大补大镇纳之剂，可谓有胆有识。方中白术入脾以纳谷，以精生于谷也；桂枝入膀胱以化气，以精生于气也；龙骨具龙之性，龙能致水，以海为家，盖以精归于肾，犹水归于海而龙得其安宅也。深得《难经》所谓损其肾者，益其精之旨。然天雄不可得，可以附子代之，断不可泥于小家天雄主上、附子主下之分。
男子平人，脉虚弱细微者，元阳不足也。阳不足则不能卫外而为固，且阳病而阴不能自长，阴亦不足，故不能自守，而喜盗汗也。人年五六十，阳气就衰，脉不宜大，而其病脉反大者，非真阳之有余，乃虚
阳之上亢，痹夹脊背之左右两行，为太阳之径道，太阳为诸阳主气，阳气虚则痹而不行也。若①[注：人卫本作“苦”]阳气以劳而外张，外张则寒动于中，而为肠鸣，火热以劳而上逆，上逆则与痰相搏，而生于腋下为马刀、生于颈旁为侠瘿者，皆为劳得之。脉沉小迟，三者相并，是阳气全虚，故名脱气，气脱则躯乃空壳，其人疾行则气竭而喘喝，阳虚则寒，寒盛于外，则手足逆寒，寒盛于中，则为腹满，甚则溏泄，食不消化也。脉轻按弦而重按大，弦则为阳微而递减，大则为外盛而中芤，减则阳不自振为诸寒，芤则阴不守中为中虚，虚寒相搏，此名为革。革脉不易明，以弦减芤虚二脉形容之，则不易明者明矣。见此脉者，妇人则不能安胎而半产，不能调经而漏下，男子不能统血则亡血，不能藏精则失精。
自男子平人脉虚弱微细起，至亡血失精止，隐承第一节脉极虚亦为劳意，分四小节。言虚阴盛而真阳衰者，故以脉之沉紧弦细边为主，而间有芤大者，仍现出阴虚之象，盖以阳根于阴，阳病极则并伤其阴也。小注中以阴阳分疏，即此故也。下一节约其大要以出方，再下一节，从前方而推进一步，再下一节以阴阳之总根在下，举一少腹一小便，以示一隅之举也。
阳虚之证，前论颇详，兹再约其大要，而出其方治。虚劳病如元阳之气不能内充精血，则营枯而虚，为里急，为悸，为衄，为腹中痛，为梦失精，如元阳之气不能外充四肢口咽，则气虚而燥，为四肢酸疼，为手
足烦热，为咽干口燥，《内经》云：劳者温之，又云：调以甘味，小建中汤主之。
此为阳虚者出其方也。然小建中汤调其阴阳，和其营卫，建其中气，其用甚广，附录尤注于后。
尤在泾云：此和阴阳、调营卫之法也。夫人生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生，若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也。阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干口燥，而实非阳之炽也。昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼，其病益甚，惟以辛甘苦甘，和合成剂，调之使和，则阳就于阴，而寒以温，阴就于阳，而热以和，医之所以贵识其大要也。岂徒云寒可治热，热可治寒而已哉？或问和阴阳，调营卫是矣，而必以建中者，何也？曰：中者，脾胃也。营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行，而不失其和。又中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，苦得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和，必于中气，求中气之立者，必以建中也。
徐忠可云：劳字从火，未有劳证而不发热者也。又劳字从力，以火能蚀气，未有劳症而力不疲者也。人身中不过阴阳血气四字，气热则阳盛，血热则阴盛，然非真盛也。真盛则为血气方刚，而壮健无病矣。惟阴不能与阳和，阳不能与阴和，故变生以上数节所列之证，阴阳中更有阴阳之分，寒热互见，医者当如堪舆家按罗经以定子午，则各向之宜忌，以及兼针之可否，无不可按法而行矣。至于亡血失精，阴虚阳虚皆有之者，阴极能生热也，故见脉在浮大边，即当知阴不能维阳。肾为阴之主，务交其心肾，而精血自足。见脉在细小边，即当知阳不能胜阴，脾为阳之主，即补其中气，而三阳自泰。故仲景特拈此二大扇，以为后人治虚劳之准，至阴虚热极而燥，此虚劳之坏证也。朱奉议创出滋阴一法，授庸医以耽延时日，依阿附和之术，大失治虚劳正法。后人见滋阴亦有愈者，乃用参不用参，聚讼不已，岂知仲景以行阳固阴为主，而补中安肾，分别用之，不专恃参，不专滋阴，为恢恢游刃也哉？
