第十六章 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治
第一节
【原文】寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。
【释文】诊得在关前的寸口部发见应指滑突如象豆子跳动的动脉，又见应指软而没有力量的弱脉。动，就是由于外来事物恐怖惊心，所以引起惊慌的脉象；弱，就是由于内在水火浮逆凌心，而引起悸怯的脉象。
【按语】本章第一节，好象不经意地谈谈动而弱属于惊悸的脉象，全不说及其他症状，没头没脑，惊悸究与吐衄何关？何以合在一章中？骤看真觉莫名其妙，但是细细研讨，又必憬然而悟，觉得这就是联系全章病理的主要关键。因为心主血脉，血症虽有经络脏腑的分别，究其实，不脱离心所主宰，故一切治疗方法，无不以心火的盛衰为补泻的标准，而心火的盛衰莫不关于神气的旺弱。神宁气足，血自循环不乱；神浮气弱，血自升降失常。所以失血过多，每每惹起惊悸；惊悸过度，也会惹起失血。仲景以此节为一章的纲领，实有深意。在今天来说，惊悸是属精神因素方面的病；吐衄是属循环系统方面的病，血
脉循环与精神调节，莫不息息相关，可见仲景于本章中，开章明义即提出惊悸，不是偶然的。
第二节
【原文】火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
【释文】患者心血本虚，更遇外来事物惊怖，惊伤心，心伤则火动痰升而神浮；更有瘀血郁结，心火不安其宅，扰乱神明；两者皆可令到惊怖如有邪祟的，故此叫做“火邪”。患火邪的，应用桂枝汤去了芍药加入蜀漆、牡蛎、龙骨救逆汤来作主治。
【按语】此节是上接第一节“动则为惊”提出症治。而程林①[注：见《金匮要略直解》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六。]认为此节当在第八章中脱简在此，这是根据第八章第一节所说“有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之”的经文而提出，亦自有其一面理由，不过未免过于胶执，如果照他主张，就会宾主不分，而且舍重就轻了。须知第八章的主病是奔豚，以其由惊怖后得之，故仲景一开始便引其他三个有关惊怖因同症异的三部病来作陪，但与主病无关，所以随起随撇，置而不谈，有待于读者从有关方面再行探讨，这是仲景最精明的处理。不然的话，竟将这治疗方法并放在奔豚章里，则吐脓等治疗又要不要补入呢？假如一并补入，岂不是喧宾夺主，而本章不可少的惊悸治疗，反付诸缺如？这更犯舍重就轻的错误，那时恐怕又要说惊悸的治疗方法脱简在第八章了。此节当在何章？是否脱简？可不费解而自明。
很多注家都引《伤寒论》桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤所主证候来作比例，以为此节的火邪也是由于火熏烧针等误治而成的。编者认为由惊而引起火邪，原因虽同，而所以致惊的原因则不必强同。盖外感与内伤的致病因素究竟有所分别，在杂病尤其是在惊悸吐衄血章中所产生的火邪，是由于心血虚而招致惊悸，由惊悸而引起虚火妄动，本来病理机转实有此可能，何必舍近求远，引《伤寒论》中由烧针误治，火迫而惊狂而亡阳的所谓火邪来作比例呢？伤寒、杂病的界线不明，每每生出许多缪轕，幸而方治尚同，解释上虽有不同，犹不致造成更大的错误，如果遇着症同因异而治疗需有不同处理的，那么，立言就不可不仔细了。然则内因杂病就难道绝没有误于温针而引起惊狂的吗？这又不尽然。火邪可能由内因发生，自然也可能由外因而引起，但在泰山言泰山，在惊悸吐衄章所讨论的，就应该看它有无夹杂外因来决定，不过也是以惊悸吐衄为范围，试问惊悸吐衄是在杂病呢？还是在伤寒呢？这内、外、同、异、主、次，可以不烦言而解，个中消息，实应参透。
