金匮要略浅注方论合编卷一
闽长乐陈念祖修园 著
渭南严岳莲 辑镌
男式海 校补
成都刘彝铭 复校
山阴祝宗怀 参校
脏腑经络先后病脉证第一
问曰：上工治未病，何也？师曰：病不外邪正虚实，邪气盛则实，正气夺则虚，是邪正统于虚实中也。夫上工治未病者，见肝邪之为实病，知已病之肝必传未病之脾，当先实脾。若春之三月，夏之六月，秋之九月，冬之十二月。四季脾旺不受邪，即勿补之。所以然者，脏病惟虚者受之，而实则不受，脏邪惟实则能传，而虚则不传也。中工不晓邪实则相传，见肝之病不解，先实未病之脾，惟治其肝，不防其传也。夫肝虚之病，补其本脏之体则用酸，《经》云：木生酸，酸生肝，遂其曲直之性也，补之犹恐不及，则用助，助其阳必用焦热之药，使心旺而气感于肝也，助其阴必以苦，用苦寒之药，养心液之不足，泄君火之有余，则木得其养矣，助之犹恐不足，则用益。益用甘味之药调之。
盖稼穑作甘，则用培土升木之法，其法悉备于乌梅丸之中也，若中工不解，误以酸入肝，焦苦入心，甘入脾，三句为克制之治，然则肝虚正治之法，当从何处求之？以下十二句，是述中工之误，以为补脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，心火气盛则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行则肝气盛，故实脾则肝自愈。以此为治肝补脾之要妙也。然则上工治肝虚之病则用此酸甘焦苦之药，按调补助益之妙法，若治肝实之病则不在治肝虚之例可用之。《经》曰：无虚虚，无实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此。余脏，他脏也。实者防其传，先治其未病之脏；虚者补其虚，求本脏之体用。遵《经》旨而治之，则得矣。
此论五行之理，以次而传，别中上二工之治，学者当审其虚实，而分其治法焉。
按：肝阴脏。论标本，挟心包之火；论表里，含少阳之气，故恶燥而复喜暖。治之之法，补用酸者，肝属木，木生酸，酸生肝，补本脏之体，顺曲直之性也。助用焦苦者，焦药性温，入心，俾心气旺而感于肝也。如木得阳春之气，则欣欣向荣矣。过暖则为热，如盛夏溽暑熏蒸，枝垂叶萎，故必佐以苦寒之药，入心以清其火，养液以维其阳，阴长阳潜，木得遂其条达之性矣。肝苦急，与甘味以缓之，为调肝补土之义也。以下脾能伤肾十二句，是述中工误认克制之说，以为治肝补脾之要妙，故复申之曰：肝虚则用此法，此字指调补助益而言。又曰：实则不在用之。言实者，当防其传，不在补虚之例，此仲师虚实并举之旨，以明正治之法也。又引《经》而证之曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。汉文古奥，注家往往多误。
男元犀按：肝与胆同居，体阴而用阳，藉胆火以为用，故《内经》不从标本，而从中见。《金匮》助用焦苦者，焦苦俱入心而亦主火为用，其义一也。实者降其火，用其用；虚者补其火，助其用，别其用之不同也。知肝传脾者，肝属厥阴巽木，脾属太阴坤土，以阴传阴，侮其所胜之义也。本节先君小注中，实出乌梅丸一句，取厥阴全体之治，于群书无字中会出，是文家化境也。按《厥阴篇》：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，以及便血、吐脓、烦呕、厥热等症，立乌梅丸一方，降逆止利，顺接阴阳法，破阴行阳，为传转法，借以调肝实脾，以明体用之妙也。夫以体用言之，方用乌梅，酸平入肝，纳气补其体；当归苦温，入肝养血而通经，俾气血调而木得遂矣；人参甘寒，益脾中之阴；干姜苦温，补脾中之阳，令阴阳和则脾健，而邪不能侵矣；黄连、黄柏苦寒入心降火，降炎上之火，以温下寒，此为用其用也；蜀椒、桂枝焦辛入心，补阳气，散寒水，令心君旺，而下交于肾，此为助其用也；妙在细辛之辛香，交通上下，领诸药环转周身，调气血，通络脉，以运其枢；附子入肾，镇浮阳，暖水脏，以固其根。味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之，则土木无忤矣。中工不晓此理，以补土制水，纵火刑金，则是治一脏而殃及四脏，恶在肝虚之治法哉！
夫人禀五常，日在五气之中，而实因风气而生长，风即气，气即风，所谓人在风中而不见风是也。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏得和风，则元真通畅，其呼吸出人间，徐疾有度，上下得宜，人即安和。否则一失其和，则为客气邪风，中人多死。然风有轻重，病有浅深。虽千般疢难，总计不越三条：一者，中虚人经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，中实人，脏腑不受，惟外体四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。非由中外虚实感召其邪，是为不内外因也。以此详之，病由以此三条而都尽。