按：阳虚阴虚，古人亦有是说，而朱紫之最混者，薛立斋倡之，张景岳和之，至于今止知多寒者，可施芪术姜附等，为阳虚；多热者，可施地冬归芍等，为阴虚，而斯道扫地尽矣。余于前注，亦以阴虚阳虚分析，然而里急腹中痛，四肢酸疼，手足烦热，脾虚也；悸，心虚也；衄，肝虚也。男元犀按：血从清道出为鼻衄，从浊道出为吐血，下溢为便血，统属于冲任督之脉为病，以冲任督之脉，皆属于肝也。失精，肾虚也；咽干口燥，肺虚也。五脏皆属于阴，故谓阴虚之病。然《内经》云：“脾为阴中之至阴。”又云：“阴病治阳。”故先以温药健其脾土，而五脏皆循环而受益，谓为阳虚盖以阴之失阳而虚也。男元犀按：此注又从前注深一层立论，阴虚阳虚分解，犹是为中人以下说法。
小建中汤方
桂枝三两(去皮) 甘草三两 芍药六两 生姜二两 饴糖一升 大枣十二枚
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。
张心在云：肺损之病，多由五志生火，销铄金脏，咳嗽发热，渐至气喘，侧眠，消瘦羸瘠，虚证交集，咽痛失音而不起矣。壮水之主，以制阳光。王冰成法，于理则通，而多不效，其故何欤？窃尝观于炉中之火而得之，炊饭者始用武火，将熟则掩之以灰。饭徐透而不焦黑，则知以灰养火，得火之用而无火之害，断断如也。五志之火内燃，温脾之土以养之，而焰自息，方用小建中汤。虚甚加黄芪，火得所养而不燃，金自清肃；又况饴糖为君，治嗽妙品，且能补土以生金，肺损虽难着手，不患其不可治也。然不独治肺损，凡五劳七伤，皆可以通治。
虚劳里虚脉急，以及眩悸、喘喝、失精、亡血、腹痛诸证之不足，相因而至，以黄芪建中汤主之。
此一节，即前节之证。前节之方，而推广言之也。
尤在泾云：里急者，里虚脉急，腹中当引痛也。诸不足者，阴阳诸脉并俱不足，而眩悸喘喝失精亡血等
症，相因而至也。急者，缓之必以甘。不足者，补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。
黄芪建中汤方
即小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。
气短、胸满者，加生姜；腹满者，去枣，加茯苓一两半。及疗肺虚损不足，补气，加半夏三两。
按：气短何以不加人参，胸满何以不加橘皮，而俱加生姜乎？腹满加茯苓，以茯苓不根不苗得气化而生，以气化者气化，犹为思议可及；而去枣者，恐枣之甘能壅满，然何以栀糖、甘草之大甘而不去乎？又何以疗及肺虚损不足乎？补气加半夏，更为匪夷所思，今之医师，请各陈其所见。
元犀按：虚劳里急者，里虚脉急也；诸不足者，五脏阴精阳气俱不足也。经云：阴阳俱不足，补阴则阳脱，泻阳则阴竭，如是者，当调以甘药。又云：针药所莫及，调以甘药，故用小建中汤。君以栀糖、甘草，本稼穑作甘之味，以建立中气，即《内经》所谓“精不足者，补之以味”是也；又有桂枝、姜、枣之辛甘，以宣上焦阳气，即《内经》所谓“辛甘发散为阳”是也。夫气血生于中焦，中土虚则木邪肆，故用芍药之苦泄，于土中泻木，使土木无忤，而精气以渐而复，虚劳诸不足者，可以应手而得耳。加黄芪者，以其补虚塞空，实腠通络，尤有专长也。
虚劳腰痛为肾气虚而不行，少腹拘急，小便不利者，为膀胱之气虚而不化，以八味肾气丸主之。
此补言下焦之证治也。八味肾气丸为温肾气化之良方，若小便多者，大为禁剂，自王太仆著《元和经》极赞其功，然用者颇少。至薛立斋以之统治百病，赵养葵之《医贯》，奉为神丹，李士材、张景岳因之，以治本一说，文其模糊两可之术，误人不少。又按：《金匮》于桂枝龙骨牡蛎汤后，突出天雄散一方，与前后文不相连贯，论中并无一言及之，以致各注家疑为后人所附，而不知此方绝大议论，方中白术为补脾圣药，最得土旺生金，水源不竭，纳谷者昌，精生于谷之义，且又得桂枝化太阳之水腑；天雄温少阴之水脏。水哉，水哉！其体平静，而川流不息者，气之动，火之用也。更佐以龙骨者，盖以龙属阳，而宅于水，同气相求，可以敛纳散漫之火而归根，以成阴阳平秘之道。《金匮》于虚劳证，穷到阴阳之总根，而归之于肾，曰腰痛，曰小腹拘急，曰小便不利，略拈数证，以为一隅之举，恐八味肾气丸之力量不及，又立方此，诚为炼石补天手段。其证治方旨，俱未发明者，即《内经》禁方之意，重其道而不轻泄也欤！
八味肾气丸方见妇人杂病。
虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。
此方虚劳，内外皆见不足，不止上节所谓里急诸不