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方
桂枝（去皮）三两 甘草二两 生姜三两
大枣十二枚 蜀漆（去腥，洗）三两
牡蛎（熬）五两 龙骨四两
上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸第十六章 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治
一 药，煮取三升，去滓，温服一升。
【方解】 此方用桂枝、甘草、生姜、大枣来和荣血，散瘀结，使血和瘀散，则火自归其宅，而神自宁，惊自定，此是治瘀血一边；又用蜀漆、龙、牡，清痰火，敛浮越，则神安其宅而心自宁，惊亦定，此是治痰火一边。故不论是由内在和外来的原因，或者两者同时存在而致火逆神浮，有如邪祟的火邪病，都能并治。
【按语】 可知第八章的惊怖，亦应以此方为适应，至于缺于彼、详于此，既不是脱简在此，又不与伤寒火邪的病因全同的缘故，上解已说及，此不复赘。
第三节
【原文】 心下悸者，半夏麻黄丸主之。
【释文】 患者心血肾气本虚，神志两伤，水火浮动，因而水逆成痰，上凌心包；同时阻抑心火，不能下降，遂郁于内而自扰神明，故引起心膈下如有物上凌，使到患者常常自觉悸动不安，有这样情况的，应用半夏麻黄丸来作主治。
【按语】 此节是上接第一节“动则为惊”提出虚治，《医宗金鉴》竞认为药不对症，又说是错简①[注：此方是治寒痰水心悸者，与首条之脉弱悸病不合，必是错简。（见《医宗金鉴》卷二十订正金匮要略注中之一惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十二）]，然则前人所说的正# 第十六章 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治
半夏麻黄丸
虚邪实的情况下，提出去邪存正，分别先后缓急等治疗方法，岂非尽成谎话？恐未必然。就在原书来说，脉象虚，病邪实，而用表散泻下的，亦屡见不一，何以不加细察，便武断为错简？
【方剂】
半夏麻黄丸方
半夏 麻黄 各等分
上二味，末之，炼蜜和丸，小豆大，饮服三丸，日三服。
【方解】此方借用辛温流泄的麻黄，宣通阳气，来调畅内郁的火气，使心火不内扰而神自安；又恐麻黄过于流泄，更配以同等分量辛平下降的半夏，一则牵制麻黄的升散，一则直接发挥它善于和阴阳、平逆气的性能，以平痰水的上犯；更恐二药辛燥，伤及津血，故和蜜来润燥；又不欲下降过速，不能彻除水火郁结，故作丸来缓慢药性的速发，俾成徐徐通降之功，用药制方，可谓极尽利用和控制能事。
【按语】上两方实是照应第一节双承惊悸而提出治疗的，故将它改放在第一节之后，更为衔接合理。至于惊悸分为二种为一，则似不必太肯定，只好在临床上结合脉、因、症求出或分或合的治疗，岂不更为灵活适应？至于与吐衄血有关的火邪，附会伤寒温针火劫的火邪，或不用小半夏加茯苓和小青龙，便以为心下悸不属痰水那种看法，仍是跳不出伤寒圈套。
第四节
**【原文】**师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。
**【释文】**仲师道：凡衄血患者，在关后的尺部，诊得轻取即应指的浮脉，而目中的睛珠圆周起着一晕的黄色。这样就脉候来说，尺部属至阴之地，脉应沉而今反浮，是阳气伏于阴经，血热迫动之象；就症状来说，眼目居诸阳之会，体属阴而用在阳，目睛晕黄，是阴血溢于阳经，瘀热化黄之应。结合起来看，可知衄血必定未能停止。但是晕黄色已退去，目睛照常明慧了然，又可知阴阳复位，尺脉复常，血自归经而衄血即会停止了。
