第十五章 黄疸病脉证并治
第一节
原文
寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
释文
诊得关之上寸口的脉象浮而兼缓。本来依照脉法浮就是主风邪，缓就是主痹着，但是在这里所说的痹，虽见浮缓的脉象，已不是中于风邪的风痹证，而是血分受了湿热的瘀郁而痹着，因而这痹是在病情来说，而不是在病名来说了。所以在四肢表现不同于中风的风邪束表的疼痛，而另见湿热内蒸的苦闷烦热。因为脾主湿、亦主四肢、亦主肌肉，脾胃湿热交蒸流溢于四肢，故发生此苦烦现象。又脾胃属土，土色必黄，脾胃湿热交瘀于血分，脾之本色随瘀热外行而现于肌肉皮肤之外，故终于必定发生黄疸。
按语
唐宗海对此节见解颇有精辟处，对“脾色必黄，瘀热以行”认为黄疸有关血分，论断正确，掌握了本证主要病理，故临床上能从复杂中得到辨证简要，指导后学获益不少。但以“四肢苦烦”句是“痹非中风”句的连句①[注：“痹非中风，四肢苦烦，相连读”。（见《金匮要略浅注补正》黄疸病脉证并治第十五第一节正曰）]，那就未免求深反晦了。盖将本证的“四肢苦烦”拿来鉴别中风的“四肢疼痛”，甚为清楚了利；若以为黄疸不应有“四肢苦烦”，不与“痹非中风”句相连则不能理解吗？那么脾主四肢是我们所习知，而“瘀热以行”不是行于四肢肌肉皮肤又行于何处呢？况《伤寒论》有云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄。”①[注：见《伤寒论》第二百七十八条。]据此互证，则“四肢苦烦”句放在黄疸证中甚有着落，何必解为非中风烦痛之痹，又改“苦烦”为“烦疼”，似此削足适履，岂不更进退失据？至于有些人认为“痹”字是“疸”字之误，更觉强解，欲益反损。本节原意分明重点放在脉的鉴别，故先提浮则为风，缓则为痹，随即自作注解“痹非中风”。这个“痹非中风”的“痹”字，显然是包括“浮缓”二字的省文，从此可知浮而缓的脉并非中风使然了。随后更指出“四肢苦烦”的症状，又指出“脾色必黄”的病理，又指出“瘀热以行”的构成黄疸之所以然，来证明寸口脉虽浮而缓，实由风湿内郁、瘀热痹着而然，绝不是风痹病。层层剥出，以见此浮缓脉属于黄疸的真面目，何等顺理成章。竟然将“痹”字改作“疸”字，则仲景对一脉两证必须鉴别的原意全失，反而毫无作用了。
第二节
【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。
【释文】在黄疸病中，诊得趺阳的脉紧而且数。数脉就是主胃热，胃的邪热太过就反而发生不正常的消谷善饥。紧脉就是主脾寒①[注：这“寒”字须活看，是指湿极成寒。]，脾的寒湿太过，就会引起健运失常，食后就发生腹部胀满。
【按语】此节总提黄疸的主要成因是胃热脾湿交蒸所构成，从而突出其应有脉象，使湿热混杂的病理更为明显。何以解作湿热交蒸而不解作寒热交蒸？因为“紧则为寒”的“寒”字，是指湿极成寒来讲，而不是直接受寒，所以第五句不依双起双承惯例，不说“寒则为满”，而改作“食则为满”，用食字代寒字，仲景实在免人固执寒字为寒邪而不悟寒为湿化的道理，故改用一“食”字来提醒注意分别的意思，是脾因湿极而障碍健运，因而食物之后即生胀满，说明思食与不能食，和上文“热则消谷”之理虽相反而实相承，并行不悖。一字之变而竟含有这样大道理，如果粗心顺口读过，而不深入研讨，便难以领会其原意。
第三节
【原文】尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。
【释文】在黄疸病中，尺的部位发现浮的脉象，那根据尺部属肾，浮主风，在理脉应沉，今反见浮脉，此必由于风伤肾虚，显然是肾伤而失却闭藏的现象。更在趺阳的部位发见紧的脉象，趺阳部属脾，紧为寒，在理脉应缓，今反见紧脉，此必由于湿伤脾，脾虚不运，显然脾伤，失却冲和的现象。
按语
此节说明尺脉本沉而反浮，趺阳脉应缓而反紧，是伤肾伤脾的征象。从而上则与“寸口浮缓”、“趺阳紫数”的脉象互相鉴别，互相发明；下则与谷疸、酒疸、女劳疸作出脉证的印证，病理的分析。挈领提纲，上承下接，真是机理分明，血脉流畅。
第四节
原文
风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
释文
黄疸主要病因虽由于湿热，但热极可以生风，湿极可以化寒，因此，成为热风与湿寒相持交搏于脾胃。食谷之后，谷能生热，热鼓风动，乃循其同性的肝系上升，扰及目系，故即觉眩运，而谷入于胃虽能磨成渣滓，但不能变化精微，谷的精气不能消化游溢而反变成浊气，凝在胃中，故胃中苦于滞浊而胀满。同时浊气向下沉窜，又凝闭膀胱气化而引起小便也不流通了；从而脾湿下注，少阴肾经被其闭塞，胃热下流，太阳膀胱更被热壅，与湿热交相郁蒸，不能下利，所有黄热都不得不尽从太阳经气外行，发于体表，故周身四肢皆发现由于脾湿胃热所酿成的黄疸了。原因是由于谷气不消而成，所以叫做谷疸。