足也。不足者，补之。前有建中、黄芪建中等法，又合之桂枝加龙牡等法，似无剩义，然诸方补虚则有余，去风则不足。凡人初患伤风，往往不以为意，久则邪气渐微，亦或自愈，第恐既愈之后，余邪未净，与正气混为一家，或偶有发热，偶有盗汗，偶有咳嗽等证，妇人经产之后，尤易招风，凡此皆为虚劳之根蒂，治者不可着意补虚，又不可着意去风，若补散兼用，亦驳杂而滋弊，惟此凡探其气味化合所以然之妙，故取效如神。
薯蓣丸方
薯蓣三十分 人参七分 白术六分 茯苓五分 甘草二十分①[注：人卫本作‘二十八分’] 当归十分 芍药六分 白蔹二分 芎䓖六分 麦冬六分 阿胶七分 干姜三分 大枣百枚(为膏) 桔梗五分 杏仁六分 桂枝十分 防风六分 神曲十分 柴胡五分 豆黄卷十分 干地黄十分
上二十一味，末之，炼蜜为丸，如弹子大，空腹酒服一丸。一百丸为剂。
魏念庭曰：人之元气在肺，人之元阳在肾，既剥削则难于遽复矣，全赖后天之谷气资益其生。是营卫非脾胃不能宣通，而气血非饮食无由平复也。仲景故为虚劳诸不足而兼风气百疾立此薯蓣丸之法。方中以薯蓣为主，专理脾胃，上损下损，至此可以撑持；以人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、神曲、甘草助之，除湿益气，而中土之令得行矣；以当归、芎劳、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴；以柴胡、桂枝、防风去邪散热；以杏仁、桔梗、白蔹下气开郁。惟恐虚而有热之人，滋补之药上拒不受，故为散其邪热，开其逆郁，而气血平顺，补益得纳，为至当不易之道也。
又有一种心火炽盛，实由肝郁而成。木能生火，火盛则肝魂不安，此虚劳兼见之症，亦虚劳常有之证，故特为之分别曰：虚劳，虚烦不得眠，以酸枣仁汤主之。
此以挟火不得眠者，另作一节。上承风气，下起瘀血，如制义之小过渡法，行文之变换如此。
酸枣仁汤方
酸枣仁二升 甘草一两 知母 茯苓各二两 芎劳二两
上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
尤在泾云：人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，故以枣仁补敛之。然不眠由于虚烦，必有燥火痰气之扰，故以知母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎行气除痰。皆所以求肝之治而完其魂也。
气血肉骨筋劳伤，名为五劳，五劳虚极，一身赢瘦，腹满，不能饮食，伤在脾胃故也。原其受伤之因，或食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤，以致经络营卫气伤，劳热煎熬，内有干血，肌肤不润如鳞甲之交错，目得血而能视，血干则两目黯黑，凡里急由于干血者，以法缓其中，虚羸由于干血者，以法补其虚，其法维何？大黄䗪虫丸主之。
尤在泾云：虚劳证，有挟外邪者，如上所谓风气百疾是也。有挟瘀郁者，则此所谓五劳诸伤，内有干血者是也。夫风气不去，则足以贼正气，而生长不荣，干血不去，则足以留新血，而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄芍药甘草和其虚，攻血而不专主于血，一如薯蓣丸之去风，而不着意于风也。
喻氏曰：此世俗所称干血劳之良治也。血瘀于内，手足脉相失者宜之，兼入琼玉膏补润之剂尤妙。
大黄䗪虫丸方
大黄十分（蒸）黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬百枚 䗪虫半升
上十二味，末之，炼蜜和丸，小豆大，酒饮服五丸，日三服。按：诸虫取其蠕动吸血，今药铺不备，缺之亦可。惟虻虫水蛭，必不可缺，医者必须蓄于平日，否则仓卒难觅矣。干漆宜炒至烟尽，或以川三七代之。
尤在泾曰：风气不去，则足以贼正气而生长不荣，故薯蓣丸为要方。干血不去，则足以留新血而渗灌不周，此丸为上剂。
愚按：此丸从《内经》四乌鲗一芦茹丸悟出，但不
如四乌鲗一芦茹丸之平易近人也。