**【按语】**此节表面看来，似乎是着重在以目睛的晕黄退否来决定衄血的停止与否，这当然也是一个重要鉴别；实则还有比这鉴别更重要的，就是说明衄血的出路，虽从阳经走清道，而主要根源还在下焦的血海；因为阳伏阴浮（尺脉浮），伏久则化热，热必侵及血海，迫血离经妄行，妄行的血，向前则随冲脉而循阳明上升，向后则随督脉循太阳上窜，溢于鼻窍，瘀于目睛，因此，这才是鼻衄血而尺脉浮、睛晕黄的所以然。历来注家，于此节解释，多责在肝肾，虽亦自有其根据，但与下节太阳、阳明的说法，无法贯通，完嫌未能全面融会，因此编者的浅释，独责血海，分从冲、督二脉上走太阳、阳明二经，以抵于鼻，晕于目。这样一来，对于本症的病理机转，未尝不比较明确；而于下节的互相照应，亦比较通畅。若单就肝肾来说，那就会顾此失彼，纵然不辞牵引，也甚难自圆其说了。
第五节
【原文】 又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。
【释文】 仲师又说：衄血的根源在下焦血海，而它的出路则在阳经的道理，上节已举例说明了。但阳经亦分两面，能上循额至鼻的有太阳经和阳明经，同时尤要掌握两经开阖升降的机能，配合四季发泄收藏的气候相应关系，那么病机和治法自然正确。所以假定从春天至到夏天惯于衄血的，这是属于太阳，因为春夏是发泄的季节，太阳主升主开，在这个时候衄血，显然太阳经气应开不开，是阳气不能应季节发泄而反沉降于下，太阳经气应升不升而反伏，故阴血随之，乃被迫上溢于清道，与发泄的气候背道而驰，病机这样，治法可知了。假定从秋天到冬天惯于衄血的，这是属于阳明，因为秋冬是收藏的季节，阳明主降主阖，在这时候衄血，显然是阳明经气应阖不阖，是阳气不能应季节收藏，反而浮升于上，阳明经气应降不降而上越，故阴血乃随之上溢于清道，与收藏的气候背道而驰，病机这样，治法更可知了。
【按语】 此节本是衄血最重要的病理机转和最明确的治疗方向，而历来注释，多笼统其辞，致未能与上节衔接，得不到畅所欲言的解释，使后学有味同鸡肋的错觉，深为可惜！至于
认太阳为外感，阳明属内伤，则更失之远矣。
第六节
**【原文】**衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。
【释文】 鼻衄的患者，切不可再令出汗，如果再令汗出，那么因鼻衄而血液既伤在前，气津又耗在后，重伤太阳血气，无以充实额部，而致额部两旁的太阳穴更凹陷不起，同时额部的动脉亦因此而跳动得牵紧而急促了，经云“目得血而能视”①[注：见《黄帝内经》素问·五脏生成篇。]，血液与气津两亏，无以营养目系则目系失却柔和，遂引起强急而直视，甚则不能够左右视，更且引起烦躁，不能得到睡眠等一派险恶症状了。
【按语】 此节“额上陷”，注家见解不一，但因亡血过汗而额陷的，编者识浅，在临床上尚无所见；由气血两伤而太阳穴陷的则在所常有。同时脉紧急，注家多解作寸口脉紧促急救，也是理想所有，实践所无。盖亡血过汗的脉细数、濡弱、短促诚有之，而“紧”就殊未之见。大抵此节的“脉紧急”，是指额上两旁的动脉跳动得非常牵紧急促来说，而不是指寸关尺的脉象来说，此等处似应注意。况“脉紧急”，紧接“额上陷”，明是太阳穴陷与动脉急有连带关系，以上解释似乎比较切实合理。
第七节
【原文】病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄。浮弱，手按之绝者，下血；烦欬者，必吐血。