若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即以发汗和解之法医治之；则内因之病可免也。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；则外因之病可解也。更能无犯王法，禽兽灾伤；房室勿令竭乏，此不内外之因可免也。凡服食节其冷热苦酸辛甘，各适其宜，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是一身之空隙。三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是合皮肤脏腑内外井然不紊之纹理也。
此以风气二字，提出全书之大主脑也。上节论肝病，按虚实体用之治法，为开宗第一义，可知独重者在此。此节即畅发之。风气二字宜串讲，切不可泥旧注以八风六气板言也。六气之害人，在风，尤为亲切，但五气有损无益，风则生长因之。《内经》云：风生木，木生肝。又云：神在天为风。又云：大气举之。佛经以风轮主持天地。人得风气以生，日在风中而不见风，鼻息出入，顷刻离风即死。可知人之所以生者，风也。推而言之，木无风，则无以遂其条达之情；火无风，则无以遂其炎上之性；金无风，则无以成其坚劲之体；水无风，则潮不上；土无风，则植不蕃。书中切切以风为训，意者，和风一布，到处皆春矣。所患者，风失其和，即为客气邪风，所以特立三因救治之法。考后贤陈无择《三因方》，以六淫邪气所触，病从外来者为外因；五脏情志所感，病从内生者为内因；饮食房室，跌扑金刃所伤，不从邪气情志所生者，为不内外因。而不知仲景以客气邪风为主，故不以外感内伤为内外，而以经络脏腑为内外也。
问曰：病人有气色现于面部，愿闻其说？师曰：鼻者，明堂也。明堂光泽则无病；若鼻头色青，为木郁克土。故腹中痛，又苦冷者，为亡阳，主死。鼻头色微黑者，为脾负而肾气胜之，为有水气。色黄者，脾病而生饮，为胸上有寒；色白者，《经云》：白为寒。又云：血脱者色白，若非寒即为亡血也。设色见微赤，而非夏月火令，而见秋月金旺之时者，死；再验之于目，目虽肝之开窍，而实五脏之精华也。其目直视正圆不转者，痉，属阴绝阳强，为不治。又目色
青为血凝注而不流，故主痛；目色黑为劳，劳则伤肾是也；色赤为风，风为阳邪也；目色黄者，便难，脾病则不运也；目色鲜明者，有留饮。《经》云：水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽也。
此言医家之望法也。通面周身俱有色可察，仲景独取之鼻与目者，示以简要也。
师曰：闻声之法，《内经》言之甚详，然握其大要，亦不过上中下三者而已。病人常则语声寂然，少阴主静之象也；猝则喜惊呼者，厥阴肝木，在志为惊，在声为呼，病在肝肾，为骨节间病；此闻声而知其为下焦病也。声虽有五脏之分，而皆振响于肺金，而转运于心苗，心苗者，舌也。今语声暗暗然不彻者，为心膈间病；《内经》谓：“中盛满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。”此闻声而知其为中焦病。语声啾啾然，细而仍长者，为头中病。此闻声而知其为上焦病也。
此言医家闻法也。大要在此，学者由此一隅而三反可矣。
师曰：闻声辨及呼吸，微矣。然合呼吸而辨之，不如分辨其呼之若此又若彼，吸之若此又若彼，微而又微矣。兹先就其呼之多而不与吸并言者，征其息。息出不顺，至于摇肩者，为心胸中邪气实坚；息出引胸中上气者，为肺气不降而作咳；息出时有痰沫阻遏，不容气返之势而张口短气者，为肺痿吐沫。
此节合下节言闻法之最细者，先于呼吸出入之气，而辨其病之在上在下，为实为虚也。
徐忠可曰：此节三者，全于呼而认其病之在心肺也。然竟不言呼而曰息者，盖出气虽大，中无小还，不
能大呼。故揭出“摇肩，息引，张口”六字，而病之在呼者宛然，然不得但言呼也。
师曰：再言其吸，若病人吸气不得下行而轻微急数，审其腹满便硬，阻之于中，其吸气止到中焦而即返，其病在中焦，实也，当下之，令实去气通即愈；若中焦实而元气虚者，不下之则无以泄其实，而机缄息，竟下之则益以伐其根，而生气亡，法为不治。且可由中焦推之上下，虚在上焦者，心肺之阳不能下交于阴，心肺道近，故其吸促；虚在下焦者，肝肾之阴不能上交于阳，肝肾道远，故其吸远，吸为收摄元气之主，促与远皆元气亏也。此虽与中焦实而元气虚之不治者有间，而究虚在真元，皆为难治。呼吸之间，周身筋脉动播振振者，则为形气不能相保，无论上中下虚实，皆不治。
上节言息，息兼呼吸而言，偏重在呼也。此节不言呼，而专言吸，又于吸中而分上中下虚实之辨，徐忠可谓为闻法之最细，信哉！
师曰：两手寸关尺，统名寸口。寸口脉动者，弦洪毛石缓五脉，因其合于春夏秋冬，四季之王时而动，其色亦应之。假令肝王于春，其脉当弦，而色当青，推之四时各随其色。所谓春脉弦而色青，夏脉洪而色赤，秋脉毛而色白，冬脉石而色黑，四季脉缓而色黄是也。若肝旺于春，其色当青而反色白，脉当弦而反浮涩，非其时色脉，皆当病。
此言医道贵因时而察其脉色也。脉色应时为无病，若色反时，病也；脉反时，亦病也；色反脉，脉反色，亦病也。推而言之，症与脉相合者顺，相生者吉，相反者，治之无不费力也。
问曰：有时未至而气至，有时已至而气不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：十一月冬至之后，值甲子日夜半为少阳所自起，至于正月中雨水为少阳方起而出地之时，少阳王而万物始生，天得温和。此天气之常也。今以未得甲子，而天气因先温和，此为时未至而先至也。以已得甲子，而天气犹未温和，此为时已至而气不至也。以已得甲子，而天大寒不解，此为时已至而应去，而不去也。以已得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为时已至而至之太过也。由此推之，冬至后值甲子日起，少阳六十日，阳明六十日，太阳六十日，太阴六十日，少阴六十日，厥阴王各六十日，六六三十六而岁功成。人在气交之中，有因时而顺者，有反时而衰旺者，有即因非时异气而致病者，医者可不一一而知其由来乎？