**【按语】**本章上第二、三、四节及下第五、六节，过去版本多合为一节，于理亦通；但是文字过于冗长，辞义反多𫐖轕。如“热则消谷”与“谷气不消”，虽仍有分析，但当骤然看来时有矛盾。此合节所造成的解释困难，分节便可避免。今为着便于学者易于阅读，将它分作五节，这样分开来一看便知道：第一节是与同一脉象的风痹作出鉴别，第二节是总的指出黄疸的主要病因和脉候，第三节是概说女劳疸与谷疸的脉候及其病源，从第四节起以后才分别举出谷疸、女劳疸、酒疸的脉因症来决定治疗，岂不比较段落分明，眉目清楚。
第五节
**【原文】**额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状不治。
**【释文】**有一种黄疸，病者最突出的症状是额上部发现黯黑的颜色，根据额是心火之位①[注：“心热病者，颜先赤”。（见素问·刺热篇）]，黑属肾水之色②[注：“肾色黑”。（见素问·藏气法时论篇）]，水色见于火位，可知肾虚而本脏色上越，见于所克之位，故额上黑。汗# 第十五章 黄疸病脉证并治
为心液，肾主五液，心肾交虚，瘀热交蒸，而汗液自泄，故额上有微微汗自出。手心为劳宫穴属心包络，足心为涌泉穴属肾，肾阴亏、肾阳郁，故热则外窜其所主之穴而手足中发热。日暮属阴，故阴热亦于日暮才发作。肾与胞室为水血同源，肾热则胞热，胞热则血行障碍，形成瘀结热胀，势必迫及前面的膀胱，而膀胱遂起膨急的苦闷；但瘀热在肾与胞室而不在膀胱，故小便不受阻闭而自然通利。这种黄疸皆由过劳女色而酿成，故叫它做女劳疸。若果以上症状具备，加以腹部膨胀好象大腹水肿一样形状的，因为不是真有水气而是脾败气胀，肾既伤，脾也败，于是元气一蹶不复振，故此断为不能治愈的证候。
**【按语】**此节多数责在肾虚。陈修园注“小便自利”为肾不摄水①[注：“肾虚不能摄水，则小便自利”。（见《金匮要略浅注》黄疸病脉证并治第十五第三节）]，而唐宗海则专责胞室瘀热②[注：“女劳疸，色欲过度，欲火结于胞宫血海之中……”（见《金匮要略浅注补正》黄疸病脉证并治第十五第三节正曰）]，且引证硝石方条，明言非水病，以为不应以膀胱为主。实则修园说膀胱为肾府，肾病则外府急，肾虚不摄水则小便利，何尝以膀胱为主？况所谓肾不摄水亦主要在肾虚，亦未尝说水病。总的来说，仅是肾虚岂能发黄？必兼瘀热乃能成疸。然则由肾亏而移热胞室，由胞病而累及膀胱，本是很自然的结果，何必偏于一面反而顾此失彼，故编者认为应该两方面结合起来才对。
第六节
**【原文】**心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。
**【释文】**有一种黄疸，病者的症状是自觉心内苦闷而烦热，不能够照常吃东西，且时时作恶心想吐。这是因为饮酒无度，为酒所伤，酒性湿热而轻扬，最伤肝阴胃液，助湿生热。胃热内燔，胃络通心，心被蒸灼，故心内烦热；湿热内壅，不消谷食，故不能照常吃东西；加以肝阴伤，肝经风火煽动胃热，故时时发生恶心想吐的现象。这种黄疸皆由过度饮酒，消耗了肝阴胃液所酿成，因此叫它做酒疸。
**【按语】**此只提出了酒疸的主要症状来作重点鉴别，并不是除此别无其他症状，必须前前后后整个酒疸脉症合起来看，才能得到正确的诊断。
第七节
**【原文】**阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
**【释文】**有一种黄疸，先有类于阳明病胃家实、腹满的象征，但胃家实热的脉当会见数，今诊得患者的脉反而是迟，依据常规，脉迟是主寒的，那么，这阳明病可知不属伤寒传里化热的胃家实，而是黄疸病寒热虚实互见的初发证。因为从总的症状观察，往往食物不能够过饱，过饱则谷热和内热都蒸，胃中浊气从胃络扰心，就会使心火内郁而发生烦热；同时谷热助起肝热，热极风动，胃热肝风不得下行横达，只有循本经上升而引起头目眩晕。既然浊气壅于中，风气升于上，热气郁于里，故有升无降，决渎失常，小便亦势必变成短涩艰难了。从所有症状推测，都是想酝酿谷疸的象征。但是如果误认为阳明病胃家实，径用承气汤等峻下法来应付，那就大错特错；纵使已认识是欲作谷疸而用茵陈蒿汤等比较轻的下泄法来处理，也是药不对证，因而患者的腹部胀满依然象原来一样，绝不会减除。其所以如此的，就是因为脉不数而反迟的缘故。
按语
