第十七章 呕吐哕下利病脉证治
第一节
【原文】 夫呕家，有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
【释文】 凡患呕的病者，所呕出的不是宿食痰水，而是腥臭的脓，更结合其他脉症，断为其中有痈脓。这是气血蕴结成毒，切不可用止呕的方法来强止，以免促使痈脓溃烂，发生急剧变化，必须俟痈脓徐徐排泄净尽，呕吐自然向愈。
【按语】 此节注家多数认为原是痈脓所致的呕，而不是呕的本证，仲景特提出来作鉴别，以免误作呕证治。似乎言之成理，但是，若果说由痈脓而呕的，不是呕的本证，然则由于痰水、宿食而吐的，也不算得是呕的本证了，说得通吗？实则脓血、痰水、宿食，其呕吐出的物质虽不同，而由口呕吐而出是一样的，岂能以呕出物质不同，就说不是呕的本证？要之，致呕的原因不同，从而治疗各异，这才是仲景立言的本旨。例如由痈脓而引起呕吐的，是内痈脓成将溃的现象，必须慎重处理，万不能如痰水宿食，放手温清吐下，招致剧变。况肺痈条中有“吐之，则死”的警告，亦与此条同一见解。因此，编者认为，这不属于呕证与非呕证的鉴别，而属于病因不同、治疗各别的原则启发。所以仲景开章明义就提出这重要的一节，以免误用其他治呕的方法去治痈脓的呕！则其他的呕亦须注意辨因论治又可知了，这不是治疗方面的重要启发吗？岂能说是本证与非本证的鉴别？又“脓尽自愈”，并不是消极的听任痈脓流尽自己痊愈，而应予积极的治疗帮助，不过不采取强止呕吐治法罢了。
第二节
【原文】先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
【释文】前段可参看第十二章第二十八节的释文，后段可参看第十二章第四十一节的释文。
第三节
【原文】呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
【释文】可参看第十二章第二十八节的后段释文。
【按语】此两节与痰饮咳嗽章第二十八节、四十一节原则相同，只是在彼章则着重论原因，而及于所引起的症状，在本章则着重论症状，而溯及于原因，就果求因，从因求果，是异中的同，亦同中的异，互相印证，自然明白。
第四节
【原文】问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
【释文】门人问：患者的脉见数象，本来数是主热，热主腐熟水谷，就应当能消谷，更当自引食物以供消耗，何至呕吐？而患者反发生呕吐，这是什么缘故呢？仲师答道：这因为患者或有其他类似需要发散的症象，而误用解表剂强发他的汗，致令上焦阳分和津气被耗而乍微，从而膈中失却津气的充盈而乍虚，同时心气亦因虚而浮动，血行速度增加，因而形成脉频数的一时假热现象。这种频数，不是本质的热而是阳微膈虚，心律忽然加速，属于一时假热，故叫它做客热。这样的假热，是不能够消化谷食的，这呕吐实由于胃中虚弱寒冷的缘故。
第五节
【原文】脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。
【释文】患者脉见弦的，就呕证来说，这是属于虚。因为弦为肝木的主脉，属阴属寒，而肝木更为脾土的克星，此脉独见于呕吐，则此证不仅属寒且属虚可知了。当上焦寒盛的时候，胃的阳气已感几微，况为误治所重伤，而胃气更无剩余，而不复起消化谷食作用又可知了。谷食入胃停留不化，久之不能不倾倒而出，使到朝早所食的，薄暮复吐出，变成胃的运化失职，反吐宿食的证候。但是推原祸始，实由于寒气原来在上焦的，而医生反而用下法来泻它。因而令到反见阴盛阳衰、木胜土负的弦脉，故此说，弦就是虚。
按语 此节与第四节有合为一节的，也有分作二节的，编者亦认分节为是。因为上节是说明由于胃虚冷而呕吐的脉症，矛盾的所以然，是一个寒热真假的重点鉴别。本节则提出伤寒误下变成反胃及见弦脉的所以然，是一个寒上加虚的病变发展的举例说明，因此虽同是误治，而演变的结果、脉象的真假就各有不同，岂能混作一节？
第六节
原文 寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
释文 患者的寸口脉微而且数，数是由于心虚气浮、脉行加速所形成的假热现象，前文已论及，姑不再说。今单说微脉的所以然，因为微脉就是象征没有足够由水谷所化生的悍气，而且见于主上焦肺部的寸口部，则悍气不足更无疑义。依据阳生阴长的道理来说，荣阴精气的滋长，必靠此悍气的运化，今
悍气不够，精气不得此悍气的运化，自然荣阴失却补充而日虚。荣虚，则同一来源的血液，日感不足，是必然结果。始则气不够，继则荣虚而血不足，由这样原因而致的脉象，又见于上焦的寸口，那么患者胸中失却固有的温和，变作反常的寒冷，更可断然了。
按语何以此节“无气”的“气”字，编者独指为悍气和精气？因为此是论呕吐，是与水谷有密切关系，水谷不纳，则所生的悍气和精气衰微，才是病变和脉象的所以然。与其泛指阳气，何如确指悍气和精气为直截了当？而且“脾气散精，上归于肺”①[注：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。（见素问·经脉别论篇）]和“浊气归心，淫精于脉”②[注：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。（见素问·经脉别论篇）]的道理，皆已跃然此“气”字之中，无不概括于生理病理，岂不更为明确？此仲景所以不提阳气只提一“气”字，具见斟酌。又上下二节的数脉，虽然同是心虚脉行过数的现象，但一则由于误汗，一则属于自汗，果同因异，不可不加以分析。
第七节
原文趺阳脉浮而濇，浮则为虚，濇则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而濇，其病难治。
释文患者的趺阳脉浮而且濇，趺阳是脾胃之应，浮就是胃气虚（胃为阳土，主燥化），濡就是伤了脾的阴液（脾为阴土，主濡化），脾液伤了，那就不能滋润燥土，消磨谷食，谷食停于胃中，既不能化，又不下行，只有从来路而出，遂酿成朝早食的到薄暮复吐出、薄暮食的到朝早复吐出的证候，而且所吐都是原来谷食，全未消化，这就叫做胃反，即是说，谷食从胃倒反而出。这个症本来脉浮而濡，浮虽属虚，仍属阳脉，生气未沉，犹可设法；但是如果脉见紧而濡，紧为阴寒的脉象，是阴沉寒冷充满脾土之中，胃的生气欲绝，加上湿土濡化不行的濡脉，脾的真液渐尽，此时温阳则碍将尽的脾阴，滋阴则碍欲绝的胃气，虽有扁、卢，亦难为计，因此断为难于治疗。
按语此节提出胃反的脉，虽同一濡脉，而浮濡紧濡一象不同，则症情顺逆各殊，治疗的难易立判，祖国脉学的精微，唯仲景最能阐发，于此可见一斑；同时突出胃反的主要原因，是既虚胃阳，复伤脾阴，只此举例说明，而于脉候方面已作出重点鉴别，于治疗方面亦透露原则启发，这是一节重要条文，不可顺口滑过。
第八节
【原文】病人欲吐者，不可下之。
【释文】患者时作呕心想吐的，这是病邪有向上之机，不可用下剂来泻它。
按语这就是所谓病情，也即是所谓病势，病有向上泄越之情与势，就应该逆其情，顺其势，助其散泄，或与和解，病自霍然，假使昧其情势而反随意泻下，强逆病机，则变证蜂起了，这是普遍治疗法则，不独本证为然，编者认为，金匮所言，都是大经大法，于此尤足证明。
第九节
原文 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
释文 患者时作哕（即呃逆），本来打呃逆多是由于胃逆气上冲，似乎也可以说是病机向上，但他兼有腹部胀满，那么，这呃逆是由于腹满而起，他的病当然在中下焦了，必中下焦有闭塞然后发生腹部胀满，因此又需仔细观察患者的前（指小便）后（指大便），究竟哪一部位不通利，如系前阴部不通利，就通利他的小便，如系后阴部不利就通利他的大便，所闭郁的部分通畅，自然腹部胀满消除，逆气下降，呃逆立即痊愈了。
按语 上节欲吐是病邪有向上之情，此节发哕何尝不是病邪有向上之势？但此节有腹满则病根又在中下焦，情势已根本不同，又应该采取通利下导方法，只一症状的差别，便有上下不同的悬殊处理，而前后不利也有通利不同的区分，层层鉴别，处处分析，没有丝毫挂漏。
第十节
原文呕而胸满者，茱萸汤主之。
释文患者仅发作有声无物的干呕，而且自觉胸部闷满的，这是不同于胃有宿食停痰的呕且吐，而主要是由肝经阴寒，乘胸中阳虚，循膈上犯，寒气阻于胸中，故使到胸部闷满；逆于气道，频作干呕，纯然属于肝寒动膈、逆气填胸所致。因此应用祛寒降逆，补虚暖膈的吴茱萸汤来作主治。