王晋三云：《金匮》血痹虚劳脉证九条，首条是汗出而风吹之，血凝于肤而为痹，然痹未至于干血，后六条是诸虚不足而成劳，然劳亦不至于虚极，故治法皆以补虚、和营卫、去风气为主方。若五劳虚极，痹而内成干血者，悉皆由伤而血瘀，由血瘀而为干血也。假如阴之五宫，伤在五味，饮食自倍，则食伤于脾。西方生燥，在脏为肺，在志为忧，忧患不止，则营涩卫除，故忧伤于肺。以酒为浆，以妄为常，女子脱血，醉入房中，则饮伤于肝。嗜欲无穷，精气弛坏，则房劳伤于肾。谷气不盈，上焦不行，下脘不通，胃热阴亏，则饥伤于胃。尊荣人有所劳倦，喘息汗出，其伤在荣，若负重努力人，亦伤于荣，荣气属心，故劳伤于心。诸伤而胃亦居其一者，以五脏皆禀气于胃，为四时之病变，死生之要会。胃热液涸，则五脏绝阴气之源，而络痹血干愈速，故饥伤亦列于脏伤之间。其第七句是总结诸伤皆伤其经络营卫之气也。细绎本文云：腹满不能食，肌肤甲错，面目黯黑。明是不能纳谷以通流营卫，则营卫凝注，瘀积之血牢不可破，即有新生之血，亦不得畅茂条达，惟有日渐羸瘦而成内伤干血劳，其有不死者几希矣。仲景乃出佛心仙手，治以大黄䗪虫丸。君以大黄，从胃络中宣瘀润燥，佐以黄芩清肺卫，杏仁润心营，桃仁补肝虚，生地滋肾燥，干漆性急飞窜，破脾胃关节之瘀血，虻虫性升，入阳分破血，水蛭性下，入阴分逐瘀，蛴螬去两胁下之坚血，䗪虫破坚通络行阳，却有神功，故方名标而出之，芍药、甘草扶脾胃，解药毒。缓中补虚者，缓，舒也，绰也，指方中宽舒润血之品而言也。故喻嘉言曰：可用琼玉膏补之，勿以芪、术补中，失却宽舒胃气之义。
愚按：《金匮》治虚劳证，通篇分两截看。上半篇言病之自内而出，以阴阳二证之互见者，为阴阳互根之道，论中用笔神妙，须当细心体会，村学师谈制义，谓为罗纹体，而汉文早已备其法耳。下半篇言病之自外而来，以风气百疾，劳伤血瘀二证，分为两扇，盖以风气不去，则正气日衰，瘀血不去，则新血不生，久则致成劳证。风气固自外而来。而血瘀证，虽在于内，而久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，名为五劳。大饱伤脾；大怒气逆伤肝；强力举重，坐湿地，伤肾；形寒饮冷伤肺；忧愁思虑伤心；风雨寒暑伤形；大怒恐惧不节，伤志；名为七伤。《金匮》止云食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥饱伤、劳伤六者，详略稍异，而大旨则同。盖以劳与伤，皆由外及内，以致内有干血，外形甲错等证，此上下截四扇，为劳证之大纲也。中间以虚烦不得眠证，另叙作一小顿，行文变换，非大作家不能领会。至于附方《千金翼》，补入先生炙甘草汤一方，为热极而燥者，指出救阴滋养之中，必用
姜桂大辛以鼓其气，气之所至，水亦至焉。《肘后方》补入先生獭肝散一方，为冷极成劳者，指出阴邪依附之患，必得獭肝应月而增减，正阴得位，而阴邪化焉。此二证，时医一目为百日劳，一目为劳瘵病，万死中犹寻出一线生路，古圣贤济人无已之心，数千年来，无一人发挥得出，诚一大可恨事。
《千金翼》炙甘草汤 治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。
甘草四两（炙） 桂枝 生姜各三两 麦冬半升 麻仁半升 人参 阿胶各二两 大枣三十枚 生地黄一斤
上九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶消尽，温服一升，日三服。
徐云：此虚劳中润燥复脉之神方，今人喜用胶、麦等而畏用姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶？
魏云：仲景用阴阳两补之法，较后人所制十全、八珍等汤，纯美多矣。
《肘后》獭肝散 治冷劳，又主鬼疰一门相染。
獭肝一具
炙干末之，水服方寸匕，日三服。按：獭肉性寒，惟肝独温，所以能治冷劳。
王晋三云：獭肝散，奇方也。葛稚川治尸疰、鬼吴壶济世千秋业
疟，仲景治冷劳，皆取用之。按：獭肝性温，能驱阴邪而镇肝魂，不使魂游于上，而生变动之证。盖疟者，邪注于脏也。若注于肝，则肝为善变之脏，邪与魂相合，证变便有二十二种，其虫三日一食，五日一退，变见之证，无非阴象，而獭肝一月生一叶，又有一退叶，是其性亦能消长出入，以杀隐见变幻之虫。真神品也。
徐忠可云：劳无不热，而独言冷者，阴寒之气，与邪为类，故邪挟寒入肝，而搏其魂气，使少阳无权，生生气绝，故无不死。又邪气依正气而为病，药力不易及，故难愈。獭者，阴兽也。其肝独应月而增减，是得太阴之正，肝与肝为类，故以此治冷劳，邪遇正而化也。獭肉皆寒，惟肝性独温，故尤宜冷劳。又主鬼疟一门相染，总属阴邪，须以正阳化之耳。
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