【释文】患者面上晃白，没有血的色泽，这是表现着脱血不能上荣面部的征象；更没有恶寒发热，又是没有表症的根据；而诊得他的脉是重按才应指的沉，又兼见细直劲急的弦象。从面色测脉象，可知沉是由于阳气下伏，弦是由于阴气不静；阳下伏则热郁而内扰，阴不静则血动而上升；热扰血升，势必循阳经走清窍，故可决是鼻衄血。如果诊得他的脉是轻取则应指的浮，又兼见稍按之便不任指的弱，更重些按下去，就有几乎似欲断绝的形象。从面色测脉象，可知轻取浮是由于阳气浮，失却升降作用；中取弱是中气弱，失却统摄的力量；而沉取欲绝，是下焦阴血伤残之极。依此色脉来诊断它的病理结果，可以发生两个证候：其一，就是阴夺于下，而成下血；其一，就是阳燥于上，而成烦热燥咳吐血。而至于何以阴夺于下？何以阳燥于上？那就视乎患者本质，上下、阴阳的偏胜如何来决定，不可执一；而责在中气失了统摄，则两者都属一致。
【按语】此节注家多说其然而不说其所以然，殊难令人满意。例如尤在泾氏所说“衄因内伤者，其脉当沉弦，阴气厉也”○[注：见《金匮要略心典》惊悸吐衄下血胸满瘀血病第十六第五节注。]。而阴气何以厉？总不明言。又说“若脉浮弱，按之绝”者，血下过多，而阴不充也；烦欬者，血从上溢，而心肺焦尘也①[注：同上页注①]。至于同一色脉，何以一则血从上溢？何以一则下血过多？又何以会心肺焦尘？并未说及所以然的道理。此等解释，毋乃太简而太笼统。又如程林更引虚劳幸脉虚沉弦，认为与虚劳证同②[注：见《金匮要略直解》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六。]。不知彼提明脉虚，此则仅说沉弦，实在大有区别，差之毫厘，谬以千里，仲景每于一二字间作出迥然不同的鉴别，注者岂能随便牵扯，敷衍搪塞！余如陈修园释沉弦为龙雷之火迅发，浮为阴虚，弱为阳弱③[注：见《金匮要略浅注》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六。]，则更莫测高深了。仲景本文，分明教人以色测脉，以脉验证，复以证定证，作出衄血、下血、吐血的重点鉴别，脉因证都非常简明切要，何曾有半点含糊？
又此节从文法来说，是小结前文的衄，引起下文的吐下血，故提出三个有共同的面色和不同而又同的脉象，及不同结果的证候，来相互鉴别，作举例说明，反映出治疗方面的原则启发，从脉诊中说明了三个证候的不同病理机转，实为一节具有关键性的文字。就表面来看，这里的衄血是“脉沉弦”，第四节的衄血是“尺脉浮”，似乎十分矛盾，不知第四节所谓“尺脉浮”与本节的“脉沉弦”实同一理解的，是互相补充的。第四节只说尺浮而不及寸关，其寸关不浮，已不待说；则寸关脉必按而后见，又不待说；按而后见是主什么脉呢？非沉弦则弦弱，更不待明言而知其必然了。再从本节的“脉沉弦”来说，沉取才见弦，这是主什么病因呢？沉为在里，主阴；弦为阴弱，主动；然则尺与沉同为主阴、主里，浮与弦同为主阴弱。
主动而不静，字面虽不同而病理则一致，何有矛盾？但能互相结合来看，当见此呼应的妙用。至若浮弱欲绝的脉，而主吐血下血，出路虽似不同，而阳浮阴弱，中气不足以统摄则一，不过偏于阳浮而热升者，则血升于上而为吐；偏于阴弱而气脱者，则血奔于下而为下血。上阳下阴互为胜负的道理，仲景所以将它提出而使读者注意于同中求异，异中求同，实有深意，不可轻忽读过。
第八节
**【原文】**夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。
**【释文】**大凡吐血的患者，血已大亏，若果加以咳逆不已，上气不休，足见肾阴下竭，心火上炎，更成痿热重症，使肺气重伤，则资气的血液先亏，资血的气津并坏，岂不甚为危险？又诊得属血虚火盛的频促数脉，而且又有阴衰阳亢的发烧，更有阳不入阴、气不归原的醒醒然喘息不能卧下的种种恶候，这一连串的表现，很显明，是气血两竭、阴阳离失的绝症，可以断然决他必死。
**【按语】**此一连串症状，在血症中一齐并见，诚属孤阴欲绝，亢阳莫制，最使人寒温补泻无所措手足的险候。但编者从临床所见，具此数种症状的患者，亦非绝无可以救治的，总要看他的症状轻重如何来作决定，例如吐血时作时止，咳逆不甚频，上气不大粗，脉数而不动促，久按尚有柔软之象，身非盛热而肢不干燥，纵不得卧，间有假寐之时，则予以滋水济火，清金平木的合剂，以小剂频服，徐徐灌溉，沃焦救焚，多有生者，惟切不可用化痰降气之品，或苦寒止溏之品，或大剂急服，使一线生机，不胜粗暴，而速其断绝。不能认为古人不可治的证，今人亦无可治之法。总之务尽治病救人职志，有一线救一线，有一法尽一法，不必尽信古人，轻易卸责，一得之愚，特提出供临床参考。
第九节