按语有人说：有声无物谓之呕，有物无声谓之吐；又有人说：呕即兼吐，吐则兼呕，不必过于分别。编者认为两说皆有见地，盖临床考证，的确有有声无物，整日作空呕的，亦有有物无声一作闷便吐出的，可知呕与吐是应该有所分别；不过呕吐也常常兼有的。总之灵活观察，多方结合，分得清楚，未尝不有助于区别脏腑的主病（如呕多属肝，吐多属胃），求得恰当治疗。
方剂
茱萸汤方
吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚
上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。
方解此方以大辛大热的吴茱萸为君药，重温肝胃，使引起干呕或上逆于胸或上犯于头的阴寒速散，来平定胸满或吐涎沫、头痛等症状；更重用生姜以直收散寒止呕之效，来补吴茱萸之不及，以撤除主要症状。但由肺胃阳虚而后招致肝寒上犯，故必用人参，才能提振阳气，补虚祛寒，以收十全之功；至脾胃因呕而伤残，在所难免，故再用大枣以滋脾益胃，回复冲和，药虽四味，能尽祛寒降逆，补虚暖膈的妙用，难怪后人独多采用。
**【按语】**厥阴伤寒亦用此方，后人因此处用此方，亦认为厥阴证，不免过于偏执了。要知温肝寒不等于温厥阴，盖厥阴虽包括着肝与心包络，在经来说，固然肝亦在其中矣，若在脏来说，则肝自有其独立体用，因此说明肝寒上犯，更为确切。
第一节
**【原文】**干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。
**【释文】**患者发作有声无物的干呕，呕甚就唾吐出稀涎泡沫，而且头额疼痛的，这是肝经阴寒乘上焦气虚循膈上犯，逆于肺而迫其津液上溢，故引起吐涎沫。肺失肃降，一任寒邪上冲于头额，阻抑诸阴宣降，故引起头痛。此与上节都属阴寒厥逆于上、中焦所致，同样应用吴茱萸汤来作主治。
**【按语】**以上两节，一则呕而胸满，一则干呕吐涎沫头痛，虽同属于呕而兼症各有不同，仲景皆以吴茱萸汤主治，似乎无所分别，不能使人无疑。不知这里正是仲景启发吾人辨证须分主从，察病须及情势。此两节论情势，症状都是向上；论主从，主证同为干呕，故虽有过膈抵胸或越肺上头的歧异，而由肝寒犯胃上膈所引起的干呕则一致，因此抓紧主证，结合情势及其余本证所兼有的色脉，就可以由次要的分歧处而得出主要的共同点了。所以两节皆以吴茱萸汤主治，实在不仅此处如是，即其他亦应作如是观，能够这样，对古方剂的运用，自然得于心应于手。
又此条文见于伤寒厥阴篇，遂有些人认吴茱萸为厥阴专药，高注此条下驳之甚详且确①[注：高学山说：“文见伤寒厥阴，特少头痛一症，但在伤寒，是言厥阴寒热之邪，假道少阳而上胸膈，其根深；入此，则单言隔寒肺逆之呕，其根浅。而李氏旧注，因厥阴伤寒主此，遂认吴茱萸为厥阴专药，硬将本条之呕为厥阴症，则大非也。盖本汤为上中二焦温降络之剂，并非厥阴正药，其治厥阴寒逆之理，以中焦虚寒，不能下御，故肝中木邪，如要远犯直从中原穿过，上犯神京之象，故以本汤之温温胃者，为尊攘之义师，而震慑荆楚，畏慑窜伏之道也。若本条之主此汤，又以膈自虚而胃自寒，如前四五条之候，犹之戢辑凶荒，流离失业，故从就地温补，而为抚绥安辑之法而已。且仲景明明自言曰：食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之，夫亦可想见此汤之意旨矣”。（见《高注金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七篇十一条按语）]，宜加参考。后人于伤寒杂病条文中有相同或少异的，每每等量齐观，是内外因的分界不明。故不能求出同中之异，反令疑窦丛生，深为可惜！
【方剂】茱萸汤方（见本章第十节，方解同）
第十二节
【原文】呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
【释文】患者呕而且肠间漉漉鸣响，这显然阳气被郁不得升布，反而困迫于肠间，鼓动水浊激荡而作漉漉鸣响。但阳气何以会被郁？很显然这是由于心下痞的缘故。心下就是膈中，因为患者心肺阳气未衰，寒邪不能越膈凌胸犯头，只能结聚膈中，形成心下痞塞，甚则扰胃作呕，凝聚于膈，势必使到肠中阳气不得宣通展布，因而内鼓，迫逐水浊激荡而作响，所以呕而肠鸣主要在于心痞。有此情况，就应以调和寒热、升降阴阳的半夏泻心汤来作主治。
【按语】此是虚寒聚踞肠胃成痞塞之象，致阳气被郁内鼓而成此虚实互见、寒热交呈的呕吐证，与其他纯虚纯寒的呕吐证有所不同，仲景特提出于此，以鉴别上数节来虚兼寒的证治，而引发下数节兼实兼热的证治。此节介于寒热之间，是亦一小段中的楔子，安排恰到好处。
【方剂】
半夏泻心汤方
半夏（洗）半升 黄芩三两 干姜三两 人参三两
甘草（炙）三两 黄连一两 大枣十二枚
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
方解此方重用生于夏半的半夏，来开膈（膈亦上下焦之中）降逆，交通阴阳的痞塞；更用辛温的干姜，以温散聚膈的寒气，借它守而不走的专长安中而止呕；再用苦寒的黄连降膈，黄芩清肠以泄阳气之被郁而止肠鸣，然后用甘草、大枣调和既伤之脾胃，用既扶阳而益阴的人参大补既伤的津气，且提振至高的元气，使余寒尽扫，胸膈廓然，阴阳升调降复，是恰到好处的良方。
按语此方纯从调阴阳、复升降着力，若以为祛寒散热，则浅之平视此方了。
第十三节
原文干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
释文患者只频作无物有声的干呕，兼大便下泄的，可知胃无宿滞，则干呕乃是由于肝热犯胃所致了；既然胃无宿滞，则下利也由于肝火下注，迫使肠间水液下泄，更无疑义了。这样的干呕和下利，应用黄芩加半夏生姜汤来作主治。
按语此节殊简，但从以方测症的例子来看，此呕属热呕，则此利属热利无疑了。至于肯定是利下粘浊，似乎不必，因为挟热下利而泄泻的所在多有，何须所下粘浊才是属热？内经也曾说过“暴注下迫皆属于热”⊖[注：见《黄帝内经》素问·至真要大论篇。]尤足证明下泻有属热。
的，实无痛注“利下”为“粘液”，徒添蛇足，反混清以后真有粘浊的下利。
【方剂】
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两 芍药一两 半夏半升
生姜三两 大枣十二枚 甘草(炙)二两
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
**【方解】**此方合用苓、芍以清敛肝胃上逆下注之热，更合用甘、芍从土泄木，以间接缓下迫、止泻利，纵有腹痛，亦能收定痛之功；更合用姜、夏通神降浊，以直接下逆气、止干呕；更合用甘、枣益胃滋脾，以调补既伤的津气，真是面面周全，无微不至。
**【按语】**此方药与药之间都有互相化合另起作用的奇妙合作，故收到微妙功效，又是制方的另一创局，必须细细体会，才能得其运用真谛。至于何以决定是肝热所致？则看在小柴胡中去人参、柴胡加芍药，就知道着力于肝了。所谓从少阳转枢，尤非确解。
第十四节
**【原文】**诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
**【释文】**诸凡呕甚而吐的患者，谷食不得下纳的，这是胃浊上升，气逆不降，致呕吐频频，谷食竟难下咽，因此应用小半夏汤来作主治。
按语：此节特提出一般呕吐证不甚寒亦不甚热的，而只由胃逆浊升所致的，来与寒甚的朝食暮吐，热甚的食入即吐两者之间的鉴别；且教人着眼此“谷不得下”是竟不能下咽，与“食已而吐”尚有须臾停咽的，大有区别，真无一节闲文。若单就痰饮呕吐解释，未免浅之乎视此节了。
方剂：小半夏汤方（见第十二章第二十八节，方解同）
第十五节
原文：呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之，思水者，猪苓散主之。
释文：患呕而吐，不见中、下焦病状，而审得在膈之上的，是病在上而浅；在呕吐之后微渴而想饮水的，病邪因呕吐而排泄，是病解的征象，但是病未必自解，须急急给与适应的处理，以免复因饮水而停着。若果由这样而想饮水的，应用和中渗湿的猪苓散来作主治。
按语：此节下文“思水者”完全是上文“后思水者”的提笔，以铺出猪苓散来作出“解”“急与之”的切实方法。何等衔接？何等顺理成章？而注家多分作两截解，上截“思水者”“急与之”，是给与水，后截“思水者”是给与猪苓散，更
于下文“思水者”加上一“先”字，解为未曾呕吐而先思水。表面似通，不知反将一气呵成的文理、病理和治理割成两段，岂非点金成铁？
猪苓散方
猪苓 茯苓 白术 各等分
上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
