第十三章 消渴小便利淋病脉证并治
第一节
【原文】 厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之，不肯止。
【释文】 "厥阴"为肝与包络，所属是木火，肝阴心血不足则木火动，动则扰胃烁液，故所表现的症状是消水发渴；厥阴是阴的尽头，尽极则回厥，厥气挟热上升，逆冲于心，厥热与心火相搏，故心中自觉疼痛而且烦热，烦热甚，故心中嘈杂，有饥饿感，同时谷热交搏，壅积胃肠，故虽知肚饥也不想吃；勉强给他吃东西，又不胜热气上涌，就立刻将所吃的东西吐出。见了以上症状，或认作一时热炽，用泻下的方法来处理，但药不对症，故消渴症状，总不肯停止。
【按语】 此节与《伤寒论》原文不过差二三字，而内外因的区别，已划然分晓。但有认为误将伤寒条文搀入的；又有认为类消渴症的，更有认为借宾定主的；甚至有认为仍须用乌梅丸的。这没有其他缘故，仍是杂病统于伤寒，六经铃百病的曲说，执死不肯分开病因（内外因）不同，传邪道路各别的界钱，故在杂病一遇着与《伤寒论》大体相同的条文，就十分狼狈，因为若以伤寒六经传变理论来解释本章所说疾病的原因与治疗，又确有不能吻合之处。例如此节放在《伤寒论》，当然是邪传厥阴，属阴阳交互之地，有寒热并见之候，故于“食即吐”下加上一“蚘”症，显示热中有寒，而末句则作“下之利不止”，更显示经邪虽盛，腑液未干，仍有利不止的可能。但此节放在杂病则又非六经传变之热，而是脏腑自发之热了，故无寒厥的吐蚘。且消渴由于内液早涸，内热由于阴虚所生，纵以苦寒泻下，亦必不肯遂止其渴，而津液已干，也无可能足够保给误下而至利不止的源源水液。这样看来，伤寒、杂病虽同一条文，只换二三字，原因与治疗便有判然的分别。奈何诸先哲总重在条文的形象的存在，而无视实质的变化，每每于最显明的启示，竟变作最深晦的解释，真是可惜！
第二节
【原文】寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。
【释文】诊得寸口的脉象表现为轻取即见应指无力的浮脉，又兼见鼓指疲乏、一息不足四至的迟脉，浮就是空虚的现象，迟就是疲劳的现象。这种脉象发现于寸口，右寸属肺，可知这个浮象是属于肺的卫气不足所致；左寸属心，可知这个迟象，是属于心的荣气竭乏所致。
【按语】此节提出寸口浮迟的脉象，是荣卫虚弱而劳乏的# 第十三章 消渴小便利淋病脉证并治
表现，并说明由此荣卫空乏，精血失却生化的源泉，而引起燥热内生，逐渐酿成消渴。此是消渴一个重要的远因，和它所以然的脉象。很明显，这“虚劳”二字，分写两脉之下，是形容迟而浮的，是脉的注脚，两字并未连用，不属名词。而《医宗金鉴》竟以形容词作名词，以为是虚劳的条文，误入于此①[注：见《医宗金鉴》。]；晋波元坚氏亦以巢氏《诸病源候论》将此条文收于虚劳候中，认为可为确《医宗金鉴》之说②[注：见《金匮玉函要略选义》消渴小便利淋病脉证并治第十三。]。不知巢氏《诸病源候论》将它放在虚劳候中，来补充虚劳资料，仍可说是活运用，但仲景将它放在消渴章中，来说明荣卫衰弱的脉象和消渴的原因，这分明是本章原文，而《医宗金鉴》竟因有“虚劳”二字，必将它硬说是虚劳错简，未免执着。
第三节
【原文】 跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
【释文】 诊得患者跌阳胃脉浮而数，这浮不是主表主风的浮，而是胃热盛溢于关上的浮，所以说，浮是属热气盛，因此，很明显，数就是胃热，胃热就能消谷食，胃热盛就能消烁肠液、燥结大便，而致坚硬，所以说，数则消谷而大坚；但是燥热干结，大肠不通，势必迫小肠水液别走膀胱，故小便频数，小便频数，又势必使到大肠更失水，而大便更坚结。大便坚，小便数，坚和数相持交搏，燥结日甚，又势必引水自救，而酿成消渴。
