第二十一章 妇人产后病脉证并治
第一节
**【原文】**问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。
**【释文】**门人问：闻说妇人新产后，有三种常见病，其一是病痉，其二是病郁冒，其三是病大便难。这是怎么讲呢？仲师答道：妇人新产之后，因曾经损失了多量血液，血液骤虚，血虚则阴亏，阴亏则阳盛，阳盛就反迫津液外越，所以多汗出；由于汗出过多，卫气不固，毛窍自疏，易被风邪所中入，加上肝藏血而主筋，血虚则肝风自动，血虚则筋脉失养。更以同气相求的关系，内风招外风，风邪乃乘血液骤虚而直窜筋脉，液涸风强，筋脉抽掣，故引起项强腰背反张等症状，而成病痉。其次由于亡失血液既多，又复汗出，当然易受外邪，但所中入的风少而寒多，寒邪不及风邪的善行变数，不直窜筋脉而反袭肌表，闭郁阳气，阳气被郁，不能四达于外，只有独升于上，故使到引起蒸郁昏冒，有外邪欲解未解时的烦扰状态。又其次由于亡血失汗，虽不甚剧，没有受到风寒侵袭，但津液总不免有所损失，因而胃自干燥，不能濡润大肠，故使到大便结硬，很难排出。
**【按语】**这三种病，临床证实确属新产妇人易犯的证候，仲景总结出来，说明皆属亡血汗出所致。
第二节
**【原文】**产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出；所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出；以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出；所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。
**【释文】**新产妇人发现蒸郁昏冒的证候，她的脉象又见微细而且虚弱（微，主外卫虚微；弱，主里阴衰弱），皆属亡血复汗出的脉象。卫虚则外寒多，阴虚则阳失偶，失偶的阳气独行于表，外为寒所闭，不能四达，径向上升，胃气被挟而上冲，故呕逆不能食下，从而津液被迫上泄，故单独头部汗出；在理产后气血两虚，脾胃健运未复，应该是大便自溏，但是亡血多汗之后，津液再从上泄，更不能下濡，故大便反而坚硬。所以会造成这样的，就是上面所述阴血里虚，则阳失其偶，而
厥逆于上，阳气上逆，头脑被冲，故必发昏冒；患此昏冒的病者，到达想解散的时候，又必定遍身出汗，然后才能解散；因为阴血下虚，而阳气厥逆于上，也就是阴虚阳失其偶，而成孤阳，孤阳独行，上蒸头部，因此单独头部汗自出；但只是头汗出而不能遍体汗出，仍不能协调阴阳，解除郁冒；所以新产妇人惯于汗出的亡血阴虚，引起阳气独盛，也是这个道理，故应要遍身汗出，阴阳乃得到和解而平复。因此凡患郁冒，大便坚硬而呕逆不能食下的，应用小柴胡汤来作主治。
按语 在这外闭内郁和下虚上冒的时候，处理实不容易。以其阳郁当汗出，而过用发散，则有重亡津液，阴竭于内，阳胜于外之险；以其阴虚当补养，而过用滋腻，则有阳郁不解，头汗不止，阳脱于上之危。岂非进退失据？而仲师指挥若定，运用“上焦得通，津液得下”的小柴胡汤，轻轻来和解它，此是何等老练高超的手法！倘在庸手，则怯于产后而忽温忽补，惑于阳盛而忽散忽清，就没有不变生顷刻了。从事妇产科者，在此等处，真宜万分注意。
方剂 小柴胡汤方（见第十七章第十七节，方解同）
第三节
原文 病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
释文 患郁冒病，解除之后，胃气稍和，盛阳未戢，故知饥稍复能食。初时以为产后亡血多汗复患郁冒，是病虽已解，气血大虚，必需急与培补，更以能食，因而连进膏粱，但胃气嫩薄，不胜厚味，停滞不化，食积与阳热交搏，结于胃腑，故至七八日更复发热，这已变成胃家积滞实热，已非小柴胡所能解决，应用大承气汤来作主治。