方解 此方纯选冲和淡渗之品，共成泄化湿热之功；既能泄热以疗欲解之渴，也可化湿以杜再聚之饮，真是使到阳复阴生，曲尽妙用。
按语 此方有些人以毫无止渴的苦寒药味，疑它不是思水的适应治疗，遂不惜强截经文，徒添蛇足。反以崇土逐水来解释这食德饮和、平淡冲和的好方法。未免去真失实。
第十六节
原文 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
释文 患呕的病人，而竟见不任按的弱脉，已是上焦阳气衰弱的象征；问他的小便，又复清长通利，更是下焦阳气虚衰，失了收摄作用的佐证；扪他的身体，又有轻微的浮热，可知阴盛阳衰，有外越之象；而且发现四肢厥冷的，更可知阴盛
阳衰，有上脱之势。有这样上下内外的阳气虚微被逼欲脱的险象的，实在属难于治疗的证候。但险象虽环生，细察病机，是因阴寒上逆，呕伤胃阳所引起的，应用温中回阳的四逆汤来作主治。
按语
此症虽上下内外俱有阳微欲脱的见症，但毕竟是因呕伤胃阳，是一时动乱而非根本离悖。虽说难治，但可治的实所常有，这又须随着医学发展和进步来设法治疗。
方剂
四逆汤方
附子(生用)一枚 干姜一两半 甘草(炙)二两
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
方解
此方附子生用，以存它的大辛大热的本性，祛阴寒、壮火气，来振阳止厥；干姜重用，利用它辛温守而不走的本能，温胃阳、定胃气，来安中止呕；更用甘草既制生附子的热烈，又助干姜的温和，居中策应，来调停上下内外。配制的恰当，适应的几微，真不失为回阳固脱定乱安中的祖方。至所谓强人加重姜、附，是指病者素体硕大者来说，因为药量须与体量相称，才起得恰当的作用，且间接暗示身体硕大的人，亦有此证，可知编者指为一时动乱而非根本离悖，实非无所据而云然。
第十七节
【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。
【释文】患呕的病人而兼见身体发烧的，呕吐本来属肝寒胃虚的较多，故发烧的独少，今只呕而兼有发烧，那将呕与发烧联起来看，可知这样乃是肝胃热所致。肝热，故喜升而善呕；胃热，故外蒸而发烧，应借用并能和解肝胃热的小柴胡汤来作主治。
【按语】这是杂病属内因的呕和发热，与伤寒外邪传经的往来寒热的呕，微有不同，不可不加以分别。盖明明说“呕而发热”，未尝说“往来寒热”，热型已有不同，何必固执凡用小柴胡汤的肯定是少阳证？原书中运用伤寒方的不知凡几，哪里见得仍是六经论治？
【方剂】
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两
半夏半升 生姜三两 大枣十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
【方解】此方以柴胡、黄芩清解肝、胃之热，作为止呕退烧的主力；尚恐不足，再用善于降逆化浊的生姜、半夏来收止呕之效；善于生津清热的甘草来助退热之功；用人参以补因呕而伤的胃气，大枣以滋因呕而损的胃液，则呕止热退。何尝不同样收到和解的功能？可知不必一定说成转枢少阳才解得去。
按语 仲景在《伤寒论》中曾用此方主治少阳证，而后人在《杂病论》一见是此方所主治，亦无不认为少阳证，故方解中从没有掌握辨证论治，将方中药味运用重新作出解释，尤其《医宗金鉴》的解释说，“呕而发热是有表也”①[注：见《医宗金鉴》卷二十二订正金匮要略注下之一呕吐哕下利病脉证并治第十七。]。凡发热就必定是表证吗？何以痈疽疮疡也会发热呢？凡用小柴胡就必定是表证吗？而编者曾用之治疗未尝发热的胃痛屡试而效了，何以也能治疗里证呢？在仲景已不一定以小柴胡治疗限于少阳证，更不一定用小柴胡只限于治疗表证，而注家们乃固定之，这样岂是仲景原意？
第十八节
原文 胃反呕吐者，大半夏汤主之。
释文 患胃反的病者，发展到时而作干呕、时而有宿食吐出的呕吐不已，这是由于更伤胃气和脾液所续发的，应用止呕、补气、滋液的大半夏汤来作主治。
按语 此节注家有以为即膈虚胃寒的，有以为即胃阳虚、脾阴竭的，各有见地，各有理由。但细绎主治方中的药味，并没有辛温之品，何以立散寒回阳之功？况于胃反呕吐，各注的解释尚觉模糊，故比对起来，毕竟各得其半，未能全部吻合。胃反本来是有吐的，既然明说胃反，则吐已在其中了，何必再说呕吐？须知正因如此，才能突出用大半夏汤的所以然。
大半夏汤
半夏（洗，完用）二升 人参三两 白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。
方解
此方用专于降逆的半夏作主药，目的在降胃逆、止呕吐，但此呕且吐是由于胃反继续发展而引起的，可知胃气脾液两伤，此时已不纯属阳虚寒凝的胃反，主要已转变到虚涸一边，不能再靠辛热辛温的药味来治疗了。故用人参大补胃气来复冲和、定乱逆，更用白蜜养胃濡脾来苏亢燥、复健运，更且放蜜水中激扬了二百余遍，使由浓至淡，由腻滞转轻清，滋脾燥而不助脾温，先多服以专其降逆之力，后分服、少服以续其缓取之功。药只三味，功收全面，恰到好处，确是奇方。
第十九节
原文
食已即吐者，大黄甘草汤主之。
释文
吐证之中，有食物方才下咽，旋即吐出的，这是
胃有积热，食物下咽压其热气，热气被郁反而上冲，故食物即被冲而复出。有这样情况的，应用专于清泄胃中积热的大黄甘草汤来作主治。
按语此节虽类胃反，但胃反是朝食暮吐、暮食朝吐，原属胃寒，此是食已而吐，原属胃热。是食物反胃而吐出则相同，而吐出的迟速则大异。吐的原因皆责在胃亦相同，而吐属于寒属于热又大异。故将此证提出来作鉴别，实有助于临床。
方剂
大黄甘草汤方
大黄四两 甘草一两
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
方解此方重用荡涤积热、迅速下趋的大黄，来清泄上冲的胃热；更恐下趋太速，压力太过，反生冲激，故加清热生津的甘草，以缓大黄之势，使完成清泄荡涤之功，而无过激之弊，真是治胃热上冲，食已即吐的妙法。
按语此方有人以为开幽门通大便，似未免言之太过。固然大便或可因此而通泄，但仲景则意不在此。盖既不用承气的枳、朴、硝，而独用大黄，犹且用甘草来和缓它，是用力在胃而不在肠，岂不明显之至？
第二十节
原文胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
释文有胃反证，吐出食物而发渴想饮水的，这既不是
胃寒，也不是胃热，而是属于胃有停饮的缘故。因吐多更伤中气，今中气更伤，既不能游溢水饮而反停蓄于胃，从而清气被压，更不能升布津液以濡润口舌，而反发渴；于是吐而渴，渴而饮，饮而吐，循环不已，已渐渐影响到下焦气化了。所以不助其宣化水饮、升布津液，则其渴必定不止，而胃反与吐也必难向愈，这样就应用复气化、渗水饮、升津液的茯苓泽泻汤来作主治。
按语 此是胃反症因吐多而更伤中气，遂致水饮停蓄，津液不升，因而变渴，可知胃寒本病已居次要，而停饮标病反为主要。看所用汤剂，自然明白。
方剂
茯苓泽泻汤方
茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两
桂枝二两 白术三两 生姜四两
上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。
方解 此方重用淡渗的茯苓、泽泻来通利停水，用苦温的白术来健脾燥湿，用大甘的甘草来益胃生津，脾胃双补，中气再建，自然吐渴皆止了；犹恐下焦气化不宣，苓泽力缓，难竟通利全功；中焦遗寒未散，术甘性平，不尽温行妙用，故加桂枝宣气化以助通利，加生姜散遗寒以复温行。
按语 此方正着力于停饮的标病，仍注意于胃反的本因，而膀胱气化已作未病之治，及先治卒病之旨，为兼顾之筹，可谓无一漏者。而且介于苓桂术甘与五苓之间，能尽出入。
变化之妙，则呕吐与痰饮孰是主宾，实已划然泾渭了。至于呕吐本忌甘而喜辛，此方偏偏舍半夏而取甘草，观此，它的治疗对象在哪里？更不须赘说而明白了。
第二十一节
【原文】 吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。
【释文】 有吐症已经暂止之后，患者发渴，想得到水来止他的渴，而且贪得无厌，饮了又想饮的，这是起源于热吐。食物虽然吐出，已无物可吐而吐暂止；但其热不随吐而解散，反而上逆于肺，致肺气被郁，不能通调水道，因而停饮。津液既因吐所重伤，已属几微，更因停饮阻隔，不能上升润泽口舌，所以燥渴而欲得水，而得水亦不止渴。由于这样，停水郁热交蒸于上，而成吐后渴而贪水的症状，应用文蛤汤来作主治。这条方子还可主治既因热郁水停、渴而贪饮，又兼有轻微的风邪和脉象紧、头部痛之表证现象的。