【原文】 夫酒客欬者，必致吐血，此因极饮过度所致也。
【释文】 大凡惯于饮酒的人而有咳病的，必定导致吐血。因酒性剧烈，最易损耗肺津胃液，肺津被耗，日就焦痿，因而引起咳逆；胃液被伤，日就干涸，因而引起胃热上升。肺痿胃热，势必迫血妄行，而酿成吐血，所以这种吐血，都是豪饮超过度量所招致。
【按语】 此节说明酒客因饮酒无度而引起咳嗽，进一步酿成毒热逼迫而吐血，亦举例说明，使能举一反三，知道不仅饮酒过度，可以引起吐血，即辛辣燥热过度，也一样可能引起血证。经云：“不远热则热至……热至则……血溢血泄……之病生矣。”①[注：见《黄帝内经》素问·六元正纪大论篇。]此是血证一个重要原因，可知不独过度饮酒为然。
第十节
原文 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。
释文 请参看第六章第十二节的释文。
按语 血痹虚劳章此条有“失精”二字，因此处是论血证，故减去“失精”二字，其精密有如此者。
第十一节
原文 亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。
释文 亡失血液的患者，其阴液既已贫乏，切不可用汗剂来发散他的表气，若果妄用发表，强令汗出，重伤体表气津，是阴液阳津相继消散，荣血卫气先后伤残，外卫不充，表寒乍起，就会发生肢体寒冷，战栗振颤的症状。
按语 此节与前第四节均是失血家误汗而发生的症状，两者截然不同，遂引起注家聚讼，陈修园等以为第四节是亡阴，此节是亡阳，似是而非，所误不浅，容川氏加以辨正①[注：见《金匮要略浅注补正》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六第九节。]
甚是。他认为上节单说衄是指鼻衄来说，是伤鼻额上的血，故多见头额部症状，此节统说亡血，是包括一切失血来说，是伤全体的血，故多见肢体部症状。实则同属伤阴，本无二致。又谓耗散体表气津与亡真火的阳，似同而实异，幸勿妄用桂附。立论甚为正确，分析甚为翔实，这是于血证临床曾三折肱者；对治血证，有极重要意义，学者宜再三注意。
第十二节
【原文】病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。
【释文】患者胸部自觉胀满，口唇枯痿，舌色青晦，口舌干燥，到饮水时，又只想将水漱口，不想将水咽下去，体表没有寒冷和烧热，脉象微弱阔大，而来得迟缓，医生对病人腹部作望诊和按诊，又不觉胀满，而患者自己说，我有胀满感。综合以上脉症来看，可知此病都是由于有瘀血郁于胃络所致。因为胃络通包络而上贯于胸，胃络有瘀，气机不宣，逆滞于上，故胸部自感胀满；胃络有瘀滞，则血气不能上荣于唇舌，故出现唇枯痿的形状，而舌心出现青晦的瘀色；从而瘀滞气阻，气不化液，口舌无所濡润，故口觉干燥；但络有瘀而胃无热，故只想将水漱口，不想将水咽下，更没有表症的寒冷烧热，而所表现的脉象，又是气血阻滞所形成的微弱、阔大和迟慢的状态；加以从医生的望诊和按诊中绝不觉患者腹部胀满，但是患者自己反说我觉胀满，从这种脉症情况来看，可断定他是有瘀血，而且可断定不在胃腑而在胃络了。
按语