问曰：热在上焦者，因热病咳，因咳而为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，肺虚且热故得之。曰：寸口脉数，数则为热，热宜口干，乃其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：肺病则津液不能布化，停贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，所以成为肺痿之病。若口中不吐浊唾涎沫，而火热之毒上攻，但
辟辟作空响而发燥，咳声上下触动其痈即胸中隐隐作痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。肺痈之所以别乎肺痿如此，然二证皆属于热，故其脉皆数，须知脉数而虚者为肺痿，脉数而实者为肺痈。实即滑也，此肺痿肺痈之辨也。
此言肺痿肺痈，一出于热，但有虚实之分。痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津涸而肺焦也。痈者，壅也。如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。肺痿，口中反有浊唾涎沫，肺痈，则口中辟辟燥，二证似当以此分别，然此下肺痈条，亦云其人咳，咽燥不渴，多唾浊涎，则肺痿肺痈二证多同，惟胸中痛，脉数滑，唾脓血，则肺痈所独也。然又有可疑者，此言肺痈脉滑，滑者实也，下条又言脉微而数，何其相反乃尔乎？而不知数滑者，已成而邪盛，微数者，初起而火伏；二说相为表里也。
问曰：肺痈之病必咳逆，方其未见痈时而脉之，何以知此为肺痈；当有脓血，往往于既吐之后则死，其脉何类？师曰：肺痈既成则数滑，当其未成之初，第见寸口脉微而数，盖风脉多浮，而此为热伏于肺，风一人则留恋于内，其形不显，微者显之对也。故微则为风，热为病根，其数脉则为见出本来之热，微为风，风性散涣，则汗出，数为热，内热而外则反恶寒。风中于卫，呼气不入；气得风而浮，利出而难入也。热过于营，吸而不出。血得热而壅，气亦为之不伸也。是风伤卫尚属皮毛，从卫过营，则热伤血脉。夫皮毛者，肺之合也。风从卫入营，而舍于肺，其人则咳，肺热而壅，故口干喘满，热在血中，故咽燥不渴，热逼肺中之津液而上行，故多①[注：人卫本作“时”]唾浊沫，热盛于里，而反格寒于外，故时时振寒。由是热之所过，血为之凝滞，蓄结肺叶之间，而为痛脓，吐如米粥。始萌尚亦可救，至浸淫不已，肺腐脓成则死。
此言肺痈之由，为风热蓄结不解也。
上气证，有正气夺与邪气实之不同。如上气，面浮肿，摇肩出息，气但升而无降矣。又按其脉浮大，是元阳之根已拔，不治，又加利，则阳脱于上，阴脱于下，阴阳离决，其证尤甚。上气喘而躁者，其喘为风之扇，躁为风之烦，属肺胀，其逆上之涎沫，将欲乘风势而作风水，但令发其汗，风从汗解，则水无风战，自然就下而愈。
此另提出上气，分二小节，因别虚实以定生死也。前人谓肺痈由风，风性上行而上气，其实不必拘泥。肺痿、肺痈、咳嗽上气，师合为一篇，大有深意，合之可也，分之亦可也。
肺不用而痿其饮食游溢之精气，不能散布诸经，而但上溢于口，则时吐涎沫，且邪气之来顺而不咳者，痿则冥顽而不灵也。其人以涎沫多，而不觉其渴，未溺时，必自遗尿，溺时小便短而频数，所以然者，以上焦气虚不能制约下焦之阴水故也。此为肺中冷，盖肺痿皆由于热，何以忽言其冷？然冷与寒迥别，谓得气则热，不得气则冷，即时俗冷淡冷落之说也。肺为气主，气虚不能自持于上，则头必眩，气虚不能统摄于中，则口多涎唾，宜甘草干姜汤以温之。《经》云：肺喜温而恶寒。又云：肺
喜润而恶燥。可知温则润，寒则燥之理也。且此方辛甘合而化阳，大补肺气，气之所至，津亦至焉。若草木之得雨露，而痿者挺矣。若服此汤已，而反渴者。属消渴，又当按法而治之，不在此例也。
此申言肺痿证多由肺冷，而出其正治之方也。诸家于冷字错认为寒，故注解皆误。
甘草干姜汤方
甘草四两(炙) 干姜三两①注：三两：人卫本作“二两”
上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
蔚按：肺痿皆为热证，然热有虚实之不同。实热宜用寒剂，而此则亡津液而致虚，以虚而生热。若投以苦寒之剂，非苦从火化而增热，则寒为热拒而不纳矣。此方妙在以甘草之大甘为主，佐以炮透之干姜，变其辛温之性而为苦温之用，于甘温除大热成法中，又参以活法。面面周到，神乎！神乎！