【按语】 此节原文扼要简略，对采用治疗方面，一时未悟其旨，因而引起注家的错觉，有致以犹豫而狐疑的，有予以移易而点窜的。尤其《医宗金鉴》认为“文蛤汤主之”，应放在“头痛”之下，文义始续①[注：“文蛤汤主之”五字，当在头痛之下，文义始属。（见《医宗金鉴》卷二十二订正金匮要略注下之一呕吐哕下痢病脉证并治第十七）]。真是要这样文义始续吗？试依据他们的意见调动这节原文看看：“吐后渴，欲得水而贪饮者，兼主微风，脉紧，头痛，文蛤汤主之。”这么一来，姑勿论文字上的颠倒生硬累赘，显而易见，而呕吐与外伤风寒，何者为主次，岂不更无从分别？果真如此，真使我三四读不能通晓，茫然增愧报了！实则此节既然在杂病论的呕吐章中，则以内因为主，可不费辞而解，但间中未尝无兼外因的，故仲景于本证本方文后，再补明此方对于兼夹外因者亦可主治。
文蛤汤方
文蛤五两 麻黄三两 甘草三两 生姜三两
石膏五两 杏仁五十枚 大枣十二枚
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
方解
此方重用擅能清热、化水、止渴的文蛤来作主药；更重用专于镇浮热、大清肺胃燥热的石膏，配合缓蒸热并滋胃津的甘草，同收清热生津止渴之功；更用麻黄的辛开，杏仁的苦降，来疏泄肺气的闭郁，共收发汗化水利气之效；然后以生姜、大枣来调和荣卫，一以复消耗之膏泽，一以宣护汗源，因此说“汗出即愈”。
按语
此汤丹波元坚氏认为“病轻药重，殊不相适……乃是文蛤散证，彼此相错”①[注：见《金匮玉函要略述义》呕吐哕下利病脉证治第十七。]，并引柯氏之说和消渴章渴欲饮水不止作证实。不知在消渴章的渴欲饮水不止，只是停水不化的渴，病情简单，故用文蛤一味足以解；此节则渴欲得水而贪饮，而且在于吐后，是既因吐而耗散津液，一因燥火上壅，因而肺气亦受到阻逆而闭郁，后因贪饮而停蓄水饮，与消渴章症治的繁简重轻，显有不同，岂能引以为证？况于此节的有关主要病理的主症“吐后”二字，略不经意而曷然加以肯定“病轻药重”，真是粗心之极，难怪他竞欲以文蛤散治此病了，奈何相反的又变成“病重药轻”，未知该氏亦有考虑到这里没有？
第二十二节
原文 干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
释文 患者频作有声无物的干呕，甚则有时作有物无声的吐逆；兼且呕吐稍轻的时候，也吐出粘涎泡沫。这是由于胃寒上逆，有升无降所致，应用半夏干姜散来作主治。
按语 此节无物则干呕，有物则吐逆，甚而不呕不吐也要吐涎沫，更没有吴茱萸汤证的胸满、头痛症状，可知纯属胃家寒气内壅，不停上泛所致，不会涉及肝邪及其他，因此只用姜、夏便足以解决。此辨证论治所以贵乎灵活，不可以为干呕吐涎沫便是吴茱萸汤证，那就失于固执，且不体会到仲景提出此节以作吴茱萸汤证鉴别的深意了。
方剂
半夏干姜散方
半夏 干姜 各等分
上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。
方解此方用善降的半夏来下降、蠲饮，调和混乱的阴阳；用善守的干姜温中、祛寒，来安定浮泛的胃气；作散服，取药气全、药质在，使能稍停胃中，渐渐发力；又以米浆水作煎，利用它生发冲和的性气，酸收沉降的性味，帮助二药完成安胃平逆的全功。
按语此方以米浆代水煎药的运用目的，已见方解。尤应注意的，米浆内含谷气，谷气是胃所喜，投其所喜，始顺其情，而不致抵触冲激，旋入旋吐之弊。第一章第十六节的道理，已于此透露。
第二十三节
原文病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻胸中愤愤然无奈者，生姜半夏汤主之。
释文患者胸部内自觉气上喘，但实际不是喘，喘属肺邪；今不是喘，这可知邪不在肺了；自觉作呕，但实际不是呕，呕属胃邪，今不是呕，又可知邪不在胃了；自觉呃逆，但实际不是呃逆，呃逆属肝胃不和，今实际不是呃逆，更可知邪不在肝胃了。而且懑闷壅逆的情状贯彻到心里，觉得昏昏愤愤，说不出的苦闷而无可奈何的，这很明显是寒邪在膈，上涌胸部所致，应用生姜半夏汤来作主治。
按语此节各注有指为胃寒的，试看以上有关胃寒各节里有这样的病情吗？又有指为寒邪搏饮，结于胸中的，果如所说，则何以不见胸痹呢？泛泛而言，殊不了了。编者乃寻绎条文，印证方治，觉得此证为寒邪在膈，上涌胸部，遂据此作释。因为膈上贯于肺，下达于胃，中通于肝，内彻于心，若有寒邪壅于膈，可能影响及肺、胃、肝各部，但毕竟尚未直接犯及肺、胃、肝，故喘呕哕都似是而非。实际还是寒从膈上涌于胸，内薄及心，所以酿成此证。假如单责胃寒则可以真呕，可以真哕，不必似是而非了。假如单责寒饮搏于胸中，则肺受影响似喘或者有之，但又何至惊动肝胃，何来似呕，何来似哕？编者所释亦未必完全对，只不过尽其一得，待证于高明。
【方剂】
生姜半夏汤方
半夏半升 生姜汁一升
上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服，止，停后服。
【方解】 此方以半夏降逆气，目的在气不上逆，则寒不上涌；但它降逆有余，散寒不足，故再用专于散寒的生姜，且用汁，令其辛辣之气，入喉即发，到胸抵膈，已收散寒的功用，达于病所而不过病所，真是恰到好处，况借它通神明的特长以治心中愤愤，岂不更丝丝入扣？与半夏通力合作于膈中，降逆祛寒，更收相得益彰之效。
【按语】 编者认为此证是寒邪在膈，上涌于胸，根据以方测证之例，尤足证明非无是处，且生姜用汁，保存辛辣之气，使入喉到胸，即生力量，已大大不同小半夏用姜之目的（不在喉、不在胸、而在膈下胃中）了；更从生于夏天之半、属半阴半阳的半夏，来治位在上下焦之间，亦属半阴半阳的膈上，合
药理与病所同气相求的道理来推测，则似乎不会全无所据。
第二十四节
【原文】干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
【释文】患者既发生有声无物的干呕，这已表现不关宿食而是肝邪乘胃，挟胃寒上犯的征象，同时又发生呃逆，更表现不仅犯胃，而且上逆于胸膈，障碍胃气，不得宣通，邪正搏击，必待正胜邪却，反凭呃逆然后才得以转枢上出的现象。若果再见手与足都有厥冷的，无疑是胸中阳气亦被阻抑，不能旁达四肢了，有这样症状的，应用橘皮汤来作主治。
【按语】此节“干呕哕”，高学山氏释作“哕而干呕”①[注：《高注金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七篇二十四条按语。]，未免喧宾夺主，反令病机章法两不明亮，弄巧反拙。盖既作干呕，又发呃逆，病机转变，事所常有，殊不必因为拘执于论哕，就连由于干呕所发展的哕，也要倒果为因，才算符合章节。况从论呕吐的终结和哕的开始，拿一个乎两者之间呕而兼哕的证候来作两方面衔接与过渡的桥梁，本是仲景的作法惯例，尤不必太过划分，反失联系。至于程林所谓“厥非无阳”②[注：《金匮要略直解》呕吐哕下利病脉证治第十七。]，此则临床上必须了解的重要鉴别，才不致见厥冷即用温补。
【方剂】
橘皮汤方
橘皮四两 生姜半斤
上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。
**【方解】**此方主要用专于利气降逆的橘皮，而重用散寒止呕的生姜，药虽两味，量重力雄以气胜，以气治气，故能药下咽喉即收功效，使干呕止，呃逆平。
**【按语】**此方与生姜半夏汤和小半夏汤虽小异，而治疗对象已大不相同。
第二十五节
**【原文】**哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
**【释文】**患者一起病便作呃逆，而且有逆气上冲的，这显然不关肝邪乘胃挟胃寒犯上，而是肝邪乘胃，挟胃热上冲，致胸膈之气不得宣通，邪正相搏，必待正胜邪却，反凭呃逆才得转枢上出。有这样症状的，应用橘皮竹茹汤来作主治。
**【按语】**上节干呕而呃逆，此节呃逆而冲逆，一寒一热，已大不同。但从何处鉴别出来？则须加以分析，因为干呕多由肝邪乘胃而挟胃寒上犯所致，今无干呕，已不是胃寒可知；而冲逆则多由肝邪越胃上犯所致，今肝邪乘胃，胃无寒邪被挟，已不起斗争作用，而不引起干呕，竟被无声无臭地越胃上冲，# 第十七章 呕吐哕下利病脉证治
则胃气之虚而非寒，更可知了。然则何以知道是胃热呢？这就从本证已无寒象，方剂又用竹茹两方面合看，便可得到胃虚而热的证据了。两节划分寒热，大家所见略同，不过其所以然之理，每多含混罢了。
【方剂】
橘皮竹茹汤方
橘皮二斤 竹茹二升 大枣三十枚
甘草五两 人参一两 生姜半斤
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