此一节论天气而不及医，然随时制宜之道，在其中也。
尤在泾云：上之至谓时至，下之为气至。盖时有常数而不移，气无定刻而或迁也。冬至之后甲子，谓冬至后六十日也。盖古造历者，以十一月甲子朔夜半冬至为历元。依次推之，则冬至后六十日当复得甲子，而气盈朔虚，每岁递迁，于是至日不必皆值甲子，当以冬至后六十日，花甲一周，正为雨水之候为正。雨水者，冰雪解散而为雨水，天气温和之始也。云少阳起者，阳方起而出地，阳始生者，阳始盛而生物，非冬至一阳初生之谓也。窃尝论之矣。夏至一阴生，而后有小暑大暑；冬至一阳生，而后有小寒大寒。非阴生而反热，阳生而
反寒也。天地之道，否不极则不泰，阴阳之气，剥不极则不复。夏至六阳尽于地上，而后一阴生于地下，是阴生之时，正阳极之时也。冬至六阴尽于地上，而后一阳生于地下，是阳生之时，正阴极之时也。阳极而大热，阴极而大寒，自然之道也。则所谓阳始生，天得温和者，其不得与冬至阳生同论也，审矣。至未得甲子，而天已温，或已得甲子，而天反未温，及已得甲子，而天大寒不解，或如盛夏五六月时，则气之有盈有缩，如候之或后或先，而人在气交之中者，往往因之而病，惟至人为能与时消息而无忤耳。
师曰：病人脉浮者在前，以关前为阳，其病在表；浮者在关后，以关后为阴，其病在里，然关后虽为里之部位，而浮却非里证之正脉，不过为表之里，而非里之里，故其病不在腹中少腹，而为腰痛背强，膝胫不能行，然形伤不去，穷必及气，此关后脉浮，可以必其短气而为此证之极也。
浮脉原主表，此于浮脉中分出表里，欲人知浮脉之变也。推之沉脉，原主里，亦可于沉脉中分出表里。迟脉原主寒，数脉原主热，更无不可于迟数中分出寒热也。是亦望乎一隅而三反之。
问曰：《经》云：“厥阳独行”，何谓也？师曰：阴阳皆行者，顺也。此为有阳无阴，故称厥阳。厥者，逆也。阴阳独行，逆而不顺之谓也。
此举厥阳为问答，以见阴阳之不可偏也。《内经》云：阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精神乃绝。阴阳之道大矣哉！
尤在泾云：厥阳独行者，孤阳之气，厥而上行，阳失阴则越，犹夫无妻则荡也。《千金方》云：阴脉且解，血散不通，正阳遂厥，阴不往从，此即厥阳独行之旨欤！
问曰：两手寸脉乃心肺之部位，不见其浮，但见沉大而且滑，沉则为实，谓血之实也。滑则为气，谓气之实也。实与气并，两实相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此名为卒厥。以脏腑分其生死，何谓也？师曰：脏如宝藏之藏，义取深藏，实邪一入而不出，故唇口青，身冷，为入脏，即死；腑为外府之府，本司出纳，实邪可入而可出，如身和，汗自出，为入腑，即愈。
此言邪气盛则实之生死也。
尤在泾云：实谓血实，气谓气实，实气相搏者，血与气并而俱实也。五脏者，藏而不泻，血气入之，卒不及还，神去机息，则唇青身冷而死。六腑者，传而不藏，血气入之，乍满乍泻，气还血行，则身和汗出而愈。《经》云：血之与气，并走于上，则为大厥。厥则暴死，气复返则生，不返则死是也。
问曰：邪气盛则实，正气夺则虚。如脉大而滑，实邪之强有力，脏固不能当其猛矣。今卒厥，病脉不大而小，不滑而涩，尽脱去大且滑之象。因而别之曰：脉脱，是脱换之脱，非脱散之脱，但脉既脱换，虚实悬殊，入脏入腑，吉凶亦宜更易，而仍守入脏即死，入腑即愈之说，何谓也？师曰：斯说也，大旨以出阳为浅，传阴为深。非为卒厥一病，凡百病人脏入腑皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治。盖以口属阴，四肢属阳，阴阳分属脏腑，脏腑二字，隐而难测，以里外二字该之，浅而易晓，吾特为叮咛曰：凡病在外者可治，入里者即死。
此言正气夺则虚之生死也。
按：此因卒厥而推言百病，脉脱二字，诸家俱误解。
李玮西云：“病在外”二句，概指诸病而言，即上百病皆然之意。“入里者死”，如痹气入腹，脚气冲心之类。
问曰：阳病十八，何谓也？师曰：三阳之气，主躯壳之外，如头痛，项、腰、脊、臂、脚掣痛。六者虽兼上下，却以其在躯壳之外，故谓之阳病。病在外者，有营病卫病，营卫兼病之殊，是一病而有三也。三而六之。故合为十八病也。又问曰：阴病十八，何谓也？师曰：三阴之气，主躯壳之里，如咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。九者，虽兼脏腑，以其在躯壳之里，故谓之阴病。病在里有或虚或实之异，是一病，而有二也。九而二之，故合为十八病也。然三阴三阳，六气之传变无形也。五脏六腑，脏腑之病证有形也。脏腑受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，又各有气分、血分、气血并受之三端，六而三之，则为十八。五脏病各有十八，合而计之共为九十病。