上气有咳与不咳之分。不咳者止是风邪上逆，咳者内有水气，外有风邪也。若咳而上气，水与气相触，声在喉中连连不绝，作水鸡声，以射干麻黄汤主之。
此言咳而上气，而出一散邪下水之方也。
徐忠可云：凡咳之上气者，皆有邪也。其喉中水鸡声，乃痰为火所吸不得下，然火乃风所生，水从风战而作声耳。夫水为润下之物，何以逆上作声？余见近来拔火罐者，以火入瓶，罨人患处，立将内寒吸起甚力，始悟火性上行，火聚于上，气吸于下，势不容已，上气水声，亦是此理。此非泻肺邪，何以愈之？故治此以射干为上，白前次之，能开结下水也。
射干麻黄汤方
射干三两 麻黄 生姜各四两 细辛 紫菀 款冬花各三两 大枣七枚 半夏半升 五味子半升
上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温再服①[注：再服：人卫本作“三服”。]。
尤在泾云：咳而上气，肺有邪则气不降而反逆也。肺中寒饮，上入喉间，为呼吸之气所激，则作声如水鸡。射干、紫菀、款冬利肺气，麻黄、细辛、生姜发邪气，半夏降逆气，而以大枣安中，五味敛肺，恐劫散之药并伤及其正气也。
咳逆上气，时时吐唾痰而胶浊，但坐不得眠，视水鸡声而更甚，急宜开其壅闭，涤其污垢，以皂荚丸主之。
此承上节而言咳而吐浊，坐而不眠之剧证，而出一权宜暂用之方也。
皂荚丸方
皂荚八两（刮去皮，酥炙）上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三、夜一服。
蔚按：痰有固而不拔之势，故用皂荚开其壅闭，涤其污垢，又以枣膏安其胃气，祛邪中不离养正之法。
上气不咳，上既言之矣。咳而上气，亦言之而颇详矣。更有但咳而不上气，病虽未甚，而在表在里，不可以不辨。若咳而脉浮者，为风寒病之在外也。风寒宜表散，以厚朴麻黄汤主之。咳而脉沉者，为痰饮病之在里也。痰饮宜荡涤，以泽漆汤主之。
此言咳而不上气者，不详见证，但以脉之浮沉，而异其治也。
徐忠可曰：咳而脉浮，则表邪居多，但此非在经之表，乃邪在肺家气分之表也。故于小青龙去桂、芍、草三味，而加厚朴以下气；石膏以消热；小麦以辑心火而安胃。若咳而脉沉，则里邪居多，但此非在腹之里，乃邪在肺家营分之里也。故君泽漆降肺气，补肾气，以充腑气，且邪在营，泽漆兼能调营也。紫菀能保肺，白前能开结，桂枝能行阳散邪，故以为佐。若余药，即小柴胡去柴胡，大枣和解其膈气而已。按：泽漆壮肾阴充腑气，非用之破血行水也。
厚朴麻黄汤方
厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜 细辛各二两 小麦一升 五味半升
上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
元犀按：咳而脉浮者，内有饮而表有邪也。表邪激动内饮，饮气上凌，则心肺之阳为之蒙蔽，故用厚朴麻黄汤宣上焦之阳，降逆上之饮。方中厚朴宽胸开蔽，杏仁通泄肺气，助麻黄解表出邪，干姜、五味、半夏、细辛化痰涤饮，小麦保护心君，然表邪得辛温而可散，内饮非质重而难平，故用石膏之质重者，降天气而行治节，使水饮得就下之性，而无上逆之患也，尤妙先煮小麦，补心养液，领诸药上行下出，为攘外安内之良图。可知仲师之方无微不至，学者当细心体认，方得其旨焉。
泽漆汤方
半夏半升 紫参(一本作紫菀) 生姜 白前各五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两 泽漆三斤(以东流水五斗，煮取一斗五升)
上九味，㕮咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。
元犀按：咳而脉浮者，表有邪也。表邪不解，则干动内饮而为咳，用厚朴麻黄汤宽胸解表，一鼓而下，则外邪、内饮一并廓清矣。至于咳而脉沉者，里不和也。里气不和，由于天气不降，治节不行，而水道不通，致内饮上逆为咳矣。用泽漆汤者，君泽漆，壮肾阴，镇水逆；佐以紫菀、白前，开肺气，散结气，以达阳气；又以半夏、黄芩，分阴阳，安胃气，以降逆气，并和里气；生姜、桂枝，调营卫，运阳气，并行饮气；人参、
甘草，奠中土，交阴阳以和之。犹治水者，先修堤岸，以杜其泛滥之患也。先煮泽漆者，取其气味浓厚，领诸药入肾，充肾气，使其吸引有权，则能通腑以神其妙用焉。