【方解】 此方重用利气降逆、主治呃逆的橘皮，来领导各药；用生姜通神，人参补正气，共成祛邪复正之功；再用大枣和卫调荣，甘草培土泄木，合收健胃平肝之效；尤其妙在独选竹茹，大清包络，上以透膈热，下以泄胃热，旁以凉肝络之热，抽薪釜底，热消冲降，则胃虚自复，肝邪自平，哕逆自愈。用药真如庖丁解牛，无不中肯，确应深入钻研，发扬光大。
【按语】 本方橘皮用至二斤，在煎剂中未免太过重量，况本书稀少此例，恐有错误，似宜酌减，未可尽从。
第二十六节
【原文】 夫六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五藏气绝于内者，利不禁；下甚者，手足不仁。
释文
六腑为阳，其气行于外，尤赖胃中谷气的充实。胃气不和，断绝于外，则阳气不能温行于四肢，故手足寒冷；气不外达，势必奔迫而上逆，故上气喘促；气从上越，不能下行，足部的筋脉失去营养而拘挛，故脚缩而不得伸。五脏为阴，藏而不泻，尤赖脾的化精濡养，若健运失常，断绝于内，则不能约制，水液下趋，成为下利而不自禁制，下利太甚则津血外泄而受损耗，血液不能运行于四肢肌肤，故手足有麻木不仁的感觉，这几种症状，都是由于脏腑之气内外一时隔绝所发生。
按语
此节是由呕吐哕转到下利，承上起下的枢纽条文，因为这几个证候都与脾胃有关，故于此着重提出，教人在不同现象中掌握到主要的共同方向，实不单从下利立说。
又此节与五脏风寒积聚章第十八节有同样意义。有的注家对“气绝”两字的看法，过于拘泥，竟认为脏腑之气由衰弱而渐至灭绝，指为危笃证候，更将“不禁”、“下甚”等证，描述为倾肠倒肚，连三带五，肛门不收，宛如漏下，未免形容过甚。以证而论，手足寒或不仁，上气脚缩，下利不禁，不能就认为死证危候，必须结合脉、因、证互参，才能作出结论。难道临床所见，热结旁流的下利，有暴注证候，等于不禁下甚的，亦可概称为危重死证吗？在临床所见，有因呕吐下利过甚，脏腑之气，随着暴脱，正气外夺，一时未能回复，形成内外隔绝而发生的证候，亦属常有，也不能一概视为死证危候。故仲师特别提出，以与虚脱的证候作重点鉴别。请参看本章第四十七节释文和按语。
第二十七节
**【原文】**下利，脉沉弦者下重，脉大者为未止，脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。
**【释文】**下利，脉象见沉而兼弦的，沉主里，为正气下陷之象；弦为邪气劲急之应，合起来就是邪正相搏，交争于里，既不能上越，又不能外泄，更不能下夺，逼迫于直肠，因此酿成一般痢疾所具有的里急后重症状。假如脉象见大的，大主正虚，亦主邪盛，正虚邪盛就是病进，可以决定这时下利未停止；又假如脉象见微弱及数，微弱为里气缓和，数为阳气升泄，正气和邪气散，就是下利快将自然停止的现象。在这种缓和情况下，虽然有时发热，就不是属于邪盛，而是属于正复邪去，决不致死亡。
**【按语】**此节所讨论的下利，编者认为就是后世所说的下痢。首先说明下痢的主要原因是病邪陷于里，主要症状是下重（即里急后重），并及病邪进退轻重的各种脉象，以断预后好坏。同时提出注意下痢发热与脉候的关系，分析清楚，诊断明确，定轻重，判吉凶。不致一见发热，即引内经“肠澼身热者死”，便放手不治，真是下利重要的一节。
第二十八节
**【原文】**下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若
脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者，为顺也。
释文 下利而致四肢厥逆寒冷，且按脉没有搏动的，此由于利下过剧，气血大伤，四肢阳气回缩，寒气上厥，同时脉道血行停止所引起的危重现象。在这种情况下，医生用灸法来灸治，如果属一时阴阳相失的，灸后四肢就会渐渐回暖；纵使四肢一时不能回暖，只要脉搏徐徐恢复，从少阴肾脉上隐隐见有胃脉，证明脉有根本，有胃气，这是有生机的，是顺利的，不久四肢就会回暖而复苏。若已用灸法灸治，四肢不回暖，脉竟不复还，加上微微喘促的，这是阴竭阳亡，下绝上脱，为危险现象，可以决定是死候。又当其脉还的时候，诊得少阴肾脉负载着趺阳胃脉，换句话说，也就是趺阳胃脉依凭着少阴肾脉，所谓肾根有胃的，是顺证。
按语 本节结句“少阴负趺阳者，为顺也”，注家有两种见解：一者认为“负”字是“胜负”的“负”，其根据少阴属水，趺阳属土，必关胜于尺尽，水负于土，方是生机，是重在生克立论；一者认为“负”字是“负载”的“负”，其根据脉始于少阴，生于趺阳，必先尺脉有根，渐上至关，方为吉兆，是重在先后天立论。各有根据，各有理由，不过编者认为吾人注释必须针对本文立论的主要对象，如果对象不明确，就很难吻合无间，甚至是相反的解释了。本节究竟是论洞泻抑或是论下痢呢？假如是论虚寒洞泄，则土胜水负为顺之说尚可说得通。假如是论下痢，则下痢的主要病因为阳邪下陷干阴，甚而可能致到阴竭水枯，点滴之水何能再负？于此而得土胜水负之脉，只有象征其死亡，哪里有生机可说？编者对本节也认为是论下痢的（见下第三十四节按语）。因此同意“负”字作“负戴”之“负”的解释。不过注家释脉，未免拘于常，忽于变，致未能将“负”字形容尽致地表达出所谓“少阴负跌阳”相互间所产生的微妙现象（也是必然现象）。
其次，条文上明明一则说“无脉”，再则说“脉不还”，既然如此，又从何处得到少阴负跌阳的脉象来讨论顺逆呢？殊属费解。难怪有些注家将它另作一条，省却推敲，乐得清净。编者初时亦觉此句与上文词理不相联属，真有天外飞来，奇峰突出之感，及后再三研读，到“若脉不还”句，始憬然若有所得，以为在一般行文来讲，应该是“灸之不温，脉不还，反微喘者死”，何等干脆。而仲师竟于“脉不还”之上加一“若”字，是偶然加上吗？否，是有意思的。有了它才能够反映出上文另有那样一段“灸之温，脉还……”等应有的词义。同时使“少阴负跌阳者，为顺也”的结句也有了着落。赅括点讲，“若”字是反承上文的转词，也就是省文法；结句是照应脉还的补笔，也就是倒装法。此等方法运用在文章中，精简而灵动地表达内容，是汉文常有的，不是例外的。因此，编者认为须这样解释才能够对本节的经义和文理得到贯通明畅。
第二十九节
**【原文】**下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。
**【释文】**下利，有轻微的发热而作渴，脉象弱的，这是由于邪正两虚，下陷之邪无所附据，从外泄，从上越。外泄于表则发热，上越于胃则作渴，故可决定即将下利自止而告愈。
第三十节
**【原文】**下利，脉数，有微汗出，今自愈；设脉紧，为未解。
**【释文】**下利，脉见数象，有轻微的发热，未用发汗药而自然出汗的，由于正气升腾，蒸化湿热从里达表，都是外解里和的现象，即将自然好转向愈。设使脉象不是带微弱的数而竟见如转绳的紧，紧为邪盛，邪盛则病势在进行，是病未解除的象征。
**【按语】**此节紧脉与第二十七节脉大，形象虽有区别，而邪盛病进未止未解则一致。
第三十一节
**【原文】**下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必圊脓血，以有热故也。
**【释文】**下利，脉见数象而作渴的，是正复邪解，湿化热泄的现象，应该即将自然好转，设使竟不能好转，那就不是正复邪解，湿化热泄的现象，而是另有原因了。可能他的脉数不是柔弱的而是沉弦和大或紧或濡的了；他的作渴可能是烦渴。了。在这种情况下，显见这发热与作渴都是胃肠积热所致，里有积热，必腐化肠间气血，所以决其必定便脓血。所以说，这是因为有热的缘故。
【按语】 此即先泻后痢之证，如发觉得早，治疗适当，则邪未深入，即从轻处浅处解散，故可以化险为夷。否则稍为迁延，纵邪深入，腐化气血，便成下痢红白。凡某种恶候的酿成，都不尽是病邪侵入了人体就不可复制，不管怎样也必发展到严重阶段而后已，实则病情轻重浅深的变化与处理适当与否，有绝大关系。
又本章各节所论的下利，多数人都认为不是下痢就是洞泻，这是不够全面的。因为某些条文里也有不纯是洞泻，又不纯是下痢，而是先泻后痢的；或只有腹痛溏泄而无下利清谷，或虽有里急后重而无便脓血，为一般湿热泄泻之类，必须加以鉴别。试将本节及上面症脉较轻而愈期较速的第二十九和三十两节反复寻味一下，就知道其中不一定洞泻或不一定下痢，于此有注意的必要。不然，认为凡载在本章的，不是下痢，就是洞泻，那就忽略了介乎两者之间的证候了。
第三十二节
【原文】 下利，脉反弦，发热身汗者自愈。
【释文】 下利，脉象反见弦，时发热而遍身出汗的，是由于正气恢复升降之机，带动下陷之邪，不迫急于下，而解散于上。所谓阴阳和，雨泽降，故蒸蒸发热，沛然周身汗出，下利
自止而告愈。