此节注家颇多聚讼。有专责在脾寒而否认阳明湿热发黄的①[注：“谷疸原属胃热瘀当效，今脉迟，脾藏寒也”。（见《医宗金鉴》卷二十二订正金匮要略注下之一黄疸病脉证并治第十六）]，又有认为是胃家实的②[注：“阳明病三字，是言胃家实热”。（见《金匮要略浅注补正》黄疸病脉证并治第十五第五节正曰）]。一则因脉迟而并阳明湿热也根本否定，一则因“阳明病”三字而便肯定是胃家实。竟不能灵活折衷解决，求得正确的解释。大抵这是脾湿太过，湿极寒化，脾寒裹着胃热，故只见寒的迟脉，而不露热的数脉；因此单用苦寒药剂来下泻，转被脾寒格拒，必不能泻出胃热；而况无形的浊气与胃家实的有形燥粪的治疗，殊有区别。因此仲师恐有所误会，特别提出阳明病，来突出非阳明的胃家实，只不过是被脾寒邪压的胃家湿热而已；又虽然指出阳明病，但再申明“脉迟故也”，来突出虽属阳明湿热发黄，切不可因为胃家实而用泻法。这就是重点鉴别，是对辨证论治富有启发性相当重要的一节。外看似瓜藤不清，里面是鱼游可数。与痉病特提太阳病同一作法，互勘便明。
第八节
原文 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热、足下热，是其证也。
释文 仲师道：大凡患饮酒过度而成黄疸，必定损坏膀胱气化使到小便不通利。且酒性轻扬而燥烈，最能伤阴，又善窜扰，阴伤则手足少阴首当其冲，心阴被伤，不胜酝热升扰，故自觉证候心里烦热不堪；肾阴被伤，不胜湿热窜扰，故足下亦觉蒸热难受。这就是因于酒而成黄疸的主要证候。
按语 此节承第六节再补出酒疸的必有证候，同时暗示酒疸的主要病理。故“小便不利”句首加一肯定的“必”字，实有深意存在。因为酒本蒸气，同气相求，与膀胱气化最易合流，试看善于饮酒的人，多靠频频小便以分消酒气，可知酒得膀胱气化迅速从小便排出，因而多饮不醉；反之，如果饮酒无度，首先损耗膀胱气化，使到小便不通利，这是必然的结果。所以说“酒黄疸必小便不利”。至于心中热，由于酒性毒烈伤阴动火，则各从其类，引起心火独炽而生烦热，更是众所周知的了。虽一字之微，也含蓄着一篇道理。读仲景书真不应该顺口滑过。
第九节
原文 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。
释文 又有患酒黄疸病的，本来应该有心中懊侬内热和足下热的症状，但是设使没有心烦内热症状，反而心神宁静、语言清楚，可知酒毒积热所酝酿的浊气，不致内蒸于心肾，只是挟食滞交壅于胃肠，浊气下壅腹中，因而填实胀满，浊气上涌食道，因而作闷想吐。既然热气不内郁而扰于心肾，势必上浮而蒸于肺窍，肺热则鼻燥①[注：“肺气通于鼻”。（见《灵枢经》脉度第十七）]，也很自然的趋势。再从症状观察，上中下都有病患发现，那么治疗大法就要因势利导。如果病者脉象是浮的（当是见于关上寸口），是病患聚于上，应根据“其高者因而越之②[注：俱见《黄帝内经》素问·阴阳应象大论篇。]”的法则，先行用吐法吐去上涌的病患，然后徐图清泄；假如病者脉象见沉弦的（当是见于关下尺部），是病聚于下，又应依据“其下者引而竭之②[注：俱见《黄帝内经》素问·阴阳应象大论篇。]”的法则，先行用下法泻去内壅的病患，然后徐图清肃。
按语 此节究竟属寒属热、属实属虚？骤看原文似未明显指出，而注家也少作肯定语，颇令学者得不到真面目。但细读全文，前后互勘，自可恍然。盖首段所说“无热，靖言了了，腹满欲吐”等证候，似乎都是可属寒可属热可属虚可属实的，而且从虚塞那边说还比较占成分稍多。然而一与末段可吐之、可下之的治疗措施结合起来，相互对勘，则属实属热的真相完全明朗了。如果是寒和虚的话，能不能随便行吐下法呢？当然不能用此。所以我们读金匮必须留意节与节间、句与句间的互相照应，互相发明，才能够由难解得到易解。
第十节
【原文】 酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。
【释文】 大凡患酒黄疸的，结合酒疸应有的脉（如浮数）症（如腹满、小便不利等）外，更具备酒毒积热从胃上蒸于心而见心内烦热，和胃热上涌时时恶心想作呕吐的，显然酒毒积热有向上趋势，就应该因势利导，给予吐剂吐去上涌的病邪，自然痊愈。
【按语】 此节似乎是不必要的重复，不知正是仲景慎重处。因上节无热而用吐法，反之，不使到浅学者容易误会有热则不宜用吐法。因此不惮烦一再说明有心中热的酒黄疸，更应用吐法；尤其暗示了有欲吐的病情，是行使吐法的主要条件，从而使人注意掌握吐法的主要症状。边作重点鉴别，边作原则启发。不知不觉间已暗度金针，可以视为重复吗？
第一节