**【按语】**此浮数脉与表有风热的浮数脉，又有不同，表有风热的浮数，是浮中带数，是数由浮出，是以表为主，风为主；此节的浮数，是数中带浮，是浮由数出，是以里为主，热为主。所以说浮为气，明示热气盛而上蒸而消渴，继则切实指出数为胃热甚，而消谷而便坚；继则再申明会使到小溲频数，小溲频数就更令大便坚；大便坚又会令小便更数。由于热气盛，迫水液别走膀胱而酿成坚数相搏，为消渴的主要原因。曲曲折折，写来是明明白白，道出跌阳脉浮而数的真相，非常确切。可知同一浮数脉，可出现在不同的疾病中，结合某种原因和症状，就有不同的诊断和治疗，运用何等灵活。仲景的脉学是变动不居的，是多方结合的，必须细致深入的体会认识，才得其真象。
第四节
**【原文】**男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
**【释文】**男子有一种消水发渴病，因为不关胃热大便坚，而属于精气亏损，不能蒸腾输布水分，故小便不是短少频数，反而特别利下甚多，饮入之水顺流而下，故常常饮水一斗，小便也下利一斗，这种消渴病，应用肾气丸来作主治。
**【按语】**此节的消渴，是属于色欲过度，并伤精、气所致的。精伤就精液内耗，失却滋荣润泽机能；气伤就气化不行，失却蒸腾输布作用；因此引水来自润喉舌，故渴饮，饮后水不化气而直走膀胱，故溺多，遂酿成这饮一溲一的消渴病。何以知道是由于色欲过度所致？因为当时社会，男子地位优越，加以多妻制和娼妓的存在，故使男子有造成色欲过度的条件，男子以阳为主，色欲过度虽先伤其阴，但阴伤则精伤，精伤则气伤，气伤则阳损，是所谓阴损及阳，而津液无以升布，水饮无以蒸腾，故成此上渴下利的证候。从病理来讲，当然以男子患此为多；从此推想，乃知此病是色欲过度所致。即从肾气丸功效来看，也不外滋阴，以启生液的源头，温阳，以复蒸水的火候，何尝不是在肾气着想？后人以此为肾消，亦自有其根据。
【方剂】肾气丸方（见第六章第十五节，方解同）
第五节
【原文】脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。
【释文】诊得患者见在表的浮脉，是阳气已有外部成热的征象，加以小便不利，足证阳气已失下行化水的力量；阳气既不下行，又不外泄，郁于体表，而引起轻微的发烧，因而导致消水渴饮的现象。此种消渴，虽消水而不散水，徒渴饮而不止渴，热自热升，水自水停。既然这样，就应用利小便以行停水，微发汗以泄郁热，能两解表里的五苓散来作主治了。
按语 此节先提脉而不说寸口或跌阳，可知这浮脉是指阳热上鼓来说，不是就表里方面来说；况且句下不即以微热连贯，而以小便不利来承接，更显示这浮脉是由于小便不利（小便不利是由于膀胱气化不行，水停不化），因而阳气不下达，反而上鼓所致。从而说明这微热不属于外感表热，而属于水热交蒸；这脉浮不是指表指风，尤为明显。层层剖析，剥出真面目来，真尽论症能事，所以在这里虽借用五苓散，但与伤寒又有不同作用。此也是启发我们叙述病历，对于脉症纪录的次序与确定诊断、作出治疗，都有相当关系，是不能随便的；脉症先后，病一变动，整个病理和治疗便有不同趋向。如不留心含咀而顺口读过，对脉因症治的理解，又容易被塞在伤寒圈套，而致零乱不清，使后学得不到病历的宝贵启发，更产生不知依从的错觉，其得失岂不相差甚远？
方剂 五苓散方（见第十二章第三十一节，方解同）
第六节
原文 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