【按语】此节“脉反弦”的“反”字，有释为弦不从沉见，是应沉反浮，故曰反，下利之邪有上浮外散之机，合之发热脉症相对，邪从汗解；有释为弦脉阴阳两属，与发热汗出并见，则弦亦属阳，与脉数发热汗出正同。两解都不差，可惜各得一面，若能融洽两说来作解释，就比较全面，故编者依此作出解释。或者说，何以见得蒸蒸发热，沛然汗出？此无他，所谓身汗可知就是遍身汗出之互辞，虽不致战汗而解，大汗淋漓，但从劲急的弦脉看来，未汗之时，邪正之不调和，可以想见；从不调和而至调和，其过程要否斗争，更不烦言而解，既经斗争而后出汗，则其不同微似自汗，更无疑义。以沛然汗出来形容它，似不算过分！有这沛然汗出，就需要蒸蒸发热，更属必然趋势，何足为奇？
第三十三节
【原文】下利气者，当利其小便。
【释文】下利而兼夹频频失气(放屁)的，由于湿热积结于小肠，不能分水于膀胱而并入大肠，与粪便混下，因成泻利；同时水道不利，气行受阻，亦转而并走大肠，所以随利下泄。遇此情况，应渗利他的小便，小便利，水走膀胱，气行故道，则下利失气都止了。
【按语】此节应与肠交一症，互相印证，其机理更明。
第三十四节
原文：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。
释文：下利，倘阳邪下陷于里，脉应沉，而今反诊得浮脉，倘正和邪缓，而见数脉，应微弱中带数，而今反诊得浮中带数，可知里热盛极而扬其焰于表。诊他的尺部中，其脉象又发现独自沉涩的，涩为阴虚血滞之应，与浮数脉联系起来，就是邪热内陷，热极则伤阴坏血，腐化成脓，迫而下泄，所以决定必便脓血。
按语：由第二十七节至本节，唐宗海认为其中七节皆论痢，编者认为亦不尽然。因为其中确有不纯是痢疾，而属一般湿热泄泻的（如第二十九节，第三十节），也有属先泻后痢的（如第三十一节）。唐氏又以为第二十八节是论虚寒洞泻，且与上第二十七节是一寒一热的提纲，则编者更未能同意。要知该节只说下利，未说清谷，岂得便指为洞泻？至于厥冷，亦非洞泄所专有的，当下痢严重之时，气血骤虚，阴阳相关，而致一时厥脱，谁敢说绝无此候？况热深厥深，亦为热症所常见，热痢岂独无厥？所以编者认为此节实紧承第二十六节论下痢脉症的顺逆后，即提出痢疾的严重脉候，来作深一层的阐述，并与下第三十六节和第三十七节的虚寒下利而微厥和四肢厥冷的逆逆作一对照的鉴别，不然，下痢岂独无厥逆，而虚寒厥逆何以重复论及？这样恐不甚合理。
第三十五节
【原文】 下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
【释文】 下利清水和完谷不化的，这是由于脾胃虚寒，失了温化的机能，既不能分利水湿，又不能腐熟谷食所致。在这种情况下，纵然兼有表证（如身体疼痛之类）也不可用发汗剂来攻表，如果误用，就会汗出过多更伤胃的阳气，因而寒气上逆，阻塞于胸腹间，故发生虚胀逆满。
第三十六节
【原文】 下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
【释文】 下利，诊得重按始得，势来缓慢的沉而兼迟的脉象。沉主里，迟主寒，沉迟并见，可知里虚寒盛，阳气被迫而上浮外越。上浮故病者面颊略带赤色，外越又为表寒抑于体表，故身体轻微发热。阳气既上浮外越，中、下焦虚寒更甚，热力消失，致温行水湿，腐熟食物的机能衰退，因而泄泻清水完谷，是表里俱寒，阳气为寒所拒，不能下降，不能外泄，而缩处上焦，被迫不过，起而搏斗。当邪正相争，郁勃至极，势必引起头目昏冒，继而阳气郁冒达到极度的时候，一战而胜，正胜则邪却，寒邪遂从汗出而解散。解时邪虽去而正未复，一时阳气不能外充，病者会觉四肢微微厥冷。总的来说，所以致到这样的，是因为病者的面颊间发现戴阳（即面部赤色），是下焦素来虚弱的缘故。
按语 本节有“其面戴阳”句，有些人认为里寒极而格阳于外，故“面少赤”为逼微阳于上，“有微热”为浮真气于外，试问当此微阳上，真气浮，一蹶不振之境地，何能起邪正相争的郁冒作用和汗出而解的驱散机能？大抵过于重视阳虚里寒而竟忽视了外寒阳郁的一面，因此释语的分量就不能铢两适称，而病情的轻重竟变成等量齐观了。
第三十七节
原文 下利后，脉绝，手足厥冷，碎时脉还，手足温者生，脉不还者死。
释文 下利之后，脉搏忽然停止，四肢厥逆而冷，这是阴阳离脱的现象。但是在这种情况下，可能有两个方面：一属元气有根，不过阴阳一时相失所致，有希望在二十四小时内阴阳复交的时候，脉搏续出，手足回暖的，就可决其复生；一属元气无根，已是阴阳离决，纵然在二十四小时内阴阳复交的时候，脉搏也无法续出的，就可断定是死亡。
按语 此节须与上第二十八节相互对照，便可得到互相
发明。
第三十八节
**【原文】**下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
**【释文】**下利，腹部虚胀痞满，兼有周身肢体烦疼疫痛的，这是里有寒而体表有邪，在这种情况下，就要先行温散里寒，然后攻治他的表邪，温散里寒就宜用四逆汤，攻治表邪就宜用桂枝汤。
**【按语】**此节应与脏腑经络章第十四节和本章第三十节前后对照，更足以证明仲景对内因的重视。
**【方剂】**四逆汤方（见本章第十六节，方解同）
桂枝汤方
桂枝（去皮）三两 芍药三两 甘草（炙）三两
生姜三两 大枣十二枚
上五味㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已，须臾，啜稀粥一升，以助药力，温复令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水淋漓，若一服汗出病差，停后服。
**【方解】**本方主要用桂枝温行荣卫之气，辛散肌表之邪；# 第十七章 呕吐哕下利病脉证治
继用药药来护荣阴，敛浮越，并抑姜、桂之辛散；再用生姜来宣卫气，散风寒，兼疏甘、枣之壅滞；更利用白芍配甘草，和阴阳以定体痛，生姜配大枣固脾胃以防邪侵；更啜粥一升，温复一时来助药力，滋汗源，既竟全功，更能善后。
【按语】 此为仲师在临床上惯用善用的主要方剂，在伤寒、杂病中，忽用于通，忽用于补，忽宜于表，忽宜于里，可谓极尽加减变化，应用万千之能事。千余年来，百家继起，推陈出新，创举接踵，此方独能始终为医林重用，应用不替，盖其处方能尽方之妙用，用药能尽药之特性，尚属余事，而药与药之间更能掌握化合作用，收到微妙功效，尤为突出之处。药仅五味，用垂千秋，这岂是偶然的。
第三十九节
【原文】 下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
【释文】 下利，诊得病者寸、关、尺三部的脉都是应指平直，没有什么差别；再按他心部之下（胃部）又触手坚实。这样，脉象既全失柔和，胃部又独蕴有积热，显然热积盘踞于胃中，正气劲急于脉外所形成的严重现象。那就宜掌握时机，急用峻剂来泻下，以去邪存正，最宜使用大承气汤。
【按语】 本节症见心下坚，方用大承气，而竞说三部脉候皆与平常无异，实在难于索解，陈修园氏谓“其初未动气血，"不形于脉"①[注：见《金匮要略浅注》呕吐哕下利病脉证治第十七。]。胃为多气多血之腑，此症此汤，犹说未动气血不形于脉，岂能令人信服？因此，编者的见解，认为三部脉象应指平直劲急，无非形容弦滑混合而成的变态，也就是次于直上下行的类形，同是精气偏衰，悍气独横，纯刚不柔的现象。这样，其症状，其治疗，其脉象才可以得到一致的解释。
**【方剂】**大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第四十节
**【原文】**下利，脉迟而滑者实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
**【释文】**下利，脉象迟而兼滑，迟为荣行受阻，顿滞流畅之机；滑为卫行被窘，反起搏击之势。荣卫之所以变动至此，皆由胃中积热壅盛，精悍都受煎迫所致。很明显，这样下利是积热的实症，积热不除，下利必未曾停止，须防热极阴竭液枯而难处理，就要急急用泻剂来扫荡，最宜使用大承气汤。
**【按语】**本节脉迟而滑，并未曾指明见于何部，似甚难解，但本病原是下利，下利乃是脾胃病，则其病脉当见于关，稍为推勘，亦属易解，其他脉部不明的，也应都作如是观。至于有些注家释迟脉为血行受阻，受阻的原因责在宿食凝聚，从而做实滑脉为宿食，这样解释，编者觉得颇为勉强。当然，由于下利而用大承气汤，联想到宿食是难怪的，不过，宿# 第十七章 呕吐哕下利病脉证治
食的主脉，是浮而大反涩，尺中亦微涩，与本节脉迟而滑是迥不相牟的，即使宿食亦有滑脉，彼则兼见于数脉中，此则兼见于迟脉中，实有根本差异。差之毫厘，谬以千里，岂能随便附会！况宿食章的下利，系以停食为主要原因，而腹满乃为主要症状，本节的下利系以热邪积结为主要病因，而下重才是主要症状，两者主因主症不同。很显明，不能只见下利和兼见的滑脉，及俱用大承气汤，就放下主脉不论，症和因主次不分，即断为宿食。