人又有六腑之病，视腑稍微，微有十八病，合而计之共为一百八病，其数各井然不紊，至于久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，名为五劳，大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、坐卧湿地伤肾，形寒饮冷伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大怒恐惧不节伤志，名为七伤；气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极名为六极；妇人十二瘕、九痛、七害、五伤，三因共计三十六病，非六气外淫所致，均不在其中。学者自当分别而论也。虽然以上所言，阴阳脏腑各证，皆就人身之受邪者，分其名目，犹未就邪气之分属，而究其所以然也。大抵轻清之邪居上，重浊之邪居下，从天得者，为大邪中表，从人得者，为小邪中里，饔饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，以类相从，各有法度。风为阳类而中于午前，寒为阴类而中于暮，湿重浊而伤于下，雾轻清而伤于上。再验之一身，风为阳邪令脉缓而浮；寒为阴邪，令脉紧而急；雾邪轻清而伤皮腠；湿邪重浊而流关节；宿食止伤脾胃，而不及经络腠理；极寒之时，令阳内伏而不固外，病多伤经；极热之时，令阳浮于外，而暑热并之；汗出则络伤，病多伤络。合而言之，无非以类相从之理也。
此一节，由阴阳脏腑五邪之分合异同，经气时候原委，以及所当然者如彼，所以然者如此，欲学者体认于文字之外则得矣。附录《千金》妇人三十六病，以备参考。十二瘕者，谓所下之物，一如青泥，二如青血，三如紫汁，四如赤皮，五如脓痂，六如豆汁，七如葵羹，八如凝血，九如青血似水，十如米汁，十一如月浣，十二如经度不应期也。九痛者：一阴中痛伤，二阴中淋痛，三小便即痛，四寒冷痛，五月水来腹痛，六气满注痛，七汗出阴如虫啮痛，八胁下痛，九腰痛。七害者：一害食，二害气，三害冷，四害劳，五害房，六害娠，
七害睡。五伤者：一孔痛，二中寒热痛，三小腹急卒痛，四脏不仁，五子门不正。三因者：一月水闭塞不通，二绝产乳，三赢瘦不生肌肉。
又《康熙字典》“系”字注云：读与“馨”同。吴医唐立三云：饪为烹调生熟之节，则系饪句为系香可口过食之而停滞也。
问曰：病有急当救里、救表者，何谓也？师曰：病，为医者误下之，续得下利清谷不止，里证甚急而身体疼痛者，表证亦不可缓，二者相权，急当先救其下利清谷之里；姑且后其表之身体疼痛，若服药后清便自调而身仍痛者，急当救表也。
此言证有表里之殊，治有缓急之异也。《伤寒论》中最详，不必多赘。
夫病者，有平时之痼疾，而加以一时之卒病，卒者易攻，痼者难拔，审其先后，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。
前言病有表里之不同，治者权缓急而分其先后；此言病有新旧之不同，治者审难易而分其先后也。
师曰：五脏病，各有得者愈。有得之情志相胜者，如怒伤肝，得悲而愈，悲胜怒之类。有得之时日者，如病在肝，愈于夏，夏得子气，制其胜我之类。有得之饮食者，肝色青，宜食甘；心色赤，宜食酸；肺色白，宜食苦；脾色黄，宜食酸；肾色黑，宜食辛是也。有得之自得其位者，肝病愈于丙丁，起于甲乙；心病愈于戊己，起于丙丁；脾病愈于庚辛，起于戊己；肺病愈于壬癸，起于庚辛；肾病愈于甲乙，起于壬癸是也。五脏病各有所恶，心恶热、肺恶寒、肝恶风、脾恶湿、肾恶燥是也。而且各随其所不喜者为病。何以谓之不喜？与其各有得者，相反皆是，不仅以所恶为不喜也。姑即所不喜者，举一端而言之。病者素不应食，而反暴思之，是脏气为邪气所变，而食之转助病气，必发热也。若伤寒证渴欲饮水少与之法，不在此例也。
此一节，言病以脏气为本也。五脏病以有所得而愈者，谓得其所宜，足以安脏气而却病气也。各有所恶，各随其所不喜为病者，谓失其所宜，适以忤脏气而助病邪也。所得，所恶，所不喜，著一“所”字，所包者广。
夫诸病在脏，法宜攻下，而阳明入腑则不传，腑犹脏治也。若果实在肠胃，虽十日不更衣无所苦，谓不宜急下也。而惟阳明、少阴中，有急下之证，夫曰急下，似当直攻而无疑矣。然攻之一法，最为玄妙。若欲攻之，当随其所同中得其所独而攻之。阳明中得其急下三证：一曰：六七日，目中不了了，睛不和。一曰：阳明病，发热汗多者。一曰：发汗不解，腹满痛者。此急防其悍气盛而阴绝也。少阴中得其急下三证：一曰：少阴病，得之二三日，口燥舌干者。一曰：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者。一曰：少阴病，六七日，腹胀不大便者。此急防其火不戢，将自焚也。如所得者不在可攻之例，第见其渴者，即《论》中所云：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者是也。阳明病，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者是也。二证均与猪苓汤。寓育阴于利水之中，则热从小便去，而渴亦止，此与攻下法相表里也。余皆仿此。
此一节言邪之在脏者，宜攻。而攻法之神妙者，在于“随其所得”四字。徐忠可顺文敷衍，绝无发明。尤在泾以水血痰食，添出蛇足，二君皆未得言中之旨。
痉湿暍病脉证治第二