【原文】酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如瞰蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。
【释文】又有酒黄疸，医者未辨明病邪所在和缓急先后的适应治疗，而径用下剂来泻下，因此郁于心胃间的病邪，不随迅速突过病所的泻药而下泻，只有被泻药重伤肝肾，湿热乘虚下陷，消烁肾水，蒸灼肝血，久而久之，水日枯，血日瘀，从而酿成黑疸；肝肾日虚，两脏本色外泛，从而眼目发青①[注：‘肝气通于目’。（见《灵枢经》脉度第十七）]，颜面发黑（水来克火），反因肾水日亏而心火更炽，更使到患者不仅烦热懊侬，且热辣烦懑嘈杂等症状兼而有之，感到难以形容之苦闷，好象吃了蒜虀一样；甚则内而胃肠瘀热混合粪便，以致大便也变了纯黑色，外而皮肤瘀热痹着阳气，使到肌肉也变成麻木，用指爪它也失了知觉。但既然说是“久久为黑疸”，何以知道它不是女劳疸而是酒疸？因为它寸口脉浮而弱，仍属酒性轻扬的现象，而且黑色不纯，仍混有不显著的酒疸原来的黄色，所以知道不属女劳疸而是酒疸
【按语】本节原文“其脉浮弱”之上，并没有“寸口”二字，而编者于释文中竟加上这二字，岂不是画蛇添足？否，这并不是编者凭空杜撰的，请原文“故知之”最后一结，是以“其脉浮弱，虽黑微黄”为根据，从可知经义所在，则编者这一作法不是没有必要的。本来仲师对女劳疸并未说及脉象，尤在泾氏竟肯定为女劳疸之脉必沉①[注：“女劳疸之色纯黑而脉必沉也”。（见《金匮要略心典》黄疸病证并治第十五第七节注）]，以反证此浮脉为酒疸而非女劳疸，未免顾此失彼，不能自圆其说。盖一则女劳疸并未见沉脉纪述，而酒疸之脉又浮沉并有，不单是浮脉。二则根据第十三节“脉沉，小便不利”的道理，而女劳疸则小便自利，既然小便自利，反过来说，就不脉沉，那么，女劳疸不一定脉必沉，更不辩而明了。实则不必牵强附会，就从本章里便可找出明确互证，本章第三节说“尺脉浮为伤肾”，此伤肾是明指女色过劳所致，已不烦言而解，然则女劳疸之脉既然是尺中浮，反之酒疸之脉当然是寸口浮，岂不明确之极。证诸酒性轻扬，浮见寸口亦理所必然，何有疑义？因此编者不辞谬妄，将“其脉浮弱”释为“寸口脉浮弱”，一以明经旨，一以便阅读。
第十二节
【原文】师曰：病黄疸，发热，烦喘，胸满，口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。
【释文】仲师道：有患黄疸病的，其系统症状是发烧、心
烦气喘、胸部胀满、口干燥，这一连串都属心肺症状，不是黄疸常见证候，何以会这样呢？这是因为患者初得病的时候，医者错认为是外感风寒，径用温针或辛热药温散的方法来治疗，反而劫夺了他的汗液，因而内蕴之热与外加之热相合，更耗散了肺津心液，水竭火扬故更发烧，心液伤则心火内扰而发烦，肺津伤则肺热上升而气喘，内壅而胸部胀满，津液两伤，无以滋荣口舌而发生干燥，完全是两热相合所引起的症状。但是这样两热所得也不一定是黄疸病的误汗证，必须认清黄疸病患者所得的热，主要由湿得来的。如果不是由湿得来，那单是内热加上外热也不会成黄疸，必湿郁热蒸瘀结才成黄疸。内在的湿热更得外加之热，火上添油，其热益张，所以整个身体都发起高烧而发黄；更从自觉和他觉，也觉肚子特别烧热，由此可决定实热在腑里，应当用泻剂来攻下内里实热。
按语 此节提出黄疸误汗与其他热病误汗不同的症状原因，作出重点鉴别，对内里实热的黄疸病的主要突出症状，作举例说明，从而在治疗上得到原则启发。真是无一节不关重要，无一法不属关键。
第十三节
原文 脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。
释文 患者的脉，但见沉象，可知早有湿热伏着在脏（脾）、在阴（血）不得外泄，加上口渴引饮，饮多能从小便排泄，尚不致湿上加湿，湿更郁热；今小便又不通利，新旧水湿都不得下出，遂加重原有在里在阴所蕴湿热的郁压而成瘀热；瘀热不能上泄下出，只有被迫循肌肉外行体表，使皮肤出现黄色。故此说，有以上这样的脉症，都是形成黄疸的因素。
按语 此节注家多认为是与第十二章痰饮和第十三章消渴的五苓散证的鉴别。虽亦有部分理由，未尝不应注意。但细细探讨经旨，并不是这么舍近图远。实则此节仍是一再说明黄疸病的构成因素和病理机转，及其病灶所在和治疗用药时应注意的脉候，更暗暗联系到第九节的“脉沉弦，可下之”来相互证明，从而小便不利是发黄所有的原因证候，使得显著突出。区区“渴欲饮水，小便不利”两个常见证候，只加“脉沉”二字，既与第十二章痰饮和第十三章消渴的五苓散证截然有所区别，而在本章里更能与先后各节的脉因证治互相照应，互相证明，极尽接木移花的妙用。