受业林礼丰按：本方主太阳之里，太阳底面便是少阴，咳而脉沉者，病在太阳之里、少阴之表也。盖太阳主皮毛，邪伤皮毛，必干于肺，肺伤则不能生水，而少阴之枢逆于下，故立此方。君以泽漆者，以其气味苦寒，壮肾阴，利水而止咳也，复用白前宣肺气，黄芩泄肺热，人参补肺虚，甘草安脾气，紫菀开结气，桂枝化膀胱，半夏降逆，生姜涤饮，则肺邪可驱，肺虚可补，肾阴可壮，州都可达矣。煎法先煮泽漆汤成，而后入诸药者，取其领诸药以神其妙用也。
上气不咳，上言正为邪夺者不治，邪盛而正不虚者，宜发汗矣；然此特为外邪而言也。更有虚火烁金，与风邪挟饮而上逆者，绝不相类，当另分其名曰火逆。
火逆上气，无咳逆吐痰、水鸡声等证，但觉咽喉若有物相碍，而不爽利，法宜止逆下气者，以麦门冬汤主之。
此言火逆证而出其方也。此证绝无外邪，亦无咳嗽，故用人参，否则人参必不可姑试也。
麦门冬汤方
麦门冬七升 半夏一升 人参 甘草各二两 粳米三合 大枣十二枚
上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三、夜一服。
喻嘉言云：于大建中气、大生津液队中，增入半夏之辛温一味，其利咽下气，非半夏之功，善用半夏之功，擅古今未有之奇矣！
肺痈，在将成未成之初，邪气尽壅于肺，喘不得卧，以葶苈大枣泻肺汤主之。
此言肺痈始萌，病势渐进，当以此方乘其未集而击之也。
葶苈大枣泻肺汤方
葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大 大枣十二枚
上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
尤在泾云：葶苈苦寒，入肺泄气闭，加大枣甘温以和药力，与皂荚丸之饮以枣膏同法。
肺痈已成，上已详言其证矣。今且撮举其要，而出其方。咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，此为肺痈，但肺痈未成脓，实邪也，故以葶苈之逐邪主之。今既成脓，则为虚邪，当以桔梗汤之解肺毒，排痈脓主之。
尤在泾云：此条见证，具如前二条所云，乃肺痈之的证也。此病为风热所壅，故以桔梗开之，热聚则成毒，故以甘草解之。而甘倍于苦，其力似乎太缓，意者痈脓已成，正伤毒溃之时，有非峻剂所可排击者，故药不嫌轻耳。
卷三
桔梗汤方
桔梗一两 甘草二两
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
元犀按：肺痈尚未成脓，用葶苈泻之，今已溃后，用此汤排脓解毒，宜缓治，不可峻攻也。余解见《伤寒长沙方歌括》。
咳而上气，上既详其证矣。又有外邪内饮，填塞肺中而为胀者，自当另看。
咳而上气，此病何以知其为肺胀。盖以其人大喘，目突如脱之状，诊其脉浮则知其风邪，若浮而且大者，则知其风火挟水饮而乘于肺，以越婢加半夏汤主之。
此详肺胀证，而出其正治之方也。
越婢加半夏汤方
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十二枚①[注：人卫本作“十五枚”] 甘草二两 半夏半升
上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
元犀按：此肺胀，原风水相搏，热气奔腾，上蒸华盖，走入空窍，故咳而上气，喘，目如脱状证。脉浮大者，风为阳邪，鼓荡于其间故也。方用麻黄、生姜直攻外邪，石膏以清内热，甘草、大枣可补中气，加半夏以开其闭塞之路，俾肺窍中之痰涎净尽，终无肺痈之患也。
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
心下有水，咳而上气，以小青龙汤为的剂，然烦躁则挟有热邪，故加石膏，参用大青龙之例，寒温并进，而不相碍。
小青龙加石膏汤方
麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜各二两①[注：人卫本作“三两”] 甘草三两 五味子 半夏各半升 石膏二两(按:宜生用研末,加倍用之方效)
上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，强人服一升，赢者减之，日三服。小儿服四合。
尤在泾云：此亦内邪外饮相搏之证，但兼烦躁，则挟有热邪。特加石膏，即大青龙例也。然心下有水，非温药不得开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏。寒温并进，水热俱捐，于法为尤密矣。