痉之为言，强也。其证颈项强急，头热足寒，目赤头摇，口噤背反，详于下文。初起不外太阳。太阳病，病在标阳，则发热邪在肤表，则肤表实而无汗，既在标阳，不宜恶寒而反恶寒者，本亦病也。以其表实，名曰刚痉；太阳病，病在标阳，则发热邪在肌腠，则肌腠实，而肤表反虚，故汗出，标病而本不病，故但发热而不恶寒，以其表虚，名曰柔痉。
此言太阳病有刚柔二痉。推原痉之所自始，为辨痉之法，非痉家之本证也。刚痉脉宜紧弦，柔痉脉宜浮弦。仲景未言，可以悟出。
痉，充至切，诸去声，恶也；痉，其颈切，音敬，风强病也。旧本以痉为痉，传写之误也，今改正之。其病皆由血枯津少，不能养筋所致，燥之为病也。然《内经》谓：诸痉强直，皆属于湿。何其相反若是乎？而不知湿为六淫之一，若中于太阴，则从阴化为寒湿，其病流于关节而为痹；若中于阳明，则从阳化为湿热，热甚而阳明燥化之气愈烈，其病烁筋强直而为痉。是言湿者，言其未成痉之前；言燥者，言其将成痉之际也。《经》又云：赫曦之纪，上羽，其病痉。言热为寒抑，无汗之痉也。又云：肺移热于肾，传为柔痉。言湿蒸为热，有汗之痉也。《千金》谓温病热入肾中则为痉。小儿痫热盛亦为痉。圣经贤训可据，其为亡阴筋燥无疑。
然而太阳底面，即是少阴，入脏即死，入腑即愈，首篇言之详矣。兹太阳病发于标阳，无有不热，发热则脉不宜沉细矣。今反脉沉而细者，是证见太阳，脉见少阴，而背项强直等证并见。名之曰痉，为难治。
此一节言太阳之里为少阴，痉病在少阴，最重之证也。故于辨其刚柔之后，特笔以提斯，欲人之知所重也。
病在太阳，未必遽成痉也。而太阳之接壤，即是阳明，太阳之里面，即是少阴，阳明少阴，两关津液，津液伤则筋失所养而成痉，此痉病之由也。今太阳病，发汗太多，津液外脱则少阴伤，阳明亦燥，筋失所养，因致痉。
夫风病，不知用桂枝汤解之，而以下药下之，下多则亡阴，阴亡阳无所制，则灼筋而成痉。若下后复发其汗，汗多则亡阳。《经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”今下而复汗，身必拘急。
疮家脓血出多，津液将涸，虽身疼痛，表证未净亦不可发汗，汗出则津液愈竭，筋失所养而成痉。
此推致痉之由，从太阳而推到阳明，少阴。言汗、下、疮家，三者致痉，皆由脱液伤津，皆兼此二经而言也。妇人产后亡血过多，因而成痉，亦可以此说括之。
痉有本证，可以备言其形状，亦有误治之变证，变脉，可以略陈其大概，今请先言其本证。《经》云：“因于风者，上先受之。”故病痉者，上而身热未及于下，故下而足寒；风伤太阳之经，故颈项强急；风伤太阳之气，故通身恶寒，阳气上行于头面，故时头热面赤；太阳之脉起于目内眦，风热伤于经脉，故目赤。颈项皆强急而不能动，独头呈风象而动摇，强急则筋不舒，而牙关紧闭，且风客会厌，而语言不出，所以卒然口噤，背反张者，
风邪入经输也。此痉病本证之形状也。若不知其为痉，而误发其汗者，汗之沾濡衣被则为湿，湿之陆续不干则生寒，寒湿相得，其表因汗而益虚，虚甚即恶寒甚。盖痉之未成，太阳原有恶寒之证，而痉之既成，阳邪用事，热甚灼筋，何至恶寒之甚，此为误治而一变也。发其汗已，不独证之一变，而其强直之脉亦变屈曲如蛇。
此论痉家之本证，而并及于误治之变证、变脉也。
脉如蛇，阴之象也。君子正有履霜坚冰至之忧，乃暴然见其腹胀大者，遂转忧而为喜，冀其为欲解；即首篇入腑即愈之义。况胀为有形之实证，大承气汤即对病之良方矣，乃诊其脉如故，仍是如蛇之象而反加伏弦者，此为变而又变之痉。
此一节承上节汗后变证变脉外，又变一脉证也。师不出方，余于《伤寒论》发汗后腹胀条，悟出厚朴生姜甘草人参半夏汤，俟其胀稍愈，再以法治之。
痉家之本证，既已备言，即变证变脉，亦复明示矣。痉家之本脉何如？夫痉为劲急强直之病，其脉亦劲急强直，按之紧如弦，谓其自寸至尺直上下行。与督病之脉相似，但督浮而此沉耳。
此一节，补出痉病之本脉也。自病者身热足寒至此三节，合作一大节读。
痉为太阳中风之病，风为阳邪，误用烧针则为逆，若见有灸疮，则风火相煽，真阴立亡，难治。
此一节言痉病误灸之难治也。师不出《伤寒论》火逆诸方，亦恐其过温，余用风引汤减去桂枝，干姜一半研末煮服，往往获效。
太阳病，头项强痛，发热恶风，自汗，论所谓桂枝证也。其证备，但身体强，几几然，为风邪入于经输。《内经》云：“邪入于输，腰脊乃强”是也。然经输之病，脉应浮数，今按其脉反沉迟，盖沉为痉之本脉，迟为津液不足，营卫之行不利，虽痉证尚未全备，而痉脉先已见端，此不为伤寒而为痉，以栝蒌桂枝汤主之。
此一节为痉病之将成未成者出其方也。然细按方法，必是中风自汗之变证，柔痉用此，刚痉用葛根汤。
栝蒌桂枝汤方
栝蒌根①[注：人卫版《金匮要略》（何任、何若苹整理本，以下简称人卫本）“根”后有“二两”] 桂枝 生姜（切） 芍药各三两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）
上六味，㕮咀以水九升，微火煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。
元犀按：痉是血虚筋燥为病，言湿者，是推其未成痉之前，湿气挟风，而郁成内热也。本条云：太阳证备，脉反沉迟者，此沉迟乃血虚所致，非藏寒证也。故以桂枝汤和营卫以祛风；加栝蒌根则清气分之热，而大润太阳既耗之液，则经气流通，风邪自解，湿气自行，筋不燥而痉愈矣。