第十四节
原文 腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。
释文 患者主要症状出现大腹部胀满，大腹部是属里属脾胃，在这里发现胀满，显然脾胃有湿热蕴蓄，无以泄越。加上舌头干痿而出现黄色，舌为心胃苗窍，在这里发见痿黄，显然是再加上心胃热炽，血瘀液枯，有以酿成。烦躁之极，不能够入睡，更足证明脾胃湿热从大络上蒸包络，扰及神明而引起烦躁，使到醒醒然不能入睡。故此虽未见一身尽黄，而见微知著，可作出早期诊断说：这属发黄的患者。
【按语】此节注家多以为虚黄与后世所谓阴黄，这是被一“痿”字所眩惑，独不想到热极液涸也有枯痿的，不单虚才有痿。况首先提出就是腹满，再提是舌痿黄，再提是躁不得睡，一连串合起来，实在绝不见到虚的症状。何能以一“痿”字便疑为虚证。要知此节主要精神是在使人认识黄疸病将成的征兆，俾能够注意得到早期诊断，作出早期治疗。全不在虚实的鉴别。
第十五节
【原文】黄疸之病，当以十八日为期。治之十日以上瘥；反剧为难治。
【释文】一般由黄疸所生的病，大抵是以十八日作为一个转顺转逆的病期。因为黄疸主要是脾土受病，士气分旺于四季之末各十八日，值它分旺的期内治疗它，到这个期的过半数的十日以上，恰好得生旺之气，战胜病邪，故可希望逐渐痊愈。假如越过十日的时间，病不独不减轻，而反转加重的，那么，虽值生旺之时，也不能战胜病邪，是邪胜正负，这病就是逆转，不容易治疗了。
【按语】此节即内经愈于所生，重于所克的预后推断①[注："夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚"。（见素问·藏气法时论篇）]，此是古人临床体会所得，可资参考。若以为决然可据，那就不免固执了。
第十六节
【原文】 疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。
【释文】 大凡患黄疸而发渴的，因瘀热虽行于外，但不尽行，仍半留胃内，消耗津液，引水自救故发渴。热既亢，湿更重，阴又伤，表里邪气充斥，内外元气交虚，所以断定这疸病不易治疗。但是患黄疸而不发渴的，因瘀热尽行于外，发泄无余，那胃内已没有郁热，故不发渴，所以断定这疸病可以治愈。又黄疸病邪发作在阴分的脏腑，则是邪自下逆于上而犯及胃脘，患者就必定作呕。如黄疸病邪发作在阳分的体表，则是邪自内越于外而侵及荣卫，患者就会战振发寒发烧。
【按语】 此节提出黄疸的渴和不渴来决定难治可治。更说明发于阴、发于阳来暗示区别病的深浅，虽不明言难治易治，实在已意在言内。
第十七节
【原文】 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。
释文 谷疸所表现的病状，初时脏腑湿热蒸郁，从内而外薄荣卫，多有恶寒而发热及不想食的，及至寒热稍减，才觉饥饿想食，但食下去谷热又助起蕴积的湿热上升，即发生头目眩晕，谷食又增加滞着，故累到心部胸膈胀满不安乐。由此湿热瘀郁不解，久而久之就会一身发黄，成为谷疸。有这样症状，应该用茵陈蒿汤来作主治。
按语 此节补出谷疸初起多有寒热症状，继而申明谷疸发于阳者，除了寒热以外还有其他常见症状，并举出治例。至于脉象则变动不居，又在医者自己从各节互参，灵活掌握，不作肯定了。
方剂
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两
上三味，以水一斗，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。
方解 此方重用味苦性寒气重的茵陈，大清湿热，助以性味苦寒且能引导湿热从三焦曲折下行的栀子，更佐以苦寒而能降气化瘀的大黄，协同发挥苦化湿、寒胜热，除垢浊、散瘀滞的作用，迫使谷热水湿所酝酿的浊气和瘀结，曲折下行，从小便排泄，使不利的小便转为流利；且所下的尿好象皂角汁的形状，带正赤的颜色。一夜之间患者的腹部自然消减，一身的黄气都从小便散去了。
【按语】大黄是泻下的药，为众所周知。今本方有大黄不至泻而黄从小便出，注家于此多含糊其语，殊少作出明确的解释，使后学得不到仲景运用的妙义，实在可惜！盖谷疸症主要是小便不利，仲景已一再说及，故于此不再说，既然主要在小便不利，则用药主要对象是利小便，不言而喻。但用大黄而不至大便泻下，不用五苓之类而小便反而得利，这是什么缘故呢？这就是制方有君臣佐使的大用处。此方重用以气胜的茵陈为君，主要在大清湿热，湿化热散则发黄的根据已被撤除而涣散；更以从三焦曲折下行的栀子为臣，以成利导之功。纯然以气胜之药复气化之用，又安得不气化尿行、黄从尿泄！则区区小量只堪佐使之用的大黄，又随大势所趋，荡涤瘀浊从小便泄出。故不同在大小承气中任专而力重，能起迅扫大肠作用。此古人制方所以必讲究君臣佐使。我们于此不可不深加注意。