瘀在胃络的见解，出于高学山①[注：‘大为虚脉，虚为胃家伤血之形，且腹本不满，而其人自以为满，则血之瘀于阴阳胃络，络脉因阻而胀，故如腹满耳’。（见《高注金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病证治第十六六十二条注）]，可谓独得之见，胜于各家泛指病所，无落实处，故采其说和各家通论以作注释，余则只有和而不同，岂敢不辨精粗而囫囵吞枣。至于有以为自‘脉微大来迟’以下，应另立一节，未免杯中有影，节外生枝，认为胸满就是半身以上有瘀血的确据吗？假如是的话，那就胸不仅满而必有刺痛了。认为‘病人言我满’，就是半身以下有瘀血的确据吗？假如是的话，那就医者自然会诊得患者腹部真的是胀满，自不必赘说‘病人言我满’了。仲景已料到或有误会，故不惮烦而特别声明‘病人言我满’来说明这不是真有腹满，何等清楚明白！
第十三节
原文
病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。
释文
患者好象有内热所表现的自觉烦热且胀满、口干燥而渴饮等症状，但是诊得他的脉象（如微大而迟之类）反没有热的征象，何以会有这样矛盾的现象呢？这因为不仅瘀在胃络而且瘀在胃腑了。血瘀则气郁，久而化热，热郁部蒸，心火
不得宣通而发烦热，胸气不得展布而作满，更且瘀滞荣阴，不能上滋口舌而干燥发渴，但不属于伤寒传经化热的阳明燥结，故脉象反不见滞大滑数，所以叫做阴伏。即是说：瘀血积压，荣阴郁伏。既然见到这样脉症和这样原因，就应当用下剂来消去所积的瘀血，那么，瘀血去，荣阴行，恢复循环升降，烦满干燥而渴的一时现象自然消除。
**【按语】**前一节与本节皆是举例说明对瘀血辨证论治，寓有重要的启发作用。前一节详于脉症，此节说出治疗，而略于脉症，前一节只欲水不欲咽，此节已有烦和渴，似同而不同，似不同而同，是互相补充和互相发明的。或者以为“当下之”三字是总承这两节来讲，且肯定是桃核承气汤和抵当丸为“下之”的主方，实未免过于武断，假若是的话，仲景何难说“桃核承气汤主之”或“抵当丸主之”，哪里会惜墨如金，吝此数字？此不过以瘀血证原因颇不一致，治疗有多方面，不能以一二方概括，故索性只说大法，不出板方，俾学者思想上不致觉得束缚，才能灵活适应。例如前一节瘀不在胃肠，热尚未蕴结，实无下法可说；即如此节瘀热虽已隐伏在胃肠，但内因与外因各有不同的来源和不同的结果，须知杂病瘀血的治疗，未必尽同于伤寒传变和误治而成的瘀血，仲景又怎能使用桃核承气汤及抵当丸方来借治？因此必须加以斟酌化裁来处理。
第十四节
**【原文】**吐血不止者，柏叶汤主之。
释文 有患吐血时多时少，久久没有完全停止的，这是失血过多，气虚寒化，更有瘀滞，应用柏叶汤来作主治。
按语 编者对本节原文的注释，在字里行间插入少许补充解释，或者有人会怀疑是否仲景原意，这样怀疑是应该的。不过此节条文甚简，寒热不明，我们固然应该使用以方测证的方法来获得真相，但仅以方测证只可知其然，究竟不知其所以然，又何能区分血热妄行的吐血不止呢？因此我们更应从临床经验所得，来补此弦外之音，即是说，假使吐血汩汩而来，没有间止的，这已濒死亡的危境，即急用独参汤，尚恐未能挽救，何况是温平的柏叶汤？从而可知所说“不止”，只不过久久没有完全停止，并不说源源不止，而且是时或多时或少，并不说续续大吐，因此必有此插词，条文的所以然才能跃然于字里行间，病情才能暂趋明朗，与血热妄行才能有所分别。因为时多时少，久久不止，实在已说明久医未效，或寒、或温、或降、或潜的药已用过不少，是在意中了。如果纯属血热妄行的话，就早已得泻心等法而止血了。何待再用柏叶汤？又注家从用柏叶汤，认为此吐血不止证，是纯属虚寒的，亦未尽然。如果纯属虚寒的话，早已得固气、温中、蒲血等法而止血了，更何待于柏叶汤？
柏叶汤
柏叶三两 干姜三两 艾三把
上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮，取一升，分温再服。