又按：方中姜、桂合甘、枣，为辛甘化阳；芍药合甘、枣，为苦甘化阴，阴阳和则得微汗而邪解矣。啜粥则又资阳明之谷气以胜邪，更深一层立法。但项背几几、脉浮数者，为风淫于外而内之津液未伤，故加葛根以宣外；脉沉迟者，为风淫于外而内之津液已伤，故加栝蒌根以滋内，以栝蒌根苦寒润燥之功大也。《内经》云：肺移热于肾，传为柔痉。庞安常谓：此方栝蒌根不主项强几几，其意以肺热不令移于肾也。此解亦超。
太阳病，头项强痛，发热恶寒等证悉备，表实既已，无汗而邪气不得外达，小便反少，邪气又不得下行，正不胜邪，其气遂逆上而冲胸，口噤不得语，面赤头摇，项背强直，势所必至，此欲作刚痉，以葛根汤主之。
此一节，为刚痉之将成未成者出其方也。究为太阳之治法，非痉证之正治法。
葛根汤方
葛根四两 麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芍药二两 生姜三两 大枣十二枚
上七味，㕮咀以水一斗①[注：人卫本作“七升”]，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
元犀按：无汗例用麻黄汤，然恶其太峻，故于桂枝汤加麻黄以发汗，君葛根以清经络之热，是发表中寓养阴之意也。又此方与前方皆是太阳中兼阳明之药，以阳
明主宗筋也。
痉之为病，至于入里而胸满气闭而口噤，卧不着席，反张甚也。筋为热灼，下为脚挛急，上必牙关紧而𬹼齿。此或为少阴火亢，或为阳明燥化，救焚在此顷刻，起死即在此须臾，可与大承气汤，以急下之，为下其热以救阴，非下其便以宽胀。
此一节为痉之既成，出一救治之正方，大旨在泻阳明之燥气而救其津液，清少阴之热气而复其元阴，大有起死回生之神妙。或问：凡曰“可与”，则犹有相酌之意，岂因大承气之过峻而云然乎？而不知此证，舍大承气并无他法，犹恐服大承气之后，重证犹未尽除，还当审其缓急，而商其再服与否，此际令凭医家之定识定力也。或一下之后，病势已减，审系阳明，以白虎加人参汤滋阳明之燥；审系少阴，以黄连阿胶汤救少阴之阴。二汤可以频服，服后又以竹叶石膏汤收功。抑或以三汤用于大承气之前，全要心灵手敏，此仲师“可与”二字言外之意也。
男元犀禀按：竹叶石膏汤去粳米之逗留热气，并以竹沥半杯易竹叶，可从古法而变通之。
大承气汤方
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓；内芒硝，更上火微一两沸，分温再服。得下，止服。
元犀按：胸满、口噤、脚挛急、断齿等证，皆热甚灼筋，筋急而甚之象，以此汤急下而救阴。
断牙药不能进，以此汤从鼻中灌之。
湿者，六淫之一也。亦如中风伤寒，自太阳始，但风寒之太阳病，病在肌表，湿之太阳病，病在关节。关者，机关之室，真气之所过也。节者，骨节之交，神气之所游行出入者也。今病湿，则神真之气为湿邪所伤，故关节疼痛而烦；湿为阴邪，故脉沉而细者；湿不在外而在内，此名中湿，亦名湿痹。痹之为言，闭也。湿痹之候，闭气不化则小便不利，闭湿于内则大便反快，治者但当利其小便，则湿从小便而去矣。
此言湿流关节之病也。然湿者，六气之一也。但一气中犹有分别，雾露之气，为湿中之清，伤人皆中于上；雨水之湿，为湿中之浊，伤人皆中于下；亦称太阳者，病由营卫而入，营卫皆属太阳也。此条论地气之湿，乃湿之浊者，故曰：但当利其小便。若雾露之邪，当以微似汗解之。
湿家之为病，湿盛于外者，阳必郁于内，湿盛于外，则一身尽疼；阳郁于内，则发热；湿热郁于肌肉之间，则身色如烟熏之熏黄而带黑也。
上节言湿邪痹于内，而不能化热。此节言湿邪郁于内而发于外，化热而为黄也。
湿家，病在太阳之脉，上额交巅，夹脊背而行于两旁。雾露之湿，清邪中上，着太阳，阳气聚而不行，故其人他处无汗，但头汗出；湿邪滞碍，而其经输不利，故背强；湿为阴邪，阴气盛于表，故欲得被覆而喜向火。
病尚在表，若下之太早，则寒湿之邪陷于胃，而为哕，胃病则上下焦亦病，上焦之气不降，则气道壅塞而或胸满；下焦之气不升，则气化不行，而小便不利。舌上如胎者，乃湿滑而白，似胎而非胎也。总由寒湿之邪陷于胸膈，命门之阳郁在下焦，以丹田有热，胸上有寒，八个字为不易勘语。丹田有热，故渴欲得饮；胸上有寒，故欲饮而不能饮，则其口燥以喜水而又恶水，其懊侬不可明言之意，则为烦也。
此言清邪中上，病在上而误下之，其变证有如此之多也。
湿家误下变证，既如此之多，若不明言其死证，恐医者犹执迷不悟也。湿家误下之，头汗已，后而额上汗出，以阳明之脉交额中，此阳明之气脱绝，而真液上泄也。且见微喘，以太阳之气与肺相合，而主皮毛，此太阳之气绝，而真气上脱也。且见小便利者，以少阳三焦司决渎而出水道。此少阳之气绝，而阴津下注也。三阳气绝，上下离脱，故死；若下利不止者，中土败而地气陷，不必三阳气绝而亦主死。
此承上“若下之”三字而备言误下之死证，而为医者大加警觉也。
湿又别其为风湿者，不可不知。风为阳，湿为阴，内有湿而外感于风，则为风湿不和而两相搏，以致一身尽疼痛，若阴阳和则雨露降，法当微似汗自出而解，然阳之汗以天之雨名之，值天阴雨不止，医者不知所以然之理，竟云此可发其汗，汗之病犹不愈者，何也？盖汗者所以和阴阳也。若发其汗，汗大出者，风为阳邪，但风气从大汗而去，大汗而阳衰，阳衰则阴转盛，而阴湿之邪气仍在，是故不愈也。
若治风湿者，发其汗，但微微似欲出者汗，则阴阳两不相负，而风湿俱去也。
此于湿证中别出风湿之病，明其治法，而不遽出其方者，即引而不发之妙也。“盖”字是答辞。周秦多用此笔法。