第十八节
【原文】酒黄疸，心中懊侬，或热痛，栀子大黄汤主之。
【释文】具备了酒疸症状的患者，主要有自觉症的心中郁闷，甚则更觉心中烦热而辣痛的，纯然是由于酒毒湿热渍留胃脘，上熏心膈所致，应该用栀子大黄汤来作主治。
【按语】此节旨在提出谷疸的治疗方法，故除摘要及必有的症状外，余皆从略。如果学者自己从前面所叙述过的酒疸条文结合起来，自然能够脉症具备，灵活处理了。这就是原则启发。
谷疸和酒疸，是黄疸病中最主要而常见的证候；从而茵陈蒿汤和栀子大黄汤，也是黄疸病中两个最主要而常用的方子。至于女劳疸则不属常见病，硝石矾石散，不属常用方。为着突出最主要最常用的方证起见，故将栀子大黄汤方证移于硝石矾石散方证之先，俾与茵陈蒿汤方证并列一起，这也是使人从先后而辨主次的意思。
栀子大黄汤方
栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升
上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。
方解
此方重性味苦寒、专于除烦泄热的栀子，导心膈热以曲折下行，从小便泄出；佐以气味芳香、专于和胃化浊的香豉，解宿醒、除腐气，与栀子配合，不只除烦泄热的功效益彰，而同时已起醒胃和胃的善后作用。酒虽无形之蒸气，但胃肠受其毒烈所伤，消化不无损害，致留有形之积。因此更用破滞消积的枳实以清除湿热的朋比。尤有一重要关键，就是无瘀不成黄，所以涤荡酒毒尤必须迅扫瘀结，使由大便排除，才可以尽推荡廓清的能事，这样就非用大黄不能胜此繁复的重任。至于何以不用它为君，那就是因为主要病灶还在心胃之间，不需要强烈的泻下。用药轻重之间，实经过全盘打算，岂容随意。
按语
此等处如果仅表面看看，只不过“大清湿热”四字已总结其方义了；但是如果再深入的想想，何以重用栀子，轻用大黄，又不用茵陈而用枳实？思索思索，便憬然若有所领会了；又更深入地想想，何必要加入香豉呢？思索再思索，便恍然大悟，拍案叫好！而泻下与分利的需要不同，而谷疸与酒疸的病因病灶各异的所以然，已于配合的药物中或轻或重之间，加减一味二味之处已有分寸。所以尝谓仲景所说皆大经大法，处处示人以规矩。倘能潜心体会，自然受用无穷。
第十九节
【原文】 黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水病也。腹满者难治。硝石矾石散主之。
【释文】 患黄疸的病者，每日于薄暮的时候便发烧。本来无表症不应怕冷，反而怕冷，很明显不是阳明胃家实所致。须知这是由色欲过度所致的，所表现的症状是膀胱迫急，少腹部胀满，一身尽黄，额上表现黑色，足的下部涌泉穴发烧，是将作黑疸，也即是女劳疸。患者腹部由于胞宫瘀热内壅而酿成胀满，很象水气的形状，所排泄的粪便必定带黑色，而且时时溏泄，这是色欲过度而成的黑疸病，实不是水气病。这样，女劳疸而兼大腹胀满的，已有脾肾两虚的现象，是不任攻药，难于治疗的证候。假如大腹部未至胀满好象水气一样的，还可以运
用去邪的方法，用硝石矾石散来作主治。
**【按语】**此节陈氏认为肾虚①[注：见第327页注①]，唐氏认为是瘀热郁结胞宫②[注：见第327页注②]，实各有见解，亦各有偏见。倘能两说合璧，自然稳握骊珠了。盖女劳黑疸都由瘀热而成，瘀热的酿成何尝不由于阴亏火炽？是虚中有实，实中有虚。说是肾阴虚、欲火炽，致胞宫瘀热而劳疸形成，岂不清楚了利！再配合硝石矾石散的劫邪存正，其义更足证明。
又本节前后两说腹满，前者未尝说难治，而后者竞说难治，岂不前后矛盾？况一腹满则断为难治，一腹满则主以峻利，岂不更不近理？要知前段的腹满是明言“少腹”，而下段不言“少腹”而只言“腹满”，则属大腹可知。前之少腹满，膀胱急，为肾虚血室热所致，故尚可以硝矾劫之。大腹属脾，后者腹满为肾脾皆虚，已不胜攻伐，故断为难治。
【方剂】
硝石矾石散方
硝石 矾石(烧)等分
上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服，病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。