释文 又有患者发渴想饮水，饮了水就即时吐出的，这病名叫水逆。顾名思义，这种病虽然渴水，并不消水，就是因为有停水，不能再容水，水入即复上逆的缘故，可用助气化、利停水的五苓散来作主治。
按语：上节是水停膀胱，此节是水停胃上，但此节虽不说小便不利，而水入即吐，绝不下渗，则小便不利，可不言而喻；至于脉浮微热，都有可能，不过不是必有，且勿论有否，治疗都是一致的，故从略。
方剂：五苓散方（见第十二章第三十一节，方解同）
第七节
原文：渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
释文：又有患者发渴想饮水，但是虽然饮水而发渴总不肯止的，这是因为肺胃燥热所致，应用文蛤散来作主治。
方剂：
文蛤散方
文蛤五两
上一味，杵为散，以沸汤五合和服方寸匕。
方解：此方用咸寒的文蛤独任专用，使能尽量发挥它的寒能清热、咸能润下的特性；更将它作了散剂，加强散热止渴的功效。本条只得一渴症，故制方亦仅一味药，如前瓜蒂汤之类，此即古七方中的奇方，亦仲景举例启发我们制方的大法，盖辨证配方选药恰到好处，自无副作用，更得高疗效。
【按语】上三节都是提出来与消渴鉴别。并不是本章的消渴病。因为第五、六节是属于一时停水的消渴，第七节只是一般的燥热发渴，皆是卒受的，不属于内因阴亏火炽或阳虚脱水的，如果尽将这三节或其中的一节作为消渴病，而引用这二方来治消渴，何殊火上添油？必无此理。此不过仲景将这三个渴而小便不利的症治，上以鉴别消渴，下以鉴别淋病，故条文上不得不先后略有调动吧！
第八节
【原文】淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
【释文】淋所表现的病状，从小溲所排泄的，好象粟米的屑一样形状，这是由于脾胃湿热下注膀胱，蒸郁煎灼，水府混浊，甚则水涸气耗，水涸则有所凝淀，气耗则难于排泄，所以酿成小便点滴淋沥，而外应小腹弦紧绷急作痛，其痛且牵引到肚脐的中间，这就是淋的主要症状。
【按语】此节所描述的只是淋的主要症状，未及其他。盖其他症状如茎中痛等，一切或有或无的，都从略；此处不过作扼要的举例说明，俾得与消渴和小便不利作出重点鉴别，以资原则启发，这才是《金匮要略》的体例，岂能于此过求详尽。
第九节
【原文】趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便则数。
【释文】诊得趺阳的脉单见数，按趺阳属胃、数脉主热的原则来诊断，很明显是胃中有热所致，胃热极，故能引起异常消谷，而引食来偿胃热的消耗，同时谷能生热，热能耗水，热盛水涸则热渐燥化，燥化过甚，大便必然坚结；大便坚结，饮入于胃，不能过肠，势必被逼别走膀胱，再被逼下注，但尿道闭涸，下的欲下，闭的自闭，狼狈极度，就酿成小便频急密数，便坚溺数，交相为患，这就是造成淋病的原因。
【按语】此节颇有人以为与第三节重复，疑是错简，又有人以为宜附于第三节后，编者则以为此节与第三节，等于阳父貌似孔子，实同而不同，不同而同。何以这样呢？因为第三节“趺阳脉浮而数”，此节只“趺阳脉数”，而“浮”没有了；此节是“胃中有热”，第三节则未明言胃热；第三节有大便坚和溲数的症状则结以“即为消渴”，此节亦有大便坚和溲数的症状，但未言消渴，所以说，同而不同。但消渴与淋沥，上下所见症状，迥然不同，而其原因，则为中焦燥热所酿成，未尝不可说果异因同，所以说，不同而同。盖同是以中焦积热为因，一则明言胃本，热不上升而向下逼，故酿成淋沥症状；一则明言脉浮，热少下趋而径向上炎，故酿成消渴。那末，此节就是因为阐明淋病的病因而作，将它放在淋沥的承节，岂不顺
骤成幸，何必多疑？
第十节
【原文】 淋家不可发汗，发汗必便血。