湿又别其为寒湿者，亦不可不知，雾露之湿为清邪，自上受之。湿家病，身虽疼而无一身皆疼，不过疼在身之上半而发热，止见面黄而身色不似熏黄，肺司气而主皮毛，湿袭于皮毛，故气不顺而喘，阴证无头痛，湿未入阴，故头痛；湿袭皮毛，内壅肺气，故鼻塞；湿气弥漫，扰乱心主，而发烦，湿邪止在上焦，未尝犯里，故其脉大，不犯胃气，自能饮食，能饮食则腹中尚和而无病，其病在头中寒湿，故鼻塞，病浅不必深求，只纳辛香之药于鼻中，宣泄头中之寒湿则愈。
此于湿证中又别出寒湿之病。寒湿不止雾露之清邪，而举一邪伤高表者以为隅，则邪伤通身者，包在言外。举一外法通其空窍者以为隅，则内服调其经络脏腑者，包在言外。下节诸方，按脉证而求，其丝丝入扣则得矣。
前言中湿，但当利其小便者，以湿之在内言之也。若湿家之表证其身烦疼，而不发黄，可知未郁于内而为热也。且无小便不利，可知未入于里而为痹也。表则宜汗，而不宜大汗，斟酌其适，可者，当与麻黄加术汤发其微似汗为宜，慎不可以火攻之。致火气逼汗过多而变证也。况又有湿与热合，致衄增黄之虑乎！
此为湿之属表无汗者出一至当不易之方也。喻氏谓：麻黄得术，虽发汗而不至多汗；术得麻黄，行里湿而并可行表湿。止此一味加入，所谓方外之神方，法中之良法也。
麻黄加术汤方
麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草一两①注：人卫本作“二两” 白术四两 杏仁七十个(去皮、尖)
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
元犀按：身烦疼者，寒湿之邪著于肤表也。肤表实，故无汗；无汗，则邪无从出矣。方用麻黄汤发肤表之汗，以散表寒，又恐大汗伤阴，寒去而湿反不去，加白术补土生液，而助除湿气，此发汗中寓缓汗之法也。又白术补脾驱湿之功甚大，且能助脾之转输而利水。观仲祖用术各方可知。今人炒燥、炒黑、土蒸、水漂等制，皆失经旨。
风湿之证，前既详言，犹未言其致此风湿之因也。病者风湿相搏，一身尽疼，其发热，每在于申酉戌之日晡所剧者，以阳明旺于申酉戌，当其旺时，邪正相搏，则增也。此名风湿。然所以致此风湿之病乃伤于汗出当风，汗随风复入皮腠而为风湿也。或久伤取冷亦所以致此风湿也。致风湿者以此，而所以致寒湿，亦可类推矣。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
此又为风湿无汗者而出其方也，寒湿亦可用之。上节麻黄加术汤为大剂，此方为小剂，亦随其证之微甚而择用之。亦随其证之上下，而取亲上亲下之理也。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方
麻黄半两(去节，汤泡) 杏仁十个(去皮、尖，炒) 薏苡半两 甘草一两(炙)
上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煎八分，去滓温服。有微汗，避风。
参：以上二方，为湿家立法也。又有风湿之证，其痛轻掣不可屈伸，非如湿家之痛，重著不能转侧，且湿家发热，旦暮不殊，风湿发热，日晡增甚。晡，申时也。阳明旺于申酉戌，土恶湿，今为风湿所干，当其旺时，邪正相搏，则反剧也。湿无去来，风有休作，故名风湿。然言风，寒亦在其中。观原文云：汗出当风，或久伤取冷，意可知矣。盖痉病非风不成，湿痹无寒不作，方中麻黄散寒；薏苡除湿；杏仁利气，助麻黄驱寒之力；甘草补中，予薏苡胜湿之权。制方之精密如此。
风湿之病，脉浮为风，身重为湿，若见此脉此证，汗不出而恶风者，为实邪。大剂有麻黄加术汤，小剂有麻黄杏仁薏苡甘草汤可用。若汗出恶风者，为虚邪，以防己黄芪汤主之。
此为风湿证汗自出者出其方也。合上二方，即《伤寒论》麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤之意乎！钱天来云：病因汗出当风，夫汗出则腠理开，当风则风乘腠理矣。
风邪既入，汗不得出，以离经之汗液，既不得外出皮毛，又不能内返经络，留于肌腠而为湿，此即人身汗液之湿也。其或暑汗当出之时，伤于纳凉太过，使欲出之汗不得外泄，留着肌腠而致病，与汗出当风无异也。按《金匮》以痉、湿、暍三证合篇，痉证兼温，暍证亦兼湿，湿证最重，必须如此活看方得。
防己黄芪汤方
防己一两 甘草半两(炒) 白术七钱半 黄芪一两一分(去芦)
上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。
合参：上方治实邪无汗，即桂枝、麻黄二汤例也。虚汗自出，故不用麻黄以散之。只用防己以驱之。服后如虫行，及腰下如冰云云，皆湿气下行之征也。然非芪、术、甘草，焉能使卫阳复振而驱湿下行哉？
元犀按：张隐庵《本草经注》云：防己生于汉中者，破之，纹如车辐，茎藤空通，主通气行水，以防己土之药，故有防己之名。《金匮》治水、治痰诸方，盖取气运于上，而水能就下也。李东垣谓防己乃下焦血分之药，上焦气分者禁用等论，张隐庵历历指驳，使东垣闻之，当亦俯首无词。噫！不读《神农本经》而妄为臆说，甘为伊岐之罪人，复何责焉？防己功用，余先君注有《神农本草经》，议论甚详，毋庸再赘。