魏念庭云：师为肺冷而干燥将痿者，立甘草干姜汤一方；为肺热而枯焦将致痿者，立麦门冬汤一方，皆预治肺痿之法也，师为有表邪而肺郁，恐成痿与痈者，立射干汤一法；为无外邪而气上逆者，恐其成痈，立皂荚丸一法；为有外邪而预理其肺者，立厚朴麻黄汤一法；
有外邪而复有内热者，立泽漆汤一法，皆预治肺气，不令成痿痈之意也。又为有外邪而肺胀急，立越婢加半夏汤一法；有外邪而复有内热，肺胀烦躁者，立小青龙加石膏一法，亦皆预治肺气，不令成痈痿之意也。主治者果能明此，选择比属而用之，又何大患之可成乎？及肺痈已成，用大枣葶苈泻肺汤；久久吐脓如米粥，用桔梗汤。不以病之不可为而弃之，益见济人无已之苦心也。
附方
《外台》炙甘草汤 治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳。
元犀按：肺痿涎唾多，心中温温液液者，心阴不足也。心阴不足则心阳上炽，势必克金而成肺痿。方用炙甘草汤生津润燥，养阴维阳，使阴复而阳不浮，则清肃之令自行于肺矣。余义见《伤寒论》，不再赘。
《千金》甘草汤
甘草一味，以水三升，煮减半，分温三服。
《千金》生姜甘草汤 治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。
生姜五两 人参三两①[注：三两：人卫本作“二两”。] 甘草四两 大枣十二枚②[注：十二枚：人卫本作“十五枚”。]
上四味，以水七升，煮取三升，分温三服。
元犀按：中者，土也。土能生金，金之母，即资生之源也。夫肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴者，是中土虚，水气逆，阻其正津不能上滋也。方用生姜甘草汤者，君生姜破阴行阳，蒸津液上滋；佐以人参，入太阴，振脾中之阳，育肺中之阴；又以枣、草助之，为资生之始，令土旺则生金制水矣。
《千金》桂枝去芍药加皂荚汤 治肺痿吐涎沫。
桂枝 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚①[注：人卫本作“十枚”] 皂荚一枚（去皮子，炙焦）
上五味，以水七升，微火煮取三升，分温三服。
元犀按：非辛温之品，不能行阳运气；非甘润之品，不能补土生津。君以姜、桂之辛温，行阳消阴；佐以大枣、甘草之甘润，补阴生液；若夫开壅塞，涤污垢，以净其涎沫者，则皂荚尤有专长耳。
尤在泾云：以上诸方，俱用辛甘温药，以肺既枯痿，非湿剂可滋者，必生气行气，以致其津，盖津生于气，气至则津亦至也。又方下俱云吐涎沫多不止，则非无津液也，乃有津液而不能收摄分布也。故非辛甘温药不可，加皂荚者，兼有浊痰也。
《外台》桔梗白散 治咳而胸满，振寒，脉数，咽
卷三
干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。
桔梗 贝母各三分 巴豆一分(去皮，熬，研如脂)
上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓，在膈下者泻出。若下多不止，饮冷水一杯则定。
《千金》苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。
苇茎二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升
上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。
元犀按：此方以湿热为主。咳有微热、烦满、胸中甲错者，是湿热之邪结在肺也。肺既结，则阻其气血不行而为痈矣。方用苇茎解气分之热结；桃仁泄血分之热结；薏苡利湿，清结热之源；瓜瓣排瘀，开结热之路。方下注云：再服当吐如脓者，指药力行，肺痈溃矣。
尤在泾云：此方具下热散结通瘀之力，而重不伤峻，缓不伤懈，可以补桔梗汤、桔梗白散二方之偏，亦良法也。
葶苈大枣泻肺汤 治肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞。方见上。三日一剂，可至三四剂，先服小青龙汤一剂，乃进。
尤在泾云：此方原治肺痈喘不得卧，此兼面目浮肿，鼻塞清涕，则肺有表邪宜散，故先服小青龙一剂乃进。又云：肺痈诸方，其于治效各有专长，如葶苈大枣，用治痈之始萌而未成者，所谓乘其未集而击之也；其苇茎汤，则因其乱而逐之者耳；桔梗汤，剿抚兼行，而意在于抚，洵为王者之师；桔梗白散，则捣坚之锐师也。比而观之，审而行之，庶几各当而无误矣。