按语 此节所以用大承气汤的关键，就在能食，因为郁冒刚才解除，阴未必就充，阳未必就伏，阳热留中因而消谷善饥，造成能食的假象，胃气究竟薄弱，岂能消化厚味，厚味积热，阳热复炽，故此转为胃实之证，径用大承气汤下之，而不稍顾虑迁延，也就是急下存阴，不得已而先治标病及卒病的方法，但是此方临床应用切宜谨慎。
方剂 大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第四节
原文 产妇腹中疗痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。
释文 妇人生产后，腹里转痛绵绵，这都由于产后气血俱虚弱，胞室骤空，易为风寒所侵入，风性善动，寒性善凝，故其痛疗转绵绵，可用当归生姜羊肉汤来作主治。又此方辛温、温养兼而有之，故此并能治疗寒疝和虚劳等证。
【方剂】当归生姜羊肉汤方（见第十章第十八节，方解同）
第五节
【原文】产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
【释文】妇人产后，因经过损失血气的关系，肝血胃气当然减少，肝血少，则调达无能，易生郁结；胃气少，则运化失职，易停积滞。因此，肝胃不和，遂引起腹里作痛，由于肝郁，遂令引起烦躁；由于胃滞，遂令引起痞满，更由于肝郁不舒，胃滞不降而扰心动火，“木能生火”“胃络通心”，由是心火不宁，更使到不得安卧了，应用枳实芍药散来作主治。
【按语】此节与上节同属产后腹痛，而用药或攻或补，迥然不同，可知产后腹痛，亦有虚实的区别，不能固执产后只宜补养的偏见。
枳实芍药散方
枳实（烧令黑，勿太过） 芍药 各等分
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
【方解】此方用芍药散结，以舒肝郁；枳实破结，以行胃滞；郁滞散，肝胃和，包络宁，则腹痛、烦满、不得卧，无不平息了。但产后病，多责在血分，故枳实烧令黑，就使它兼入血分了。
血分，来泄血中气滞，是用药到到处。而且“气为血帅”，破气即所以活血，所以兼能主治痈脓，至于用麦粥送下，麦为心谷，也是寓补于攻的意思，都勿以小着而忽视它，那药的制法和服法自然运用入微。
第六节
【原文】师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
【释文】仲师道：新产妇人，腹部痛，依法应当给予能调肝和胃，舒郁行滞的枳实芍药散，设使服此散后，而腹痛尚除的，这就不属于一时气郁血滞所引起的腹痛，而是由于产后恶露不尽，燥热交蒸，酿成干瘀，致令腹内有干血积着在肚脐之下，所引起的块痛。那就要用泻下瘀血比较大力的下瘀血汤来作主治。此汤亦能主治月经停滞不通利的病。
【方剂】
下瘀血汤方
大黄三两 桃仁二十枚 䗪虫（熬去足）二十枚
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
【方解】此方用善攻干血的䗪虫，下去其不可复活的败血；用充满生气的桃仁，回复其生新去瘀的生机；更用润燥散热、破结攻坚的大黄为主，迅扫下行，荡涤瘀浊，使从大便排泄，故能使重新来的经血（久停不见的血，今复再见，故说“新血”）下泻出来，泻出物呈瘀黑色的固块，好象猪肝模样。余则用蜜以缓峻猛，用酒以减苦寒，丸服所以纡徐药力，以尽搜逐之功，俾能适应病机，以收全面之效。至于妇人月经停滞不通利，倘不是症瘕，亦是瘀结，故此丸并能主治。
第七节
【原文】 产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