或问：既然迟为活动怠慢之形，滑为往来流利之象，以两个对立的形象出现在一个脉部，应该怎样来理解这个矛盾？编者认为相对方面，亦有其一致方面，只在吾人肯不肯加以深入探索罢了。实则此节脉象亦不难理解，盖胃为水谷之海，水谷之精气，便是荣；水谷之悍气，便是卫。荣行脉中，卫行脉外。那么，二气与胃的关联和与脉的密切，已不烦言而解，而本症由于胃有积热，引起荣卫交窘，精悍失调，更不辨而明了。既然如此，则脉之所以迟，是精气为胃热所阻，不能鼓行脉中，呼吸不及四至，顿成迟慢之脉；脉之所以滑，是悍气为胃热所抑，不能周行脉外，邪正逼处一隅，突起滑疾之形。此是机理自然趋势，亦脉候常有现象，何足为怪！
【方剂】大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第四十一节
【原文】下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大
承气汤。
释文下利，脉搏不是迟而兼滑，反而单见滑象，这样则滑不属兼脉而属主脉了。滑主实、主热、主痰，又为流利之应，可知胃的痰积实热，既有活动之势，当必有所排泄，在此情况下，可因势利导，用泻下剂来帮助排除所积，就会痊愈，也适宜用大承气汤。
按语此节的滑脉不是在迟中兼见，而反独见，故用“反”字来突出它不受迟脉缚束的主脉，便可就本脉所主病因和病情作出独具的诊断。这样虽然也是用大承气汤，但是病因、病情实有异同之处，是教人分析脉象的主次方法，是脉学中的一个重要法则。
方剂大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第四十二节
原文下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
释文下利的症状已经消失了，但至病者从前发病的季节时候，病又复发的，这是因为当时的热毒不能尽量扫除的缘故，以致积留的热毒附着肠的隐曲处，潜滋默长，待到气候适宜它的活动，就乘机发作。既然是热毒遗留为患，除恶务尽，
审得脉症仍属实，体力仍堪扫荡的，就应当用泻剂来泻下它，仍宜于用大承气汤。
【按语】 这样的下利可能是休息痢，此证有实有虚，不过实中未必虚，而虚中必夹实。这里只是将此证的本质和治疗的大法作出原则启发，举例说明，不是说一遇休息痢，便用大承气汤。有些竟以此怀疑仲景论治不够全面，似乎还是未尽了解他的立论本旨。
【方剂】 大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第四十三节
【原文】 下利，谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
【释文】 下利而致阖目即讲乱话的，这是有燥屎所致，因为胃肠燥结把大便结成一粒一粒的坚硬燥粪，象羊屎一样。内有燥粪即有蒸热，热从胃络上蒸心包则心神不静，阖目则阴欲静而阳扰之，故阖目即讲乱话。证由燥火，非因实热，且津气已伤，如用大承气泻它，迅下过急，燥屎不行，徒逼水分下泻，更伤其津，更扬燥火，转成危候。因此只宜采用攻坚稍缓的小承气汤来作主治。
【按语】 于数用大承气汤后更提出一用小承气汤的下利证来作鉴别，以示燥火与积热的治法，而与此数条承气法互相比较，更从虚寒洞泄、下痢红白互相对照，就可以领会到仲景运用辨证论治的深入细致。
【方剂】
小承气汤方
大黄四两 枳实（炙）大者三枚 厚朴（炙）二两
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。
【方解】 此方主要用大黄泻火清热，溶解燥屎，更用川朴行滞，枳实破结，以促成荡涤的作用，使得到大便畅利而下利自止。
【按语】 下利而说得利则止，即所谓“通因通用”法，与上数条大承气汤用法正同。只随证之轻重选用而已。
第四十四节
【原文】 下利，便脓血者，桃花汤主之。
【释文】 下利，有因胃肠平素虚寒，今热邪虽内陷，但外来之热，不胜本质之寒，邪从寒化，混合内攻，坏血败气，化成脓垢，夹杂粪便下泄的，用温固清敛的桃花汤来作主治。
【按语】 日久下痢脓血，气血大伤，转成虚证，虚极成寒，更由虚寒而成滑脱，当然是桃花汤证。但细味本节文义，结合临床体会，则此汤所以不一定属于日久下痢虚脱的。盖本文不说“下利日久便脓血”，而一起便说“下利，便脓血”，# 第十七章 呕吐哕下利病脉证治
里是初起下利已便脓血，并没有下利日久而后变成的语气和迹象，然则凭什么来断定久利滑脱呢？可能是凭使用温固的桃花汤来测定了。以方测证是合理的，是我们常用的，不过，有时也不必一定采用，因为临床上痢疾一起便是虚寒证的，不能说绝无，只能说少有，既然是有，则我们应该从条文正面作出解释，大可不必采用侧面求证的方法了。那么我们就不如直接解释下利便脓血属于虚寒的，用桃花汤来作主治，岂不省去许多转折？况再以下一节热利下重便脓血来作反证，则初起有热痢，自然初起也有寒痢，仲景于此节提出了一个寒痢之后，即于下一节提出另一个热痢作对子，可知是具有一寒一热重点鉴别的深意。至于从证脉上何以见得是寒痢？则在我们临床上掌握诊断经验，就可以分别出来了（辨证附方解后）。虽然从这节条文的简略和治疗方剂的推想说是日久变成的滑脱证，亦具有相当理由，再提讨论，本无必要，但是由此而遗漏初起的寒痢，未免可惜。
【方剂】
桃花汤方
赤石脂一斤（一半剉，一半筛末）
干姜一两 粳米一升
上三味，以米七升，煮米令熟去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
【方解】 此方主要用赤石脂入血分，利湿热，以成固虚滑脱之功；干姜、粳米入气分，振脾胃，更收温中祛寒之效。又以虚脱甚则窍道洞开，故用石脂为末来塞空窍、止滑泄。脓血
多则化源薄弱，故用粳米同煎来助气化、调便溺。服法煎法无不各尽其妙。
按语 此方的适应症是下利便脓血属于虚寒的。病者面色晃白，唇淡口和，神静气短，脉沉迟或濡或弦，脓血色晦暗，里急后重较轻，排泄较易，次数减少，腹痛或不痛，或只绵绵作痛，喜按喜温，手指足趾微厥，溺清淡或短。凡初起及日久转变而成的虚实痢疾，有以上大部见症的，均可适用。
第四十五节
原文 热利下重者，白头翁汤主之。
释文 热邪内陷的下痢，主要症状有里急后重的，由于湿热严重，逼迫大肠，欲利不得利，就见里急；下压直肠，滞而不泄，就成后重。凡有这样情况的，都是湿热作怪，当见脉沉弦，腹痛，便脓血等症的，就是热痢，应用大清湿热的白头翁汤来作主治。
按语 此节是与上节作一寒一热的对照，更遥与上第二十七和第三十一等节相互发明，并补出它的治疗方法。
方剂
白头翁汤方
白头翁三两 黄连三两 黄柏三两 秦皮三两
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈更服。
【方解】此方以白头翁为主药，入血分，散血郁而疏壅滞；以秦皮为辅药，走气分，举气陷而化结坠；然后以大清湿热的黄连清肠解毒，加促排脓逐垢之效；以兼清湿热の黄柏，滋水坚阴，扩大扶正驱邪之功。用药能丝丝入扣，收效故绰绰有余。
【按语】此方既精简又全面,从病因症状主次方面都作出概括的处理,恰到好处。吾人对这类经过长期有效的验方,必须对选药配方一再深入探讨,将它的所有菁华尽量发掘,俾得从治疗方面不断取得发展。
第四十六节
【原文】下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。
【释文】下利的时候,因属热利,胃肠湿热从大络上蒸包络,病者已有心烦,到下利已停之后,在理心烦应当减少,而今反见增加。同时用触诊,按他的心部之下,又不是按之坚而触手只觉濡软的,这是由于泄泻则谷气下溜,精微不化,无以上奉,心阴胃气皆失所养而乍虚,心阴虚则心火失却滋济而内郁生烦,然犹赖胃气宣通得以下泄而分其郁勃之势,加上胃气亦虚则宣化机能未即恢复,饮食浊气尚易停聚,一旦下利停止,浊气忽少通泄之路,反而上壅,心火被阻而郁勃越甚,故反曰更增烦扰不宁了。烦虽然属热,但热有虚实的分别。今按诊病者心下的胃部不是坚硬拒按,而是濡软喜按,显然不是实热而是虚烦，应用栀子豉汤来作主治。
【方剂】
栀子豉汤方
栀子十四枚 香豉（绵裹）四合
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐则止。