伤寒至于八九日，九日值少阳主气之期，宜从少阳之枢而外出矣。乃不解，而复感风湿合而相搏，寒邪拘束，故身体疼风邪煽火，故心烦，湿邪沉着，故不能自转侧，邪未入里，故不呕不渴，脉浮虚而涩者，浮虚则为风，涩则为湿也。此风多于湿之证，以桂枝附子汤主之；若脾受湿伤，不能为胃行其津液，则大便坚，大便愈坚，则小便愈觉其自利者，脾受伤，而津液不能还入胃中故也。即于前方去桂枝加白术汤主之。湿若去，则风无所恶而自解矣。
此又于伤寒不愈合风湿为病而出二方也。上方治风多于湿，下方治湿多于风。
桂枝附子汤方
桂枝四两(去皮) 附子三枚(炮，去皮，破八片) 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温二服①[注：二服：人卫本作“三服”。]
白术附子汤方②[注：人卫本此方剂量为其1/2。]
白术四两 附子三枚(炮去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣十二枚
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪。即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。凡方中有如虫行状，如醉状，如冒状者，皆药势将行使然也。
伤寒合风湿而病，上既详言之矣，若其病较剧者，用药亦须较缓，今风湿相搏，业已深入，其骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，此风寒湿三气之邪，阻遏正气，不令宣通之象也。汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，营气卫气三焦之气俱病，总由于坎中元阳之气失职也。务使阳回气暖，而经脉柔和，阴气得煦，而水泉流动矣。以甘草附子汤主之。
此承上节，言风湿相搏，在外者，利在速去，深入者妙在缓攻。师恐前方附子三枚过多，其性猛急，筋节未必骤开，风湿未必遽去，徒使大汗出而邪不尽耳，故减去一枚，并去姜枣，而以甘草为君者，欲其缓也。
甘草附子汤方
甘草二两(炙) 附子二枚(炮，去皮) 白术二两 桂枝四两(去皮)
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食、汗出、复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。
喝者，暑也。暑亦六淫之一，故先伤太阳。太阳中喝，病标本之气，故发热恶寒，病所过之经，故身重而疼痛，热伤气，故其脉弦细芤迟。膀胱者，毫毛其应，故小便已，洒洒然毛耸，阳气虚，不能荣于四肢，故手足逆冷，小有劳，身即热，气虚不能自支也。口开，前板齿燥。以劳而动阳热，阴液不能上滋也。此表里经脉俱虚，不可汗下温针。倘若误认为伤寒，而发其汗，则其表虚而恶寒甚；若因其寒甚而加温针，则经脉虚而发热甚；若因其发热甚，而数下之，里虚而津液伤，则淋甚。
此言中暑之证，从经脉表里俱病处绘出虚证模样。意者，寒则伤形，责其实；热则伤气，责其虚也。汗、下、火皆为所戒，而治法从可知矣。
太阳中热者，暍是也。暑干肌表，而气虚微，所以汗出太阳以寒为本，所以恶寒，暑热之邪，内合太阳之标热，所以身热而渴，以白虎加人参汤主之。
此言中暑而不兼湿之证治也。
白虎人参汤方
知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
元犀按：白虎，西方神名也。其令为秋，其政清肃。凉风至，白露降，则溽暑潜消，以此汤有彻暑热之功，行清肃之政，故以白虎名之。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月因暑热而复伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。推之夏月，阳虚阴伏，凡畏热贪凉，皆可以伤冷水例之。病在阴经，即为阴证，岂可一以清凉
治暑哉！
此言语暑同湿邪为患而出其方治也。后人用五苓散、大顺散、小半夏加茯苓汤、十味香薷饮、白虎加苍术汤，皆推广其法而兼治湿也。
暑者，夏令炎热之气也。有伏病，有正病，有变病，何为伏病？《经》云：凡病伤寒而成热者，先夏至为病温，后夏至为病暑。是病伏于冬时，愈郁而愈热，与温病同例也；何为正病？《经》云：热气大来，火之胜也。又云：火热受邪，心病生焉。言夏时酷暑炎热，不感之而为暑病，病在心也，白虎加人参汤，是其正治欤！何谓变病？元人谓静而得之为中暑，处于高厦凉室，畏热贪凉而成病，其恶寒与伤寒同，而发热较重以别之，心烦以别之，脉虚以别之。此病在人事，不在天时，故谓之变也。然而更有深义焉。暑必挟湿，是暑阳而湿阴也。夏月伏阴在内，是暑热而阴寒也。读者当得其言外之旨。
一物瓜蒂汤方
瓜蒂十四个
上锉，以水一升，煮取五合，去滓，温服①[注：温服：人卫本作“顿服”]。
元犀按：此物能去水气，水去则暑无所依而自愈矣。
尤在泾云：暑虽阳邪，而气恒与湿相合，阳求阴之义也；暑因湿入，而暑反居湿之中，阴包阳之象也。
又云：暑之中人也，阴虚而多火者，暑即寓于火之中，为汗出而烦渴；阳虚而多湿者，暑即伏于湿之内，为身热而疼重。故暑病恒以湿为病，而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒，能吐能下，去身、面、四肢水气，水去而暑解。此治中暑兼湿者之法也。
闽长乐陈念祖修园 著
渭南严岳莲 辑镌
男式海 校补
成都刘彝铭 复校
山阴祝宗怀 参校