**【方解】**此方以柏叶为君药，利用它苦微寒的气味来消热化瘀，从上焦抑制浮逆以降血；更以干姜为臣，利用它温中善守的本能，复阳和，通阴伏，从中焦调停升降以摄血；再以艾叶为佐，利用它通阴阳、暖血脉的特性，散寒温经，从下焦招安阴火以吸血；又以马通（即以马屎加净水搅取清汁便是）为使，利用它长于出清入浊、从阳化阴独有的本质，使浮热、积瘀、逆气，从上焦而中焦而下焦，曲折下趋膀胱，变化而出，引导各药分工合作，收到浊降清升之效，恢复阴平阳秘之常，而吐血自然停止。
**【按语】**仲景此方为治疗血证开一广大法门，而注家仅从表面观察，一言以蔽之，四味皆祛寒止血之药；间有比较明白的，亦不过说温清并用而已。全失仲景辨证论治的原意，至使精微巧妙的方义，久久彰明；复杂错综的病机，等闲埋没。即以唐容川对血证的精博，亦无确解！此证论者多斤斤于寒热方面看问题，竟不知应从阴阳、气血方面看问题。盖血证的酿成，都以阴阳错乱、气血乖违为主要因素，而寒热只是次要原因，首先于此须有明确认识，才可以释此方治。实则此吐血而竟至不止，证非简单轻浅可知，则原因的变化复杂更可想见。大抵初起必定不是纯寒纯热，其中必另有兼夹原因，或由于不求根本原因，见血未止而拼命止潜，遂至积瘀中阻，而血总不得归经，愈久则失血愈多，失血愈多而气亦随虚，迫成寒化；但是虚寒虽已形成，邪热依然未撤，加以瘀积缪结，血循环被阻，新血不得归经，只有旋聚旋吐，因此而吐血不止。编者从事于治疗血证有年，所遇如此类证候殊非少数，深佩仲景制此柏叶汤用治吐血不止症，真是曲尽运用之妙。
第十五节
【原文】 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。
【释文】 患大便下血的，先下粪便，随后下血，这是由于脾胃气虚，失却统血力量；又加上其他病因，更伤阴络，迫血妄行而下脱。这样的下血，因为来路较远，故此叫它做“远血”，应用黄土汤来作主治。
【按语】 此节与下节仅仅提出下血的病所和方治，而没有说及症状脉候，这不是有所忽略，而是教人从多方面联系起来找出全面的做法。我们从原文特别指出的所谓远血，就可知血的来源距肛门甚远，这不是从胃来还从何处来呢？更由黄土汤中用药的方向，又可知下血的病因和病理所在，这样一一结合起来，那症状脉候，实在已跃然纸上了。
【方剂】
黄土汤方
（亦主吐血衄血）
甘草三两 干地黄三两 白术三两 附子三两
阿胶三两 黄芩三两 灶中黄土半斤
上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。
【方解】 此方重用灶中黄土（即伏龙肝），以土补土，更加白术健脾阳，甘草益胃阴，三药互相协同，作用更为全面，使到建立中气，提摄虚陷；又以去血多则气亦虚，气虚则寒生，故用附子来温寒振气；去血多则阴愈虚，阴虚则火动，故用黄芩来清火坚阴；再以阿胶益既耗的水阴，以熟地滋既虚的血脉，配方殊为巧妙。
【按语】 依此方解，则本方所主治的大便下血，是从阴阳、气血错综变化，多方面着意的，而不是单就虚寒立法的。吾人倘能深入理解此方用药的精深微妙，泛应曲当，则治疗一切下血都应付裕如了。
第十六节
【原文】 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。
【释文】 患大便下血的，先下血，随后才下粪便，这是由于大肠积湿郁热，甚则结毒，伤及阴络而血妄行下泄，这样的下血因为来路较近，故此叫它做“近血”，应以赤小豆当归散来作主治。
【按语】 此即后世所谓肠风下血或脏毒（痔漏之类）下血。虽然同是下血，而先便后血和先血后便的治疗就截然不同，仲景辨证的精细，论治的灵变，真是值得我们深入学习。此节多数与上节合作一节的，但一则两节下血虽同，而远、近血的原因和治疗实大有区别，似不宜混为一节，且原文中两提下血，很显明，仲景原意亦是另起一节了。不然，则必不有此重复文法，因此特将它分作两节，表面看来，虽属无可无不可的分合小事，可是合之则意义混淆，分之则眉目清楚，故终以分节较为合理。