【方解】 此方久煎栀子，取其苦寒清降的性味，入包络，经三焦引心火曲折下行，从小便排泄。此是正面解除烦热的一路。更略煎香豉，取其芳香疏泄的性气，升清化浊，推陈出新，直接安胃，间接宁心，此是侧面解除烦热的另一路。这是善于运用药的气与味的分工合作，而收大效的方法。
【按语】 栀子豉汤虽是属于涌吐剂，但以为服之必吐，在临床上实不尽如此。大抵胸与胃上脘间停积着有形的痰食，且有向上之势，温温欲吐的，服此汤后，当然会激起涌泄作用，而将腐浊吐出；假如没有有形的痰食的，那就只有另起化浊安胃、泄热除烦的功能。所以不一定引起涌吐，因而在这里方后“温进一服，得吐则止”八字，已不适用，故应该删去。
第四十七节
【原文】 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
【释文】 下利清粪夹完谷，内里寒盛而外表反有热，阴寒甚极，土气冰凝，阳气萎缩，化源欲竭，精悍不行，卫气荣血渐起痹塞之险，内外流通顿呈隔绝之危，脏气隔绝于内，统摄失职，顺流洞泻，运化无权，所泻皆清粪完谷。腑气隔绝于外，则卫阳被隔，流散不返，形成外热被逼随汗出而欲脱。同时阳气被隔，不能下达四肢，则续续厥冷了。这样的情况下，虽然险象横生，尚未致到土败火熄，阴绝阳亡，只是阴盛阳伏，寒凝脉痹，内外交通忽然隔绝的一时现象，但是内外交通岂能久停，过久则脱然断绝，不可复救，即须用通脉四逆汤来作主治。
按语 此节与第二十六节遥遥照应，一是开章明义，一是归根结蒂，由理论而至实践，由辨证而至论治，精神贯注，血肉相连。
方剂
通脉四逆汤方
附子（生用）大者一枚 干姜（强人可用四两）三两
甘草（炙）二两
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
方解 此方重用干姜，温中止利为主，附子生用，其祛寒力量更猛，凭它温经通脉，加速交流内外之功。甘草炙用其补中功能更著，培脾益胃，并收扶正驱邪之效。至于缓姜、附之辛热，作滋润之预图，尤为关键的一着。
按语 本方有些人认为是虚脱的要药，温补的重剂，几乎成为一种很通行的见解。编者再三研讨，总觉得这种见解有些不对之处，有提出研究的必要。先就本方的治证和用药来讲，的确治的是寒证，更且是外脱证；用的是温药，更且是温通药，但温不能说就是补，脱不能说就是虚。何以见得？按本方所治的证，系中土寒盛，经脉痹阻，内外一时隔绝（详见释语中），阳气不能内返，迫而外越，是脱为卒脱，而不属于元气消亡的虚脱，可说了无疑义，况所用的药，除气性和缓稍带补益的炙甘草而外，只有附、姜二味都是大辛大热，专于温经祛寒的猛药，何尝有补的可言？又况本方于干姜用量中曾注明“强人可用四两”，如此说来，岂不是稍为强实的病者，倘用干姜药量过轻，就不容易温通经脉，交流内外吗？反过来说，岂不是弱者则干姜不宜重用，以免不胜其大辛大温的烈性而涣散正气吗？更证明本证的脱是寒闭而脱，不是虚寒而脱，从而姜、附只能说是祛寒通闭药而不能说是补虚药，更无疑义了。或者说，这是以通为补，不错，所以阳明证，胃家实，用大承气急下存津，也是以通为补，那就大黄也可说是补药了。或者说，伤寒汗出过多，厥逆亡阳，亦用四逆汤回阳救脱，何能说姜、附不是温补之剂？不错，这是从伤寒来说，若从杂病来说则病因不同，论治应有所区别，即如本方在这里使用，就没有加减法，就是一个现成的例子。就算从伤寒回阳救脱的说法而论，也不过因误发汗而外卫之阳被迫乍脱，是误治所构成，非本元的虚脱，所以也只有说温经回阳而未尝说补虚回阳。实际点说，温经祛寒才是姜、附的本质，至于回阳、补阳、救阳，名目虽多，通通都属间接所引起的作用，殊不能以补虚为它的直接功能。总之，温与补，虚与脱，都是两回事，不能笼统等同起来，模糊了证的本质和药的本能，因而影响了辨证论治，习焉不察，实不可不加以区别。
第四十八节
【原文】 下利，肺痛，紫参汤主之。
【释文】 下利间有兼见肺部作痛的，由于大肠湿热郁积，浊气滞而不能下泄，反而上壅，顶住肺气不能下降（肺与大肠相表里），正邪交逆于胸中，因而并发肺痛，应用紫参汤来作主治。
【按语】 下利而兼肺痛，的确不常见，但理论上是说得通，实际上也应该有的，我们对一般需要通利治疗的证候，也是每每根据“肺与大肠相表里”“肺主肃降”“肺为水之上源”“下病上取”等等一系列理法来配方用药，用得其当，无不应手收效，可知必有此证；或者历来医家在临床上间有见到下利而兼有肺痛，只作偶然兼见，对本证无甚关系，遂忽略之，未及详叙。所以文献少见，可能就是这个原因。至于有些人怀疑“肺痛”是“腹痛”的错简，更可不必，因为腹痛属下利尤其下痢所常见的证候，在各节中已无重复叙述必要，何致另立专节？大抵本节的主要精神还在提出肺与大肠的关系，启发下痢治疗上应要注意的另一方面，后世名贤亦能领略这个意思，于治疗下痢方药中，多兼采开提升泄、清肺理气的隔治法，从而配合起白头翁重在熄风疏郁，清肝理血的正治法，两法融汇，遂总结出“调血则便脓自愈，调气则后重自除”两句。
治痢名言，成为历验不爽的一定法则。研读《金匮要略》如果能耐心反复对勘，必会豁然贯通，得出一番大道理，来丰富我们的理论和提高实际疗效。否则，只从表面看问题，不加深究，就不仅无所得，反而有所疑了。
紫参汤
【方剂】
紫参汤方
紫参半升 甘草三两
上二味，以水五升，先煮紫参取二升，内甘草煮取一升半，分温三服。
**【方解】**此方以通窍利肠的紫参为主药，是一面通窍清热以降肺浊而止肺痛，一面利肠行积以除肠垢而止滞下，再以甘草一面缓中定痛，一面制紫参的苦寒，护脾胃的气液。药味少，力量全，的确是仲景善用常用之法。
**【按语】**仲景用药，不仅用其专长，更且尽其兼长，不仅尽其兼长，更且运用到药与药之间所起的生克制化、相得益彰作用。如这个方也是其中之一，或者疑这个不是仲景方，似属不必，因为从配方用药来看，都不见得有何例外之处，不知是否以煮取一升半，分温再服，药量少，服次多，此例甚少，因而怀疑？不过据编者浅见，则认为无足置疑，盖肺主气，入肺的药，多是轻清上浮的，故达肺多用轻扬剂，生津多用频呷法，使药气浮游，药力持续，不至一气下奔，直过病所，正是治疗本症的良好方法，也即是内经“上焦如羽，非轻不举”的道理。
至于紫参究竟是何药，是否古有今无，抑或古名今异，值
第四十九节
原文 气利，诃梨勒散主之。
释文 屎气从谷道频频泄出，随着下利泡沫的，这是由于泄泻或下痢后，余垢未撤而肠气已虚，致谷气不复上升而反趋浊道，夹杂垢沫下泄，这样又不能仅用利小便的方法，应用善于温敛的诃梨勒散来作主治。
按语 此名气利，应以气虚下泄为主病，以余垢并下为兼病，与本章第三十三节“下利气”的叙证先后不同，从而二证的虚实就有区别，宜加勘校。
方剂
诃梨勒散方
诃梨勒（煨）十枚
上一味为散，粥饮和顿服。
方解 此方独用一味诃梨勒并收温敛虚滑、消除垢浊的功效，更调以粥饮来益胃补虚以助谷气、化精微，复上升之常，平下泄之变，真可谓善于利用药的专长及其兼长了。
按语 或者说，此方用粥饮是兼利小便，即第三十三节当利其小便的意思，此说颇有研究之必要，因为第三十三节“下利气”是小肠积结，水谷不分，气化不行，气和水并走大肠，是偏于实的。这节“气利”属余垢未净，肠气已虚，致谷气不升，反趋浊道，挟泡沫下泄，是偏于虚的，虚实不同，通溏有别，此证之治，当不在利小便，甚为明显；况粥饮虽能利溺，但须凉服，今此方是顿服，换言之就是趁热服，足见取其温化而不是取其清利了。两法原书俱备，查阅即知，从此更可证明“下利气”与“气利”的原因与治疗都有不同之点，何能将它混为一谈？然则“下利气”究用什么方剂呢？那就需要分别湿热积结的程度怎样，有形无形孰轻孰重，来作选方用药的准则，不能过于肯定，所以仲景不出治方，而仅出治法，曰“当利其小便”。
又此段在讨论下利之初就提出一“下利气”；在讨论结束之末，更提出一“气利”，遥遥相应，使人觉得小小问题，又有什么关系？竟须这样郑重地反复叙述？不知这是应该特别指出的，是一线牵连贯通着全篇主要精神的，就是说，呕吐哕下利的主要共同原因及其治疗方面，都脱不离一个“气”字。因为气治则化机活泼，出纳有序，清阳上升，浊阴下降，晦明得位，是以饮食便溺都循正轨；气乱则化机呆滞，出纳无度，清阳下伏，浊阴上浮，晦明易位，是以饮食便溺乃生变动。又须知道这治乱枢纽，又统在脾胃，所以仲师在呕吐哕与下利的分段处特提出脏气（这里的脏字是指脾脏）绝于内，腑气（这里的腑字是指胃腑）绝于外，也是突出本章各证与脾胃气的重要关系，更在本章中不论从侧面、从正面、从明处、从暗处都不断环绕着这个主要的共同方面来阐明理论，指导实践，这样对我们临床上实已具有很大的启发作用。我们倘能掌握原则，随其寒热作出适应处理，所谓六辔在手，控纵自如，岂不比较见一证，出一方，顾此失彼的呆板方法远胜万万？那么，怎样才是不全面，怎样才是全面，就不辨而明了。