【释文】 患了淋病的病者，大多数已由于积热伤了阴分，因此切不可更服发汗剂，重伤他的阳气；依据阳虚阴必走的道理，气被伤则不能摄血，则阴络的血必妄行而下出，因此必定便血。
【按语】 便血不必肯定是大便是小便，实则两便下血皆有可能，不过就本病来说，血从小便出比较多数；但血从小便出，只可说多数，血从大便出，不能说绝无；既然不是绝无，故仲景不作肯定，只概括说便血，是有分寸，不是含糊。从第八节至此，虽是区区三节短短条文，已将整个淋病的主要脉、因、症及预后，作举例说明，更与消渴和小便不利相互间作了重点鉴别。至于治疗，不知不觉间，竟作了原则启发，仲景说“淋家不可发汗，发汗必便血”，由此可以推想反面的忌，正面就是宜；既然忌解表发汗，当然就宜增液益气，就宜凉血泄浊，清里热，利下窍，这样岂不是反面中指出正面的治疗大法吗？读者不细心探索，贸贸然说淋病无方，岂不辜负了仲景一番料病？
第十一节
**【原文】**小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。
**【释文】**患者小便不通利，这是由于中有水气停蓄，阳气被郁而化热，不复温行水湿以下出膀胱，阴气被伏而不再升津液以上奉口舌，因此下则酿成小便不利，上则酿成其人苦渴，那就应用栝楼瞿麦丸来作主治。
**【按语】**此节栝楼瞿麦丸证，因为它上部见症既类消渴，下部见症又类淋病，但类而不类，不类而类，因此将它提出来作三者之间的互相鉴别；同时反映出消渴与淋的治疗方法，不外生津清热，止渴利溺为主；余则偏于阴损的，则以滋脾为辅，偏于阳弱的，则以温肾为佐。这亦是一个循宾定主的治疗原则的启发之剂。
【方剂】
括蒌瞿麦丸方
栝楼根二两 茯苓三两 薯蓣三两
附子一枚 瞿麦一两
上五味，末之，炼蜜丸如梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。
**【方解】**此方用性味苦寒、最能清热生津止渴的栝楼根作总领，再以大清湿热，最能利溺的瞿麦为辅，更以长于气化的茯苓为佐，那小便不利与苦渴，皆可直接解决了；然后用滋脾的淮山，佐花粉来恢复津液的上奉，用温肾的附子，佐茯苓以恢复气化的下行，尤可以间接收治病和善后的功能，真是标本并治、虚实兼顾的好方子，远出五苓、文蛤之上；其次制作丸剂，来缓和药力的早发和速下，且用递进法，以免药过病所，可知皆是旨在中焦；至于“腹中温为知”，这分明暗示水停中焦了。所以释说中焦有水气停蓄，并非无据。
按语
此方应付在虚实标本错综夹杂之间，恰到好处，倘能深入领会制方精神，善于加减变化，则治消渴固可，治淋病也无不可，故后世治消渴和淋病方子虽多，无不从此发展出来，可知只问吾人能否领会和变化，又岂能说消渴和淋病有症无方。
第十二节
原文
小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
释文
小便不通利虽有多种原因，总的来讲，不外血热而水源浊，浊则易凝淀；或水停而道塞，塞则生癃闭。所以用清血导浊、利水化气诸法具备的三条方子——蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤来作小便不利的主治方剂。
方剂
蒲灰散方
蒲灰七分 滑石三分
上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
【方解】 此方用入血清热的蒲灰（可能是蒲黄），入气利水的滑石，来清源导流，是治小便不利的最扼要最全面的方法，但稍偏于清热方面。
【方剂】
滑石白鱼散方
滑石二分 乱发（烧）二分 白鱼二分
上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。