方剂赤小豆当归散方（见第三章第十一节）
方解此方方义已在百合狐惑章中作了解释，这里不再重复，大抵彼此都属肠间湿热毒所酿成的疾患，故互相通用。
第十七节
原文心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。
释文心的正气被壮火所伤，则心气不充足，血被邪火所迫而妄行，因而引起血从口出的吐血及血从鼻出的衄血，应用泻心汤来作主治。
按语此节心气不足，注家不得其解，聚讼纷然，《医宗金鉴》竟将“不足”二字改为“有余”，并且说“若是不足，如何用此方治之”①[注：心气‘不足’二字，当是有余二字，若是不足，如何用此方治之？必是传写之讹。（见《医宗金鉴》卷二十订正金匮要略注中之一惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十二本条下按）]？但编者则说“若是有余，如何待先生注释”？又有些人附会《千金方》作“心气不定”②[注：泻心汤治心气不定吐血衄血方。（见《备急千金要方》卷十三心虚实第二）]认为是心下动悸，也即是心悸亢进，由于血行加速，所以脉数心跳云云。但编者则认为仲景有仲景的说法，千金有千金的说法，岂可强同？况在孙思邈之时，也不致不懂用“心下悸”名词，何致不直说心下悸而说心下不定呢？引喻失义已经不是，而更毫无根据地肯定此症为心下悸动为心跳脉数，假如真的心跳脉数的话，那么此症此脉属实呢？属虚呢？可不可以用泻心汤呢？尤在泾等释“心气不足”为“阴气不足”①[注：心气不足者，心中之阴气不足也。（见《金匮要略心典》惊悸吐衄下血胸满瘀血第十六第十六节注）]，以心主血为属阴，此解何尝见得不通？只不过不全面罢了。其实内经也曾说过“少火生气，壮火食气”②[注：壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。（见素问·阴阳应象大论篇）]，可知这里的“气”字，已不是“阳”的互辞了，假如是“阳”的互辞的话，岂不是“少火生‘阳’，壮火食‘阳’”吗？焉有此理！然这“气”字不是单指“阳”一边来说，那么此“气”就是阴阳合体的“气”，可无疑义了。然则仲景所说的“心气”也就是说，这种不属于阳而属于阴阳合体的“心的正气”，更无疑了。从而肯定是指心的正气，被壮火所伤而感不足，如此则心气不足由于壮火太盛，而迫血妄行，为吐为衄；而且壮火日盛而不加以断然制裁，则心气由不足而至衰竭虚弱，实意中事。所以仲景有见于此，就援用急下存津；攻邪救正的例子，即用泻心汤来急泻火邪，盖直接泻火邪，即间接补心气，况心主血属阴，苦以坚阴，用芩、连以泻心火，即所以补心，尤是万全措施，目的实无丝毫含混。若果以“气”就是“阳”，那就难怪得不出确解了。
【方剂】
泻心汤方
大黄二两 黄连一两 黄芩一两
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
方解 此方用黄连来直泻心火，用黄芩来兼泄肺火，以逆折上升的火邪，以平抑上溢由口鼻而出的吐衄血；更虑沸腾于血液中的火气，非连、芩所可抑折，故重用专于破血泻气的大黄，迅扫沸腾的烈焰，使之由至上逆折而趋于至下，则火平气降而血自归经，而心气自恢复了。此是仲景从间接提示血属心，心主火，火升则血升的大道理，亦即具体提示治疗血证的大法，应结合柏叶汤、黄土汤、赤小豆当归散等方来细细互勘，得其配剂精粹，变而通之，乃尽治疗血症的能事，所以仲景将这含蓄着整个血证的原因治疗的一篇大道理、大法则，放在本章之后，以为总结，实在有非常重要的意义。有些人以为此节应在柏叶汤下来做一寒一热相对照，真浅之乎视此节，全不体会仲景深意了。