**【方解】**此方分用咸寒而兼苦降的硝石，配合咸寒而兼酸收的矾石，一以燥湿化浊下瘀，一以清热泄满敛虚，并使湿热从膀胱通利，故小便正黄，瘀热从大肠排泄，故大便正黑，各尽性能，共收奇效。且散只方寸匕，更用宽胃益脾的大麦粥拌服，虽一撮之药，竟有监制之师，可谓无微不至，指挥若定，胜算预筹。而《医宗金鉴》竟不分腹满的前后所指不同，以为“此方治标固宜，非固本之治”①[注：“以硝石入血消坚，矾石入气胜湿，然此方治标固宜，非固本之治”。（见《医宗金鉴》卷二十二订正金匮要略注下之一黄疸病脉证并治第十六）]，似乎有些武断。
第二十节
【原文】 黄疸病，茵陈五苓散主之。
【释文】 一般黄疸病，其中有既不具备谷疸，又不具备酒疸，更不具备女劳疸的脉象症状，而只是由湿热郁积而成黄疸的早期症状的，可以适用利小便法，应用茵陈五苓散来作主治。
【按语】 此节着重提示一般黄疸病的治疗大法，应以利小便为原则。即是说：不是严重的黄疸病，使用利小便一法已足够治愈，不一定要用大苦大寒和劫剂才能解决。又此节虽未说及小便不利，但以方测症，可知必有小便不利，此是省文，不是漏简。此节原是在第二十四节猪膏发煎之后，但因此节是治黄疸本病的方法，故上移于此，以免混淆。
【方剂】
茵陈五苓散方
茵陈蒿末十分 五苓散②[注：方见第十二章第三十一节。]
上二味，和，先食饮方寸匕。日三服。
方解
此方重用专清黄疸热的茵陈蒿，加上能利溺、能发汗的五苓散，是正本清源，又彻表彻里的一条黄疸早期证及轻证的通治方。
第二十一节
原文
黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。
释文
又有黄疸病，它的最突出症状是腹部胀满，腹部是脾胃所主，显然是由于脾湿胃热瘀结不散，聚而成满。从而浊气下流，湿热更聚，膀胱气化被阻故小便不通利，纵有小便亦是短赤，赤属热属血，可知膀胱血分也被湿热侵入，迫而下泄了。而患者更续自汗出，这又可知外行的瘀热得从汗发泄，其势已缓，是表症已和缓而里症仍强实的象征，所以叫做表和里实，应宜用大黄硝石汤来作主治。
按语
此为一般黄疸病中病邪分聚中下焦，且比较热重的治疗方剂，是与病邪偏结膀胱比较湿重的茵陈五苓散证有所区别的。由此可知，茵陈蒿汤证必有小便不利，或发热或不发热，但必须有自汗出、腹满等症状，大致虽似谷疸，但无“食谷即眩”、“欲吐”等症，即是无上焦症状。这样互相对勘，就可以互相发明，以补充前节的不备，而突出治疗不同的重点。
方剂
大黄硝石汤方
大黄四两 黄柏四两 硝石四两 栀子十五枚
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。
方解 此方重用专于荡涤积垢的大黄，以迅扫胃肠瘀热，更重用专于破积结和开胀闭的硝石，利用它燥烈独胜的悍气以燥化内结的湿浊；又防硝黄过伤肾阴，再加入既清热又滋水的黄柏，一方预防燥化太过，一方清肃水源。然后以栀子引湿热曲折下行，流畅决渎以解散膀胱热结；且分消大黄从胃肠直扫直下之势，以平行大小便分利之功。
按语 此方仅得四味药，能极尽相反相成、相生相克之妙。学者于此，切勿草草读过。
第二十二节
原文 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。
释文 凡黄疸病必小便不通利，或偶一通利，亦必短而黄赤。但现有病黄疸的患者，竟然小便的色泽如常不变黄或赤，大便时有想作泻的模样。这很明显，本证属于湿浊多而热不甚了。更加腹部胀满而且气微喘，更可知脾胃本虚，不胜攻伐，故切不可再用苦寒来勉强除热。如果强用苦寒除热，热虽除而脾胃更虚，受虚虚之害，重虚生寒，胃气就上逆而发生呃逆了。发生呃逆的必先治疗呃逆，应用小半夏汤来作主治。
按语 这是黄疸的类症，不是黄疸的正症，仲景是拿来
作鉴别的。以下各节所述皆属类症，若以为也是黄疸，那就转入歧途，多生误解了。
【方剂】小半夏汤方（见第十二章第二十八节，方解同）
第二十三节
【原文】诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。
【释文】一般黄病，只见皮肤黄色，却不具备诸疸各应有证候，其见症不是腹部满而是腹痛，不是欲吐而是欲呕的，这全不是诸疸本证，只不过是属于一般肝胃不和的证候，那就应用和解法，宜借用转枢和解的柴胡汤来作治疗。