【释文】 妇人新产后七八天，没有太阳头痛恶寒的体表症状，而脐下两侧少腹部觉坚实刺痛，此处是胞室血气通行的所在，这显然是由于子室恶血未排泄干净，瘀结不通所致；本来用去瘀的方法便可解决，但是此证就例外了，因为产妇在这七八天中不通大便，更且烦躁发热，那恶露未尽的主要原因已不属于一般偶然停瘀，显然由于停食积热，滞气阻血而成了，由此肠胃结有燥粪积热，无下泄之路，反而循胃络上蒸心包，故引起烦躁不安的变态；热气又从腑达经（阳明）而外蒸肌肉，故引起发热的表象；更从切诊所得，她的脉象又“微”“实”兼见，“微”为脉气被邪热所窘滞，无力外达，举之反应指现虚微之象；“实”为胃防被邪热所盘踞，燥粪内积，按之反呈转指强实之形，从而可知主要不在恶露，而在胃家实热了。又至七八天热犹不解，其积热越盛，更促使加倍发热，适在阳明主气日晡的时候（阳明旺于申酉戌），而烦躁益甚的，更可知胃肠皆实，不能容物，遂必至不能食下，纵使勉强而食，食后谷气助热，热熏心主的神明，遂起谵言妄语，亦是理所当然。又日为阳，主腑；夜为阴，主脏；胃肠是手足阳明之腑，和阴脏没有关系，故到夜间就各种症状都减除，暂时告愈。适足证明本属阳明胃腑里实的证，应用大承气汤来作主治。所以概括来讲，主要就是实热在里（指胃肠），次要才是恶露结在膀胱（指胞室，因胞室在膀胱之后，其痛点在此，故这样说）。
方剂：大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第八节
原文：产后风，续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。
释文：新产后外感风邪，持续至数十天仍不解除，继续存在着头部微微作痛，怕冷，时时有发烧，心下觉闷逆，干呕，汗出等太阳中风见症。虽然已经日久，但邪不再传，始终仍是阳旦证持续存在，既有此证，应有此药，仍可给与阳旦汤。
按语此节与上节为一表一里的对照，仲景特于此各举一例以说明。虽新产妇人，倘患了胃家实热的里证，或太阳中风的表证，仍可依法用方，进行处理，不必拘泥产后，疑虑迁延，坐令邪热久不得解，重伤津液，反而促成痉病及各种危候。但是其法固应遵循，其方岂可固执？须知仲景治疗措施，只是提出原则启发，后世医学发展，已有更高水平，古人自有古人的一定法则，我们应有我们的适时方剂，大可准古酌今，融会大法，运用新方，是则随机因应，远胜依样葫芦，实在毋须胶执大承气、阳旦等板方，来治时候、环境、体质都有不同的活症。
方剂
阳旦汤方
（即桂枝汤）
（见第十章第十九节，方解同）
第九节
原文产后中风，发热面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。
释文新产之后多汗伤津，肺胃俱涸，燥热内盛，更为风邪入中，风热相搏，外郁于体表，则蒸蒸发热；上冒于头面，则缘缘正赤；但面赤而加上气喘，气喘而加头痛，那就不单是上实，而且是下虚了，很显明，此又由亡血阴虚，浮阳上升所致。那么这里的发热面赤，虽有上盛之象，而气喘头痛，
已露下虚之机。既然实中有虚，自应在祛风清热方中，佐以温补，俾能达到适应全面，故当用竹叶汤来作主治。
**【按语】**此节与上节都属喜中风之类，且此节更接近柔痉，这也是举例说明，原则启发的一节。
【方剂】
竹叶汤方
竹叶一把 葛根三两 防风一两
桔梗一两 桂枝一两 人参一两
甘草一两 生姜五两 大枣十五枚
附子（泡）一枚
上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温复取汗出，颈项强用大附子一枚，破之如豆大，煎药扬去沫，呕者加半夏半升洗。
**【方解】**此方着力约分三个方面，先用竹叶清热，防风祛风，桔梗利气，三药都属轻清上浮之品，借以解散头面风热，清上而不犯下，可谓恰到好处；更重用散热升津的葛根，来散胃热，升胃津，防燥化而制痉厥。但上冒之热虽杀，外部之邪未解，故再用桂枝汤（去芍药）以温通肌表，宣化膀胱，使阳气得外达下行，邪气不内侵上扰；更佐以固气生液的人参，来固肺气，生肺液，益汗源而助输泄。但阳气既盛于上，必衰于下，太阳经筋乃失其柔养，邪气乃越其表而侵其里，而少阴经脉亦受其侵扰，那样就不仅发热面赤，喘而头痛，进一步可能突发颈项强急，角弓反张等危候了。因此于桂枝汤中，去却阴敛的芍药，而加入温经的附子，以引浮阳下行，以杜风邪内袭；及至颈项已见强急的，那就更不容怠慢，必须重用大附子一枚以增强温经散邪的力量，以建立机先制敌的奇功。前人说用药如用兵，于此更得证实。至于呕逆的，加入降逆的半夏，已成一定法则，不须重复解释了。
第十节