【方解】 此方与前方同义，但以乱发易蒲灰，再加入清湿热、利水的白鱼（即衣鱼，即书蠹），它的功效又稍偏于益阴方面。
【方剂】
茯苓戎盐汤方
茯苓半斤 白术二两 戎盐（弹丸大）一枚
上三味，水六升，先将茯苓白术煎成三升，入戎盐略煎，分温三服。
【方解】 此方用白术、茯苓行水化气，用戎盐（即青盐）咸走血，寒清热，及它润下的特性来帮助软坚积，清血结，以通利小溲，又稍偏于行脾湿、润肾燥方面。
【按语】 以上三方的主治，虽然同是治小便不利，但与一般行水化气、开窍利溺的治疗方法稍有不同，因为三方都注意血分，实即精神所在，仍是环绕在淋病方面；盖淋病湿热积聚，而血分又受到相当损害，是水血交病的重候，所以这三条方都用水血交清的药，比一般清热渗湿、只从气分一边着力的利溺剂有所不同。但是仲景何以不直接将来作治淋病的主治方剂？这大抵由于淋病类型颇多，湿热炽盛，里面还有气虚或血虚，水亏或火亏等等的区别，是不能够仅执三条方来应付的，因此不如启示大法，俾学者能掌握原则，分别辨证论治，岂不更得到灵活而确切的处理？况这三方所治的小便不利，从以方测症来看，只不过淋病的稍轻者，和淋病的前驱，在淋的将成未成之间，就以小便不利来赅括它，有何不可？吾人应该根据它的用药实际来决定治疗目的，不应该死于“小便不利”的句下，作为是一般的治方。
第十三节
【原文】渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
【释文】患者发渴总是想饮水来止渴，但他渴的情景是口里发干，舌上觉燥，可知这是由于津与气都被消耗了，气虚就不能升发津液，津虚就不能润泽口舌，所以致此的原因，也就是肺胃热极所引起，因此应用白虎加人参汤来作主治。
【方剂】白虎加人参汤方（见第二章第二十五节，方解同）
第十四节
【原文】 脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
【释文】 又诊得患者的脉浮而且发烧，也是发渴想饮水，加上小便不通利，这是由于肺热而肺阴被耗所致。因肺主皮毛，肺为水之上源，又主上焦，故肺热也见脉浮；肺热蒸郁于皮毛，也会发烧；同时肺热则水源不清，也会引起水道不利。因此应用滋阴、清热、渗湿的猪苓汤来作主治。
【方剂】
猪苓汤方
猪苓（去皮）一两 茯苓一两 泽泻一两
滑石一两 阿胶一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。
【方解】 此方用猪苓、茯苓、泽泻的淡渗来清热利水，更加滑石的甘寒重镇来清降浮热，阿胶的咸寒滋润来滋干濡燥，并收清热止渴、益阴利水的功效。
【按语】 白虎加人参汤和猪苓汤，仲景既不说治消渴，也不说治淋病，但又偏偏放在本章之后，丈八金刚，摸不着头脑，使注家纷纷其说，有说是消渴漏简的，有说皆是淋病治例的，各得片面理由，究属顾此失彼。实则这两条方不只能治淋，更且能治消渴，因为两病后果虽不同，而远因实一致，先时都由木火内炽，金水被消，以致土失灌溉，脾胃因干燥而生实热。有膏泽内焚，本土自病的，则成中消；有上耗肺的气津的，则成上消；有下损肾的气液的，则成下消；其有从小肠而别走膀胱的，又从肝肾而直迫血海的，膀胱、血海同受淫热煎炼，水血交病，故又另成淋病；所以说它两病因同而果异。由此可知治疗的方法，也可说量异质同了。当时仲景必以为两方大法，治淋可，治消渴也无不可，若果放在消渴后，就恐怕遗漏了淋病，放在淋后肯定了治淋，又恐怕遗漏了消渴，因此索性不明言某病，以免受了局限，而放在本章的最后，作出总结性的提示，以启发两病的治疗原则，作为举例说明，使后学得到活泼地鉴别运用。