【按语】此节既非黄疸正症，亦非黄疸正方，是当由误治而成，与上节用小半夏汤同例；或属黄疸的后遗症，与下节猪膏发煎同例。故皆一起便称诸黄，而不曰黄疸。这样一再举例，无非要人注意鉴别变病和本病的不同，切勿以为诸疸也有此症，也有此治。如此看来，“诸黄”二字，并不是笼统模糊，而实在是泾渭分明的标志。至于所说柴胡汤是大柴胡抑小柴胡？单就症状来讲，实在以小柴胡为较适当，似不宜节外生枝，凭空加上潮热、大便硬来凑合。更有硬搬经文“哕而腹满”来相附会①[注：程林说：“经曰：‘哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈’（《伤寒论》厥阴篇及本经呕吐篇）。今黄家腹痛而呕，应内有实邪，当是大柴胡以下之，若小柴胡则可止呕，未可疗腹痛也，明者详之”。（见《金匮要略直解》黄疸病脉证并治第十五）]，尤觉牵强。岂不知腹满与腹痛，在治疗上应当有截然的区别，焉能随意引证？若说小柴胡只可止呕，不能疗腹痛，真未知何所见而云然。在临床上每用小柴胡治疗肝胃不和的腹痛，无不放如桴鼓。又岂不知疏肝和胃亦能定痛，而不一定要去黄芩加芍药才能定痛。
【方剂】
柴胡汤（原方缺）
第二十四节
【原文】 诸黄，猪膏发煎主之。
【释文】 一般黄病，皮肤只见黄色，却不具备诸疸各应有证候，而仅有燥热表现的，可用猪膏发煎来作主治。
【按语】 此节并不说黄疸，而是说诸黄，可知并非指酒疸、谷疸、女劳疸等，而是泛指一般黄病，大抵就是黄疸病的后遗症。不然，假使是谷疸、酒疸、女劳疸，勿论轻重，能用这条方来作治疗吗？不，就算黄肿、黄汗亦不能强用此方。故编者认为是一般黄疸病的后遗症，因此所用的主治药，主要是润濡滑利，使瘀热从小便排泄，这很显明属燥证了。但诸黄皆属湿，今反而主治在燥，岂不矛盾之极？不知湿是初因，燥是结果，这里实另有一番道理。盖一般治黄疸病之法，不外利小便发汗，甚则或吐或泻，倘使诸法更番使用，而遗邪解不了了，因而津液日消，燥气日甚，血脉失其润濡，机窍失其滑利，这样则血脉滞，机窍闭，遗邪无从输泄，余黄不得彻除，弄成这四不象的后遗症，实为必然结果。因此仲景认为痿黄的病色虽尚遗留，诸疸的本症已不存在，所以统而言之曰“诸黄”而不肯定某种黄，亦自有其作用，并不是说一条猪膏发煎便能通治一切黄疸病，那么不切实际。
方剂
猪膏发煎方
猪膏半斤 乱发（如鸡子大）三枚
上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。
方解此方重用润燥利血脉的猪膏，配合消瘀利水道的乱发，使余邪得濡泄流利，而从小便排除，虚黄自退。
接语此症实非常矛盾，此方更曲尽妙用。在辨证论治，处常应变和配剂用药多方面都起了绝大启发作用。学习到这等处，如果人人都能不轻易放过它，沉浸含咀，吸取英华，加以掌握，加以运用，将来在临床上自有应变多方及得心应手的妙用。
第二十五节
原文诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。
释文一切患发黄的病者，多属湿热闭郁，气化不行，但通利他的小便就能够解决。假如病者的脉见浮象，这就应当用发汗法来解散，宜用桂枝加黄芪汤来作主治。
【按语】 无论谷疸、酒疸、女劳疸见脉浮，可用桂枝加黄芪汤来作主治吗？不可！既然不可，则此不属于本章的黄疸，实无疑义。说拿它出来作重点鉴别，夫岂过言？本节既非黄疸本病，故移下来归于一般黄病之类，以求得眉目清楚。
【方剂】
桂枝加黄芪汤方
（见第十四章第二十九节，方解同）
第二十六节
【原文】 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。
【释文】 更有男子发黄的，其突出的症状是小便自然通利。从发黄而小便自利，且发生于男子来看，可知不属于诸疸的发黄，而是气虚阳微，不能温土，土衰脾弱，则土之本色见于外，故肌肤发黄。脾弱则制水之功驰于下，故小便独利。从所见症状来说，皆属土衰的原因，所以应从虚劳门中求相类的治疗，适用小建中汤来作主治。
【按语】 此节一起只说男子黄，难道妇人就没有这种病吗？诚然，在学理上男性属阳主气，凡由于阳气有所伤损而致病的多属男性，故虚劳门精亏而阳微，由阳微而中虚的小建中汤证，多属于男子。今此证既然亦由阳微土衰，中气虚弱而发黄，则一起便称男子黄，何足为怪？至于病因方面，由症状到
方剂结合来看，都是劳倦伤中之候。而注家皆认定由房室纵散所致，未免流于片面，竟为“男子”二字所束缚和女劳疸一证所影响，先入为主，遂局限于色欲问题。于此，如果肯动动脑筋，稍为深入想想小建中的治疗对象何在？试问小建中能否适用于纵散伤肾而成的虚劳和本章所说的黄疸呢？显然这发黄是由于中土虚衰所致。
又以上由第二十二节至此共五节，皆属黄疸的变证及后遗症和类证，已非黄疸本证范围。仲景特于本章末指出，完全是注意在重点鉴别，必须认清，才不致在理论上和实践上引起不必要的紊乱。
【方剂】小建中汤方（见第六章第十三节，方解同）