【原文】妇人乳中虚，烦乱，呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。
【释文】新产妇人，乳内空虚，无奶哺儿；儿不得奶，吮嘬更频，乳母焦躁之极，因而引起心烦不安，呕逆频作，这是由于母体水阴素亏，肝火素盛，加以产后亡血，阴液更虚，肝火更炽，肝火愈炽，胃液愈亏，从而造成中焦受气取汁，奉心化赤的机能顿窒，不独乳汁骤失化源，更令肝火尽失滋济。肝火扰心，则烦热内灼，甚至心神错乱不宁；肝火犯胃，则呕恶并作，甚至胃气上逆不已了。在这样情况下，先要滋液安中，清火益气，用竹皮大丸来作主治。
【按语】此节“妇人乳中虚”句，有人认为应作“妇人乳，中虚”读，就是说妇人哺子，中焦虚乏，上不能入心化血，则心神无依而烦乱；下不能安胃以和气，则冲气上逆而为呕逆。似乎言之成理。但细察这个症和这个方，实在不属中焦虚，即使与中焦虚不无关系，它的关系也不是根本的，而只是发展的。因为如果是中焦虚，只能引起呕逆，何至引起烦乱；假如有可能的话，那就是虚烦了，虚烦可以用这个方子吗？须知这个方子，主要是清热降火，何曾有补中的药味，因此觉得这样解释未够全面。可是又似乎稍胜另一解释，另一解释认为应作“妇人乳中，虚”读，即是说妇人在哺乳期中，去乳汁过多而致虚，乃发生烦乱呕逆等症状，然则何以突然会去乳汁过多呢？是否由母体的忽然病变，抑或由于婴儿的忽然大食呢？去乳汁稍多就会即刻致虚，立刻窒碍中焦受气取汁的机能吗？内脏就会发生如焚之祸吗？所以编者认为“妇人乳中虚”仍作一句读，比较切实合理易解。
竹皮大丸方
生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分
甘草七分 白薇一分
上五味，末之，枣肉和丸，弹子大，以饮服一丸，日三夜二服，有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。
方解
此方用竹茹入络清热，以通乳腺，分量仍属一方之次，作用则居一方之首；再入桂枝入心化血，以活乳源，配合竹茹，一清相火，一宣君火，以遂生长之性（阳生阴长）；用白薇清阴热以除烦乱，用石膏清胃热以镇呕逆，配白薇，一清气热，一清血热，以复滋补清养之机（清热养阴）；特别重用甘草，纯甘以大养胃阴，丸以枣膏，甘温以滋脾液，两相配合，培土泄木，直接平木火炎炎之势，补土生金，间接以复金水生生之机，直接以治标邪，间接以治本虚；况此方用药虽五味，原是奇数，但配以枣膏，便成偶数，无不从阴阳、水火、标本、相对之间，起相反相承之用，是谁鬼斧神工，构此奇方妙剂？至于有热倍白薇，已露阴虚热盛的真情；烦喘加柏实，更显燥结火逆的本象，尤足证明本症是以阴虚为本，以中虚为标的解释，非无根据。
第十一节
原文 产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。
释文 新产之后，患里急后重的湿热下痢，既因生产伤冲任之血，加以下痢伤脾胃之阴，中下皆虚，可说虚乏已极。宜用白头翁加甘草阿胶汤来作主治。
方剂
白头翁加甘草阿胶汤方
白头翁二两 甘草二两 阿胶二两
秦皮三两 黄连三两 黄柏三两
上六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。
方解 白头翁汤，苦能胜湿，寒能清热，是治热痢的专方，今因产后冲任之血已虚，患痢脾胃之阴亦虚，故用本方大
清湿热以去邪存正，以间接补虚；加甘草以养脾胃之阴，阿胶以滋冲任之血，以直接补虚，则重虚可复，标本皆瘥了，则以白头翁治产后下痢，何足怀疑？这正是仲景举例以启发后人，勿拘泥于产后见虚即补，致留邪为患，竟成痼疾的深意，我们岂可不深入研讨而径加非议？
按语 “虚极”二字，宜活看。因冲任既虚于前，痢疾复虚于后，两虚相值，故谓之极，结合方症深入体会便明。